SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO:
ATUALIDADES
Harrison Carlos da Silva¹, Rodrigo Martins Tadine²
RESUMO: A síndrome do Desconforto Respiratório agudo (SDRA) manifestase como resposta excessiva a inflamação pulmonar aguda. O objetivo foi
realizar a revisão bibliográfica, em busca das atuais estratégias, métodos e
técnicas de assistência ventilatória para o tratamento da (SDRA). Os
descritores: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, Estratégia Protetora
de Ventilação Mecânica, Monitorização Pulmonar, foram buscados na
MEDLINE, SciELO, BIREME, LILACS. No congresso de Berlin, ficou
estabelecido uma nova definição para a síndrome. O (TIE) equipamento capaz
de reproduzir 50 imagens por segundo permite realizar diagnóstico,
monitorização pulmonar continua. A ECMO mostra-se um mecanismo mais
seguro no tratamento da (SDRA). Tem-se observado avanços no tratamento,
as melhorias tecnológicas de equipamentos estão proporcionando maiores
possibilidades de sobrevida aos pacientes.
Palavras Chaves: síndrome do desconforto respiratório agudo; estratégia
protetora de ventilação mecânica; monitorização pulmonar.
¹ Fisioterapeuta: Pós-graduado em Fisioterapia Hospitalar – REDENTOR.
Mestrando em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia
Intensiva – SOBRATI.
² Fisioterapeuta: Doutor pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva
SOBRATI.
Autor para correspondência:
Harrison Carlos da Silva. Presidente Afonso Penna 457. Morada do Sol.
Cuiabá (MT) CEP: 78043-505 [email protected]
1
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME: CURRENT
AFFAIRS
ABSTRACT: The acute respiratory distress syndrome (ARDS) manifests as
excessive response to acute lung inflammation. The objective: was to conduct a
literature review in search of current strategies, methods and techniques of
assisted ventilation to treat (ARDS). The descriptors: Acute Respiratory Distress
Syndrome, Protective Mechanical Ventilation Strategy, Monitoring Pulmonary,
were searched in MEDLINE, SciELO, BIREME, LILACS. At the Congress of
Berlin, was established a new definition for the syndrome. The (TIE) equipment
capable of reproducing 50 images per second allows for diagnosis, monitoring
lung continues. ECMO is shown a more secure mechanism for the treatment of
syndrome (ARDS). It has been noted advances in treatment, technological
improvements in equipment are providing greater possibilities of survival for
patients.
Key-words: acute respiratory distress syndrome; protective mechanical
ventilator strategy; pulmonary monitoring.
2
INTRODUÇÃO
A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é a forma mais
grave da lesão pulmonar aguda (LPA), evidenciada por falência respiratória
aguda, infiltrados difusos bilateral na radiografia de tórax e redução da relação
P / F (pressão parcial de oxigênio / fração inspiratória de oxigênio). Estima-se
que aproximadamente 7% dos pacientes admitidos na unidade de terapia
intensiva desenvolvem esta síndrome, com mortalidade em torno de 40% dos
casos 1.
Realizar o diagnóstico precoce é de suma importância no tratamento da
SDRA, realizado precocemente através de sinais clínicos, e exames
complementares como: gasometria arterial, radiografia de tórax, tomografia
computadorizada e ecocardiograma, possibilita recuperação dos pacientes
acometidos pela doença em torno de 70% 4.
Com o entendimento da patogênese, a intervenção nas primeiras 72
horas determinará o sucesso do tratamento, esse período é caracterizado
como fase exudativa, ocorre formação de edema intersticial e alveolar,
causando atelectasia. Nesta fase ainda não ocorre deposição de colágeno e
miofibroblastos que alteram a estrutura alveolar. A aplicação de pressões
positivas nesta fase ameniza o processo fisiopatológico 11.
A evolução tecnológica dos ventiladores mecânicos microprocessados,
melhorou consideravelmente a monitorização da mecânica respiratória nas
unidades de terapia intensiva (UTI). Possibilitam intervenções em tempo real
em uma série de parâmetros, com mais segurança e sincronia para o paciente.
Através dos gráficos e alarmes que auxiliam na monitorização, as manobras de
recrutamento alveolar puderam ser realizadas de forma menos lesivas e mais
protetoras na última década 6.
A aplicação de um protocolo de estratégia de ventilação mecânica, é
relevante para proporcionar uma ventilação mais adequada, evitar shunt
pulmonar, atelectasia, diminuir os efeitos adversos da lesão induzida pela
ventilação mecânica, prevenir infecções advindas do aparelho e aumentar as
chances de um bom prognóstico 7.
3
Além das estratégias existentes no tratamento da SDRA, novos métodos
de tratamento vêm sendo utilizados com resultados significantes: a tomografia
por impedância elétrica (TIE), em estudo experimental proporcionou eficácia no
diagnóstico e monitorização pulmonar, com baixo custo a beira leito 2.
Outra
técnica
que
foi
aperfeiçoada
tecnologicamente
(ECMO),
oxigenação extracorpórea por membrana, dispositivo que realiza trocas
gasosas externas, permite auxílio na recuperação do processo patológico
pulmonar, também é considerada como terapia de resgate para pacientes com
hipoxemia refrataria grave 3.
O objetivo do estudo foi realizar a revisão bibliográfica, em busca das
atuais estratégias, métodos e técnicas de assistência ventilatória para o
tratamento da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo.
METODOLOGIA
O método utilizado foi pesquisa bibliográfica, realizando levantamento do
que já se produziu sobre o assunto. A busca ocorreu no período de janeiro a
julho de 2012. Os descritores foram: Síndrome do Desconforto Respiratório
Agudo, Estratégia Protetora de Ventilação Mecânica, Monitorização Pulmonar.
As bases de dados MEDLINE, SCIELO, BIREME, LILACS, além de livros,
anais de congresso, periódicos impressos e site da internet, relacionada ao
tema foram consultados. Após análise somente 26 referências foram incluídas
por estarem publicadas na íntegra e serem pertinente ao tema proposto.
DISCUSSÃO
Definição:
O conceito da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo foi definido
na Conferência Americana e Europeia de Consenso em SDRA em 1994.
4
A síndrome caracteriza-se por hipoxemia aguda grave refratária a
oxigênio, infiltrados difusos bilateral observado na radiografia de tórax, relação
PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg, (PCP) Pressão Capilar Pulmonar < 18 mmHg sem
presença de hipertensão arterial esquerda, verificado através do estudo
ecocardiográfico 4.
Em maio de 2012, no congresso europeu de SDRA, realizado em Berlin
na Alemanha, ficou estabelecido uma nova definição para a síndrome 5.
1. Tempo: inicio em no máximo uma semana após o insulto agudo ou piora
dos sintomas respiratórios.
2. Imagem: opacidades bilaterais, que não se explicam somente por
derrame pleural, nódulos ou atelectasia (sugere-se fazer radiografia
simples ou tomografia computadorizada), 3 ou 4 quadrantes acometidos
sugere-se quadro grave.
3. Origem do edema: afastar origem cardíaca ou hiper-hidratação,
preferencialmente com método objetivo ( ex: ecocardiograma)
4. Oxigenação: relação PaO2 / FiO2 ( 201- 300) leve; (101- 200) moderada;
e grave ( menor que 100 mmHg), associada a uso de PEEP ≥ 5 cmH2O.
De acordo com a nova definição os estudos que já foram realizados os
pacientes que desenvolveram a síndrome se enquadrariam: 22% leve; 50%
moderada; 28% grave. O índice de mortalidade aumenta de acordo com a
gravidade 27% leve, 32% moderada, 45% grave. A progressão da piora na
primeira semana de leve para moderada ocorre em 29% dos pacientes e de
moderada para grave 13% 5.
Fisiopatologia:
Em decorrência de uma inflamação aguda o organismo aumenta a
produção de neutrófilos e mecanismos pró-inflamatório que iniciam ou
exacerbam a resposta inflamatória em pacientes com SDRA. A lesão
inflamatória difusa ocorre devido a liberação excessiva de endotoxinas;
inicialmente são produzidas (fator de necrose tumoral alfa) TNF- α e
5
( interleucina 1β) IL -1 responsáveis pela inflamação aguda, desencadeando
extravazamento de líquido protéico para o espaço alveolar, diminuição da
atividade dos pneumócitos tipo I e II,
que altera a função do surfactante
promovendo o aumento da tensão superficial alveolar, causando atelectasia e
redução da complacência pulmonar 8.
As citocinas Interleucina 6 (IL-6) e Interleucina 8 (IL-8), são
predominantes no segundo momento, regulam a produção de colágeno a
proliferação de fibroblastos. Baixos níveis de citocina no pulmão mantém a
integridade celular funcional para resolução de processos inflamatórios, no
entanto, a excessiva liberação sistêmica das citocinas provoca como
consequência lesão endotelial alveolar 8.
Fatores Causais:
Os
agentes
causadores
da
SDRA
podem
ser
diretos
como:
broncoaspiração, pneumonia e contusão pulmonar. E indiretos: sepse,
politraumatismo, pancreatite aguda, transfusões etc. Estudo de coorte
prospectivo com 1.113 pacientes com SDRA, demonstrou-se que o principal
fator de risco é a sepse de foco pulmonar (46%), em seguida sepse de outra
origem (33%) seguidos de aspiração de conteúdo gástrico (11%), politraumas,
múltiplas transfusões e pancreatite (3%) respectivamente entre outras em
porcentagens decrescente 9.
Outros fatores de comorbidade relacionados à incidência da SDRA
estão: etilismo crônico; provoca a diminuição da produção de glutamina,
antioxidante protetor do epitélio, e a obesidade que está relacionada ao estado
de inflamação e estresse oxidativo excessivo com maior produção de citocinas
inflamatórias. Por outro lado, o diabetes mellitus associa-se a redução do risco
devido aos neutrófilos terem menor adesão ao endotélio, liberando menor
quantidade de citocinas inflamatórias 9.
A genética molecular vem sendo usada como outro modo de identificar
populações de risco, existem evidências de que o polimorfismo gênico é
variante para o desenvolvimento da SDRA em pelo menos 1% da população
mundial. Esses genes pode influenciar na suscetibilidade da doença,
6
intensidade da inflamação, necessidade de tratamento especifico, prognóstico
e mortalidade. O polimorfismo do gene FNT- α aumenta a mortalidade, o do
gene IL- 6, aumenta a suscetibilidade da doença e o polimorfismo do gene
IL- 8 aumenta o tempo de ventilação mecânica
10.
Incidência / Tratamento:
Estima-se que ocorrem aproximadamente 75 novos casos a cada 100
mil habitantes por ano ( EUA), com mortalidade entre 30% e 60%. Como não
existe tratamento específico para SDRA, o manejo da doença baseia-se no
controle dos fatores causais, como por exemplo, nos pacientes com quadro de
choque séptico devem ser imediatamente tratados com antibióticos e reposição
volumétrica. Da mesma maneira doentes com infecções de foco abdominal,
receber intervenção cirúrgica quando indicado 11.
A hipoxemia grave está presente em todos os casos devido ao edema
epitelial,
colapsos
alveolares
e
redução
da
mecânica
pulmonar.
A
oxigenoterapia utilizada por máscaras e aparelhos de ventilação mecânica não
invasiva durante a insuficiência respiratória inicial, apenas proporcionará alívio
temporário, não devendo
retardar a instituição da
ventilação mecânica
invasiva, o seu prolongamento levará o paciente a falência respiratória
12.
O pulmão em condições normais em contato com elevadas doses de
oxigênio podem suportar dias sem grandes agravos para o organismo,
entretanto a toxicidade causada pelos radicais livres e substâncias reativas em
quantidades moderas de oxigenação, quando associados a lesão tecidual
podem causar danos irrepavéis ao tecido pulmonar 12.
Estratégia protetora:
No 3° consenso de ventilação mecânica, ficou sugerido que estratégia
protetora de ventilação utilize modo pressórico (PCV) volume corrente ≤ 6
ml/kg do peso corporal predito, com pressão platô ≤ 30 cmH2O, não inverter a
relação I : E para não aumentar a pressão média de via aérea, FIO 2 ≤ 60%
para manter PaO2 ≥ 60 mmHg ou Sat O2 ≥ 90%. O mesmo autor descreve
ainda, que pacientes com SDRA ventilados com volume corrente ≤ 6 ml/kg do
7
peso predito,com pressão platô ≤ 30 cmH2O, obtiveram menor
taxa de
mortalidade comparados com paciente ventilados com 12 ml/kg de volume
corrente com pressão platô ≤ 30 cmH2O 13.
O uso da estratégia protetora na SDRA caracteriza-se por aplicação de
baixo volume corrente, embora o baixo volume excessivo possa provocar o
desrecrutamento alveolar com abertura e fechamento cíclico da ventilação
mecânica. Por este motivo a PEEP (pressão expiratória final positiva) é
importante e benéfica para o tratamento da doença, níveis mais elevados de
PEEP evita maiores concentrações de oxigênio
14.
PEEP:
Em sua publicação Briel
13,
descreveu que coletaram dados de paciente
com SDRA durante uma semana de tratamento com diferentes níveis de platô
abaixo de 30 cmH2O, fração inspirada de oxigênio, PEEP alta e baixa. O grupo
em que se encontrou PEEP menos elevada, os níveis de oxigenação eram
mais altos predispondo a toxicidade. O grupo com SDRA que utilizaram PEEP
mais altas tiveram redução da mortalidade em (32.8%) contra (28.5%) que
estavam com PEEP mais baixa.
Diversos trabalhos foram publicados discutindo quais valores de PEEP
devem ser utilizados, muitos autores defendem o uso acima do ponto de
inflexão inferior da curva P x V, (pressão/volume) que representa abertura
alveolar, amenizando os efeitos da lesão pulmonar induzida pela ventilação
mecânica (LPIVM). O ponto de inflexão superior representa limite seguro de
pressão suportada pelos pulmões, sendo ponto de distensão alveolar máxima
sem causar hiperdistensão, essa técnica é caracterizada como uma medida
protetora, não sendo considerado método de excelência
15 .
Recrutamento Alveolar:
A ventilação mecânica é utilizada como suporte básico de vida em
pacientes com SDRA, o principal objetivo é corrigir a hipoxemia grave, acidose
respiratória e evitar fadiga muscular respiratória. A aplicação da manobra de
recrutamento tem sido proposta para abrir unidades alveolares colapsadas e
8
melhorar a oxigenação arterial, apesar da heterogeneidade das áreas
colabadas a manobra de recrutamento, justifica-se tanto pela fisiopatologia da
SDRA e pela taxa de mortalidade nas unidades de terapia intensiva ser
considerável 17.
Para a aplicação da manobra de recrutamento os fatores etiológicos
devem ser considerados: fase e gravidade da doença, perfusão pulmonar,
medicamentos administrados, estratégia ventilatória, posicionamento do
paciente. Vários protocolos de recrutamento alveolar foram descritos. Segundo
Santos
18,
descreve que a insuflação sustenta e insuflação gradual são as
técnicas de recrutamento mais aceitas e práticas:
Insuflação Sustentada: paciente obrigatoriamente sedado, monitorização
contínua do ECG, PA e SaO2. Ventilação no modo CPAP, ajustar a PEEP em
40 cmH2O, por tempo de 40 segundos.
Insuflação gradual: paciente obrigatoriamente sedado, monitorização
contínua do ECG, PA, SaO2. Ventilação no modo PCV. Ajustar o valor da PI
em 15 cmH2O; FR de 10 ciclos por minuto; relação l ; E : em 1:1 aumentar a
PEEP gradativamente de 5 em 5 cmH2O a cada 5 segundos até alcançar o
valor de 30 cmH2O e manter por 2 minutos 18.
O recrutamento alveolar recomendado pela SOBRATI (sociedade
brasileira de terapia intensiva) deve ser realizado em fases, com o paciente
profundamente sedado ou curarizado,com monitorização ECG, PA, SaO 2, na
modalidade pressão controlada, frequência respiratória entre 10 a 15 ipm, para
manter PaCO2 menor 80mmHg. Iniciar a técnica com FiO2 100%, ajuste de
pressão de pico 40 a 45 cmH2O. Ajustar PEEP de 12 com delta de pressão 15
cmH2O, permanecendo por 2 a 3 minutos. Subir 2 pontos de PEEP
gradativamente a cada 2 a 3 minutos até chegar a PEEP de 20 sempre com
delta de 15 cmH2O. A redução da PEEP deve ser também a cada 2 a 3
minutos, buscando a PEEP final que mantenha saturação de O 2 de 92 a 96%
com pressão de platô de 25 a 30cmH2O, e a FiO2 preferencialmente inferior a
60% nas primeiras 72 horas da doença.
9
Métodos Alternativos:
Outra estratégia muito discutida em relação à SDRA é a aplicação da
posição pronacão, a maioria dos autores relatam melhora da oxigenação em
mais de 70% dos casos, conforme Beraldo2 ,isso se deve ao fato que em
decúbito ventral ocorre, “ótima distribuição entre o colapso e a perfusão
pulmonar, e não pela diminuição do colapso e da hiperdistensão pulmonar“.
(2011, p.60).
Apesar do benefício esta técnica deve ser muito bem avaliada para sua
realização, em decorrência de contra indicações, como em queimadura ou
ferimentos na face, lesões na região ventral do corpo, instabilidade da coluna
vertebral, hipertensão intracraniana, arritmias graves e hipotensão severa. No
entanto ainda não foi comprovado diminuição da mortalidade com o uso deste
decúbito 19.
A aspiração traqueal procedimento frequente em pacientes em
ventilação mecânica, tem como principais efeitos adversos a despressurização
e hipoxemia. Pagoto
20 ,
descreveu que PaO2 diminuiu 18% e aumentou PaCO2
em 8%, com sistema de aspiração aberto em seu estudo. O sistema fechado
de aspiração (track care) promove maior segurança na remoção de secreções
pulmonares, uma vez que não é necessária a desconexão do sistema
respiratório, beneficiando a manutenção da pressão expiratória final, volume
corrente, além de previnir a incidência de infecções causada pela ventilação
mecânica.
A técnica de TGI (tracheal gás insulflation) que consiste em injetar gás
na traqueia, é utilizado como método adjunto em pacientes com SDRA,
permite menor hiperinsuflação pulmonar diminuindo trabalho respiratório em
situações de baixa complacência e volume corrente reduzido. A técnica não
provoca alteração sobre a oxigenação, e reduz em média 30% da PaCO2
associado a hipercapnia, também há relato que ocorre diminuição da pressão
de pico em torno de 15%, porém o inconveniente da técnica e aumento da
PEEP intrínseca 21.
Com o avanço tecnológico a tomografia computadorizada (TC),
aprimorou a qualidade da imagem anatômica com muita mais agilidade. Isso
contribuiu substancialmente para confirmar que a lesão da SDRA adota padrão
10
heterogêneo, o que facilitou o melhor entendimento fisiopatológico. A (TC) tem
papel fundamental para o diagnóstico (padrão ouro) e auxilia na busca de uma
ventilação mais protetora, além de ser uma importante ferramenta de
monitorização das técnicas de recrutamento alveolar. Porém os inconvenientes
da realização do exame é deslocamento do paciente ao tomógrafo e
desconexões da ventilação mecânica 22.
Pesquisadores do departamento de Pneumologia da FMUSP em
parceria com Escola Politécnica (SP), juntamente com uma empresa biomédica
desenvolveram o tomógrafo de impedância elétrica equipamento capaz de
reproduzir 50 imagens por segundo, através de potencial elétrico com corrente
de baixa amplitude. Utilizado a beira leito, sem a necessidade de deslocamento
do doente e não radioativa, projeta imagens seccionadas da área do corpo a
ser estuda, permite realizar diagnóstico, monitorização pulmonar regional
continua de pacientes mecanicamente ventilados 23.
Estudos realizados utilizando a (TIE) em pacientes com LPA/SDRA
mostrou-se eficaz no diagnóstico e monitorização pulmonar comparados com a
TC. Colapsos e distensões alveolares podem ser observados em tempo real,
tornado esta ferramenta em um grande aliado para titulação da PEEP ideal e
volume corrente 24 .
As primeiras tentativas em realizar as trocas gasosas de forma artificial
através da ECMO, ocorreram por volta de 1971 25, tentativas sem sucesso
devido à mortalidade ser maior que 90%, em decorrência das complicações
existentes como: sangramentos, eventos vasculares e tromboembólicos. No
entanto recentemente com o desenvolvimento de novas membranas e
sistemas de biocompatibilidade revestidos por heparina tem mudado esse
paradigma. Com a publicação de novos estudos realizado na Inglaterra, Áustria
e Nova Zelândia, após a epidemia da influenza A (H1n1) a utilização da ECMO
mostra-se um mecanismo mais seguro no tratamento da SDRA.
Um estudo realizado no Reino Unido, incluindo 180 pessoas com SDRA,
comparando-se a utilização da ECMO e estratégia protetora de ventilação
mecânica. Dos pacientes tratado com a ECMO a sobrevida em seis meses
com boa capacidade funcional foi de 63%, enquanto que os submetidos à
estratégia protetora o índice foi de apenas 47% 26.
11
Em 2010 um grupo de pesquisadores brasileiros, em um projeto pioneiro
iniciaram suas pesquisas com objetivo de aprender e desenvolver a técnica da
ECMO no Brasil, profissionais médicos, enfermeiros e fisioterapeutas do (HCFMUSP) e da UTI do Hospital Sírio-Libanês, realizaram estudo experimentais
em porcos inicialmente para desenvolvimento da técnica. Recentemente os
estudiosos publicaram um relato de caso de um paciente com quadro de
hipoxemia grave, choque séptico, infiltrados difusos na radiografia de tórax, que
não respondeu bem as manobras de recrutamento alveolar, a relação
PaO2/FiO2 era de 40, o uso da ECMO veno-venosa foi mantido por 6 dias, com
desfecho satisfatório após receber alta para enfermaria no 14°dia de internação
na UTI 25.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nos últimos anos tem-se observado avanços no tratamento da SDRA,
com entendimento mais afundo, assim como, diagnóstico precoce da doença,
permitiu intervenções mais adequadas no enfrentamento desta patologia. As
estratégias protetoras descritas continuam sendo o suporte básico de
tratamento, as melhorias tecnológicas dos equipamentos estão proporcionando
maiores possibilidades de sobrevida dos pacientes.
Estudos com a monitorização por impedância elétrica estão em
andamento em pacientes com SDRA, o método mostra-se eficaz para
otimização ventilatória, mesmo assim a TIE não substitui a tomografia
computadorizada e a ressonância magnética na obtenção de informações
morfológicas. Ainda não pôde-se dimensionar estatisticamente a interferência
do método na redução da mortalidade dos pacientes que desenvolvem a
síndrome, por estar sobre investigação científica.
É possível que em breve o tempo de ventilação mecânica, seja cada vez
menor quando associados com a utilização da ECMO e TIE nos casos mais
graves da SDRA, os efeitos deletérios da permanência na UTI sejam
diminuídos e os índices de mortalidade diminuam.
12
SUSGETÃO DE PROTOCOLO: ESTRATÉGIA VENTILAÇÃO PROTETORA.
Medidas básicas:
 Modo PCV.
 Volume Corrente (VC) ≤ 6 ml/kg do peso predito.

Limitar pressão platô 25 a 30 cmH2O.

FiO2 ≤ 60% para manter Sat O2 ≥ 90%.

PEEP inicial 10 cmH2O posteriormente titular 2 pontos acima do ponto.
de inflexão inferior da curva P/V.

Frequência respiratória 12 a 18.

Relação I : E limitar em 1 : 1, não inverter.
 Aspiração com Sistema Fechado Aspiração (track care) após intubação.
Medidas suplementares:
 Monitorização permanente com TIE (tomografia por impedância elétrica)
 Recrutamento alveolar na fase exudativa, primeiras 72 horas, (período
mais importante) quando apresentar queda PaO2, e piora da imagem
radiológica.
 Pronação se houver necessidade de elevação da FiO2 acima de 60%.
 Iniciar (TGI) persistência PaCO2 acima 60 mmHg, com pressão platô de
acima 30 cmH2O.
Medida avançada:
 Indicação da ECMO na falha de manobras de recrutamento alveolar,
relação PaO2/FiO2 ≤ 60 mmHg. com FiO2 100% por mais de 1 hora.
13
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