crioterapia 1 - Luzimar Teixeira

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
CRIOTERAPIA
Adriana Lopes, Ana Viviane, Alessandra Duarte, Thaís Malhão, Isabelle Fernandez,
Andréia Rodrigues, Fabiana Admiral e Sueli Vieira
Introdução
Crioterapia é a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo, resultando
numa retirada do calor corporal e, por meio disso, rebaixando a temperatura tecidual.
A crioterapia é uma modalidade terapêutica aplicada intensamente na Medicina do
Esporte, principalmente o gelo, que é utilizado, embora muitas vezes, sem
fundamentos de pesquisa científica
Os efeitos fisiológicos ocasionados pelo uso da crioterapia são: anestesia, redução da
dor, redução do espasmo muscular, estimula o relaxamento, permite a mobilização
precoce, melhora a amplitude de movimento, estimula a rigidez articular, redução do
metabolismo, redução da inflamação, estimula a inflamação, redução da circulação,
estimula a circulação, redução do edema, quebra do ciclo dor-espasmo-dor.
A escolha correta do método de aplicação deve ser baseada, principalmente, de acordo
com a área a ser tratada, sendo que o tempo de aplicação varia tanto em relação ao
método utilizado como a área, isto é, uma articulação que apresenta menor espessura
do tecido adiposo (gordura), o tempo necessário para atingir o resfriamento é menor do
que em uma outra área que possui uma maior quantidade de tecido adiposo.
Crioterapia
Crioterapia é um termo guarda-chuva que cobre um número de técnicas específicas. O
termo crioterapia significa, literalmente, "terapia pelo frio". Qualquer tipo de uso do gelo
ou de aplicações do frio com objetivos terapêuticos é, dessa forma, crioterapia. Em
outras palavras, crioterapia é a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo,
resultando numa retirada do calor corporal e, por meio disso, rebaixando a temperatura
tecidual.
Aplicação de bolsas de gelo, massagem com gelo, aplicação de "cryomatic",
criocinética, que significa aplicação intermitentes de frio e exercícios ativos,
crioestiramento, que são aplicações intermitentes de frio e estiramento de tecidos
moles, banhos em água fria, como por exemplo, turbilhão frio ou imersão em balde com
água com temperatura próxima a zero, cirurgia com gelo, conhecida como criocirurgia.
Todas estas técnicas encontram-se sob o termo "guarda-chuva" da crioterapia. Estas
técnicas estão destinadas a cumprir diversos objetivos terapêuticos, portanto usar o
termo crioterapia para referir-se a uma técnica específica gera muita confusão e cria
conflito entre elas. As técnicas devem ser mencionadas pelos seus nomes específicos.
A crioterapia é uma modalidade terapêutica aplicada intensamente na Medicina do
Esporte, principalmente o gelo, que é utilizado, embora muitas vezes, sem
fundamentos de pesquisa científica.
Pesquisamos de 1990 a 2000 na MEDLINE usando palavras chaves como gelo,
randomizados, crioterapia, fisioterapia e reabilitação. Encontramos 2 trabalhos
controlados randomizados utilizando gelo, sendo um em tratamento pós-operatório em
artroplastia total de joelho, e o outro na influência na dor em artrite reumatóide. Esses
dois artigos científicos estarão disponível na página principal em Artigos Científicos.
Tomamos como referência de um trabalho adequado o número de pacientes, trabalhos
randomizados com grupo controle, comparação estatística entre o grupo controle e o
grupo experimental, observador cego e métodos de avaliação comprovados.
Inesperadamente e contrariamente à pratica clínica não encontramos literatura vasta a
respeito, salvo efeitos fisiológicos, não encontramos material metodologicamente
aceitáveis para a aplicação terapêutica do gelo, ou seja, não encontramos
comprovação através da "medicina baseada em evidências".
Esse conceito vem sendo amplamente aceito no "mundo científico" há vários anos em
paises do primeiro mundo e começa a ganhar espaço no Brasil. A fisioterapia ainda
não faz a "medicina baseada em evidências" no seu dia a dia, o que nos faz imaginar
que as terapias são feitas sem serem comprovadas cientificamente, colocando em
risco a saúde pública.
O MEDLINE contém 51 % das publicações da área médica mundial, com excelentes
periódicos e suficientes para um trabalho de graduação.
Infelizmente não encontramos bases científicas correspondentes ao uso descontrolado
do gelo terapêutico em nosso meio. Isso nos faz refletir se estamos realmente
reabilitando.
Aconselhamos que as pesquisas de artigos científicos sejam feitas na BIREME
Segundo Michlovitz (1996) a crioterapia é administrada de várias maneiras. A escolha
do agente a utilizar depende da acessibilidade da parte do corpo a ser tratada e do
tamanho da área a ser resfriada. O pé pode ser melhor coberto por um banho de
imersão frio, por exemplo, e o joelho por um bolsa fria amarrada ao redor do mesmo. O
tratamento do tornozelo e da perna pode ser feito mais eficientemente por bolsas frias
do que massagem com gelo.
Segundo Gould, 1993, uma pequena quantidade de sal pode aumentar os efeitos
fisiológicos da crioterapia.
Freqüentemente a pele sob o agente resfriador irá ficar vermelha. Isso pode ocorrer por
uma das duas razões. Primeiro, o O2 não se dissocia tão livremente da hemoglobina a
baixas temperaturas, portanto, o sangue, passando através do sistema venoso, está
altamente oxigenado, dando uma cor mais vermelha à pele. Seguindo depois de 10 a
15 min. da utilização da crioterapia, ao se mover o estímulo frio, uma "hiperemia" pode
ocorrer, trazendo maior quantidade de sangue para o local.
Existe uma combinação de água e álcool (a cada 4 medidas de água adiciona 1 de
álcool) para obter uma consistência gelatinosa, que facilitará a moldagem da
articulação ou região a ser tratada. Essa mistura ocasiona uma sensação de ardência
maior que a normal e por esse motivo temos que duplicar as atenções para não
lesarmos a pele do paciente a ser tratado usando essa técnica da crioterapia.
Iremos descrever os métodos de crioterapia mais utilizadas .
O uso do Calor ou Frio para o alívio da dor
A aplicação do calor ou do frio são recursos valiosos na prática da fisioterapia.
As terapias usando o calor (termoterapia) e usando o frio (crioterapia) não levam à cura
de nenhuma enfermidade, porém são instrumentos importantes que auxiliam no
tratamento de várias patologias ortopédicas e neurológicas. São recursos sintomáticos,
que quando aplicados adequadamente, reduzem o espasmo muscular e a
sintomatologia dolorosa, preparando a região afetada para a aplicação das técnicas
terapeuticas.
Calor = Frio Há vários tipos de distúrbios onde o calor e o frio produzem efeitos
semelhantes. O espasmo muscular que acompanha a hérnia de disco, lombalgias,
cervicalgias, e problemas articulares podem ser reduzida por esses dois processos.
Calor
Efeitos Terapêuticos do Calor:
1. Alivia a dor.
2. Aumenta a flexibilidade dos tecidos músculo-tendíneos.
3. Diminui a rigidez das articulações.
4. Melhora o espasmo muscular.
5. Melhora a circulação.
A aplicação do calor, promove alteração das propriedades físicas dos tecidos que
compõem os tendões, cápsulas articulares e cicatrizes, melhorando suas respostas ao
alongamento.
Contra-indicação
Não aquecer regiões do corpo que estiverem anestesiadas, edemaciadas, inflamadas,
feridas com sangramento, em áreas onde haja tumores, sobre os testículos, sobre o
abdome de gestantes ou em áreas do corpo de pessoas inconscientes.
Técnica de Tratamento
O tratamento domiciliar pelo calor deve ocorrer na freqüência de 3 vezes ao dia,
durante 20 a 30 minutos, usando bolsas quentes nos locais a serem tratados.
Frio
Efeitos Terapêuticos do Frio:
1. Diminui o espasmo muscular.
2. Alivia a dor.
3. Nos traumatismos (entorses, contusões, distensões musculares, etc.), previne o
edema e diminui as reações inflamatórias.
Para se ter um efeito mais efetivo, o resfriamento deve ser aplicado imediatamente
após o trauma, antes que o edema esteja formado.
Técnica de Tratamento
O tratamento pelo uso do frio deve ser feito com bolsas geladas durante 10 minutos, no
local da dor, 3 vezes ao dia.
O uso de calor é contra-indicado nos casos de traumatismo porque aumenta o edema.
O uso do frio é contra-indicado nos casos de artrite porque aumenta a rigidez articular.
Nestes casos é preferível usar calor.
Técnicas de Tratamento
Bolsas Frias
Michlovitz (1996) explica essa técnica de bolsas frias que podem ser compradas por
preço baixo ou facilmente feitas. As marcas comerciais usualmente contêm gel de sílica
e está disponível no mercado em diversos tamanhos e formatos para cobrir a área a
ser tratada de forma mais adequada. As bolsas podem ser guardadas em uma unidade
especial de refrigeração ou em freezer doméstico. A temperatura de armazenamento
deve ser de aproximadamente -5ºC por pelo menos 2 horas antes de uso. Por razões
de higiene, deve se colocar uma toalha entre a bolsa e a superfície da pele. O ar é um
condutor térmico pobre, portanto, devemos molhar a toalha com água para que facilite
a transferência de energia.
Bolsa térmica comercializada, para realização da crioterapia.
Algumas bolsas frias são ativadas quimicamente ao bater contra uma superfície dura.
Esse tipo de bolsa é bastante utilizada em primeiros socorros e são descartáveis. A
reação química dentro dessas bolsas ocorre em um PH alcalino e pode causar
queimaduras na pele se forem abertas e seu conteúdo vazar sobre a pele.
Bolsa térmica instantânea ativada quimicamente.
As bolsas frias se mantém a uma temperatura baixa o suficiente por 15 a 20 min. Se
um tratamento mais prolongado for necessário, devemos substituir por uma outra
bolsa. 20
Compressa Fria ou Panqueca Fria
A panqueca fria é utilizada com freqüência por pessoas em suas casas. Para se
preparar uma panqueca fria devemos molhar uma toalha em água fria e adicionar,
dentro da toalha, gelo moído e dobramos em forma de uma panqueca.
Na compressa fria molhamos uma toalha em água fria e dobramos em forma de uma
compressa.
A panqueca fria é mais eficiente do que a compressa fria, mas, mesmo assim, o seu
efeito terapêutico, para reduzir a temperatura de um tecido, é muito limitado.
Pode ser indicada nos casos onde necessitamos de um resfriamento superficial. Esse
método tem eficiência em torno de apenas 5 min, pois a partir desse momento a
temperatura se eleva perdendo assim o objetivo do tratamento.
Massagem com Gelo
Segundo Rodrigues (1995) a massagem com gelo já é bastante conhecida e utilizada,
mas seus efeitos fisiológicos ainda não foram discutidos e interpretados para que a
mesma possa ser indicada.
A massagem com gelo é feita geralmente sobre uma área pequena, sobre um músculo,
um tendão ou sobre pontos gatilhos. Essa técnica é simples e pode ser ensinada a
pacientes confiáveis para aplicação doméstica.
A água é congelada em copo de papel para facilitar o manuseio do gelo pelo terapeuta.
Outra alternativa seria colocar um palito no copo com água e teria assim o formato de
um "pirulito" e seu manuseio seria através do palito para aplicação dessa técnica.
Uma área de 10 a 15 cm pode ser coberta em 5 a 10 min. O gelo é aplicado sobre a
pele em movimentos circulatórios ou no sentido de "vai-e-vem". Durante a massagem
com gelo o paciente experimentará provavelmente quatro sensações distintas incluindo
frio intenso, queimadura, dor e então analgesia. Os estágios de queimadura e dor
devem passar rapidamente dentro de 1 a 2 min. Uma fase mais prolongada de dor e
queimação pode ocorrer se a área coberta for muito grande ou se uma resposta
hipersensitiva for iminente. A temperatura da pele normalmente não cairá abaixo de
15ºC quando esta técnica for empregada e assim o risco de dano ao tecido é mínimo.
As respostas fisiológicas podem ser afetadas por dois fatores:
Aplicação é fásica: conforme a área é massageado, o gelo fica em contato com uma
área específica e o tecido é exposto de novo a temperatura ambiente, tomando assim o
resfriamento mais lento;
Ação da massagem com gelo estimula os receptores mecânicos: quando executada
por movimentos curto e breve; facilita a inibição neural, quando executada por
movimento lento e prolongado. Esta é uma boa técnica para a aplicação sobre áreas
pequenas.
Uma outra forma de massagem com gelo é a técnica de Rood, que realiza movimentos
de varredura rápido e diretamente sobre os músculos tentando melhorar a contração
muscular.
Banho de Imersão
Essa técnica é utilizada para cobrir um seguimento corporal, utilizando água misturada
com gelo. O tempo de aplicação é regulado por quanto se quer reduzir a temperatura
do local a ser tratado. É importante destacar que essa técnica leva a uma diminuição
da temperatura muito rápida, em comparação com as outras técnicas.
Quando o objetivo for resfriar as extremidades, é mais prático o banho de imersão, a
menos que seja desejável uma elevação simultânea. Essa técnica assegura contato
circunferencial do agente resfriador.
Podemos utilizar essa técnica em extremidades como: cotovelo, braço, mão e
tornozelo, mas também pode ser utilizada em grandes áreas como a região lombar ou
membro inferior.
É necessário um recipiente com tamanho suficiente para cobrir a área a ser tratada.
Iremos dosar a quantidade de gelo em relação a água para obtermos a temperatura
desejada para realizar a terapia.
Técnica de Imersão
A perda da temperatura dessa técnica pode ocorrer à medida que o gelo derrete. Para
mantermos a temperatura, devemos repor o gelo constantemente e monitorarmos a
temperatura com um termômetro dentro do recipiente. Outro fator importante é o
aquecimento da película da água que circunda a região tratada após 5 min. iniciais da
imersão, para que isso não interfira no tratamento devemos movimentar a água
constantemente.
Por razões de higiene para cada terapia devemos trocar a água usada. Nunca
devemos reutilizar a água mesmo sendo congelada novamente.
Turbilhão Frio
Esse aparelho tem as mesmas características do turbilhão convencional, isto é, um
recipiente com um reservatório de água e um aparelho que proporciona um jato de
água, porém, atua com uma temperatura entre 1ºC a 5ºC para tratamento de áreas
pequenas e de 10ºC a 15ºC para trabalhar em áreas grandes. O jato de água tem o
objetivo de massagear a área. Não foi encontrado mais detalhe dessa técnica.
Rodrigues questiona em seu trabalho que "o banho frio tem o objetivo de reduzir o
metabolismo e promover a vasoconstrição, mas quando nós fazemos hidromassagem
nos tecidos, não estamos promovendo estilos para um maior efeito metabólico, muito
embora em proporções bem menores do que ocorre no banho quente.
Pacote de Gelo
Essa técnica é a mais utilizada entre todas as outras, porém, muitos terapeutas
encontram dificuldades para a modelagem da articulação ou das extremidades.
Portanto, para facilitar a modelagem, devemos moer ou triturar o gelo e, após
colocarmos dentro de sacos plásticos, devemos retirar o ar e fechar em seguida.
O pacote poderá ser fixado ao local da aplicação por faixas, ataduras de crepe ou um
peso para estabilizar o pacote quando possível.
A temperatura do pacote está em torno de 1ºC a 3ºC aproximadamente.
Pacote de gelo
Gelo, Compressão e Elevação
Essa técnica é usada universalmente nos cuidados imediatos das lesões agudas nos
esporte.
Foi a única técnica que encontramos com trabalho experimental, randomizado e provou
sua eficácia no tratamento de pós-operatório em artroplastia total de joelho, como já foi
dito anteriormente.
Além dos efeitos da crioterapia temos os efeitos da elevação e compressão. A
compressão é feita por faixa elástica ou por aparelhos que possuem um recipiente de
espuma com elástico e uma faixa com crepe, como o Polar Care.
A compressão atua aumentando a pressão externa da vasculatura. Dado que a
pressão externa está no denominador da fórmula da pressão de filtração capilar, essa
técnica pode ajudar no controle da formação do edema e, também, poderá ajudar a
reduzir o inchaço, ao promover a reabsorção do fluído. A pressão externa é mais
efetiva quando o edema começa a ocorrer e será efetiva enquanto houver edema.
Segundo Knight et alli, 1985 "a pressão hidrostática resulta do peso da água. Na
medida em que mergulhamos, por exemplo, no mar, a pressão hidrostática capilar é
menor quando o segmento corporal está em porção fluida do sangue. A pressão
hidrostática capilar é maior quando o segmento corporal está em posição pendente do
que quando elevado em função do maior peso da água. A elevação, assim, é benéfica
durante os cuidados imediatos, por diminuir a pressão hidrostática capilar, o que faz
baixar a pressão de filtração capilar. Embora a elevação também diminua a pressão
hidrostática tecidual, seu valor normal é muito menor do que da pressão hidrostática
capilar, de tal modo que a variação absoluta na pressão hidrostática tecidual devida a
elevação será negligenciável".
Encontramos dois tipos de aparelho que fazem essas ações de crioterapia, elevação e
compressão; um deles é o Polar Care e o outro é o Cryo Cuff.
Polar Care
Aplicação da crioterapia, com uso do Polar Care
Aplicação da crioterapia, com uso do Cryo Cuff
A aplicação imediata dessa técnica é a medida prioritária para lesões decorrentes no
meio esportivo, visto que o gelo demorará 5 min ou mais para agir sobre o fluxo
sangüíneo.
Spray de Vapor Frio
Historicamente, dois tipos de spray são usados,os de Flori -Metano que são os não
inflamável e não tóxico e o Etil-Clorido que é um vapor refrigerante destinado a
aplicação tópica para controlar a dor associada às condutas cirúrgicas menores, tais
como lancetar furúnculos ou drenar pequenos abscessos, lesões de atletismo, injeções
e para o tratamento de dor miofascial, movimento restrito e espasmo muscular.
Spray para o uso da crioterapia
Devemos evitar a inalação do Etil-Clondo, pois pode produzir efeitos narcóticos,
anestésicos gerais e anestesia profunda ou coma fatal, com parada cardíaca ou
respiratória. O Etil-Clorido é inflamável e nunca deve ser usado na presença de uma
chama em aberto, ou equipamento elétrico de cauterização. Quando usado para
produzir congelamento dos tecidos, as regiões adjacentes da pele devem ser
protegidas com aplicação de petrolato. O processo de descongelamento pode ser
doloroso e o congelamento pode reduzir a resistência local da infecção e predispor
uma cicatrização demorada.
Banho de Contraste
Essa técnica consiste numa alternância entre o calor e o frio, onde os objetivos são
vasomotores, isso é, alterações circulatórias que o agente frio e o calor promovem nos
tecidos.
É realizado dois recipientes, um deles contendo uma mistura de gelo e águas, e o outro
com água quente numa temperatura que varia de 40ºC a 45ºC.
A água quente deve ser iniciada com duração de 5 min. para promover uma
vasodilatação alterando o fluxo sangüíneo de 1,6 lts para 1,71 lts. Em seguida deve ser
usado o frio que provocará uma queda imediata da temperatura subcutânea e
profunda.
Devemos terminar a técnica utilizando o frio com duração de 3 min. com o objetivo de
resfriar os tecidos e reduzir as necessidades metabólicas dos mesmos.
Banho de contraste (frio)
Banho de contraste (mudança)
Banho de contraste (quente)
Foi encontrado na literatura um protocolo de banho de contraste elaborado pela
CEFESPAR com duração total de 30 min., seguindo as informações já citadas
anteriormente, em relação ao início e ao término da aplicação de cada principio físico,
no caso frio e quente.
Cryo 5
Esse aparelho é, sem dúvida, a novidade para a aplicação da crioterapia. Consiste em
um aparelho elétrico, que resfria o ar ambiente numa temperatura de até -30ºC, que
pode ser regulado digitalmente. A distância da extremidade do aparelho deve ser de 5
a 20 cm da pele. O aparelho traz uma comodidade ao paciente em relação a umidade
e, ao fisioterapeuta, por ter diversos tamanhos adaptáveis ( 5 a 10 mm ) com a
extremidade, podendo ter uma aplicação mais individualizada. O fabricante desse
aparelho recomenda o uso dessa técnica de aplicação da crioterapia de 1 a 10 min. Foi
pedido ao fabricante algum trabalho experimental para verificação da comprovação dos
efeitos desse aparelho, mas não obtivemos resposta até então. O Cryo 5 funciona com
ar natural, livre de custos adicionais. Esse aparelho está por volta de US 17.500 (preço
verificado no HOSPITALAR 99).
Cryo 5 e detalhe do mostrador digital de regulador de Tº
Aplicação com Cryo 5
Contra-Indicações
Em algumas doenças são contra-indicados o uso da crioterapia. Iremos citar as
principais, mas é bom ressaltar que todas as doenças a serem tratada com a
crioterapia, antes devem ser bem estudadas pelo fisioterapeuta
Crioglobulinemia é uma doença caracterizada pela presença de uma proteína
sangüínea anormal, que forma um gel quando exposta a baixas temperaturas. Essa
formação de gel pode levar a isquemia ou gangrena. Crioglobulinemia está associada
com certos tipos de infecções bacterianas e virais, doença crônica do fígado, lupos
eritematoso sistêmico e outras doenças reumáticas.
Fenômeno de Raynaud é uma doença vasoespástica, que pode ser ideopática ou
associada com outras doenças. É um episódio de constrição de pequenas artérias e
arteríolas nas extremidades, que resulta em palidez e/ou cianose da pele, seguida por
hiperemia e vermelhidão. A vasoconstrição pode ser grande o bastante para levar a
uma oclusão completa dos vasos.
Hemoglobinúria proximal fria pode ocorrer depois de exposição local ou generalizada
ao frio. Hemoglobina que normalmente é encontrada entre as células vermelhas do
sangue, é liberada das células vermelhas do sangue e aparece na urina.
Gota: É um distúrbio metabólico que sofre importante influência genética, manifestada
por níveis elevados de ácido úrico sérico, crises recorrentes de artrite aguda, formação
crônica de agregados de cristais de MUS nas articulações, nas bainhas sinoviais,
bursas, tecidos subcutâneos.
A concentração de ácido úrico no líquido sinovial é semelhante aquela do plasma, e
nos pacientes hiperuricêmicos observa-se a super saturação de urato em ambos os
ambientes. Assim, é maior a probabilidade de formação de cristais de monourato de
sódio, agentes inflamatórios primários. Outros fatores contribuem para a formação
desses cristais: a presença intra-articular de gama globulina, de colágeno tipo I,
diminuição de pH e da temperatura intra-articular, traumatismo articulares e rápidas
flutuações nos níveis séricos de urato.
A baixa temperatura facilita a formações desses cristais monourato de sódio e
conseqüentemente piorando o caso clínico dos pacientes portadores dessa doença.
EFEITO FISIOLÓGICO
Foi encontrado na literatura, diversos efeitos fisiológicos ocasionados pelo uso da
crioterapia e são eles:
- Anestesia
- Redução da dor
- Redução do espasmo muscular
- Estimula o relaxamento
- Permite mobilização precoce
- Melhora a amplitude de movimento (ADM)
- Estimula a rigidez articular
- Redução do metabolismo
- Redução da inflamação
- Estimula a inflamação
- Redução da circulação
- Estimula a circulação
- Redução do edema
- Quebra do ciclo dor-espasmo-dor
Os efeitos fisiológicos citados são conflitantes entre os autores, por esse motivo iremos
verificar quais desses efeitos tem algum trabalho experimental ou se são comprovados
cientificamente com trabalhos randomizados com grupo controle.
Iremos dividir esses efeitos em grupos, já que foi notado que um efeito ocasiona outro.
Os grupos serão:
· Efeitos Circulatórios
· Efeitos no Processo Inflamatório
· Efeitos Metabólicos
· Efeitos na Dor
· Efeitos Musculares
· Efeitos nos Nervos Periféricos
EFEITOS CIRCULATÓRIOS
Ha uma grande divergência na literatura encontrada em relação à resposta circulatória
local, durante e após a aplicação da crioterapia no que se diz respeito a vasoconstrição
e vasodilatação.
Segundo Hocutt "Baseado no conhecimento fisiológico determinado pelo uso da
crioterapia verifica-se que o frio causa vasoconstrição diminuindo o fluxo sangüíneo
regional e conseqüentemente, a hemorragia na área traumatizada. A mudança da
temperatura dos tecidos causa diminuição do metabolismo, das ações químicas das
células e conseqüentemente da quantidade de oxigênio e de nutrientes. O decréscimo
do fluxo através da lesão dos vasos limita o edema; há menor liberação de histamina e
interrupção no processo de evolução da rotura do capilar, o que normalmente ocorreria
após a lesão. Há melhor drenagem linfática devida menor pressão no líqüido
extravascular".
Segundo Lianza. Após 10 a 15 min. da vasoconstrição inicial ocorre uma vasodilatação
reflexa profunda, sem aumento da atividade metabólica local. Esta redução do
metabolismo determinado pela queda da temperatura leva a uma diminuição de
oxigênio e nutrientes necessários, na área afetada. Fica, portanto, evidente a indicação
da crioterapia imediatamente após traumas esportivos.
A vasoconstrição cutânea aumenta com a queda de temperatura da pele a 150C;
abaixo disso a vasodilatação ocorre atingindo seu máximo a 00C, geralmente após 25
min. de aplicação da crioterapia.
Estudo Durante o resfriamento.
Quando a redução da temperatura do tecido é mantida por um longo tempo, ou quando
a temperatura é reduzida abaixo de 10ºC, uma vasodilatação de frio induzida pode
seguir o período inicial de vasoconstrição. Este fenômeno foi reconhecido por Lewis em
1930. Ele achava que quando os dedos eram imersos em um recipiente com gelo, a
temperatura da pele diminuía durante os 15 primeiros min. Esta redução foi seguida por
período cíclicos de aumento e diminuição de temperatura, que Lewis correlacionava
com vasodilatação e vasoconstrição respectivamente. Durante os períodos cíclicos, as
temperaturas nunca voltaram aos valores próximos da pré-imersão. Este ciclo foi
chamado de "resposta de caça" e foi sentido por Lewis de ser uma atividade dentro de
um reflexo axônio. Como a pele foi esfriada para menos de 10ºC, resultaria em dor,
causando impulsos sensoriais aferentes para serem levados a arteríolas da pele. Um
neurotransmissor não identificado, denominado receptor "H", similar em ação à
histamina, foi hipoteticamente solto, resultante em vasodilatação arteriolar.Como o
sangue aquecido veio para a área, elevou a temperatura acima de 10ºC, o banho de
gelo foi novamente eficiente ao causar a vasoconstrição.
Para tentar explicar sua afirmação sobre a vasodilatação durante a crioterapia, Lewis
utilizou um protocolo onde fazia a imersão de um dedo em água fria (água e gelo) e
observou as seguintes reações da temperatura do dedo A análise feita por Rodrigues
(1995) pelo estudo de Lewis foi a seguinte:
- A temperatura normotérmica do dedo está em torno de 30ºC a 340C
aproximadamente, portanto para considerarmos a ocorrência de vasodilatação, a
temperatura do dedo pesquisado deveria elevar-se acima da temperatura medida préaplicação do frio.
- A imersão do dedo em água fria produzia uma redução abrupta na sua temperatura,
de 33,50C para, aproximadamente, 340C até os primeiros 14 min. de resfriamento.
Após este tempo, a temperatura começava a aumentar seguindo um padrão não
rítmico de elevação e redução. Estas oscilações na temperatura estavam entre 2,5ºC a
7ºC, aproximadamente, e foram consideradas por Lewis como vasodilatação.
- Posteriormente, os pesquisadores denominaram a reação de caçador, como sendo
um fenômeno circulatório. Portanto, o gráfico mostra o controle de temperatura do dedo
durante 124 min. de imersão em água fria e em nenhum momento desta amostragem
ocorreu vasodilatação. Isto confirma o fato de que houve erro de medida na avaliação
dos dados da pesquisa de Lewis, na condição durante o resfriamento.
Estudo Após o Resfriamento.
Lewis, para tentar explicar a vasodilatação após a crioterapia, utilizou um protocolo
onde fazia a imersão de um dedo por 15 min. em água fria a 70C e media a
recuperação da temperatura local, após a imersão por 73 min., como ilustra o gráfico a
seguir que mostra um efeito secundário que Lewis tentou afirmar ser devido a
vasodilatação. Observe, porém, a temperatura do dedo controle (R3) artificialmente
baixa (19ºC aproximadamente).
O gráfico a seguir nos mostrará que as temperaturas do dedo, a ser resfriado (R2) e de
controle (R3) estão bem abaixo da temperatura normotérmica dos mesmos (300C a
34ºC), antes de iniciar o resfriamento. Isto pode ser devido às condições de baixa
temperatura do ambiente.
"Observamos que após a remoção do dedo resfriado (R2), a sua temperatura subiu
rapidamente para 280C a 290C, aproximadamente, e ultrapassou a temperatura do
dedo controle (R3), que estava a 190C. Após 10 min. a l5min. da retirada do dedo (R2)
da água fria, iniciou-se uma redução de sua temperatura, e quase atingiu a temperatura
do dedo controle (R3), após 5Omin. a 55min. do pós-frio.
Como podemos observar no gráfico, Lewis iniciou o estudo com os dedos R2 e R3, a
uma temperatura de 180C a 190C, considerada muito baixa quando comparada com a
temperatura normotérmica do dedo, que é de 300C a 340C, aproximadamente. O que
não justifica Lewis considerar este fato como vasodilatação.
Em nenhum estudo realizado mostra que a temperatura de recuperação (após a
crioterapia) foi superior a temperatura de pré-imersão, em condições normais. Então
podemos confirmar, o fato de que houve erro de medida na avaliação dos dados nas
pesquisas de Lewis, nas condições de, durante, e após a crioterapia.
Segundo Clarke, Hellon e Lind, a vasodilatação fria pode também ocorrer sem o
componente de caça, já citado anteriormente. Eles esfriaram antebraços humanos à
uma temperatura de 1ºC. Um aumento acentuado na corrente sangüínea de 3 a 4
vezes os valores de antes do esfriamento ocorreu depois de 15 min. de imersão.
Apenas um pequeno aumento na corrente sangüínea foi notado com temperatura de
10ºC.
Pensava-se que esta vasodilatação fria era uma resposta profunda, provavelmente em
músculo esquelético, e foi assumido ser local, por que não foi notada nenhuma
mudança reflexiva na extremidade contra-lateral.
Estudos na Microcirculação
Micholovitz, realizou, um experimento com ratos para explicar os efeitos da crioterapia
na microcirculação.
Foram colocados contra a pele dos ratos, cubos de gelo por 20 min.. Este tratamento
foi iniciado 24 horas após a contusão. Smith achava que houve um aumento no
diâmetro das arteríolas seguindo-se à contusão, mas que não houve mudança no
tamanho arteriolar em resposta a crioterapia. Ao contrário, não houve mudanças no
diâmetro das vênulas após o machucado, mas houve um aumento significativo no
tamanho das vênulas em resposta a crioterapia. Os resultados desse estudo sugeriram
que um aumento no diâmetro das vênulas permite uma maior reabsorção fluídica,
assim provando um mecanismo adicional para reduzir edema.
Houve muita especulação e investigação por anos para esclarecer as causas da
vasodilatação fria. Somando-se à ativação de um reflexo axônio, alguns pesquisadores
dizem que esfriando para menos de 10ºC pode-se inibir atividade miogênica de
músculo liso ou reduzir a sensibilidade dos vasos sangüíneos para catecolaminas,
causando assim a vasodilatação.
A vasoconstrição segundo Knight (1995) permanece por um período relativamente
longo após a retirada do estímulo hipotérinico, resposta esta que não confirma a crença
de alguns fisioterapeutas que acreditam na ocorrência de uma vasodilatação induzida
pela crioterapia. Não se pode dizer que há uma vasodilatação induzida, e sim urna
redução parcial da vasoconstrição, uma vez que o diâmetro do vaso após a crioterapia
não
ultrapassa
seu
diâmetro
inicial.
Estudos
mostram
que
um
vaso
de
aproximadamente 5 de diâmetro (unidade arbitrária) tem durante a aplicação da
crioterapia seu diâmetro reduzido para 1 após o término da terapia o diâmetro torna-se
3 concluí-se que não ocorre uma vasodilatação propriamente dita e sim um retorno do
diâmetro normal, sem a técnica da crioterapia.
Somente Vasoconstrição
Uma das principais funções da crioterapia no sistema circulatório é a diminuição do
fluxo sangüíneo devido a vasoconstrição.Este efeito acarreta um controle da
hemorragia inicial intratecidual e limita a extensão da lesão.
A vasoconstrição que ocorre por um estímulo das fibras simpáticas e a diminuição da
pressão oncótica juntamente com a diminuição da permeabilidade da membrana leva a
uma redução do edema. Também se sabe que a vasoconstrição ocorre devido a uma
diminuição do fluxo sanguíneo nos vasos lesados, sendo que o efeito da histamina na
membrana vascular também é diminuído com a ação da crioterapia.
Segundo Zohn ap Pedrinelli (1993) a vasoconstrição é produzida reflexamente nas
fibras simpáticas e por ação direta sobre os vasos por redução da temperatura.
O efeito da vasoconstrição é a resposta inicial que ocorre durante a aplicação da
crioterapia e seu objetivo é de manter o calor do corpo como uma resposta fisiológica
da regulação da temperatura corporal (Douglas)
O gráfico irá demonstrar com clareza a vasoconstrição promovida pela crioterapia.
- Técnica: crioterapia, quente e controle.
- Local: tornozelo.
- Controle: 25 min. durante e 20 min. após.
- Medidas: fluxo sangüíneo
Após analisarmos o gráfico, podemos observar na tabela (Tab 1) os resultados obtidos
em relação à resposta do fluxo sangüíneo nas condições de crioterapia, pacote quente
e controle, durante 25min.
Observando o gráfico, podemos afirmar que a crioterapia promove uma redução
progressiva do fluxo sangüíneo e o calor promove um aumento progressivo do fluxo
sangüíneo já o controle, por estar sujeito a influências do ambiente, apresenta uma
redução muito lenta, mas de forma progressiva.
Tempo Durante
Crioterapia
Pacote Quente
Controle
3 min.
1,40 L.
1,65 L.
1,51 L.
5 min.
1,40 L.
1,67 L
1,50 L.
10 min
1,01 L.
1,81 L
1,39 L.
15 min
0,881 L
1,75 L.
1,40 L.
20 min.
0,851 L.
2,0 L.
1,39 L
25 min.
0,661 L.
2,2 L.
1,38 L
Tabela 1: Decomposição gráfica, da Fig.6 durante 25 min.
Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995, p 169.
Após analise feita por Rodrigues, ficou bem claro que a resposta do fluxo sangüíneo
não ocorre vasodilatação durante e nem depois do uso da crioterapia.
A tabela (Tab 2) foi feita uma decomposição do mesmo gráfico anterior só que agora
após 25 min. das condições prescritas.
Tempo Após
Crioterapia
Pacote Quente
Controle
2 min.
0,67 L.
2,1 L.
1,0 L.
4 min.
0,89 L.
2,2 L.
0,96 L.
6 min.
0,65 L.
1,8 L.
0,97 L.
8 min.
0,63 L.
1,9 L.
1,0 L.
10 min.
0,64 L.
1,7 L.
0,98 L.
15 min.
0,65 L.
1,5 L.
0,97 L.
25 min.
0,63 L.
1,47 L.
0,95 L.
Tabela 2: Decomposição gráfica, da Fig.6 após 25 min.
Comprovação Científica:
Em relação aos efeitos na circulação iremos descrever o que foi comprovado
cientificamente.
Um trabalho randomizado foi realizado por Levy, A.S.; et alli para avaliar a função do
curativo de compressão fria no tratamento do pós-operatório em artroplastia total de
joelho.
Foram randomizados 80 joelhos, onde, 40 foi para o grupo controle e 40 para o grupo
experimental por meio de sorteio, utilizando envelopes lacrados, após o término da
cirurgia para prevenir o surgimento de tendenciosidade.
O grupo controle realizou somente o curativo compressivo e não utilizou a crioterapia
como o grupo experimental.
No grupo experimental foi realizado a crioterapia usando a compressão fria com um
aparelho chamado Cryo/Cuff, que consiste em uma bexiga que reveste a metade
anterior do joelho e deixa a patela livre. É conectado por um tubo a um resfriador
contendo 4 litros de água com baixa temperatura e depois de inflado proporciona uma
pressão de 30 mmHg de compressão. Foi realizado num período de 3 dias, realizando
a técnica a cada 90 min.
Ao comparar o grupo controle com o grupo experimental, após uma avaliação feita por
um observador cego, no caso um fisioterapeuta, obtiveram os seguintes resultados em
relação a perda sangüínea e a amplitude de movimento. Os outros resultados, como a
comparação da dor será citada nos efeitos fisiológicos na dor.
Esse trabalho demonstrou que os pacientes do grupo experimental tiveram uma perda
sangüínea em média de 548 ml e o grupo controle teve uma perda em média de 807
ml. O declínio de hemoglobina em média de 3,1mg no grupo experimental e de 4,7 mg
nos pacientes do grupo controle, isto resulta em média um calculo total de perda
sangüínea de 1289 ml no grupo experimental e de 1908 ml no grupo controle. O
extravasamento de sangue nos tecidos moles é em média 744 ml no grupo
experimental e 1101ml no grupo controle.
A amplitude de movimento no grupo controle foi de 65º e no grupo experimental foi de
77º.
Então ficou comprovado que a crioterapia compressiva utilizando o aparelho Cryo/Cuff
nos pós-operatórios, em relação aos efeitos circulatórios e amplitude de movimento,
diminuem o extravasamento sangüíneo e aumenta a amplitude de movimento.
Efeitos Inflamatórios
Os efeitos fisiológicos da crioterapia no processo inflamatório existente na literatura são
confusos, já que existem muitas controvérsias sobre esse assunto.
Conceito de Inflamação
A inflamação é a reação do tecido vivo vascularizado à lesão local. É causada por
infecções bacterianas, agentes físicos, substâncias químicas, tecido necrótico e por
reações imunológicas. O papel da inflamação é conter e isolar a lesão, destruir os
microrganismos invasores, inativar as toxinas e atingir a cura e o reparo. Entretanto, a
inflamação e o reparo são potencialmente nocivos, provocando reações de
hipersensibilidade potencialmente fatais, lesão progressiva do órgão e fibrose.
Sinais Clássicos Da Inflamação Aguda
- Calor
- Vermelhidão (rubor)
- Edema (tumor)
- Dor
- Perda da função
Efeitos da Inflamação
· - Vasoconstrição inicial transitória das arteríolas
· - A seguir, vasodilatação, provocando aumento de fluxo; responsável pelo calor e pelo
rubor
· - Menor velocidade de circulação, eventualmente devida a permeabilidade vascular
aumentada, leva à êxtase. A permeabilidade aumentada é a causa do edema
· - Com a menor velocidade, surge marginação dos leucócitos, precedendo os eventos
celulares
Inflamação Crônica
Inflamação crônica é a inflamação de duração prolongada, na qual a inflamação ativa,
a destruição tecidual e as tentativas de cicatrização ocorrem de forma simultânea.
Essas inflamações podem surgir de várias maneiras tais como:
- Pode ocorrer após inflamação aguda, devido à persistência do estímulo
desencadeador ou devido a alguma interferência no processo normal de cicatrização;
- Pode ser resultado de surtos repetidos de inflamação aguda;
- Mais amiúde começa de forma insidiosa como uma resposta indolente de baixa
intensidade que não segue a inflamação aguda clássica, em uma das seguintes
situações:
Infecção persistente por micróbios intracelulares que são de baixa toxicidade, mas que
evocam uma reação imunológica;
Exposição prolongada a substâncias não degradáveis, mas potencialmente tóxicas;
Reações imunes, em particular aquelas perpetuadas contra os próprios tecidos do
indivíduo.
Os achados histológicos da inflamação crônica incluem:
· - Infiltração por células mononucleares, principalmente macrófagos, linfócitos e
plasmócitos;
· - Destruição tecidual;
· - Reposição do tecido conjuntivo da lesão por um processo envolvendo proliferação
dos vasos sanguíneos e fibrose.
Estudos da Crioterapia na Inflamação
Em um estudo, Ducan e Brooks utilizaram injeções subcutâneas, nas costas de
coelhos, de cultura de stafilococus aureus , que são cocos gram-positivos que formam
grumos semelhantes a cachos e que provocam lesões cutâneas. Quando essas lesões
estão localizadas na pele, ossos ou valvas cardíacas provocam inflamação piogênica.
- Algumas feridas não foram tratadas
- Outras feridas foram tratadas com água a uma temperatura de 40Cº.
- Outras feridas foram tratadas com água a uma temperatura de 10Cº
Os resultados obtidos após 24h, a resposta inflamatória era maior nas feridas tratadas
com água a 40ºC e as feridas tratadas com água a 10ºC as respostas inflamatórias
quase não existiam.
Após 24h de interrupção do tratamento as lesões tratadas pela crioterapia pareciam
com as não tratadas nas primeiras 24h da lesão.
Com esses dados os autores chegaram a uma conclusão que a crioterapia não alterou
a resposta inflamatória, e sim, a adiou.
Rodrigues (1995) conclui que o efeito que desencadeou o processo inflamatório ainda
estava presente, o que reforça o fato de que a crioterapia alterou o início e controlou a
intensidade do processo inflamatório. A resposta obtida, após a retirada da crioterapia,
deve-se ao fato de que o processo que desencadeou a reação inflamatória ainda
estava em estado ativo e, portanto, a crioterapia deveria ter sido aplicado por mais
tempo. Aqui deparamos com os parâmetros: tipo do frio, tempo de aplicação e duração
da conduta preventiva, para que a reação inflamatória não se manifestasse.
Um outro estudo citado por Rodrigues (1995), foi o estudo realizado por McCorskery e
Harris sobre o efeito da "Colagenase Sinovial", uma enzima produzida na articulação
pelo sinóvio reumático e que destrói o colágeno da cartilagem articular.
Aplicação de colagenase sinovial, cartilagem articular, a temperaturas de 300C, 330C,
360C.
· * Com 36Cº, a degradação do colágeno foi em torno de 38%.
· * Com 330Cº, a degradação do colágeno foi em torno de 12%.
· * Com 300Cº, a degradação do colágeno foi em torno de 3%.
Para Rodrigues (1995), os dados recolhidos na pesquisa de McCorskery e Harris,
indicam como tratar uma articulação com o processo inflamatório do tipo reumatóide
instalada, assim como, nos auxilia na prevenção do processo inflamatório, após
submetermos uma articulação reumática (osteoartrose) a trabalhos físicos.
Durante qualquer trabalho físico existe sempre um aumento na temperatura articular,
promovendo a liberação da colagenase sinovial, conseqüentemente, estimula a síntese
de cálcio, o que aumenta a destruição da cartilagem articular. Utilizando a crioterapia
imediatamente após qualquer atividade física, estaremos abaixando a temperatura
articular e, teoricamente, estaremos reduzindo ou limitando a liberação desse
colagenase sinovial, reduzindo ou eliminando a resposta inflamatória. Sendo assim, é
necessária a aplicação da crioterapia logo após essas atividades físicas.
O gráfico mostra a degradação das fibras de colágeno da cartilagem articular humana
pela
colagenase
sinovial
reumatóide
funcionalmente
purificada
a
diferentes
temperaturas em relação ao tempo.
É importante questionar se a crioterapia promove ou não efeito semelhante sobre as
outras enzimas degradativas envolvidas no processo inflamatório. Se isso ocorresse, a
crioterapia seria importante na diminuição da lesão enzimática secundária ao trauma,
e, durante estados inflamatórios crônicos, mas negativo para a fagocitose macrófaga,
durante o processo de resolução do hematoma. Na tentativa de demonstrar os fatos
citados acima, Dowart e outros, trabalharam em uma pesquisa em que eram injetados
cristais de urato monossódio em joelhos de cães e, imediatamente, eram aplicados
pacotes quentes e frios por 4 horas. Análise feita após aspiração do líqüido sinovial
mostraram:
Degradação das fibras de colágeno em diferentes temperaturas
Os leucócitos do fluido sinovial retirado do joelho que foi resfriado com a crioterapia
apresentavam menos fagocitose e menos inflamação do que o joelho oposto que não
teve a crioterapia.
Isso foi devido ao aumento da viscosidade do fluido sinovial, que por sua vez, poderia
ter impedido o movimento das células brancas em direção aos cristais.
Farry ap Micholovitz (1996) após realizarem um experimento com porcos obtiveram
evidências histológicas de diminuição de inflamação. Apenas 1 de 20 porcos tiveram
sinais de uma resposta inflamatória pronunciada. Todos os outros não tiveram
nenhuma célula, inflamatórias nem ocasionais, para moderar quantias de polimorfos e
linfócitos.
Schambel ap Torrieri et all (1989) utilizando gelo em cirurgias ortopédicas diversas,
concluiu que as alterações de temperaturas induzidas pela crioterapia são
fundamentais para o controle do quadro inflamatório traumático.
Janssen e Waller ap Torrieri et all (1989) demonstram que o grau de inflamação, a
permeabilidade capilar e a resposta celular variam diretamente com a temperatura.
Smith ap Torrieri et all (1989) "pesquisando as ações do calor e do frio no quadro
inflamatório, propôs que o frio pode aumentar determinados quadros inflamatórios e
diminuir outros. Daí se conclui que os quadros inflamatórios traumáticos respondem
satisfatoriamente às aplicações da crioterapia".
Knight ap Torrieri et all (1989) afirmou que a utilização do gelo na fase aguda se deve a
trocas metabólicas, alterações de permeabilidade celutar e ações no plano circulatório
(vasoconstrição).
Núñes et all (1997) afirma que a crioterapia reduz o processo inflamatório agudo
principalmente nos traumatismo agudo.
Segundo Folberg (1988) a aplicação da crioterapia sobre a área lesada tem a ação
antiinflamatória por diminuir o metabolismo além de se opor a vasodilatação
inflamatória.
Levy at all (1993) também afirma que a utilização da crioterapia, principalmente a
técnica compressão e elevação são fundamentais para a reduzir e evitar o processo
inflamatório.
Comprovoção Científica
Não foi encontrado nenhum trabalho experimental randomizado sobre os benefícios da
crioterapia no processo inflamatório. Dr. Flávio Baptista Pinheiro
Efeitos Metabólicos
A redução do metabolismo é o principal efeito fisiológico das aplicações da crioterapia.
Essa redução metabólica juntamente com a redução da temperatura é dada o nome de
hipotermia, que tem o principal objetivo de reduzir a atividade metabólica dos tecidos
envolvidos, para que estes tecidos resfriados sobrevivam com menor quantidade de
O2. .
Nas primeiras 24 a 48 horas após o trauma é, geralmente, aplicado a crioterapia. A
razão para tal uso inclui a uma diminuição no índice metabólico e assim levaria a uma
diminuição da lesão hipoxica secundária. A escolha da crioterapia tem se baseado em
grande parte em evidências empíricas.
A diminuição da produção de metabólicos, após a crioterapia, é apresentado por vários
autores. Sendo o CO2 um dos mais importantes metabólicos do organismo, este
sofrerá alterações que acarretarão na diminuição da sua concentração, levando a um
aumento do tônus vascular e conseqüentemente a uma diminuição do seu diâmetro, ou
seja uma vasoconstrição já explicada anteriormente.
Efeito da Temperatura Corporal sobre o Metabolismo
"Quanto mais elevada for a temperatura de um meio quimicamente reativo, mais
rapidamente ocorrerão suas reações químicas. Esse efeito também é observado nas
reações químicas que se passam no interior das células do corpo. Cada grau Celsius
de aumento na temperatura aumenta a intensidade do metabolismo em cerca de 10%.
Por conseguinte, em pessoa com febre muito alta, a intensidade do metabolismo pode
ser o dobro da normal, como efeito da própria febre".
Estudos da Crioterapia Sobre o Metabolismo
Vários estudos relatam a redução do metabolismo, na área médica que trabalha com a
neurocirurgia e cirurgia cardíaca, foi possível graças ao uso do frio que produzia uma
hipotermia induzida clinicamente.
Swan e Patton ap Rodrigues (1995), relatam que um maior resfriamento permitiria, que
a circulação fosse interrompida por períodos mais longos de tempo.
Najafi ap Rodrigues (1995) demonstrou, clinicamente, que a sobrevivência após
cirurgia cardíaca era maior quando se utilizava hipotermia local profunda e oclusão
total, do que quando se utilizava hipotermia sistêmica moderada e oclusão total ou
perfusão normotérmica.
A preservação de um órgão é vital para um transplante bem sucedido, e é graças a
hipotermia induzida pelo frio.
A hipotermia reduz a necessidades celulares de energia, diminuindo, assim, a
necessidade de O2 para o tecido. Quanto mais profundo o resfriamento de um
organismo, mais profundo é a depressão do seu metabolismo. Blair mostra essas
relações de consumo de O2 no gráfico, em porcentagem de captação de O2 em
relação a temperatura.
O músculo-esqueléticos reage de forma semelhante aos dos cães. Abranson mediu o
consumo de oxigênio em 21 antebraços imersos em água a 45ºC, 32ºC, 17ºC. A
média, da proporção de consumo de oxigênio, era de 2.5ºC.
"A hipotermia, além de diminuir o metabolismo, pode, também, aumentar a solubilidade
do O2, aumentando, assim, a quantidade de O2 na solução física"
A redução do metabolismo após a crioterapia é bem entendia em relação ao uso
imediato no pós-trauma como mostram alguns trabalhos:
Blalock ap Rodrigues (1995) induziu lesão letal no tecido brando da perna traseira de
50 cães. Após, estabeleceu os protocolos tratando 50% com o calor e 50% com a
crioterapia e mediu o tempo de sobrevida desses animais (crioterapia após o trauma).
O calor levou a um aumento de aproximadamente 80C na perna lesada e a crioterapia
levou a uma redução de aproximadamente 29C.
Valores do consumo de O2 durante a hipotermia progressiva feita pelo frio
extracorpóreo (cães)
O resultado desse experimentou foi que os animais tratados com o frio viveram duas
vezes mais que os animais tratados com o calor, respectivamente 11:24 min. e 5:49
min.
Outro trabalho foi feito agora para verificar o uso da crioterapia durante o trauma,
Ducan e Blalok ap Rodrigues (1995) colocaram animais em uma prensa mecânica por
5 horas e aplicaram a crioterapia durante este período. Concluíram, que se a
crioterapia fosse aplicada durante o trauma, ocorreria uma influência protetiva
definitiva. Porém, se a crioterapia fosse aplicado 5 horas após o trauma, não ocorreria
beneficio algum, pois a anoxia já teria exercido os seus efeitos nocivos aos tecidos. Dr.
Flávio Baptista Pinheiro
Dor
Conceito de Dor
"Quando se trata de definir a dor, é quase impossível dizer o que ela realmente é;
sabemos intuitivamente como é, mas especificar, definir claramente, ou mais ainda,
descrevê-la integralmente resulta praticamente uma utopia. A criança "sabe" quando
tem dor e precocemente aprende a diferencia-lá, mas, por que pode dizer que é dor e
não outra sensação? Além disso, a criança já pode separar bem esta sensação, como
algo diferente das outras sensações, e dá a ela a maior importância"
"Segundo o dicionário Webster, dor é a sensação que temos quando ficamos feridos
mental ou fisicamente, com pena, sofrimento, grande ansiedade, angústia. Além disso,
o Webster oferece outra definição da dor, como uma sensação de grande desconforto,
prejuízo em algumas partes do corpo, causada pela injúria, doença ou transtorno
funcional, que é transmitido através do sistema nervoso. Para Bard, todo o estímulo de
intensidade suficiente para ameaçar o bem-estar dos tecidos, e que dá lugar à dor, é
chamado noxa ou estímulo nocivo, o qual evoca movimentos reflexos característicos
que são de natureza protetora e defensivos".
Tipos de Dor
Segundo Rodrigues (1995) os tipos de dor são:
Dor trigeminal: nevralgia do trigêmio, dor caracterizada pela sua localização bem
definida e precisa; embora possa ter diferentes qualidades, é fulgurante e sua
intensidade é geralmente elevada. Freqüentemente se acompanha de lacrimejamento.
Pode ser considerada como uma dor epicrítica.
Dor difusa: como a dor talâmica, tipo queimadura, mas de localização indefinida.
Apresenta-se nas afecções do tálamo e pode ser considerada como a dor protopática.
Dor referida: própria das afecções viscerais: vesícula biliar, ureter (cólicas hepática e
renal), coração (dor anginosa), apêndice, etc. Esta dor é também pouco precisa, mas
suas característica principal é que se apresenta afastada do sítio anatômico onde estão
as vísceras comprometidas (ponto de origem); sua intensidade é geralmente elevada,
com grande compromisso neurovegetativo e emocional.
Dor do histérico: de localização imprecisa e variável, como também sua intensidade e
qualidade efetiva.
Hiperalgesia: sensação dolorosa provocada por estímulos que usualmente não
produzem dor, só sensação de toque ou pressão.
Dor do membro fantasma: em casos de amputações de extremidades, a sensação
(dolorosa) do membro inexistente é projetada à mesma região.
Classificação da Dor
Em relação a duração ela pode ser aguda e crônica, onde as agudas são breves,
autolimitados, embora possam ter tendência a repetições, e as crônicas têm a
característica de estabilização do quadro doloroso não deixando tendência à regressão
espontânea e na maioria das vezes, persiste mesmo após ter cessado de operar a
causa orgânica que o determina.
Hideko et alli (1995) a dor aguda tem função de alertar sobre a ocorrência de lesões
teciduais instaladas ou em via de se instalar.
A dor crônica geralmente não tem essa finalidade e pode ser causa de incapacidade
funcional, situação essa que justifica a absorção de medidas destinadas a seu controle.
Entretanto, muitas vezes, manifesta-se mesmo na ausência de agressões teciduais
vigentes.
A dor também tem uma classificação em relação a origem, podendo ser dor superficial
e dor profunda, onde a dor superficial apresenta-se geralmente, em pontadas,
precisamente localizadas, limitadas e de origem superficial e de duração e tempo de
latência curta, produzindo respostas afetivas menos intensas; já a de dor profunda
apresenta-se em forma de queimação, mal localizada e tardia.
Outra origem de dor pode ser a referida, geralmente ocorre mais na dor visceral e
menos nas profundas; caracteriza-se pelo aparecimento de uma área hipersensível ou
dolorosa na superfície corporal, a distância da víscera, mas, em certos casos, ela
localiza-se em metâmero distante. Embora o fenômeno ainda não esteja esclarecido,
os autores atribuem o mesmo a convergência de somação espacial de estímulos subliminares a nível medular. A dor referida tem grande importância clínica, não só pelo
seu valor diagnóstico, mas, também, porque em muitos casos de dor incoercível, a
anestesia da área referida pode contribuir para aliviar significativamente a dor.
Receptores da Dor
Segundo Douglas (1994) as diferentes modalidades de dor, queimante, fulgurante,
pulsátil, etc., podem ser explicadas pela estimulação de quimioreceptores por agentes
químicos, e também dos receptores adjacentes, tanto os mecano como os
termorreceptores, evocando assim, a resposta dolorosa bimodal ou multimoda/
(heterostase somestésica). Assim, os três tipos de receptores são descritos como
específicos da dor (nociceptores).
Nociceptor termossensitivo: excitado por temperaturas acima de 450C e no
congelamento.
Nociceptor mecanossensitivo: sensível a deformação nociva. Experimentalmente, por
punção com agulha de peso 30 g ou deformação da pele com fórceps, pode-se excitar
estes receptores mecânicos que são de alto limiar.Por outra parte, Pearl não
determinou dor quando agiu excitando os receptores mecânicos ou térmicos com
substâncias químicas algésicas, concluindo que elas só agiriam a outro nível de
detecção.
Nociceptores químiossensitivos: excitados por substâncias químicas algésicas, mas
que não podem ser considerados propriamente nociceptores; isto porque evocam dor,
sem obrigatoriamente serem lesados, mas apenas excitados por substâncias químicas,
também liberadas na lesão tecidual.
Pode-se, então, concluir que a dor é determinada pela excitação de diversos tipos de
receptores, genericamente denominados nociceptores.
Bessou e Pearl descreveram unidades nociceptoras polimodais, em pequenas zonas
da pele, que apresentam fibras aferentes amielínicas e respondem a forte pressão
(mecanossensitivas), calor excessivo (termossensitivas) e substâncias químicas
irritantes (quimiossensitivas).
Vias de Condução Periférica
São identificadas duas vias de transmissão dolorosa na periferia. Uma mais importante
(70% 80% do total) constituída de fibras amielinizadas, com velocidade de condução
muito baixa (0,5-2m/seg do tipo C); outra (20%) constituída de fibras finas,
mielinizadas, com velocidade de condução entre 20 m/seg. a 30 m/seg do tipo A deita.
Melzack e Wall, estudando os efeitos da fibra A delta e C no corno dorsal da medula,
concluíram que a sua teoria repousa basicamente em três hipóteses.
- As células da substância gelatinosa exercem papel regulador inibitório a nível
segmentar.
- A coluna dorsal é a via aferente de informação dolorosa a nível cerebral ou medular
(através vias aferentes) de condução lenta.
- A atividade da substância gelatinosa seria controlada pelo influxo sensorial aferente e
por influência central aferente.
"Seria ativada pelo sistema de condução rápida A delta (doloroso, tátil e térmico), e por
sistema monitor central, o que inibiria a transmissão da primeira sinapse sensorial entre
a fibra periférica e as células de transmissão, provavelmente por mecanismos de
inibição pré-sináptica, e seria inibida pelo sistema de condução lenta, o que facilitaria a
passagem do estímulo".
Dor Provocada Pela Crioterapia
"A literatura mostra diversos estudos sobre as dores provocadas pelo frio. Em um
desses estudos, utilizaram o seguinte protocolo: imersão no gelo e na água gelada da
mão e tornozelo, massagem com gelo no músculo gastrocnêmio. A imersão no gelo e
na água gelada promove a sensação imediata de frio é substituída em 5 seg a 60 seg.
por uma dor do tipo profunda. Hensel descreveu a dor do frio como de caráter
monótono, pobremente localizada e com irradiação intensa, nas áreas adjacentes. Já a
dor, durante a massagem com gelo, não é tão intensa, pois o frio não faz contato
constante em uma só área do corpo durante a aplicação, fazendo com que a
massagem seja considerada fásica".
A intensidade e o início da dor parecem estar relacionados com a temperatura da água
do banho; quanto mais baixa estiver a temperatura, mais rápido será o aparecimento
da sensação de dor e também, mais intensa. Quando se pede ao indivíduo para anotar
sensações a cada 2 min. durante 20 min. de imersão do tornozelo, o número de vezes
em que a dor é mencionada estava relacionada com a temperatura Quanto maior for a
diferença da temperatura do membro e a técnica utilizada maior será a dor referida.
Redução da Dor
Segundo Roddrigues (1995) "Diversas condições, clínica e funcional, indicam a
presença do frio, como: durante a etapa 3 (Reeducação) da entorse articular, para
reduzir a dor e facilitar o exercício ativo. Allen e outros usaram imersão e/ou pacotes de
gelo para dar anestesia total em pacientes com alto risco de amputação; as aplicações
variando de 1 hora para o tecido fino a 5 horas para o tecido grosso, levou a anestesia
suficiente para que nada mais fosse necessário ser usado. Além disso, a quantidade de
medicamento necessário pós-cirúrgico foi reduzido. Allen e outros, assim como Knight,
relataram que a imersão foi superior aos pacotes de gelo, o que confirma também as
observações clínicas. Resultados diversos foram obtidos em estudos das aplicações do
frio, na redução da dor muscular. Um outro estudo que está um tanto relacionado ao
assunto, é o que diz respeito aos efeitos da imersão em água fria (15 min. 11ºC a
120C) e a flexibilidade estática do músculo, após a dor ser induzida no mesmo (tríceps
sural). Medidas de EMG após 48 horas pós-exercício e tratamento, revelaram uma
redução na tensão muscular, nos músculos tratados com imersão no gelo e
flexibilidade estática, mas não foi notada nenhuma diferença entre os dois tratamentos.
A redução da dor, pelo frio, é um fato que ainda é um pouco difícil de explicar, assim
como, explicar a dor em si, também o é. Svacina relatou que a dor não é muito bem
medida objetivamente, nem definida apropriadamente. Essa asserção nasceu do fato
de que certos procedimentos cirúrgicos, drogas, técnicas psicológicas e modalidades
de terapia física, foram todos usados com variados graus de sucesso para controlar a
dor, mas nenhum método foi claramente superior ao outro. Sempre alguém irá sentir-se
propenso a perguntar se realmente importa que saibamos como o frio reduziu a dor, já
que ele o faz. Embora os sucessos das técnicas clínicos não dependam
necessariamente da compreensão de seu funcionamento, ele pode ser melhorado pela
descoberta do mecanismo fisiológico envolvido. Infelizmente, no momento, ainda não é
possível dar uma resposta definitiva".
Existem muitas teorias avançadas explicando os efeitos da redução das dores pelo frio:
· Redução da transmissão nervosa das fibras de dor
· Redução da excitabilidade das extremidades nervosas livres.
· Redução do metabolismo que alivia os efeitos nocivos da isquemia nos tecidos.
· Assincronia na transmissão das fibras de dor.
· Elevação do limite da dor.
· A ação como contra-irritante.
· Liberação de endorfinas.
A aplicação do gelo promove a estimulação dos receptores térmicos, que utilizam a via
espinotalâmico lateral, uma das quais transmite os estímulos dolorosos. Segundo
Knight, o resfriamento faz com que ocorra um aumento na duração do potencial de
ação dos nervos sensoriais, e conseqüentemente um aumento do período refratário,
acarretando uma diminuição na quantidade de fibras que irão despolizar no mesmo
período de tempo. Conclui-se, então, que ocorre uma diminuição na freqüência de
transmissão do impulso e uma diminuição da sensibilidade dolorosa. A aplicação do
gelo faz com que aumente o limiar de excitação das células nervosas em função do
tempo de aplicação, ou seja, quanto maior o tempo menor a transmissão dos impulsos
relacionados a temperatura o que pode gerar analgesia ou diminuição da dor.
Comprovação Científica
Dois trabalhos experimentais randomizados foram encontrados para verificar a eficácia
da crioterapia em relação à dor.
O primeiro desses trabalhos foi realizado por Curkovié et alli, onde realizou uma divisão
por randomização de 30 mulheres em 2 grupos. O 1º grupo com 15 mulheres foi
aplicado uma massagem com gelo nos dedos da mão direita de 1-3 min.; 15 pacientes
do 2º grupo foram tratados com banho quente com duração de 10 min, a temperatura
da água era de 38ºC. Eles estabeleceram um valor de dor em 10 fisioterapeutas antes
das aplicações. O tratamento e a mensuração da dor foram feitos de manhã. Eles
fizeram a mensuração da dor na articulação proximal do quarto dedo da mão direita,
com um algometer. A dor é avaliada pela pressão de um pequeno contato da superfície
vertical na pele. A força dessa pressão aplicada é uniforme e medida pela dor
expressada em unidades de peso após a declaração do paciente.
O limiar de dor é definido como a menor que cada pessoa pode sentir. Eles fizeram a
mensuração antes do tratamento e logo após o tratamento, 10, 30 e 60 min após o
procedimento. A análise estatística foi feita.
A média de idade dos pacientes no 1º grupo foi de 48,6 anos, no 2º grupo foi de 51,4
anos. A média de duração da doença no 1º grupo era de 8,8 anos e do 2º grupo de 7,1
anos. Antes do tratamento os pacientes com artrite reumatóide tinham médias
significativas baixas, de linear de dor, comparadas com indivíduos saudáveis. A média
de valor do limiar de dor no grupo que realizou a massagem com gelo (1º grupo) era de
1,09, e no grupo que realizou banho quente (2º grupo) era de 2,13. A diferença foi
estatisticamente significante. Não havia diferença nos valores do limiar de dor entre os
grupos nem antes nem depois do tratamento. Imediatamente após a terapia com gelo
ou com calor o limiar de dor era significantemente maior em ambos os grupos.
Estatisticamente significância de aumento do limiar de dor foi registrada 10 e 30 min.
após a terapia com gelo enquanto não houve evidência igual após o banho quente
(quadro1).
TEMPO (min)
GELO
BANHO QUENTE
before
1.09
1.35
0
2.11*
1.77*
10
1.97*
1.76
30
1.68*
1.57
60
1.51
1.59
Quadro 1:
* p<0.01
O gráfico demonstra a diferença entre o grupo tratado com massagem com gelo e do
grupo tratado com banho de águas quente a uma temperatura de 38ºC.
Ao terminar esse trabalho experimental o grupo de pesquisadores concluiu que os
efeitos analgésicos imediatos são mostrados logo após os procedimentos de calor e
frio. Dez e trinta minutos após o tratamento, o limiar de dor foi maior apenas em
pacientes que receberam crioterapia. A análise estatística não mostrou qualquer
diferença nos valores limiar de dor entre o 1º e o 2º grupo em nenhum intervalo, antes
ou depois das aplicações. Agentes físicos tem efeitos favoráveis em paciente com
artrite reumatóide. Banhos quentes têm bom efeito em rigidez matinal e na amplitude
de movimento (ADM), por outro lado, a crioterapia seria mais indicada nesses casos.
O segundo trabalho encontrado, realizado por Levy, A.S et alli, foi realizado um estudo
randomizado para avaliar a função do curativo de compressão fria no tratamento do
pós-operatório em artroplastia total de joelho.
Foram randomizado 80 joelhos, onde, 40 foram para o grupo controle e 40 para o
grupo experimental por meio de sorteio, utilizando envelopes lacrados, após o término
da cirurgia para prevenir o surgimento de tendenciosidade.
O grupo controle realizou somente o curativo compressivo e não utilizou a crioterapia
como o grupo experimental. No grupo experimental foi realizado a crioterapia usando a
compressão fria com um aparelho chamado Cryo/Cuff, que consiste em uma bexiga
que reveste a metade anterior do joelho e deixa a patela livre. É conectado por um tubo
a um resfriador contendo 4 litros de água com baixa temperatura e depois de inflado
proporciona uma pressão de 30 mmHg de compressão. Foi realizado num período de 3
dias, realizando a técnica a cada 90 min.
A média de diminuição diária da escala visual analógica (E.V.A) de dor, quando a
compressão fria foi comparada ao grupo controle, foi 0.4 antes da cirurgia e 1.2, 1.3 e
1.5 nos dias 1, 2 e 3 respectivamente.
Os pesquisadores afirmam ainda que os dados relativos ao alívio da dor são difíceis de
interpretar por causa da variação do limiar de dor do paciente, mas os dados
estatísticos são significantes.
A crioterapia é utilizada no sistema muscular, principalmente nas patologias
neurológicas e nas lesões esportivas. Segundo Swenson et alli devido a diminuição da
temperatura, ocasionada pela crioterapia, ocorre uma diminuição de ação muscular e
um relaxamento dos mesmos, facilitando à diminuição da espasticidade e a realização
de exercícios de cinesioterapia.
Segundo Micholovitz (1996) o fato que a crioterapia pode mudar a força muscular pode
ter explicações importantes quando pacientes são avaliados e quando estão sendo
efeitos planos de tratamento. A crioterapia de curta duração poderia, talvez, ser usada
para um melhor desempenho do músculo durante o programa de terapia, assim
maximizando o desempenho inicial e das avaliações seguintes em pacientes durante
um programa de terapia. Avaliação de força deveria ser feita antes da aplicação e após
algumas horas da aplicação.
Segundo Fanning et alli (1997) após realizarem um estudo experimental em ratos
observaram os efeitos da redução da temperatura na resposta músculo esquelética a
agentes indutores de miotomia. Os autores concluíram que nas temperaturas entre 25
e 15ºC não houve o desenvolvimento do miotonia, contração lenta, seguida de um
relaxamento, que ocorre nos movimentos voluntários devido a uma excitabilidade e
contratilidade muscular normal, induzida por ácido antracenico-9-carboxilico. Os
autores correlacionaram os resultados com a miotonia congênita quando contrações
miotomicas do músculo adutor do polegar desaparecerem quando a temperatura é
diminuída à 20ºC.
Barnes et alli ap Pedrinelli (1993) relata que o efeito inicial do gelo sobre a musculatura
é o aumento da força máxima de pressão de 8,29 % seguida de perda de força de
aproximadamente 14,05 % após 30 min de aplicação da crioterapia.
Kottke et alli (1994), afirma que o clônus desaparece apenas quando a temperatura do
músculo é diminuída e quando a temperatura, após a aplicação da crioterapia, reduzir
somente a temperatura da pele, haverá uma facilitação do neurônio alfa-motor
aumentando assim a espasticidade, sendo muito utilizado pela crioterapia, mais
enfocada na massagem com gelo, para redução muscular.
Comprovação Científica
Foi encontrado um trabalho experimental realizado por Chiara et alli (1998), que
avaliaram os efeitos da crioterapia no aumento do oxigênio percepção e espasticidade
em pacientes com esclerose múltipla. O objetivo era determinar o efeito de um banho
frio no consumo de oxigênio e percepção durante deambulação. A técnica usada foi o
banho frio a uma temperatura de 24ºC.
Após esse estudo esse grupo de pesquisadores, concluíram que o aumento da
espasticidade foi estatisticamente significante, mas insuficiente para ser uma
importância clínica. Ao contrário do que esperavam, um banho com uma temperatura a
24ºC por 20 min não reduziu o consumo de oxigênio ou a taxa de percepção durante a
deambulação
O frio pode alterar a velocidade da condução e a atividade sináptica de nervos
periféricos. 20, 27 Se a temperatura do nervo for diminuída, haverá uma diminuição
correspondente nas velocidades motora condutiva e sensorial, ou até uma falha do
nervo para conduzir impulsos. Transmição sináptica pode ser impedida ou bloqueada
"A diminuição na velocidade de condução do nervo sensorial (VCNS) durante as
aplicações da crioterapia foi medida transcutaneamente em todo nervo humano:
mediano, ulnar, sural e digital, sugeriu-se que 270C pode ser uma temperatura crítica,
ou seja, um ponto de alteração de temperatura que exerce um efeito maior ou menor
sobre o nervo. Paintal relatou que, conforme a temperatura se aproximava da
temperatura de bloqueio, que por sua vez era diferente em fibras diferentes, a
velocidade de condução caía muito rapidamente, provocando um desvio agudo na
curva de velocidade de condução da temperatura"
"Denny Brown demonstrou que ocorre um bloqueio total a 10ºc, e que as fibras motoras
são afetadas a temperatura mais altas do que as sensoriais, e que apresentam uma
maior redução na função, a uma dada temperatura do que ocorreria com as fibras
sensoriais. O bloqueio total da condução ocorreu a uma temperatura abaixo de 10ºc e
estava relacionada com a duração da exposição ao frio".
Inúmeras são as opiniões sobre as fibras que primeiro são afetadas pelo frio. Paintal e
outros encontraram evidências de que a temperatura em que a condução foi bloqueada
nos nervos vaga, safenoso e cervical do gato não tinha relação com a velocidade de
condução normal. A condução da fibra lenta e rápida do mesmo filamento nervoso foi
bloqueada a mesma temperatura: 7,6ºC no nervo vago, 9,1ºC no safenoso normal e
16ºC no safenoso flexibilizado.
É mais ou menos um consenso que a resposta de velocidade de condução em fibras
não mielinizadas, a uma temperatura decrescente é semelhante, exceto a temperatura
do bloqueio, que é mais baixa para as não mielinizadas.
Crioterapia no Potencial de Ação do Nervo Sensorial
A diminuição da temperatura provoca um aumento na duração do potencial de ação.
Lowitzsch e outros demonstraram que o período refratário absoluto aumentou de
"O.54ms a 350C" para "3.O7 ms a 200C", enquanto o refratário relativo aumentou de
"3.19 ms para 20.09 ms", o aumento no tempo destes períodos durante o resfriamento,
permite um maior efeito na duração do estímulo.
Precauções
O frio pode causar um aumento na pressão sistólica e diastólica transitório. Um
monitoramento cauteloso deve ser feito se usar a crioterapia para pacientes
hipertensos. A pressão arterial deve ser aferida antes e depois do tratamento. O
tratamento deve ser suspenso se houver um aumento significativo da pressão arterial.
A crioterapia deve ser aplicada com cautela em indivíduo com hipersensibilidade ao
frio, circulação defeituosa e doenças termo-regulatórias. Se após essas considerações
a crioterapia for o tratamento escolhido desses pacientes, monitoramentos próximos da
resposta e ajuste apropriado aos parâmetros de tratamento são necessários.
Diminuindo a duração e ajustando a intensidade da aplicação, podemos produzir os
efeitos desejados sem provocar reações adversas.
A cicatrização pode ser dificultada por baixas temperaturas. Lundgren e associados
demonstraram uma redução de 20 % nas forças de "tensionamento" de feridas em
coelhos mantidos a uma temperatura de 12ºC, comparados com outros coelhos
mantidos a uma temperatura de 20ºC. A diminuição da cicatriz pode ter sido causada
pela redução da circulação do sangue para aquela área. Somente os animais mantidos
a baixa temperatura mostraram essa deficiência de resposta na cicatrização. Até que
seja demonstrado o contrário é, provavelmente, uma decisão prudente evitar
aplicações de frio diretamente sobre uma ferida durante as 2 ou 3 semanas iniciais de
cicatrização.
A aplicação da crioterapia por tempo prolongado, 1 a 2 horas, sobre um nervo
periférico superficial, como exemplo a epicondilite medial do cotovelo ou cabeça fibular,
pode levar a neuroplaxia.
Por uma ou duas horas depois da crioterapia, os pacientes devem evitar "estresse" que
possa, potencialmente voltar a machucar ou agravar as patologias para os quais eles
foram tratados. A analgesia produzida pela crioterapia pode esconder dor induzida por
exercícios, assim dando aos pacientes uma falsa segurança. Diminuir a temperatura
das articulações pode aumentar a necrose. Assim, diminuindo o tempo de reação e a
velocidade da mobilidade. Esse fato combinado com a analgesia, pré-dispõe o paciente
a novas lesões.
Quando considerando a crioterapia, o terapeuta deve estar familiarizado com o "status"
médico do paciente. Antes do tratamento, devemos testar uma pequena área de pele
com gelo para verificarmos a hipersensibilidade.
Se a hipersensibilidade ocorrer, isso deve ser documentado e o tratamento com a
crioterapia suspenso. Em termos gerais, a crioterapia é administrada por 10 a 30 min.,
com períodos mais longos recomendados para pacientes obesos.
Teste de Hipersensibilidade ao Frio
Esse teste é fundamental antes de qualquer método de aplicação da crioterapia,
porém, muitos dos terapeutas não se preocupam em fazer esse teste. Consiste em
uma aplicação de aproximadamente 10 a 20 seg. usando um cubo de gelo sobre um
ponto da pele e após esse período verifica-se a condição da pele. Se a
hipersensibilidade ocorrer, isso deve ser documentado e o tratamento com a crioterapia
suspenso.
Antebraço antes do teste de sensibilidade
Documentação do Tratamento
Como em qualquer técnica o uso da crioterapia em um programa fisioterapêutico é
baseada nas metas do tratamento. As metas são estabelecidas pelo paciente e pelo
fisioterapeuta, depois de avaliação detalhada do paciente, incluindo o histórico do
problema presente e medidas subjetivas e objetivas das dificuldades e do status
funcional correto. Documentação inclui registro preciso dos parâmetros do tratamento,
mudanças nas respostas do paciente durante o tratamento e entre seções ou em
qualquer modificação das metas ou do programa de tratamento. Parâmetros
específicos para aplicação da crioterapia do método utilizado, duração, local da
aplicação e posição do paciente. Resultados do tratamento podem incluir medidas de
circunferência, graduação da dor, graduação de força muscular e grau de amplitude de
movimento (ADM). Descrições adicionais de mudanças na temperatura da pele ou a
sua aparência, qualidade do edema e sensação também são documentadas.
Anotações clínicas incluem reavaliações periódicas do nível geral funcional do
paciente, especialmente relacionados com aquelas dificuldades diretamente afetadas
pelo tratamento.
Em algumas doenças são contra-indicados o uso da crioterapia. Iremos citar as
principais, mas é bom ressaltar que todas as doenças a serem tratada com a
crioterapia, antes devem ser bem estudadas pelo fisioterapeuta
Crioglobulinemia é uma doença caracterizada pela presença de uma proteína
sangüínea anormal, que forma um gel quando exposta a baixas temperaturas. Essa
formação de gel pode levar a isquemia ou gangrena. Crioglobulinemia está associada
com certos tipos de infecções bacterianas e virais, doença crônica do fígado, lupos
eritematoso sistêmico e outras doenças reumáticas.
Fenômeno de Raynaud é uma doença vasoespástica, que pode ser ideopática ou
associada com outras doenças. É um episódio de constrição de pequenas artérias e
arteríolas nas extremidades, que resulta em palidez e/ou cianose da pele, seguida por
hiperemia e vermelhidão. A vasoconstrição pode ser grande o bastante para levar a
uma oclusão completa dos vasos.
Hemoglobinúria proximal fria pode ocorrer depois de exposição local ou generalizada
ao frio. Hemoglobina que normalmente é encontrada entre as células vermelhas do
sangue, é liberada das células vermelhas do sangue e aparece na urina.
Gota: É um distúrbio metabólico que sofre importante influência genética, manifestada
por níveis elevados de ácido úrico sérico, crises recorrentes de artrite aguda, formação
crônica de agregados de cristais de MUS nas articulações, nas bainhas sinoviais,
bursas, tecidos subcutâneos.
A concentração de ácido úrico no líquido sinovial é semelhante aquela do plasma, e
nos pacientes hiperuricêmicos observa-se a super saturação de urato em ambos os
ambientes. Assim, é maior a probabilidade de formação de cristais de monourato de
sódio, agentes inflamatórios primários. Outros fatores contribuem para a formação
desses cristais: a presença intra-articular de gama globulina, de colágeno tipo I,
diminuição de pH e da temperatura intra-articular, traumatismo articulares e rápidas
flutuações nos níveis séricos de urato.
A baixa temperatura facilita a formações desses cristais monourato de sódio e
conseqüentemente piorando o caso clínico dos pacientes portadores dessa doença.
CONCLUSÃO
A crioterapia é uma das técnicas mais utilizadas pelos fisioterapeutas hoje em dia,
principalmente no esporte, onde ela passa a ser a técnica prioritária em qualquer tipo
de lesão ocasionada no atleta.
Além de ser uma técnica de baixo custo e, teoricamente de fácil manuseio, os
profissionais da área da saúde escolhem essa técnica para diversos fins, tais como:
reduzir edema, dor, inflamação, etc. Seus efeitos fisiológicos e sua eficácia não são
conhecidos amplamente, pois a literatura é muita controversa e não existe uma
quantidade suficiente de trabalhos com metodologia científica adequada para deixar
claro os benefícios dessa técnica.
Bibliografia
XHARDEZ, Yves. Manual de Cinesiologia: Tecnicas, Patologia, indicação e
......tratamento. Atheneu.Rio de Janeiro.
RODRIGUES,
Edgard;
GUIMARAES,
Meirelles.
......Fisioterapicos. Revinter. Rio de Janeiro - 1998.
Manual
de
Recursos