Recomendações para crianças com quadro grave de Influenza A

Recomendações para o Reconhecimento e
Abordagem do Recém-nascido, da Criança
e do Adolescente com Doença Grave
causada pelo vírus Influenza A - H1N1
Departamento de Pediatria da AMIB
Departamento de Neonatologia da AMIB
Departamento de Terapia Intensiva da SBP
Departamento de Neonatologia da SBP
Grupo de Trabalho AMIB/SBP
Coordenador: Sérgio d´Abreu Gama
Participantes: Arnaldo Prata Barbosa, Felipe Cabral, Hélio S Queiroz Filho, Jefferson Pedro
Piva, José Oliva Proença Filho, Marcos A Jannuzzi de Oliveira, Paulo de Jesus Hartmann
Nader, Paulo Ramos David João, Pedro Celiny R Garcia, Renato Soibelmann Procianoy,
Werther Brunow de Carvalho.
São Paulo
Agosto de 2009
1. Objetivos
O Objetivo deste documento é oferecer aos Intensivistas Neonatais e Pediátricos uma
abordagem prática frente às formas graves da infecção causada pelo vírus influenza A H1N1, novo subtipo (pandêmico).
2. Reconhecimento das Formas Graves
Todas as formas graves da doença deverão ser internadas em Unidades de Tratamento
Intensivo para monitoramento e tratamento adequados. São considerados como Formas
Graves os seguintes grupos:1
2.1. Pacientes com Fatores de Risco:
Pacientes que se enquadrem nas seguintes condições:
•
< 2 anos de idade
•
Imunodepressão: transplantados, pacientes com câncer, em tratamento para
AIDS ou em uso de medicação imunossupressora;
•
Condições crônicas: pneumopatias incluindo asma, cardiopatias, doenças renais
crônicas, doenças metabólicas (diabetes e obesidade mórbida), hepatopatias e
hemoglobinopatias.
•
Gestante adolescente
2.2. Pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
Doença respiratória aguda caracterizada por febre superior a 38ºC, tosse E dispnéia,
acompanhada ou não de manifestações gastrointestinais, artralgia, mialgia ou dos sinais
e sintomas abaixo:
1. Aumento da freqüência respiratória para a faixa etária (Tabela 1)
2. Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente (Tabela 1)
3. Batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e
inapetência
4. SaO2 ≤ 92% em ar ambiente
O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações laboratoriais e
radiológicas listadas abaixo:
•
Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia, neutrofilia, linfopenia, DHL e
CPK elevadas;2,3
•
Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de
área de condensação.
Tabela 1. Referências limites para freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória
(FR) e pressão arterial (PA) de acordo com a faixa etária.4
Idade
FC (bpm)
FR
PA sistólica
(irpm)
(mmHg)
Taquicardia Bradicardia
0 dias a 1 sem
> 180
< 100
> 50
< 59
1 sem a 1 mês
> 180
< 100
> 40
< 79
1 mês a 1 ano
> 180
< 90
> 34
< 75
2-5 anos
> 140
N/A
> 22
< 74
6-12 anos
> 130
N/A
> 18
< 83
13 a < 18 anos
> 110
N/A
> 14
< 90
2.3. Pacientes com Disfunção Orgânica
Os critérios utilizados para definição das disfunções orgânicas para pacientes
pediátricos (fora do período neonatal) são os recomendados pelo Consenso
Internacional de Sepse e Disfunção Orgânica em Pediatria4 e no caso da Lesão
Pulmonar Aguda (LPA) / Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) os do
Consenso Americano-Europeu,5 apresentados de maneira consolidada na Tabela 2.
Tabela 2. Critérios para a definição de Disfunção Orgânica em Pediatria4
Disfunção cardiovascular
Apesar da infusão intravenosa de líquidos isotônicos em bolus (≥ 40 mL/kg em 1 hora),
estão presentes:
• Redução da PA (hipotensão) em valores abaixo do percentil 5% para a idade
ou PA sistólica < 2 desvios padrões abaixo do normal para a idade OU
• Necessidade de drogas vasoativas para manter a PA na faixa normal
(dopamina > 5 mcg/kg/min ou dobutamina, adrenalina ou noradrenalina em
qualquer dose) OU
• Dois dos seguintes eventos:
o Acidose metabólica inexplicável: déficit de bases > 5,0 mEq/L
o Aumento do lactato arterial > 2x o limite superior da normalidade
o Oligúria: débito urinário < 0,5 mL/kg/h
o Enchimento capilar lentificado: > 5 seg
o Diferença entre a temperatura central e periférica > 3º C
Respiratória
• LPA/SDRA: início agudo, inflamação pulmonar difusa (infiltrado pulmonar
bilateral no Raio-X de tórax), ausência de evidências de hipertensão atrial
esquerda, hipoxemia arterial grave não responsiva à oxigenoterapia (relação
PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg para SDRA e PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg para LPA)
OU
• PaCO2 > 65 mmHg ou 20 mmHg acima do PaCO2 basal OU
• Necessidade de ventilação mecânica não-invasiva ou invasiva não eletivaa
Neurológica
• Escala de coma de Glasgow ≤ 11 OU
• Alteração aguda do nível de consciência, com uma redução de mais de 3
pontos na escala de Glasgow em relação ao basal
Hematológica
• Contagem de plaquetas < 80.000/mm3 ou um declínio de 50% em relação ao
valor mais alto registrado nos últimos 3 dias (para pacientes crônicos
hemato-oncológicos) OU
• INR > 2
Renal
• Creatinina sérica ≥ 2x acima do limite superior da normalidade para a idade
ou aumento de 2x em relação ao valor basal
Hepática
• Bilirrubina total ≥ 4 mg/dL (não aplicável para recém-nascidos)
• TGO 2x acima do limite superior da normalidade para a idade
a
Nos pacientes em pós-operatório esta necessidade pode ser considerada como presente
se o paciente desenvolve um processo infeccioso ou inflamatório agudo nos pulmões
que impede a extubação
3. Tratamento
3.1. Tratamento antiviral
Todos os pacientes com Formas Graves da doença devem receber tratamento
antiviral com oseltamivir, inclusive aqueles com menos de um ano de idade, de acordo
com as recomendações do Center for Diseases Control (CDC, Atlanta, EUA).6
As doses recomendadas são apresentadas na Tabela 3. As doses deverão ser
administradas por Via Oral (VO) ou por Sonda Gástrica (SG), duas vezes por dia, pelo
período de 5 dias.
Os pacientes em uso de oseltamivir devem ser monitorados quanto a possíveis
efeitos adversos, principalmente manifestações neurológicas (convulsões e transtornos
psiquiátricos) e gastrintestinais.
Tabela 3. Doses de oseltamivir de acordo com o peso e faixa etária.
Crianças menores de 1 ano
RN a 3 meses
12mg VO ou SG, de 12/12h, por 5 dias
3-5 meses
20mg VO ou SG, de 12/12h, por 5 dias
6-11 meses
25mg VO ou SG, de 12/12h, por 5 dias
Crianças maiores de 1 ano
15kg ou menos
30mg VO ou SG, de 12/12h, por 5 dias
15-23kg
45mg VO ou SG, de 12/12h, por 5 dias
24-40kg
60mg VO ou SG, de 12/12h, por 5 dias
> 40kg
75mg VO ou SG, de 12/12h, por 5 dias
VO: por via oral; SG: por sonda gástrica
3.2. Tratamento antimicrobiano
Todos os pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave deverão receber,
além do tratamento antiviral (oseltamivir), tratamento antibiótico de acordo com os
protocolos específicos para pneumonia comunitária grave ou pneumonia hospitalar (se o
agravamento do quadro se deu após a admissão hospitalar).
3.3. Abordagem da disfunção respiratória
De acordo com a gravidade, o paciente deve receber:
•
Oxigenoterapia: pacientes com taquidispnéia e SaO2 ≤ 92% em ar ambiente;
•
Ventilação Não-Invasiva com
Pressão Positiva (VNIPP):
pacientes
pediátricos com critério diagnóstico de LPA. O uso da VNIPP deve ser feito
criteriosamente, evitando-se retardar a intubação em pacientes que evoluem
rapidamente para SDRA, pois não existe comprovação inequívoca de que esta
modalidade terapêutica tenha real benefício nos casos de comprometimento
pulmonar moderado a grave ocasionado pelo vírus Influenza A H1N1. Atentar
também para a possibilidade de aerossolização das gotículas e risco de
transmissão da enfermidade.
•
Ventilação Pulmonar Mecânica: pacientes com critério diagnóstico de SDRA.
3.3.1. Ventilação pulmonar mecânica na SDRA.
As recomendações para ventilação pulmonar mecânica nos quadros de SDRA são
basicamente aquelas do I Consenso de Ventilação Mecânica em Pediatria e
Neonatologia da AMIB,7 com pequenas modificações, resumidas a seguir:
• Ventilação mecânica
Recomendação: Os princípios da estratégia protetora, aplicados e validados para os
adultos são os recomendados para crianças. Entre as principais recomendações vale
destacar: limitar volume corrente para valores ≤ 6 mL/kg, limitar pressão de platô em 30
cm H2O e utilizar PEEP adequada.
Grau de recomendação: C
• Fração inspirada de oxigênio (FiO2)
Recomendação: Procurar manter a PaO2 ≥ 60 mmHg e/ou a SaO2 ≥ 90%, mantendo,
sempre que possível, a FiO2 < 60%.
Grau de recomendação: D
Diversos estudos, no entanto, recomendam tolerar saturações entre 85 e 90%, de forma
a se utilizarem FiO2 cada vez menores, assim como parâmetros ventilatórios menos
agressivos.
• Pressão positiva ao final da expiração
Recomendação: Na estratégia ventilatória para o manejo da LPA/SDRA a pressão
positiva ao final da expiração (PEEP) deverá ser sempre utilizada com o intuito de
prevenir o derecrutamento alveolar e minimizar a lesão pulmonar associada ao uso de
altas concentrações de oxigênio. O nível de “PEEP ótimo”, ou seja, aquele que permite
uma oxigenação adequada com níveis seguros de FiO2 ainda é controverso. Não há
estudos randomizados e controlados em pediatria.
Grau de recomendação: D
Entretanto, deve-se ressaltar que níveis de PEEP relacionados à FiO2 foram estudados e
validados em estudos com adultos e em alguns estudos pediátricos em SDRA e podem
servir como orientação para lactentes maiores e crianças (Tabela 4).
Tabela 4. Seleção da PEEP de acordo com a FiO2 necessária.8
FiO2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
PEEP
5
5-8
8-10
10
10-14
14
14-18
18-22
• Ventilação Oscilatória de Alta Freqüência (VOAF)
Recomendação: Apesar de não ter sido demonstrada redução de mortalidade com o seu
uso, a VOAF é estratégia ventilatória protetora que pode melhorar a oxigenação e
reduzir o aparecimento de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica nas
doenças que cursam com redução da complacência pulmonar, nas quais a ventilação
convencional protetora falhou ou quando há necessidade do uso de parâmetros lesivos
para os pulmões (FiO2 > 0,6 ou pico de pressão >34 cmH2O). Lembrar que a utilização
precoce parece ser mais benéfica.
Grau de evidência: A
• Hipercapnia permissiva
Recomendação: Com o objetivo de evitar a lesão pulmonar, a hipercapnia pode ser
tolerada em pacientes com SDRA e sob ventilação mecânica. Não existem estudos em
pediatria.
Grau de recomendação : D
• Posição prona
Recomendação: Posição prona deve ser considerada em pacientes mais graves, ou seja,
aqueles que necessitem parâmetros mais elevados de ventilação mecânica para manter
níveis adequados de saturação. Sugerimos como indicação para o uso aqueles pacientes
que necessitem de FiO2 ≥ 60%, PEEP ≥10 para manter SaO2 ≥90%.
Grau de recomendação: A
• Surfactante
Recomendação: Surfactante pode ser usado em pacientes com insuficiência respiratória
aguda associada à LPA/SDRA. Os dados não são conclusivos para crianças.
Grau de recomendação: D
• Óxido Nítrico Inalatório
Recomendação: Óxido nítrico tem efeitos benéficos sobre a oxigenação de forma aguda
e sustentada, sem, no entanto, reduzir mortalidade. A utilização do gás pode melhorar a
oxigenação como terapia de resgate em casos de hipóxia inicial refratária grave .
Grau de recomendação: A
• Fluidoterapia
Recomendação: Estratégia conservadora no que se refere a oferta de líquidos deve ser
buscada em pacientes com SDRA e sem condições outras que exijam administração
mais liberal de fluidos. Grau da recomendação: D
• Prostaglandinas
Recomendação: Prostaglandinas não são consideradas úteis no tratamento da SDRA.
Grau de recomendação: D
• Corticoterapia
Recomendação: Apesar do corticóide ter sido bem estudado na população de adultos
com SDRA, não foi demonstrado que o seu uso traga benefícios, sendo seu papel ainda
não estabelecido. Parece haver redução do número de dias sem ventilação quando o
corticóide é iniciado depois do começo da doença (primeiros sete dias).
Grau de Evidência: D
• Acetilcisteína
Recomendação: Não é recomendada.
Grau de Evidência: A
• Manobras de recrutamento alveolar
Recomendação: A evidência para a aplicação de manobras de recrutamento a pacientes
com SDRA é escassa, com poucos estudos randomizados. Parece haver benefício
quanto à melhora da oxigenação em situações de perda de PEEP, atelectasia, uso de
FiO2 elevada e hipoxemia refratária. O uso de manobras de recrutamento deve ser
implementado sob rigorosa monitorização e por pessoal experiente em crianças com
insuficiência respiratória aguda associada a presença de colapso alveolar todas as vezes
que houver necessidade de FiO2 acima de 40% para obter SaO2 de 90% a 95%.
Grau de Recomendação: C
3.4. Abordagem da disfunção cardiovascular
Estes pacientes podem apresentar disfunção cardíaca grave. Recomenda-se tratamento
inotrópico precoce. O suporte hemodinâmico deve seguir às atuais recomendações para
tratamento de sepse grave ou choque séptico.9
4. Medidas de Precaução e Controle10,11
Lavagens das mãos
As mãos podem ser lavadas com água e sabão ou com álcool gel usando a técnica de
fricção antisséptica das mãos por 20 a 30 segundos. As mãos devem estar limpas em
cinco momentos chaves:
1. Antes do contacto com o paciente;
2. Antes de procedimentos de limpeza e assepsia ou manipulação de dispositivos
invasivos;
3. Após exposição à fluidos/secreções corporais ou mudança de sítio contaminado
para limpo;
4. Após contacto com os pacientes de risco;
5. Após tocar superfícies ao redor destes pacientes.
Isolamento
• Pacientes internados na UTI com suspeita da doença, idealmente devem estar em
quartos de isolamento respiratório, com pressão negativa. Se esses quartos não
estiverem disponíveis, deve-se tentar colocar esses pacientes em quartos
isolados, com vedação de portas e boa ventilação. Na impossibilidade, os
pacientes devem ser colocados em áreas separadas (ambiente de coorte) dentro
da unidade, procurando-se manter a distância mínima de 1 metro entre os leitos.
Deve haver clara sinalização de que o paciente se encontra em isolamento.
• Os equipamentos de ventilação mecânica com sistema de filtro respiratório
aquecido são preferíveis.
• Embora a recomendação do Ministério da Saúde seja para isolamento por 14
dias em pacientes pediátricos, é possível que os pacientes mais graves admitidos
em UTI tenham maior replicação viral ou período de eliminação prolongado. Por
isso, justificar-se-ia, nesses pacientes, a manutenção de isolamento prolongado.
O isolamento deve ser mantido por 14 dias ou enquanto o paciente permanecer
sintomático do ponto de respiratório, aquele que durar mais tempo, segundo
recomendação do CDC.
Equipamentos de proteção individual (EPI)
• Máscara cirúrgica.
Deve ser usada pelo profissional para evitar contaminação por gotículas respiratórias,
principalmente se atuar a distâncias menores de 1 metro do paciente contaminado ou
com suspeita de contaminação. Protege o nariz e a boca. Sempre lavar as mãos antes de
removê-la, e sempre pelo elástico por trás das orelhas, nunca pela frente.
• Máscara de proteção respiratória (respirador particulado).
Tipo especial de máscara com capacidade de filtrar partículas de até 0,3 μ (tipo N95,
N99, N100, PFF2 ou PFF3). Usar nos procedimentos com risco de geração de aerossóis
como a entubação traqueal, aspiração nasofaríngea, nasotraqueal, broncoscopia ou
coleta de espécime clínico para diagnóstico etiológico da influenza.
• Gorro descartável
Deve ser usado pelo profissional em todas as situações de risco de contacto e geração de
aerossol por partículas respiratórias.
• Proteção ocular
Pode ser um visor de óculos, óculos de proteção ou protetor facial (alguns incorporados
em máscaras). Os óculos convencionais com lentes corretivas não são suficientes para
proteger contra as gotículas respiratórias, secreções corporais, excreções ou mesmo
respingo de sangue. Portanto, não são adequados para proteção de mucosa ocular.
Devem ser exclusivos de cada profissional. Devem ser sempre desinfetados com álcool
a 70% ou conforme recomendado pelo fabricante, após cada utilização.
• Capote/Avental.
De mangas longas, punho de malha ou elástico, com abertura posterior. Utilizar onde há
riscos de respingos de sangue, fluidos corpóreos, excreções e gotículas respiratórias,
para evitar contaminação da roupa do profissional de ponta. Após a remoção do avental
sujo, fazer a higienização das mãos.
Exposição de profissionais de saúde
O uso do oseltamivir para quimioprofilaxia está indicado para os profissionais de saúde
que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos (geradores de
aerossóis) ou manipulação de secreções de um caso suspeito ou confirmado de infecção
pela nova Influenza A(H1N1), sem ou uso de EPI ou que o utilizaram de maneira
inadequada. A dosagem recomendada do oseltamivir é de 75 mg 1 vez ao dia por 10
dias. Outras situações devem ser analisadas individualmente pela equipe médica em
conjunto com a vigilância em saúde.
Medidas de precaução no transporte
Todos os profissionais envolvidos no transporte devem adotar as medidas de precaução
para gotícula e precaução padrão. Em caso de utilização de veículos, deve-se procurar
aumentar a troca de ar durante o transporte.
Medidas especiais para as Unidades Neonatais
• Pais e mães podem visitar recém-nascidos internados e deverão usar máscaras
cirúrgicas.
• Mães com quadro gripal deverão ficar em isolamento.
• Recém-nascido de termo, normal, filho de mãe com quadro suspeito ou
confirmado de influenza deverá ficar em alojamento conjunto, devendo ser
amamentado ao seio. A mãe deverá usar máscara continuadamente e ser
instruída a respeito de cuidados gerais (lavagem das mãos, uso de álcoo-gel).
• Em casos excepcionais poderá haver a necessidade da não-liberação do recémnascido para ficar no alojamento conjunto.
• Rcém-nascido com sintomas de influenza devem internar em isolamento, colher
material para pesquisa de vírus, instituir tratamento antiviral e permanecer em
isolamento por 14 dias.
• Pais com sintomas de gripe devem ser orientados.
• Todo os profissionais deverão usar máscaras nas Unidades Neonatais.
• Recém-nascidos que estão no Alojamento Conjunto com mães gripadas, se
necessitarem internação na UTI-Neonatal deverão ficar em isolamento.
• Todo recém-nascido filho de mãe com diagnóstico ou suspeita de infecção por
H1N1 se necessitar internar em UTI neonatal logo após o nascimento, deverá
internar em isolamento, colher material para pesquisa do vírus, e ficar isolado
por, pelo menos, 14 dias.
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo de
manejo clínico e vigilância epidemiológica da influenza. 3ª ed. Brasília: Ministério
da Saúde, 2009.
2. Chowell G, Bertozzi SM, Colchero MA, et al. Severe Respiratory Disease
Concurrent with the Circulation of H1N1 Influenza. N Engl J Med 2009; 361:674-9.
3. Perez-Padilla R, Rosa-Zamboni DR, Leon SP, et al. Pneumonia and Respiratory
Failure from Swine-Origin Influenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J Med 2009;
361:680-9.
4. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus
conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit
Care Med 2005; 6(1):2-8.
5. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus
Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical
trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 Pt 1):818-24.
6. Center for Diseases Control. Interim Guidance on Antiviral Recommendations for
Patients with Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection and Their Close Contacts.
Atlanta. 2009. Disponível em: http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm
acessado em 18/08/2009.
7. Associação de Medicina Intensiva Brasileira. I Consenso de Ventilação Pulmonar
Mecânica em Pediatria e Neonatologia. São Paulo. 2008.
8. The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network.
N Engl J Med 2004; 351:327-36.
9. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, et al. Clinical practice parameters for
hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the
American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37:666–88.
10. Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Recomendações para abordagem
racional dos pacientes adultos com complicações decorrentes da nova gripe – H1N1
admitidos em Unidades de Terapia Intensiva. São Paulo. 2009. Disponível em
http://amib.org.br/pdf/RecomendacoesH1N1UTI.pdf acessado em 18/08/2009.
11. Center for Diseases Control. Interim Recommendations for Facemask and
Respirator Use to Reduce Novel Influenza A (H1N1) Virus Transmission. Atlanta,
2009. Disponível em http://www.cdc.gov/h1n1flu/masks.htm acessado em
18/08/2009.