Caso Clínico: Convulsão na infância

Caso Clínico: Convulsão
Internos: Maurício Humberto Gonçalves
Thales Pádua Xavier
Orientadora: Dra Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 26 de fevereiro de 2013
Identificação
• MVRG;
• 4 anos e 8 meses;
• Branco;
• Estudante;
• Procedente de Riacho fundo II;
• Natural de Brasília – DF.
Queixa principal
• “Tremores de braços e pernas há cerca de
01 hora”.
História da doença atual
• Mãe refere que criança apresentou, há
aproximadamente uma hora, tremor e
enrijecimento em MMSS E MMII durante o sono,
por cerca de 15 minutos; concomitante teve
cianose perioral.
• Permaneceu todo o tempo consciente,
comunicante, sem desvio de olhar, sem liberação
de esfíncter.
• Nega fatores precipitantes.
• Nega náuseas, cefaléia, dor durante ou após o
episódio. Não foi aferida temperatura durante ou
antes do episódio. Nega febre.
Revisão de sistemas
• Apresentando há 3 dias coriza hialina e tosse
seca.
• Nega alterações de peso, alterações do apetite
ou estado geral comprometido.
• Nega alterações gastrointestinais,
respiratórias, urinárias.
• Nega outras queixas neurológicas.
Antecedentes pessoais fisiológicos
• Nasceu nesta unidade de saúde – HRAS.
• Parto cesária; 2º gemelar, IG 34semanas, Apgar
7/8, peso ao nascer 1770 Kg, comprimento 43
cm, perímetro cefálico 31 cm.
• Relata que criança permaneceu ao nascer 9 dias
internado em UTI devido quadro respiratório
agudo (SIC).
• Recebeu diagnóstico de hidrocefalia na ocasião e
fez acompanhamento com neurologia. Sem
acompanhamento no momento.
Antecedentes pessoais fisiológicos
•
•
•
•
Cartão de vacina completo e atualizado.
Mãe A+. RN sem tipo sanguíneo no cartão.
Aleitamento materno exclusivo até 3 meses.
Desenvolvimento neuropsicomotor sem
intercorrências (sentou com apoio com 4
meses e sem apoio com 6 meses. Andou com
1 ano. Falou com 1 ano e 3 meses. Escreve seu
nome).
Antecedentes pessoais patológicos
• Relata 5 episódios de convulsão febril, com perda
da consciência e necessidade de internação.
• Não sabe precisar períodos das convulsões.
Último episódio há 3 meses (quadro de
pneumonia na ocasião).
• Relata um episódio de sibilância há 1 ano, não
necessitando de internação.
• Nega cirurgias prévias, traumas, transfusões,
alergia.
Antecedentes familiares
• Nega epilepsia na família.
• Refere que irmão (1º gemelar) já apresentou
também episódios de convulsão febril, não
sabe precisar quantos (mais de 3).
• Pai e mãe saudáveis.
• Nega doenças comuns na família.
Condições socioeconômicas e hábitos
de vida
• Mora com irmão, mãe e avó materna. Pais
separados.
• Frequenta escola. Tem bom relacionamento com
outras crianças.
• Alimentação: não gosta muito de carnes; faz 5
refeições diárias com frutas, verduras diversas,
arroz e feijão todos os dias. Exagera nos doces.
• Casa com saneamento completo.
• Nega animais domésticos.
Exame físico
• Sinais vitais:
Temperatura: 38,2 C.
FC: 65 bpm.
FR: 18 irpm.
PA: Não aferida.
Exame físico
• Paciente em BEG, corado, hidratado, afebril,
anictérico, acianótico, ativo e reativo.
• Orofaringe: leve hiperemia, sem placas
purulentas ou petéquias em palato.
• Mucosas normocoradas e hidratadas.
• Sem linfonodos palpáveis.
• Sem sinais meníngeos.
Exame físico
• AR: MVF +, sem ruídos adventícios. Sem
esforço respiratório.
• ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros.
• Abdome: Globoso, RHA presente, flácido, sem
massas palpáveis, sem dor a palpação.
• Extremidades: bem perfundidas, sem edema,
TEC=2s.
Exames complementares
• DX: 99mg/dL.
• Não foram realizados outros exames
complementares.
Hipóteses diagnósticas
• Convulsão febril?
• Epilepsia?
• Infecção de vias aéreas
superiores?
Evolução
• Após 10 horas de internação, mãe
refere que menor evoluiu bem. Afebril.
Sem novos episódios de tremor ou
cianose. Aceitando bem dieta. Sem
vômitos ou cefaléia. Com eliminações
preservadas.
Conduta no
pronto socorro
• Observação clínica por 24hs.
• Dipirona SOS.
• Decidido iniciar fenobarbital (3mg/kg/dia)
pela recorrência de convulsão febril.
• Após 24hs – paciente permaneceu
assintomático – alta hospitalar com
fenobarbital.
• Encaminhado ao ambulatório de
neuropediatria.
Conceitos
• CONVULSÕES - são definidas as crises epilépticas
com manifestações motoras
• CRISES EPILÉPTICAS – evento neurofisiológico,
representando uma descarga elétrica anormal,
excessiva e síncrona, de um grupamento
neuronal, ocorrendo de modo espontâneo ou
secundário a eventos exógenos como febre,
distúrbios hidroeletrolíticos etc.
Casella et al, 1999.
Conceitos
• EPILEPSIA - condição crônica, com presença de
crises epilépticas recorrentes, na ausência de
eventos externos desencadeantes.
• ESTADO DE MAL EPILÉPTICO (EME) - definido
como mais que 30 minutos de crise epiléptica
contínua ou duas ou mais crises epilépticas
seqüenciais sem total recuperação do nível de
consciência entre as crises.
Casella et al, 1999.
Crise epiléptica aguda
• 1 – 5 % dos atendimentos nas emergências.
• 80% cessam antes do atendimento
hospitalar.
• Ao menos uma crise epiléptica ocorre em
6% das crianças.
• Taxa de mortalidade de 6% no EME.
Etiologias
• Sintomáticas agudas - exógenas.
• Sintomáticas remotas – sequelas no SNC.
• Idiopáticas – genéticas (história
familiar).
• Encefalopatia progressiva – doenças
neurodegenerativas.
• Febril.
Casella et al, 1999.
Classificação
• I. PARCIAIS - somente um hemisfério:
- Simples - sem perda da consciência.
- Complexas - com perda da consciência.
- Evoluindo para generalizada.
• II. GENERALIZADAS - dois hemisférios, com perda da
consciência:
- Crises de ausência.
- Crises mioclônicas (Excessão – pode não
perder consciência).
- Crises clônicas.
- Crises tônico-clônicas.
- Crises atônicas.
• III. CRISES NÃO CLASSIFICADAS.
Importância em se
Classificar
• “Crises epilépticas diferentes têm
diferenças no tratamento
medicamentoso, na abordagem
diagnóstica, assim como no
prognóstico”.
Fisiopatologia
• Neuronal:
Fluxo sangüíneo cerebral aumenta 900%;
Risoco de hemorragia/edema cerebral;
Aumenta 300% consumo de O2;
Pode ocorrer necrose laminar.
• Sistêmico:
PA – Aumenta – depois diminui;
Acidose láctica;
Hipoglicemia/hipercalemia;
Arritmia;
Febre;
Edema pulmonar.
Diagnóstico
• Anamnese: antecedentes, medicações, história médica.
• Exame físico: PA, temperatura, Cabeça, pele etc.
Neurológico – Consciência, avaliação do tronco, rigidez de
nuca, localização.
• Laboratorial: Glicemia, eletrólitos, HC, coagulograma,
gasometria, triagem toxicológica .
(sempre pensar na etiologia)
• Neuroimagem: Rx, USG, TC, RNM, PET scan (sinais
localizados).
• EEG – suspeita de crises sem manifestações clínicas.
EME refratário com uso de drogas de alto poder
sedativo.
suspeita de herpes simplex.
Não recuperação da consciência.
Paciente com febre + convulsão
LCR – quando pedir?
• Menores de 6 meses sempre – mesmo
sem febre.
• Entre 6 meses e 18 meses: apenas em
casos em que não há sinais
localizatórios da febre;
• Maiores que 18 meses: com clínica
compatível com infecção do SNC.
Tratamento medicamentoso - PS
• Iniciar após 5 a 10 min de atividade
elétrica contínua.
• Atenção as complicações medicamentosas:
apnéia, hipoventilação e outras
anormalidades metabólicas.
Casella et al, 1999.
Casella et al, 1999.
Crise Febril
• Tipo de convulsão mais frequente na infância.
• Acomete entre 2 – 5% das crianças menores de 5
anos.
• Atenção! Febre + convulsão são manifestações
comuns em meningites e sepse!
Crise Febril
• Características clássicas:
– 6 m – 5 anos;
– Febre alta e/ou que aumenta rapidamente;
– Duração menor que 10 minutos;
– Convulsão generalizada, tônico-clônica ou
apenas clônica;
– Possui período pós-ictal.
• Crises atípicas podem ocorrer!
Crise Febril
• Fisiopatologia:
– Não se sabe ao certo;
– Pode estar ligada a fatores genéticos;
– Mais frequentes com história familiar
de parentes de primeiro grau;
– Imaturidade do SNC, que favorece
excitabilidade neuronal.
Crise Febril
•
•
Em 30 – 50% das crianças as convulsões febris podem se repetir.
Maior risco de repetir: menores de 1 ano e as que tiveram convulsões
com febre relativamente baixa (38 – 39°C).
•
Risco quase nulo de desenvolver epilepsia primária no futuro. Exceto
se apresentarem sinais de alarme:
– Anormalidades do desenvolvimento neurológico;
– Crise focal complexa;
– História familiar de epilepsia;
– Febre < 1h antes da convulsão;
– Manifestações atípicas;
– Convulsões febris recorrentes.
Crise Febril
• Diagnóstico é clínico.
• Exames em casos de suspeita de algo mais grave
(punção lombar, EEG, TC, RNM, laboratoriais).
• Tratamento
– Acalmar os pais;
– Tratar causa da febre (ATB, antitérmico);
– Se crise durar mais de 5 min, benzodiazepínicos
(diazepam EV ou retal).
Crise Febril
Prognóstico
• Nenhum óbito foi atribuído à Convulsão Febril.
• Não houve sequelas motoras permanentes.
• Não se associaram a risco aumentado de prejuízo intelectual.
• Epilepsia pode acontecer na evolução de uma pequena
porcentagem de crianças com Convulsão Febril.
• Alterações precoces não refletem no prognóstico.
Crise Febril
Quando investigar?
• Na suspeita de doença cerebral subjacente.
• Na presença de déficit neurológico.
• Na presença de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor.
• Crise focal complexa.
• Convulsão Febril recorrente.
ASPECTOS HISTÓRICOS
ψ Origem:
- Foi vista em animais filogeneticamente mais
antigos que o homem, sugerindo que já havia
animais epilépticos antes do surgimento do
homem.
-
Mais remotas descrições de epilepsia surgem no
Egito e datam 3500 a.C. Por volta de 1.700 a.C o
principal documento que trata de neurologia no
Egito Antigo, Papiro de Smith, cita possíveis crises
convulsivas nos trechos que descrevem
ferimentos na cabeça.
-
Era relacionada a espíritos malignos e fenômenos
sobrenaturais, magia e maldições.
-
Por volta de 400 a .C., Hipócrates, o pai da
medicina, afirmou que a causa da epilepsia não
estava em espíritos malignos, e sim no cérebro.
EPIDEMIOLOGIA
ψ Dados específicos
- A Organização Mundial da Saúde estima que cerca de 50 milhões de
pessoas no mundo são portadores de epilepsia, sendo que destas, 40
milhões estão em países subdesenvolvidos.
*1% da população nos países desenvolvidos têm a doença
*2% da população nos países subdesenvolvidos têm a doença
*40% das pessoas com epilepsia não estão em tratamento
*20% das pessoas com epilepsia sequer tomam medicação alguma
A Epilepsia é curável?
• Muitas formas de epilepsia evoluem
espontaneamente para a cura;
• O tratamento utilizado apenas pretende
controlar o maior número possível de
crises;
• A maior parte das vezes é possível um
controle absoluto (desde que os doentes
sigam as instruções médicas);
O que fazer perante uma crise?
• Nas crises com queda ou convulsão:
Se a crise demorar mais do que 5 minutos e não conhecer o doente,
chame uma ambulância.
ψ Primeiros socorros:
- Tente amparar a queda da vítima para evitar lesões
graves.
- Afaste os objetos próximos e crie um espaço de
segurança ao redor da vítima, procurando tornar a
zona silenciosa e tranquila.
- Coloque um pano dobrado na boca do doente, entre
os dentes para não morder a língua.
- Mantenha-a em repouso no fim da convulsão. Deixe-a
dormir.
- Espere que a crise termine e nunca abandone o
doente.
- Caso se inicie uma segunda crise, chame uma
ambulância para transportar o doente até uma
unidade hospitalar.
Como se trata a Epilepsia?
Um único fármaco bem escolhido, numa dose
bem adaptada, tomada disciplinarmente e
todos os dias, controla completamente as
crises na maioria dos doentes.
• Ajudar
na readaptação do doente à
sua nova condição.
TRATAMENTO
E quando o tratamento com remédios não dá
resultado?
É possível, em alguns casos, recorrer à "cirurgia
da epilepsia". Para isso, o tecido cerebral, que
produz a atividade elétrica anormal provocando
as crises, deve ser removido sem alterar as
funções cerebrais do indivíduo. A cirurgia pode
ser indicada em crianças e adultos.
Os Epilépticos devem ter uma
dieta especial?
Não!
• Apenas devem ter uma alimentação
saudável.
• Não devem ingerir Álcool, Café.
Os Epilépticos podem trabalhar?
Sim!
• Porém, poderão ter de escolher uma
profissão que não ponha em risco a sua
integridade física (ou a de outrem), na
eventualidade de uma crise, se não
controladas.
Os Epilépticos podem praticar
esporte?
Sim!
• Mas, cuidado com:
- Alpinismo;
- Hipismo;
- Ciclismo;
- Mergulho;
- Natação!
A Escolha deve ser analisada caso a caso, podendo ser
necessária a ajuda do Médico de família.
Os Epilépticos podem ter filhos?
Sim!
•O
risco para o filho de um doente
com epilepsia vir a ter a doença é
igual ao da população geral, desde
que o outro progenitor não tenha
história de epilepsia na família.
Os Epilépticos podem estudar?
Sim!
• A Epilepsia, por si só, não acarreta
qualquer diminuição da capacidade
intelectual.
• Em alguns casos, a Epilepsia é causada
por danos cerebrais.
Não faltam exemplos de epilépticos em todas as profissões!!
PREVENÇÃO
ψ
A prevenção da epilepsia e, portanto, das crises
epilépticas, liga-se diretamente às condições de
vida e à assistência médico-sanitária:


Cuidados pré-natais e de parto às gestantes;
Cumprimento do calendário de vacinações nas
crianças;
Controle de doenças infecciosas e parasitárias e
seus sintomas;
Cuidado com a febre em crianças;
Não tomar remédio sem orientação médica;
O controle da hipertensão arterial sistêmica e do
alcoolismo;
E a prevenção do uso de drogas.





PROGNÓSTICO
ψ Prognóstico em epilepsia pode ser definido como a probabilidade de o paciente entrar num
período de remissão das crises. Remissão completa das crises é a meta principal, tanto para o
paciente como para o médico. Para se estabelecer o prognóstico das epilepsias é importante
observar que a análise de diferentes grupos de pacientes leva a conclusões muito diversas. Os
primeiros estudos até 1968 mostraram, baseados em casuísticas de pacientes de clínicas
hospitalares, que aproximadamente um terço dos pacientes ficavam livres de crises por um período
de dois a quatro anos. Estudos posteriores (após 1968) mostraram a remissão de crises em
aproximadamente dois terços dos pacientes, principalmente nos estudos em que a população
estudada era da comunidade e não de clínicas hospitalares.
ψ A maioria das pessoas com epilepsia aparenta levar uma
vida normal. Ainda que a epilepsia atualmente não tenha
cura definitiva, em algumas pessoas ela eventualmente
desaparece. A maioria dos ataques epiléticos não causa
lesão cerebral. Não é incomum que pessoas com epilepsia,
especialmente
crianças,
desenvolvam
problemas
emocionais e de comportamento. Para muitas pessoas com
epilepsia o risco de ataques epiléticos restringe sua
independência..
Bibliografia
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•
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1. Casella EB, Simon H, Farhat SCL. Convulsões no Pronto Socorro. In: Marcondes E,
ed. Pediatria Básica. São Paulo: Ed. Atheneu.
2. Nelson Texbook of pediatrics. 17th Edition Kliegaman, Behrman, Jensan e Stanton.
3. Praticas Pediátricas. 2 edição. Vera Aires.
4. Tratado de Pediatria – Sociedade Brasileira de Pediatria, 2 edição. Fábio Ancona
Lopes, Dioclécio Campos Junior.
5. Propedeutica Neurológica, do sintoma ao diagnóstico. Eduardo Genaro Mutarelli.
Sarvier 2000.
6. Casella EB, Mângia MFC. Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal
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7. Carvalho WB, Lee JH, Mângia CMF, eds. Cuidados Neurológicos em Terapia Intensiva
Pediátrica. 1ª ed. São Paulo: Editora Lovise; 1998. p. 423-72.
8. ROCHA, Gibsi P., BATISTA, Bianca H. and NUNES, Magda L. Use of psychoactive and
antiepileptic drugs: guidelines for pediatricians. J. Pediatr. (Rio de J.), Apr. 2004,
vol.80, no.2, suppl, p.45-55.
9. http://www.epilepsia.org.br
Obrigado
NOTA DO Editor do site, Dr. Paulo R.
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(eslide em Apresentação)
Crises convulsivas no período neonatal
Autor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto,
Josileide G Castro