dicas em pancreatite

DICAS EM
PANCREATITE
AS 2 PRINCIPAIS CAUSAS...
Litíase biliar (PRINCIPAL CAUSA)
Alcoolismo
ENTRETANTO PODEMOS TER
VÁRIAS CAUSAS...
litíase biliar, sobreuto cálculos
<5mm (principal causa)
alcoolismo
hipercalcemia
hipertrigliceridemia
(usualmente TG >1.000). Pode
dar amilase falsamente normal
(diluir soro)
drogas: azatioprina,
mercaptopurina, estrógenos
(por elevação TG),
pentamidina, asparaginase,
didanosina, valproato,
tetraciclinas, sulfas, tiazídicos,
diuréticos alça, corticóide
trauma abdominal
infecções virais (caxumba,
CMV)
diálise peritoneal
pós-PCER
CECO (por isquemia)
pâncreas divisum
estenose ampular
neoplasia pâncreas ou
ampular
divertículo periampular
disfunção esfíncter Oddi
fibrose cística
vasculite, doenças tecido
conjuntivo, PTT
pancreatite hereditária
pós-cirurgia abdominal e extraabdominal
CAUSAS PANCREATITE RECORRENTE
APARENTEMENTE IDIOPÁTICA
microlitíse biliar: pode corresponder até 65% dos casos
idiopáticos. Pode ser diagnosticado por USG
endoscópico ou análise da bile coletada por PCER
(presença cristais colesterol confirma)
drogas não referidas pelo paciente ou não valorizadas
pâncreas divisum
disfunção esfíncter Oddi: diagnosticado por manometria;
corrigido por esfincterotomia
fibrose cística
se permanece idiopático pode fazer colecistectomia ou
esfincterotomia
AMILASE E LIPASE
amilase e/ou lipase elevadas >3x valor normalidade
normalmente confirmam diagnóstico pancreatite
pancreatite não-complicada normalmente amilase volta
normal em 3-5 dias, já a lipase em 10-15 dias
pode ocorrer pancreatite com amilase e lipase <3x valor
normalidade. Se forte suspeita pedir TC abdome
infarto e perfuração intestinal podem elevar amilase e
lipase >3x valor normalidade
doença glândulas salivares pode elevar amilase >3x
valor normalidade, mas não eleva lipase
macroamilasemia: amilase urina e lipase sérica normais
macrolipasemia: lipase urina e amilase sérica normais
ACHADOS CLÍNICOS E
LABORATORIAIS
comum achado febre (usualmente até 39C) e
leucocitose mesmo na ausência de infecção
elevação transaminases, bilirrubinas, FA
ascite pancreática: costuma ocorrer após
episódios de PA, por ruptura pseudocisto ou
ducto pancreático. Pode ser causa de amilase
persistentemente elevada. Amilase líquido
usualmente >1.000
DP esquerda
AVALIAÇÃO PROGNÓSTICO
Ranson
Glasgow
Apache II
Baltazar
RANSON
ADMISSÃO





>55anos
leuco >16.000
glicose >200
DHL >350
TGO >250
DENTRO 48HS






queda >10% Ht
aumento >10 uréia
pO2 <60
Ca <8
BE <-4
perda líquidos estimada >6L
RANSON MODOFICADO
PANCREATITE AGUDA BILIAR
ADMISSÃO





>70anos
leuco >18.000
glicose >220
DHL >400
TGO >250
DENTRO 48HS





queda >10% Ht
aumento >4 uréia
Ca <8
BE <-5
perda líquidos estimada >4L
GLASGOW
Qualquer momento primeiras 48hs








>55 anos
leuco >15.000
glicose >180
DHL >600
albumina <3,2
Ca <8
pO2 <60
Ur >96
BALTAZAR (TOMO)
A- normal (0)
B- aumento difuso pâncreas (1)
C- inflamação peripancreática (2)
D- coleção líquida única (3)
E- >1 coleção líquida ou ar retroperitoneal (4)
Necrose: ausente (0); <30% (2); 30-50% (4);
>50% (6)
TOMO – INDICAÇÕES
sinais gravidade clínica
Ranson >=3, Glasgow >=3, Apache II >=8
piora clínica após 72hs tratamento conservador
piora clínica aguda após melhora inicial
diagnóstico incerto
se Cr >1,5 evitar contraste
maior sensibilidade da TC em identificar necrose
entre o 4 e 10 dia
TRATAMENTO PANCREATITE
LEVE
JEJUM TOTAL
CONTROLE DOR
NÃO PEDIR TOMO
NÃO SE BENEFICIAM ANTIBIÓTICOS
TRATAMENTO PANCREATITE
LEVE
jejum total até para líquidos
repouso no leito
controle dor: freqüentemente necessário opióides,
começar tramal se necessário morfina
SNG se: vômitos incoercíveis, distensão abdominal
(íleo) importante, pancreatite severa
só liberar dieta após paciente completamente livre de
dor, com RHA presentes e com desejo alimentar
(usualmente 3 a 5 dia). Começa com líquidos claros e
progride para dieta leve hipogordurosa conforme
aceitação
amilase, lipase e TC podem demorar semanas a meses
para normalizar. Elevações amilase/lipase e alterações
inflamatórias TC não devem desencorajar dieta em
paciente assintomático com fome
TRATAMENTO PANCREATITE
SEVERA – NECROSANTE
ressuscitação hídrica severa
ao contrário pancreatite leve, dieta deve ser iniciada
mais precoce possível. Dieta preferencialmente enteral
com sonda jejunal após Treitz. Pacientes com íleo
importante NPT (incluindo lipídios)
SNG: habitualmente está indicada nas pancreatites
severas
controle dor: freqüentemente necessário opióides,
começar tramal se necessário morfina
antibiótico se necrose >30% parênquima: imipenem por
no mínimo 14 dias. Alternativa: cipro + flagyl
alto índice cândida abdominal: considerar uso profilático
fluconazol (Harrinson)
colher culturas, puncionar ascite e DP se existentes
TRATAMENTO PANCREATITE
SEVERA – NECROSANTE
não realizar lavagens peritoneais
se paciente com febre e leucocitose pseudocistos
devem ser prontamente aspirados (nessas condições
>50% infectados)
coleções fluidas peripancreáticas não precisam ser
aspiradas mesmo que paciente tenha febre/leucocitose,
maioria estéril
se formação gasosa TC igual infecção, sendo indicado
cirurgia
TRATAMENTO PANCREATITE
SEVERA – NECROSANTE
toda necrose deve ser puncionada guiada por TC e se
necessário repetida, se infectada indicado cirurgia.
Risco infecção não está relacionado extensão necrose.
Alternativamente (Cecil) e somente para pacientes
afebris, sem marcante leucocitose, com culturas
negativas e não muito graves, pode ser feito ATBT por 1
semana apenas com observação, se melhorarem
completa ATBT por 2-3 semanas, caso piorem realizar
punção necrose
necrose foi aspirada e é estéril mas paciente mantém
febre e leucocitose aguardar até vários dias antes de
considerar reaspirar, pois maioria melhora. No entanto
se obteve melhora e depois volta ter febre/leucocitose
reaspirar prontamente
TRATAMENTO PANCREATITE
SEVERA – NECROSANTE
CONSIDERAR CIRURGIA



necrose infectada (sempre), freqüentemente
múltiplas cirurgias são necessárias
pancreatite necrosante sem resolução após 4-6
semanas
pancreatite necrosante na qual terapia convencional
não está impedindo piora clínica
casos selecionados pode-se fazer drenagem
tecido necrótico por radioscopia ou endoscopia
TRATAMENTO PANCREATITE
SEVERA – NECROSANTE
pancreatite aguda severa devido
coledocolitíase, particularmente se
colangite ou icterícia (BT >5), indicar
CPER terapêutica. Casos duvidosos pode
fazer CPRM
pancreatite persistente: necrose infectada,
pseudocisto infectado, cálculo impactado
PANCREATITE AGUDA BILIAR
maioria é leve e devemos na fase aguda
apenas aguardar resolução dos sintomas
(5-7 dias). Ainda antes da alta fazer
colecistectomia laparoscópica com
colangiografia intra-operatória
se paciente evoluir grave fazer
papilotomia endoscópica mais precoce
possível
PSEUDOCISTO
comuns após episódio pancreatite aguda (normalmente
surgem 4-6 semanas após episódio de pancreatite)
freqüentemente pancreáticos ou peripancreáticos, mas
podem ocorrer em qualquer parte do organismo
complicações: infecção, hemorragia, perfuração
Conduta: inicialmente observa por 6 semanas, após
tratamento indicado nos sintomáticos e nos
assintomáticos >6cm. Assintomáticos <6cm apenas
observar pois freqüentemente resolvem
espontaneamente
drenagem cirúrgica, endoscópica ou percutânea
ABSCESSO PANCREÁTICO
usualmente ocorrem 4-6 semanas ou mais após
episódio pancreatite aguda
presença dor abdominal epigástrica localizada,
febre e leucocitose. Pode haver massa
epigástrica palpável
pode haver DP esquerda e esplenomegalia
(trombose veia esplênica)
tratamento: drenagem percutânea ou cirúrgica