2006 exacerbação da asma

José Ângelo Rizzo, PhD
Alergista/Pneumologista
CENTRO DE PESQUISAS EM
ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA
HOSPITAL DAS CLÍNICAS/UFPE
Exacerbações da Asma:
Definindo o Problema
Estratégias de Prevenção
VII Curso Nacional de Atualização em
Pneumologia
São Paulo-2007
TRATAMENTO DA ASMA
O MÉDICO E O PACIENTE
Desencadeantes
Avaliação
clínica
Planos
De ação
HrB
Eo
FeNO
Tipo de asma
Avaliação
funcional
PACIENTE
COM ASMA
EXACERBAÇÕES
Visitas a EM
Medicação
Sintomas
Aderência
Ajuste da
medicação
Comorbidades
Atividades
Psicossocial
Diagnóstico
diferencial
Quais os objetivos do controle da asma ???
2006
• Alcançar e manter o controle dos sintomas
• Prevenir as exacerbações
• Manter a função pulmonar o mais próximo do
normal possível
• Manter as atividades normais, incluindo
exercícios
• Prevenir o remodelamento brônquico
• Prevenir a mortalidade
• Mínimos (ou nenhum) efeitos adversos do
medicamento
Níveis de Controle da Asma
Consenso Brasileiro 2006 e GINA 2006
IDEAL
PARÂMETRO
Controlado
ACEITÁVEL
Parcialmente
Controlado
INADEQUADO
Não controlado
Pelo menos 1 em
qualquer semana
Sintomas diurnos
Nenhum ou mínimo
2 ou mais/semana
Despertar noturno
Nenhum
Pelo menos 1
Necessidade de medicação de resgate
Nenhuma
2 ou +/ semana
Limitação de atividades
Nenhuma
Presente em qualquer
momento
PFE ou VEF1
Normal ou próximo
< 80% do pred. Ou
do melhor
Exacerbação
Nenhuma
1ou mais por ano
3 ou mais
Parâmetros
presentes
em qualquer semana
1 em qualquer
semana
Exacerbação da Asma
Definição
2006
EXACERBAÇÃO DA ASMA (CRISE DE ASMA, ASMA AGUDA)
SÃO EPISÓDIOS DE AUMENTO PROGRESSIVO DA FALTA DE AR,
TOSSE, CHIADO E/OU APERTO NO PEITO OU UMA COMBINAÇÃO
DESTES SINTOMAS.
ESTÁ ASSOCIADO UMA REDUÇÃO DOS FLUXOS AÉREOS EXPIRATÓRIO QUE PODE SER AVALIADO PELA MEDIDA DO VEF1 OU PEF.
EXACERBAÇÃO
ASMA NÃO CONTROLADA
43 ASMÁTICOS NÃO CONTROLADOS
SEGUIMENTO DE 18 MESES
SUBMETIDOS A TRATAMENTO COM BUDESONIDA + FORMOTEROL
MONITORADOS COM DIÁRIO E COM MEDIDA DE PEF
PEF MANHÃ E NOITE E VARIAÇÃO DIURNA DO PEF
ESTUDADOS 40 EPISÓDIOS DE EXACERBAÇÃO
DURAÇÃO MÉDIA DOS 40 EPISÓDIOS: 9,6 + 3,6 dias
SINAIS DE INFECÇÃO VIRAL FORAM OBSERVADOS EM TODOS, MENOS
DOIS EPISÓDIO
A RESPOSTA AO BETA2-ADRENÉRGICO DE ALÍVIO FOI PEQUENA
31 EPISÓDIOS FORAM TRATADOS APENAS COM AUMENTO
DA BUDESONIDA. 8 USARAM TAMBÉM CORTICÓIDE SISTÊMICO
CONSIDERAÇÕES A RESPEITO DAS EXACERBAÇÕES DECORRENTES DA
REDUÇÃO DA DOSE DO CORTICÓIDE INALADO E DA EXPOSIÇÃO ALERGÊNICA :
MAIOR VARIABILIDADE DIÁRIA DO PFE E MAIOR RESPOSTA AO BETA2
FOCO DA AULA
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DAS EXACERBAÇÕES
EM PACIENTES EM TRATAMENTO ADEQUADO
ASMA DE DIFÍCIL, CONTROLE
ASMA INADEQUADAMENTE TRATADA
ATENDIMENTOS POR ASMA EM
EMERGÊNCIAS EM ONTÁRIO - CANADÁ
2001-2004
Johnston, Sears. Thorax 2006;61:722–728.
INTERNAMENTOS POR ASMA
EM PERNAMBUCO E EM SÃO PAULO
2003-2006
4.500
800
4.000
PE 2006
3.500
SP 2006
700
600
PE
SP
3.000
PE 2005
PE
500
2.500
SP 2005
SP
400
PE 2004
2.000
PE
300
SP 2004
1.500
SP
200
PE 2003
1.000
PE
SP 2003
500
SP
100
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
MESES
5 A 14 ANOS
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MESES
TODAS AS IDADES
DATASUS
11
12
PROBABILIDADE DE EXACERBAÇÃO EM PACIENTES
COM ASMA GRAVE OU DIFÍCIL – TENOR STUDY
2780 pacientes com asma grave
18 meses
Miller Resp Med. 2007
ASSOCIAÇÃO ENTRE VEF1 E RISCO DE
CRISE DE ASMA NO ANO SUBSEQUENTE
COORTE RETROSPECTIVO
15 ANOS, 13.842 CRIANÇAS
% DE
PACIENTES
COM 1 EXACERBAÇÃO
80
60
40
20
0
<60
60-70
RELATADO P/PACIENTE
70-80
80-90
90-100
100-120
>120
VEF1 % DO PREVISTO
RELATADO P/PAIS
Fulbrigge, JACI 2001
Exacerbação da Asma
Indutores
•
•
•
•
•
Infecções Virais
Alergenos
Poluentes ambientais
Irritantes e sensibilizantes ocupacionais
Fármacos ( aspirina, beta-bloqueadores)
CAUSAS DE EXACERBAÇÕES
80 A 85% em crianças, 50 a 60% em adultos
neutrófilos
vírus
IL5, IL 10
IL5, Th2
citocinas
?
BACTÉRIAS
IgE
Interrupção da medicação
EXPOSIÇÃO
AMBIENTAL E OCUPACIONAL
. . .
. ‘ .
eosinófilos
EXACERBAÇÃO
Singh Thorax 2006 - adaptado
Exacerbação da Asma - Mecanismos da infecção viral
Wark Thorax 2006
NORMAL
ASMÁTICO
INF α/β
APOPTOSE
EXPOSIÇÕES REPETIDAS A BAIXAS DOSES DE
ANTÍGENOS E EOSINÓFILOS NO ESCARRO
% DE EOSINÓFILOS
NO ESCARRO
n=8
dccp
Placebo
Antígeno
30
20
10
0
1
2
3
4
5
DIA DE PROVOCAÇÃO COM ANTÍGENO
1
2
3
DIAS PÓS
PROVOCAÇÃO
O’Byrne ERJ 1998;11:821
POLIMORFISMO DE BETA-RECEPTOR
Wechsler AjRCCM, 2006
FATORES AGRAVANTES DA ASMA
AMBIENTE
Cançado Environ Health Perspect. 2006
ARBEX J Bras Pneumol 2005
AGROINDÚSTRIA
Exacerbação da Asma-Mecanismos
Wark – Clin Exp Allergy 2002;
Exacerbação da asma
Resposta nas vias aéreas
Indutor
Resposta das vias
aéreas
Mecanismos
Virus
Inflamação Neutrofílica
Ativação citoquinas epiteliais
Alergeno
Inflamação Eosinofílica
Ativação linf. Th2 com liberação de IL-5
Ocupacionais
Inflamação Neutrofílica e
Eosinifílica
Poluição
Inflamação Neutrofílica
Ativação de citoquinas de
macrófagos e epiteliais
Fármacos
Broncoespasmo severo
Metabolismo do ácido aracdônico
Liberação de leucotrienos
Bloqueio beta-adrenérgico
?
PREVENIR AS EXACERBAÇÕES
TRATAR ASMA ADEQUADAMENTE
MAS...
EXACERBAÇÕES SÃO QUASE INEVITÁVEIS
O QUE FAZER PARA TRATAR ?
Gibson JACI 2007
Gibson JACI 2007
O QUE FAZER PARA TRATAR ?
1o
COMO SE DESENVOLVE A EXACERBAÇÃO
EM PACIENES COM ASMA CONTROLADA ?
EFEITO DA INALAÇÃO DE FORMOTEROL E
BUDESONIDA NAS EXACERBAÇÕES DA ASMA
DOSE DIÁRIAS
BUD 800 + F 24
BUD 200 + F 24
BUD 800 + P
BUD 200 + P
n = 852
BUD 1600/d
90
VEF1
85
(% prev.)
80
75
-1
0
1
2
3
6
9
12
MESES
Pawels (FACET) NEJM, 1997
Exacerbations of Asthma
A Descriptive Study of 425 Severe Exacerbations
Sub-análise do estudo FACET
1.7
Necessidade de CS oral
Ou
PEF > 30% basal em 2 dias
1.5
1.3
Escore
Da asma
1.1
0.9
BUD200
0.7
BUD800+F
BUD800
BUD200+F
0.5
0.3
-15
-10
-5
5
10
15
Dia da exacerbação
TATTERSFIELD et al Am J Respir Crit Care Med 1999
Existem pacientes em quem a
exacerbação ocorre rápida
e imprevisivelmente
• Predomínio do
Broncoespasmo
• Rápido desenvolvimento
da Obstrução
• 10-20% das AA
• Predomínio de
Neutrófilos
• Resposta terapêutica
Rápida
• Brocodilatadores
• Maior mortalidade
Barr et al. Eur Resp J. 2000; 15 : 266
Rodrigo et al. Chest 2004;125 : 1081
PACIENTES COM MAIOR RISCO
DE EXACERBAÇÕES GRAVES
ATENÇÃO PARA ESTES PACIENTES
1. HISTÓRIA DE CRISE QUASE FATAL E INTUBAÇÃO
2. HOSPITALIZAÇÃO OU EMERGÊNCIA NO ÚLTIMO ANO *
3. EM USO DE CORTICÓIDE ORAL O QUE O SUSPENDERAM
4. SEM USO DE CORTICÓIDE INALADO
5. USO EXCESSIVO DE BETA-2 DE ALÍVIO, ESPECIALMENTE SE
> QUE UM TUBO/MÊS
6. PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS OU PSICOSSOCIAIS
7. HISTÓRICO DE NÃO ADERÊNCIA
8. PERCEPÇÃO INADEQUADA DA ASMA
2006
Doutor, minha asma está ótima
VEF1 = 40% predito
ADERÊNCIA AO TRATAMENTO
24 crianças 8 a 12 anos
13 semanas
%
%
100
80
80
60
60
40
40
20
RELATÓRIO
CRONOLOG
ESTÁVEIS
(16)
CURSOS
DE CS ORAL
(8)
ADERÊNCIA
Milgrom JACI 1996
Educar o médico
Consciência da necessidade de uma boa comunicação
Disponibilidade (o caso do HC/UFPE)
O QUE FAZER PARA TRATAR ?
2o
Educar o paciente
Tratamento da asma em geral
Reconhecimento dos sinais de alerta
Ações por escrito
Revisões regulares
Self-management education and regular practitioner
Review for adults with asthma.
36 RCT
6090 pacientes
A educação na auto-gestão e a revisão regular pelo médico
ou enfermeira melhoram os desfechos de controle da asma ?
Gibson PG et all Cochrane Library 1, 2004
Gibson PG et all Cochrane Library 1, 2004
Sintomas, Ação, Revisão
RR 0,58 (0,43 - 0,77)
Sintomas, Revisão
RR 0,79 (0,45 - 1,39)
Sintomas
RR 0,95 (0,41 - 2,21)
RR 0,64 (0,50 - 0,82)
0,1 0,2
1
5
10
Gibson PG et all Cochrane Library 1, 2004
Options for self-management education for
adults with asthma.
1) A otimização do tratamento através de revisões
médicas regulares é equivalente a planos de autogestão escritos e individualizados nos desfechos
de controle da asma ?
2) Há diferenças em planos de auto-gestão baseados
em medidas seriadas de PEF e sintomas nos desfechos de controle da asma ?
Powell H et all The Cochrane Library 1, 2004
AJUSTE NA MEDICAÇÃO
Auto-monitorização + Plano X Médico
Em seis trabalhos avaliados, não houve diferenças
nos desfechos de controle da asma, seja com plano
de auto-avaliação e manejo orientado da medicação,
seja com ajuste da medicação pelo médico.
Em 4 a medicação com CSi foi otimizada antes da
randomização.
Powell H et all The Cochrane Library 1, 2004
AUTO-MONITORIZAÇÃO + PLANOS DE AÇÃO
PEF X SINTOMAS
Powell H et all The Cochrane Library 1, 2004
Emergência
RR 0,91 (0,61 - 1,35)
Hospitalizações
Dias de trabalho
Consultas
0,1 0,2
1
5
10
AUTO-MONITORIZAÇÃO PODE SER FEITA SÓ
ATRAVÉS SINTOMAS, SEM NECESSIDADE DE PEF
Exceções !!!
Mal-percebedores
Tratamento insatisfatório
PLANOS DE AÇÃO
ESCRITOS !!!
2006
2006
Beta2 de curta ação
No additional medication is necessary
if the rapid-acting inhaled 2-agonist
produces a complete response (PEF
returns to greater than 80% of predicted
or personal best) and the response lasts
for 3 to 4 hours.
2006
DOBRAR A DOSE DO CORTICÓIDE INALADO ?
Doubling the dose of inhaled corticosteroid to
prevent asthma exacerbations: randomized
controlled trial
N=390- 1 ano, 207 exacerbações; usaram corticóide
Sistêmico: 11% no grupo ativo e 12% no grupo placebo
HARRISON T et al Lancet 2004; 363: 271-5
Doubling the dose of budesonide versus
maintenance treatment in asthma exacerbations
N=290- 6 meses, 98 exacerbações; falhas no tratamento:
41% no grupo ativo e 40% no grupo placebo
FITZGERALD JM et al Thorax 2004; 59:550-6
Budesonida em baixas doses com
aumento
da dose durante exacerbacões
Days on which Oral Steroid
Treatment Given
p<0.001
p<0.001
120
100
80
60
40
20
0
BUD 400mg bid
+ placebo
7d rescue
BUD 100mg bid
+ 200mg qid
7d rescue
BUD 100mg bid
+ placebo
7d rescue
Foresi et al. Chest 2000
B2 LA + CSi ajustável
DOENÇA VARIÁVEL – TRATAMENTO FLEXÍVEL
Doses de
Bud + Form/dia
8
6
4
SINTOMAS
2
Tempo
Dose convencional
Dose flexível
Sintomas
BRONCODILATADORES BETA2 DE LONGA AÇÃO
Salbutamol 200µg
Salmeterol 50µg
Formoterol 24µg
30
n = 30 dcc
VEF1
%basal
20
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Horas
Van Noord ERJ,1996
STAY: Study Design
O’Byrne Am J Respir Crit Care Med 2005
4 x Budesonide + SABA
Budesonide 320 mg bid a + terbutaline 0.4 mg as needed
Run-in
Previous
regular ICS +
SABA as
needed
n=926
For + Bud Fixed Dose + SABA
R
n=909
For + Bud 80/4.5 mg bid a + terbutaline 0.4 mg as needed
For + bud Single inhaler Therapy n=925
For + Bud 80/4.5 mg bid a + as needed
Visit:
1
Month: -0.5
2
0
3
1
4
3
5
6
6
9
a Children <12 years received half the daily maintenance dose with a once daily regimen
7
12
Características dos Pacientes
O’Byrne Am J Respir Crit Care Med 2005
4 x BUD
+ SABA
For + Bud
+ SABA
For + Bud
SiT
N=926
N=909
N=925
Males, n (%)
416 (45)
394 (43)
421 (46)
Mean age, years (range)
36 (4–79)
36 (4–79)
35 (4–77)
Mean FEV1, % predicted
73
73
73
Mean ICS at entry, mg/day
620
598
619
Long-acting b2-agonists (%)
27
28
27
Mean reliever
inhalations/24 hours (no.)
2.4
2.4
2.5
1.5
1.4
1.5
Characteristic
Mean total asthma symptom
score (0–6)
Exacerbações
O’Byrne Am J Respir Crit Care Med 2005
Total exacerbations
p<0.001
600
564
Exacerbation
subtypes
553
500
PEF falls
Hospitalisations/
ER treatment
Steroid courses
400
350
350
40
250
250
30
150
150
20
50
50
10
303
300
200
100
0
4 x BUD + SABA
For + Bud + SABA
For + Bud SiT
Exacerbações que necessitaram
de intervenção médica
Individual patients with exacerbations
requiring intervention
280
4 x BUD + SABA
= 294 events
200
120
40
0
280
3
6
9
12
15
19
23
27
31
35
39
43
47
51
55
19
23
27
31
35
39
43
47
51
55
51
55
For + Bud + SABA =
330 events
200
120
40
0
280
3
6
9
12
For + bud SiT
160 events #
200
15
# rate reduction 46 to 53% vs both
=
groups; p<0.001
120
40
0
3
6
9
12
15
19
23
27
31
35
Weeks since randomisation
39
43
47
Risco de uma segunda ou terceira
exacerbação
2–4 x BUD + SABA
For + bud + SABA
For + bud SIT
Patients with exacerbations requiring
medical intervention (%)
12
30
First exacerbation
Second
25
10
20
8
5
Third
4
3
15
6
2
10
4
5
2
0
0
0
60 120 180 240 300 360
1
0
0
60 120 180 240 300 360
Days since randomisation
0
60 120 180 240 300 360
CHEST 2006
Bisgaard, CHEST 2006
Estudo CONCEPT
Semanas 1- 52 688 pacientes
Exacerbações
necessitando uso de
esteróides orais
8
Visitas à emergência e
hospitalizações
90
100
6
60
Eventos
Eventos
80
48
40
4
2
20
0
0
salm/flut
form/bud
salm/flut
form/bud
Fitzgerald, et al. Clin Ther 2005
Vogelmeier ERJ 2005
N = 1067
N = 1076
Salm /Fluti
Form/Bud
P<0.01
Vogelmeier ERJ 2005
Para pacientes em uso da combinação
Salmeterol/Fluticasona as opções em caso
de exacerbação são :
1. Observação e beta-2 de curta ação
2. Aumentar a dose do CSi com inalador extra
3. Aumentar a dose do CSi da combinação (outro inalador)
4. Uso de corticóide oral por curto período
FitzGerald Thorax 2006
2006
TRATAMENTO DA ASMA AGUDA
LEMBRAR QUE OS CORTICÓIDES SISTÊMICOS DEMORAM A AGIR
E DEVEM SER INICIADOS EM CASA