Apresentação do PowerPoint

O uso da furosemida é benéfico no tratamento da lesão renal aguda na população
Pediátrica incluindo neonatos?
Apresentação: Isabela Testi, Paula Migowski
Coordenação: Paulo R. Margotto
Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília
Internato- 6ª Série- Neonatologia-HMIB/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 8 de outubro de 2016
Cenário 1
• Menino, 2 anos com quadro de diarreia associada a vômitos e
oligúria. Ao exame apresentava sinais de desidratação.
• Foi feita reposição volêmica adequada porém não houve alteração da
diurese.
• Hemograma + bioquímica + EAS confirmaram Injúria Renal Aguda
(IRA).
• O uso de furosemida pode ajudar na reversão da oligúria, diminuição
da necessidade de diálise e prevenção da insuficiência renal a longo
prazo?
Pergunta Clínica
• Em populações pediátricas com IRA (incluindo o recém-nascido) é
adequada a administração de furosemida EV subsequente a
reposição volêmica em comparação a uma abordagem expectante
em relação as complicações renais a curto e longo prazo?
Estratégia de busca e resultado
• Não foi encontrado nenhum comentário relevante na Biblioteca Cochrane.
• Busca no Medline e Embase realizada em outubro de 2014 encontrou 1023 títulos
utilizando as seguintes palavras-chave: “ACUTE KIDNEY INJURY” ou “acute renal failure”
ou “furosemide” + Age Groups: Newborn Infant birth to 1 month ou Infant 1 to 23 months
ou Preschool Child 2 to 5 years + ANOXIA ou HYPOXI OU ISCHEMIA
• 329 resumos e 19 completos.
• 12 foram referenciados no final do artigo.
• 5 outros artigos foram encontrados das referências dos 19 originais.
• Limitação do número de estudos pediátricos.
• Foi realizada uma pesquisa separada, Embase e Medline, não usando nenhum limite de
idade
• Recente estudo de metanálise olhando para o uso de furosemida em IRA em adultos
que foi concluído em 2006.
• Uma outra pesquisa relacionada a todos os estudos relevantes (incluindo todas as
idades) a partir de 2006.
• Dos 1023 títulos identificados, 329 resumos e 19 completos. Destes, 12
foram referenciados no final do artigo. Outros 5 artigos relevantes foram
identificados a partir da listas de referência do original 19.
Os sumários estão na Tabela 1
Comentários
• Injúria Renal Aguda (IRA):
•
•
•
•
É relativamente comum em recém-nascidos (RN) e crianças8.
Elevação dos níveis séricos de creatinina e outras escórias nitrogenadas8.
Incidência global de 0.8 por 100000 – maior no período neonatal8.
Causas pré-renais (hipotensão, hipovolemia) e danos devido a isquemia e
nefrotoxinas são mais comuns8.
• Causas pós-renais (obstrução ao fluxo de urina) são incomuns8.
Comentários
• Furosemida:
• Diurético de alça de curta ação que atua no ramo ascendente da alça de
Henle.9
• O efeito líquido da furosemida é criar maior osmolalidade intraluminal e
redução da pressão osmótica intersticial medular, resultando em um aumento
da excreção de sal e água. 9
• Essa é a hipótese de que ele auxilia no aumento da excreção de sal e água e
também, ao fazê-lo, reduz o gasto de energia e, consequentemente, a
necessidade de oxigênio e unidades de apuramento de detritos através do
aumento do fluxo sanguíneo. 9
• Em face de tal forte hipótese fisiológica a respeito de porque a furosemida
deve funcionar na IRA, Karajala et al9 sugeriram uma explicação fisiológica
por que motivo isso aparentemente não é apoiada por evidência clínica.
Comentários
• Furosemida:
• Em primeiro lugar, a furosemida diminui o volume circulante efetivo, portanto,
potencialmente resultando em diminuição do fluxo sanguíneo renal e diminuição do TFG na
presença de diurese induzida por furosemida que podem distrair médicos de realização de
outras medidas corretivas, como melhorar o estado do volume ou o aumento do débito
cardíaco ou da pressão de perfusão.10
• Vários clínicos pediátricos e neonatais clínicos tem usado a furosemida no tratamento de
IRA.8,9,11-15
O mais recente Guideline da IRA – Kidney Disease: improving Global Outcomes (KDIGO):
• Não sugerimos o uso de diuréticos para tratar IRA, exceto se sobrecarga de volume.
• Dado o potencial de reduzir a sobrecarga de líquido, mas também pode piorar a função renal e
eventualmente, causar lesão renal, mais estudos são necessários para esclarecer a segurança de
diuréticos de alça no tratamento de doentes com IRA”.16
Conclusões
• Embora comumente usado em IRA há pouco consenso sobre a indicação para uso furosemida.
• Há consenso que é contra-indicado em hipovolemia, amplamente aplicado em sobrecarga de
volume e usado seletivamente em pacientes euvolêmicos. Isto também é prática comum para
tentar converter IRA oligúrica a não oligúrica usando diuréticos.17
• Vários dados disponíveis sugerem que diuréticos de alça podem realmente aumentar a
mortalidade em pacientes adultos com IRA, enquanto outros dados sugerem nenhum dano. 16
• Dois estudos em adultos (metanálises) confirmaram nenhuma evidência de melhoria na
mortalidade com apenas uma vantagem na diminuição para a subsequente terapia de
substituição da função renal (em um dos estudos).4.6
• Desde que a furosemida atua inibindo o transporte ativo no ramo ascendente da alça de Henle,
o aumento da produção de urina após a administração do fármaco pode apenas ocorre na
presença de alguns resíduos de filtração glomerular e lesão tubular insignificante.
• Assim, uma resposta diurética para furosemida pode servir como um sinal de prognóstico em
relação à gravidade da lesão renal e qualquer potencial benefício terapêutico é susceptível de ser
limitado aos pacientes com a capacidade de respondem à droga
• O uso de furosemida em adultos com IRA não altera mortalidade ou necessidade de diálise
renal, mas pode reduzir o tempo de diálise, se necessário (grau A).
• ▸ uso de furosemida em crianças com IRA é amplamente baseado em dados de
mecanismo e não há nenhuma base de forte evidência que apóia a sua utilização (Grau D).
• ▸ A única justificativa para administrar furosemida é para o gerenciamento de sobrecarga
de líquidos em pacientes não dialisados em vista das limitadas opções de tratamento
disponíveis , embora não altere o resultado global (Grau D)
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
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Tratamento da asfixia
perinatal com teofilina ao
nascer ajuda a reduzir a
severidade da disfunção
renal nos neonatos a
termo
Raina A, Pandita Harish
R, Yachha M, Jamwal A.
Apresentação:Camila
Valadares Recch, Sylvia
Chicarino, Vinicius
Lourenço de Faria, Paulo
R. Margotto
• Estudos têm demonstrado que a adenosina tem uma atuação renal
vasoconstritora após a hipoxemia; causa vasoconstrição préglomerular e vasodilatação pós glomerular, contribuindo dessa forma
para uma queda na taxa de filtração glomerular (TFG), especialmente
nos cinco primeiros dias de vida. Esta vasoconstrição pré-glomerular
pode ser inibida por antagonistas dos receptores de adenosina não
específicos, como a teofilina.
• As diretrizes do Kidney Disease Improving Global Outcomes 2012
(KDIGO) sugerem que uma dose única de teofilina pode ser dada em
recém-nascidos com asfixia perinatal grave, que estão em alto risco
de desenvolver lesão renal aguda
• Neste estudo (Um total de 159 pacientes preencheram os critérios de
inclusão de asfixia perinatal: 78 recém-nascidos foram inscrito no
grupo teofilina e 81 foram incluídos no grupo do placebo) o
tratamento de recém-nascidos a termo com asfixia perinatal grave
com uma dose única de teofilina (5mg / kg) na primeira hora pósnatal foi benéfica.
• Houve uma diminuição significativa com relação ao grupo placebo da:
• Creatinina sérica
• Hematúria
• Proteinúria
Conclusão:
• Teofilina desempenha um papel benéfico nas lesões renais causadas
por asfixia.
• Estudos prospectivos multicêntricos adicionais são necessários,
especialmente aqueles que incidem sobre o uso de hipotermia
terapêutica.
• Ao considerar os resultados do presente estudo e os dos trabalhos
anteriores realizados em todo o mundo, recomendamos que uma
única dose de teofilina pode ser considerada para todos os bebês
com asfixia grave com objetivo de melhorar disfunção renal.
Diálise peritoneal
Marsha M. Lee, Annabelle N. Chua,Peter D.
Yorgin. Apresentação:Marília Carolinna
Milhomem
• DP é um modo básico, racional e viável de diálise para RN que têm
insuficiência renal.
• Em casos agudos , DP contínua é um método tecnicamente simples
realizado em UTIN em RN com IRA promovendo remoção de solutos
e fluidos e realizando correção de distúrbios eletrolíticos com menos
risco de instabilidade hemodinâmica.
• Do lado de fora do hospital, DP é um modo prático de
• diálise para crianças que têm insuficiência renal crônica
• e permite uma terapia diária de substituição renal
Link Para Download:
https://drive.google.com/open?id=0B5b9fOW0rJ3SRkRpUFMwVUxJZjA
Injúria renal aguda
Autor(es): Paulo R. Margotto, Márcia Pimentel de Castro
• Uréia e creatinina
• São produzidas endogenamente e excretadas na urina primariamente por filtração glomerular. A
uréia é produzida no fígado como produto final do ciclo ornitina-arginina-uréia e novamente é
reabsorvida a nível tubular na proporção de 30% da concentração filtrada. A creatinina é produto
final da degradação da creatina encontrada no músculo esquelético sendo, portanto,
proporcional à massa muscular. A excreção por filtração é igual à produção, mantendo-se
constante o nível sérico.
• Ao nascimento refletem os valores maternos, até por volta de 48 horas de vida. Na IRA a uréia
está em níveis superiores a 28 mg%, e a creatinina acima de 1 mg% (níveis médios normais de
creatinina: 0,75 mg% e a partir dos 7 dias de vida: 0,68 mg%: nos RN abaixo de 29 semanas e peso
<1000g, existe um retardo do decréscimo da creatinina sérica, em relação aos RN de 29 a 32
semanas que se estende até por volta do 6º dia de vida, segundo Auron A e MJ Mhanna-vide
figuras a seguir).
E mais...
DISTÚRBIOS
RENAIS
• Alguns fatores podem determinar o aumento de uréia:
dieta rica em proteínas, oferta aumentada de proteínas na
Nutrição Parenteral Total (NPT), hemorragia gastrintestinal e
desidratação, por exemplo. Portanto, não é o melhor
indicador para avaliar a função renal. A creatinina expressa a
função tubular, uma vez que é secretada pelo túbulo e não
mais reabsorvida. O aumento de creatinina da ordem de
0,5mg% dia indica uma redução severa da TFG. Quando a
creatinina sérica dobra, a TFG cai 50%%. Quando a relação
uréia/creatinina é maior que 20, deve-se suspeitar de um
aumento da produção de uréia ou aumento de sua
reabsorção a nível tubular. Condições que resultam em
diminuição do volume intravascular acarretam um aumento
da reabsorção tubular de água e de uréia, sem alteração
significativa da função glomerular.
•
•
•
•
Uso do diurético:
Furosemida possui uma base fisiopatológica para ser usada na IRA. É uma sulfonamida, cujo sítio de ação
primário é o ramo ascendente da alça de Henle. A droga se liga fortemente às proteínas (98%), e apenas
uma pequena parte é filtrada pelo glomérulo. O seu efeito farmacológico não é percebido até que ela atinja
o túbulo proximal (seja secretada). No interior do túbulo (lúmen) ela age inibindo a reabsorção ativa de Na+
, K+ e Cl-. O acúmulo desses íons afeta a carga ao nível de membrana, inibindo a reabsorção passiva de
potássio, cálcio e magnésio. Ela também atua inibindo a reabsorção de NaCl a nível de túbulo proximal e
distal por mecanismos indeterminados envolvendo a anidrase carbônica. Uma vez reduzindo o transporte
ativo, furosemida tem um efeito protetor, pois reduz o consumo de O2 e a energia gasta pelas células
tubulares, que estão vulneráveis ou já danificadas.
Antes do seu uso, especial atenção deve ser dada à correção da hipotensão e da acidose importante.
A droga deve ser administrada preferencialmente por via endovenosa, e a resposta diurética pode ser vista
em 2 –5 minutos após a infusão, com pico de 30 minutos (com função renal preservada). Na IRA, depois de
uma dose adequada, a resposta pode ocorrer em 2 – 4 h. Dose recomendada in bolus: 0,5 a 1 mg/Kg.
-Para RN com IG >= 32 semanas, a droga deve ser administrada a cada 12 horas
-Para RN < 32 semanas, a droga deve ser administrada de 24/24 horas, devido a meia vida longa.
Assim, o risco de ototoxicidade pode ser evitado.
• Infusão contínua ou de horário?
Estudos em pós-operatório de cirurgia cardíaca em RN demonstraram que infusão contínua é segura e
melhora o débito urinário. Em pacientes com IRA não há indicação para infusão contínua a menos que haja
resposta depois de uma dose inicial de furosemida in bolus. Dose inicial: 0,1 mg/Kg/hora. Considerando-se
o conhecimento sobre a liberação e ação da droga na IRA, a administração in bolus é mais comumente
utilizada
Obrigado!!
Ddos Isabela, Nayra, (Dr. Paulo R. Margotto), André e Paula