Exacerbações Asmáticas

Estratégias para Reduzir o Risco
Futuro das Exacerbações Asmáticas
Emilio Pizzichini
Professor de Pneumologia,
Universidade Federal de Santa Catarina,
NUPAIVA – Asthma Research Center,
Florianópolis, Santa Catarina, Brasil
IX Curso de Atualização
em Pneumologia
NUPAIVA
Rio de Janeiro – 19/04/2008
Exacerbações Asmáticas
 Período de maior risco para os pacientes.
 Causa de ansiedade para o paciente/familia.
 Causa de estresse aos profissionais de saúde.
 Maior custo ao sistema de saúde.
 Visita SE em Hamilton (Ca) > $600
 Unidade de Cuidados Agudos >$1200/dia
Task Force ERS/ATS sobre
Exacerbações
na Asma
- 2008
 Custo
adicional à sociedade
- absenteísmo
VIRUS
ALLERGEN
TH1 cell
response
TH2 cell
response
IL-8
IL-5
Impaired
INF-β
Virus
replication
Inflammatory
cell
recruitment
and
activation
Neutrophils
    Fibrinogen
Eosinophils
ECP
MBP
  Fibrinogen
Elastase
As exacerbações são eventos previsíveis e
são heterogeneasEXACERBATION
na fisiopatologia e na
Neutrophilic
resposta ao tratamento. Eosinophilic
DIRETRIZES PARA O MANEJO DA ASMA
Risco Futuro
NÍVEL DE CONTROLE
1989: Australia (Woolcock et al.)
Canada (Hargreave et al.)
controlada
Parcialmente controlada
não controlada
exacerbação
Máximo
descontrole
2006: SBPT
GINA
CEI diminuem as exacerbações
Probabilidade Cumulativa
1.00
Bud vs. Placebo, P<0.001
Ned vs. Placebo, P=0.48
0.75
0.55
0.25
Budesonida
0.00
0
1
2
3
4
Tempo (anos)
The Childhood Asthma Management Program
Research Group. N Engl J Med, 2000
Grupo A: exacerbações graves
1.0 –
0.8 –
Número
por ano
0.77
0.6 –
0.4 –
0.29
0.34
0.2 –
0.0 –
Placebo
Bud200
Bud200 + For
O’BYRNE PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001: 164:1392-7
VEF1 (% previsto)
Pré e Risco
pós-broncodilatador
(START)
futuro e queda do VEF
1
Linhas sólidas: pós-broncodilatador
Linhas pontilhadas: pré-broncodilatador
Pacientes sem exacerbações
100
Budesonida
VEF1 (%)
A intervenção
com CEI diminui a queda do
95
1%
Placebo
VEF1 em 3 anos
Budesonida
90
Pacientes com exacerbações (> 1)
Placebo
850
A intervenção
com CEI não difere do grupo
0
1
2
3
placebo na quedaTempo
do VEF
1
(anos)
Estratégias para diminuir o risco
futuro de exacerbações
 Terapêutica individualizada com doses
fixas (GOAL)
 Terapêutica individualizada com doses
variáveis (SMART)
 Terapêutica com o uso do Escarro
Induzido
 Terapêutica com o uso do Óxido Nítrico
Impacto Gradual do Tratamento:
Qualidade de Vida
ESCORE MÁXIMO = 7
salm/flut
fluticasona
Escore AQLQ
6.5
*
6.0
≡ 0.5
5.5
5.0
* p < 0.008
4.5
4.0
B/L 4
12
24
36
48 52
SEMANAS
Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:836-44
Exacerbações asmáticas no Estudo GOAL
N médio de exacerbações
paciente / ano
Basal
FP
Basal
Sal + FP
0.7
0.6
0.5
0.4
0.37
*
0.27
0.3
0.2
0.1
0.17
0.1
2
*
0.07
*
0.12
0
Virgens CI
*P < 0.01
CI dose baixa
CI dose moderada
Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:836-44
Taxa de Exacerbações na Fase II de Acordo
com o Estado de Controle na Fase I
Taxa média de exacerbações
por paciente por ano
Historical = 0.70
Fluticasona
SFC
0.8
Historical = 0.40
0.6
0.4
0.42
0.28
0.2
0.13
0
0.17
0.09
0.05
Not TC or
Well
WC
controlled
0.01
0.23
0.19
0.02
Total
control
Estrato 1: Virgem CI
Not TC or
Well
WC
controlled
0.07
0.13
Total
control
Estrato 3: CI Moderado
*Necessitando CO ou hospitalização / visita a PS
Estudo GOAL
Exacerbações Graves - FACET
Aumentar a dose de BUD: p<0.001
Adicionar FORM: p=0.01
BUD 800 vs BUD 200 + FORM: p=0.03
1.0
0.5
0
BUD 200 g
Pauwels RA, et al (1997)
BUD 200 g
+ FORM
BUD 800 g
BUD 800 g
+ FORM
“Risco Futuro” de exacerbações com o uso
da estratégia SMART
BUD + SABA
Bud-Form + SABA
Exacerbações
[/100 pacientes/ano]
Bud-Form + formoterol
50
*dose de CI equivalente a BDP)
1000*
250*
40
Salm-FP + SABA
Bud-Form SMART
500*
1000*
1000*
500*
1000*
500*
30
20
10
0
STEAM
STEP
STAY
Chest 2006 CMRO 2004 AJRCCM 2005
COMPASS
SMILE
IJCP 2007
Lancet 2006
Risco de primeira, segunda e terceira exacerbação
grave de asma em diversos estudos SMART
2–4 x BUD + SABA
BUD-FOR + SABA
Pacientes com exacerbações
necessitando intervenção médica (%)
12
30
Primeira exacerbação
Segunda
25
10
20
8
BUD-FOR SIT
5
Terceira
4
3
15
6
2
10
4
5
2
0
0
0
60 120 180 240 300 360
p<0.001
a
1
0
0
60 120 180 240 300 360
0
60 120 180 240 300 360
Dias após randomização
a Bud/Form SIT reduziu significativamente o risco de exacerbações incluindo as repetidas (p<0.001) vs
BUD e Bud/Form e regimes fixos (dados combinados do STEAM, STAY e STEP)
Exacerbações da asma: contagem das células do
escarro ou desfechos clínicos ?
# exacerbações
Asmáticos
cujo mínimo
tratamento
não havia
sido
estabelecido
Estratégia
Clínica
R
MT
Visitas
mensais
Visitas a cada 3 meses
Estratégia
do escarro
# exacerbações
Jayaram et at, ERJ 2006
Celularidade no escarro nas exacerbações
TCC x 106/g
200
Eosinófilos, %
**
Neutrófilos, %
**
100
**
100
75
20
10
50
1.0
2.0
25
0.2
0.1
Eos Non-eos
Jayaram et at, ERJ 2006
0
Eos Não-eos
Eos Não-eos
Exacerbações vs gravidade da asma
Asma leve
No médio de exacerbações
2.0
Asma moderada ou grave
2.0
RR = 0.99
SC
n = 68
RR = 0.51
1.5
1.5
EEs
n = 34
EEs
n = 13
1.0
1.0
EC
n = 11
0.5
0.5
p = 0.02
0.0
0
Jayaram et at,
ERJ 2006
0.0
200
400
600
800
0
200
400
Dias em tratamento mínimo
600
800
Exacerbações asmáticas Jayaram L et al. Eur Respir J 2006;27:483-94
Número médio de exacerbações
Eosinofílicas
2.0
Não -eosinofílicas
RR = 0.19 (0.04,0.82),
p = 0.03
2.0 RR = 0.91 (0.50,1.65),
p = 0.75
RRR = 0.72 (0.26,0.90),
1.5
p= 0.01
1.5
Exacerbações
não
1.0
1.0
eosinofícas CS
são um
desfecho não previnível
0.5 por estratégias de 0.5
SpS
SpS
tratamento (clínico
e
escarro)
0.0
0.0
0
200
400
600
800
CS
SpS
0
200
400
Dias a partir da manutenção
600
800
Exacerbações asmáticas
Número médio de exacerbações
Sem LABA
Com LABA
2.5 RR = 0.84 (0.43,1.63),
2.5 RR = 0.40 (0.18,0.88),
p = 0.61
p = 0.02
2.0 RRR = 0.60
2.0
CS
Exacerbações não 1.5
eosinofílicasCSpodem ser
1.0previníveis pela adição 1.0
de LABA se o processo
SpS
0.5
inflamatório for
0.5
adequadamente
controlado por CI
0.0
0.0
1.5
0
200
400
600
800
SpS
0
200
400
Dias a partir da manutenanção
600
800
Uso do Óxido Nítrico no ar exalado para guiar
o tratamento da asma (n = 108): RCT
Shaw DE et al. AJRCCM 176; 231–7, 2007
ERS/ATS Task Force on SAE
 Hospitalização / Visita ao SE
devido
a
asma
com
necessidade de tratamento
 Curso de Corticosteroide Oral
devido a asma por pelo menos
três dias
 Diminuição no PFE superior a
30% do valor basal
Definição de Exacerbação
 Aumento dos sintomas requerendo uso extra de
broncodilatador de ação rápida em 4 ou +
jatos/dia por pelo menos 48 horas, ou
Avaliação
 Sintomas noturnos provocandoObjetiva????
despertares ≥ 2
x/sem ou
 Sintomas na madrugada ≥ 2x/sem.
 Exacerbações
graves:
necessidade
tratamento com PDN ou admissão hospitar.
de
Exacerbações Graves da Asma
 São os desfechos mais importantes no
tratamento a longo prazo da asma.
 O risco de exacerbações pode ser
minimizado
utilizando-se
diferentes
abordagens individualizadas.
 Mais estudos são necessários para definir
se a prevenção deste risco modifica a
evolução da asma.
QUE ESTRATÉGIA USAR?
GOAL
Inflamometria
SMART
Sintomas
ÓXIDO
NÍTRICO
HRVA
2009! Floripa Espera Você!