Dor e depressão

DOR PSICOLOGICA
Sandra Odebrecht Vargas Nunes
Professora Associada da UEL
Impacto da dor crônica




Dor crônica 20% de
todos adultos
70% tem dor a
despeito do tratamento
40% tratamentos
alternativos e
complementares
produtividade e
sofrimento humano
Van Gogh - Old Man
dor crônica e depressão






A dor está presente em
30% a 60% dos pacientes
com depressão
2/3 de dor persistente tem
história de depressão
maior
dor lombar
dor pélvica
fibromialgia
Dor torácica
Edgar Degas melancholy
Bases Neurobiológicas do
tratamento da comorbidade Dor e
depressão
Neurotrnsmissores
 Serotonina ( HT)
 Noradrenalina ( NA)

Dor e depressão
DEPRESSÃO









Humor deprimido
Perda de interesse e prazer
Alteração do peso
Alteração do sono
Agitação ou lentidão psicomotora
Fadiga ou perda de energia
Sentimento de culpa, incapacidade ou inutilidade
Redução da capacidade de pensar e concentrar-se
Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio
A Depressão Afeta Mente e Corpo
DSM-IV-TR
1
Sintomas emocionais :
• Tristeza
• Perda de interesse
• Ansiedade
• Preocupação
• Estresse
• Culpa
• Ideação suicida
1.APA.
1
Sintomas físicos :
• Baixa energia
• Alterações de sono
• Dores vagas e difusas
• Cefaléia
• Alterações no apetite
• Alterações GI
• Alterações psicomotoras
DSM-IV-TR (Text Revision); 2000:349-352.
6
Neurotransmissores em dor e
depressão








Serotonina
Ansiedade
DOR
Humor
Impulsividade
Sexo
Apetite
Agressão






Noradrenalina
Ansiedade
DOR
Humor
Vigilância
Motivação
Serotonina (5-HT) e Noradrenalina (NA)
São Importantes na Gênese da Depressão
Domínios Funcionais de 5-HT e NA
1-5
Noradrenalina
Serotonina
Agressivida
de
Humor
depressivo
Ansiedade
Dores
Apetite
Concentração
Interesse
Perda de energia
Cognição
Motivação
Sexo
1
Berridge CW, et al. Brain Research Review. 2003;42:33-84. 2 Lucki I. Biol Psychiatry. 1998;44:151-162. 3 Verma S, et al. Int Rev Psychiatry.
2000; 12(2):103-114. 4 Blier P, et al. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43. 5 Doraiswamy PM. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 12):30-35.
8
Sintomas depressivos






Afeto
Humor disfórico, irritabilidade, tristeza, perda de
interesse e prazer, ansiedade
Cognitivo
 concentração, distorção negativa de si, de
mundo e de futuro,  de tomadas de decisões, 
memória
Somáticos
Dor crônica,alteração do apetite,e sono, fadiga
Papel da 5-HT e NA nos Sintomas
Físicos Dolorosos
SEROTONINA (5HT)
 Uma redução dos níveis de
5-HT e NA na medula
espinhal pode resultar em
um aumento de
sensibilidade à dor
• Modulação das respostas
dolorosas pelas vias descendentes
Noradrenalina (NA )
 Acredita-se que a 5-HT e a
NA sejam dois dos
neurotransmissores
moduladores na via
inibitória descendente e
façam parte do sistema
analgésico endógeno
corporal
Papel da 5-HT e NA nos Sintomas
Físicos Dolorosos
Serotonina(5HT)
 Acredita-se que a 5-HT e a
NA sejam dois dos
neurotransmissores
moduladores na via
inibitória descendente e
façam parte do sistema
analgésico endógeno
corporal

Noradrenalina (NA)
A serotonina e a
noradrenalina podem
desempenhar um papel
importante nos sintomas da
depressão O sistema
nervoso central processa
informações e modula as
respostas de dor por meio
das vias descendentes da dor
Dor e Depressão : via
neuroquímica

Desequilíbrio de 5-HT e
NA no cérebro estão
fortemente associados
com a depressão

O cérebro pode perceber
um sinal de dor
amplificado devido ao
desequilíbrio de 5-HT e
NA na medula espinhal

Isto pode explicar porque
os sintomas físicos são a
principal queixa em
pacientes deprimidos que
se apresentam em serviços
primários de saúde
DEPRESSÃO É A MAIOR CAUSA DE DOR E
DE OUTROS SINTOMAS FÍSICOS
Qual é a percentagem de pacientes que
apresentam depressão na atenção prímária
relatam somente queixas físicas?
 1- 69%
 2-46%
 3- 23%
 4- 12 %

Um estudo Intermacional da relação entre
sintomas somáticos e depressão
Em um estudo multicêntrico de 14 países
patrocinado pela OMS
 25916 pacientes da atenção primária
 1146 pacientes com depressão maior ( 10%)
 69% relataram somente queixas físicas na
visita médica
 The New England Journal of Medicine
1999; 341: 1329-35

Sintomas depressivos e dor
crônica
28,5% de dor crônica tem 2 sintomas
depressivos
 37,9% de dor crônica tem 3 sintomas
depressivos
 61,9% de dor crônica tem 8 sintomas
depressivos
 Duração da dor crônica e depressão 13,3
meses a 19 meses
 Arch Gen Psychiatry 2003; 60(1):39-47

Fibromialgia






Prevalência lifetime 3,4 % M 0,5 % H
Dor
Não decorrente a uma lesão ou inflamação
Nâo se deve a danos ou lesões do sistema
nervoso
Está acompanhada de fadiga, transtorno do
sono, depressão e ansiedade
está presente nos quatro quadrantes corporais
t
Fibromialgia
A fibromialgia é definida como uma
síndrome de dor musculoesquelética
 crônica difusa associada à presença de
sensibilidade
 exacerbada à palpação de determinados
sítios dolorosos,
 os chamados pontos dolorosos (tender
points)

Fibromialgia
Dor crônica musculoesquelética  3 meses
 tender points ( 11 dos 18 pontos )
 Insônia
 fadiga, rigidez matinal
 Sintomas emocionais depressivos e
ansiosos
 Alteração do funcionamento occupational
e social

Depressão x fibromialgia. Causa
ou conseqüência?
 serotonina e endorfinas
 IL-6 , IL 1
 Sono –depressão latência REM e fase,3,4
 Sono- fibromialgia Intrução de ondas alfadelta nos estágios 3,4

EMOÇÕES E DOR MUSCULAR
Comorbidade fibromialgia e depressão
 50% tiveram depressão ao longo da vida
 20 % depressão atual
 Antidepressivos tratam a dor

Desencadeantes da fibromialgia
Predisposição genética
 Exposições ambientais : trauma físico,
infecção, estresse emocional, doenças autoimunes
 Mecanismos : relação entre os fatores
fisiológicos e psicológicos
 Processamento sensorial
 disfunção neuroendócrina/autonômica

Resposta a estressores




Eventos percebidos como inescapáveis,
inevitáveis ou imprevisíveis evocam forte resposta
biológica
Estresse de vida precoce pode ter uma
suscetibilidade a estressores posteriores
Estresse traumático na infância aumenta
suscetibilidade a dor crônica no adulto
Current opinion in rheumatology 2004;16(2):
157-163 Fibromyalgia pain: do we know the
source ?
Corpo humano e sua personalidade
visível
Dor crônica>3 meses
 Fadiga
 Insônia
 Personalidade anacástica: perfeccionista,
preocupação com regras, listas, esquemas,
responsável e exclusão de prazer
 Distimia

Prevalência da Fibromialgia
2.0%
na população geral
 3,4% em mulheres
 0,5 % em homens
5 a 6% de pacientes da atenção primária
Relação da Fibromialgia e
comorbidades
Depressão e ansiedade estão associadas a
incapacidade funcional
 Distúrbio psicológico é um preditor de dor
persistente

O s tratamentos de dor crônica
geralmente fracassam?









Analgésicos
Relaxantes musculares
Antiinflamatórios
Antidepressivos
Acumputura
Exercício Físico
Meditação
Biofeedback
Reestruturação cognitiva
Reestruturação cognitiva
Identificar pensamentos e sentimentos
negativos e aprender a modificá-los 
senso de poder e controle
 Associada a relaxamento muscular e
biofeedback
 Resolução de problemas identifique o
problema e pense e manejo

Antidepressivos e dor

Tríciclicos; amitriptilina, maprotilina
Inibição Seletiva da Recaptação da
Serotonina(ISRS) : fluoxetina, sertralina,
paroxetina , citalopran
 Inibição da recaptação de serotonina e
noradrenalina: venlafaxina e cymbalta
 ( duloxetina)

Antidepressivos duais e
dor
Transportador
de Recaptação
de 5-HT
(Bloqueado)
5-HT
 Efeitos
balanceados
sobre 5-HT e NA já
nas doses iniciais
Transportador
de Recaptação
de NA
(Bloqueado)
NA
ISRSN
Mecanismo de dor e
antidepressivo
Serotonina(5HT)
 Pronocioceptivo : 5-HT 3 periférico
 Antinocioceptive: 5HT 1 A e 5HT2A no
caminho nocioceptive descendente
 Noradrenalina
 Pronocioceptive no periférico
 Ação antinocioceptive no  2
adrenoreceptores

Pacientes com dor crônica sendo tratados com
opióides
Risco de abuso e dependência
 Durante hospitalização 12.000 pacientes
receberam 1 ou mais doses de opióides, sem
história prévia de abuso- 4 dependentes
 Peter J, Jack N Engl J Med
1980;302(2):123
Pacientes com dor crônica – risco
de dependência com opióides






Pacientes com dor crônica não devido ao câncer
receberam opióides por 36 meses
56% abuso da substância
27% sério abuso de opióide
24% dependentes de opióides
Os autores foram incapazes de determinar fator
preditivo do abuso ou dependência
Bouckoms et al. Am Clin Psychiatry
1982;4(185):192
Terminologia
Abuso – uso da medicação para propósitos
não terapêuticos, aqueles que não foram
prescritos- Uso Compulsivo sem controle
 Dependência – Tolerância qtdd para o
efeito desejado,  do efeito com o uso
continuado
 abstinência

Quais pacientes com risco de
dependência
Pacientes com dor crônica que
desenvolveram problemas de abuso e
dependência com opióides permanece
desconhecido
 Pacientes sem história de abuso e
dependência que desenvolveram estes
problemas

Como evitar problemas legais
DOCUMENTE
 Prescrever opióides para alívio da dor aguda
e pacientes terminais
 Nenhum paciente deve sofrer por culpa de
outros

Dor é um fenômeno Psicossomático
máximo

O grito Munch
Obrigada