Caso Clínico Ala B

Caso Clínico: Ancilostomíase
Camila Amaral Venuto – R1
Orientadoras: Dra. Mariana e Dra. Elza
Pediatria- Hospital Regional da Asa
Sul (HRAS)/SES/DF
Brasília, 17 de julho de 2008
www.paulomargotto.com.br
IDENTIFICAÇÃO
• E.O.S., sexo masculino, 1 ano e 1 mês, natural e
procedente de Alto Alegre do Pindaré – MA
• Informantes: mãe (pouco fala) e tia
QUEIXA PRINCIPAL
• Diarréia desde o nascimento
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Diarréia desde o período neonatal, com fezes
líquidas, enegrecidas e de odor fétido
• Piora do estado geral há aproximadamente 15
dias, com vômitos pós-prandiais, febre (38 ºC),
hiporexia, apatia e sonolência
RVISÃO DE SISTEMAS
• Urina escura e com odor fétido
• Coriza hialina
• Nega tosse
• Geofagia e “vontade de comer arroz cru”
• Vacinação incompleta (falta tríplice viral)
ANTECEDENTES – GESTAÇÃO E PERÍODO
NEONATAL
• Mãe G4 P3 A0, nunca fez pré-natal, refere
anemia não tratada durante a gestação
• Parto normal, domiciliar, peso ao nascer
3,7Kg
• Aleitamento materno irregular, com oferta de
leite de vaca desde o período neonatal
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS E
FAMILIARES
• Nunca foi ao médico
• Mãe 23 anos, gestante, com anemia (geofagia)
• Pai saudável
• Avó materna tabagista
CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔICAS
• Dieta
atual:
leite
de
vaca
/
leite
materno
esporadicamente, mingau de maisena, cremogema
com água, arroz e peixe.
• Mora em sítio localizado em zona rural, sem
saneamento básico, 5 cômodos para 5 pessoas
• Banho em rio ou lagoa
• Cães, gatos, aves, gado suíno e bovino
EXAME FÍSICO
 Regular estado geral, hipocorado (3+/4+), desidratado
leve, acianótico, anictério
 ACV: RCR, 3T (ritmo em galope), SS (3+/6+) mais audível
em Fp e Fao. FC=180bpm
 AR: MV rude, s/RA. FR=44irpm
 Abdome: globoso, RHA+, baço a 3 cm de RCE e fígado a
5cm de RCD, normotenso
 Extremidades frias, pulsos palpáveis
 Pele sem lesões aparentes
 Sem sinais meníngeos
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
1) ANEMIA GRAVE
2) DIARRÉIA CRÔNICA
3) ICC
4) PARASITOSE?
EXAMES COMPLEMENTARES
• 16/6: *hemocultura negativa
*RX tórax: aumento da área cardíaca
• 17/6: *Coombs direto e teste da mancha: neg.
*Gasometria arterial pH: 7,57 pCO2: 25,5
BE: -2
Bic: 20,5
*Urocultura: contaminação
*EAS: prot+, Leucócitos numerosos, muco ++, flora escassa,
CED raros
*Sorologias: VDRL NR, Chagas NR, Toxo HAI 1/2048 IgM
FR, CMV IgG 40UI/ml IgM FR
EXAMES COMPLEMENTARES
• 23/6: *hemocultura negativa
*PCR = 0,59
• 26/6: *EAS: Prot. Traços, CED raros, piócitos raros,
flora escassa
*Urocultura:
pneumoniae)
30.000BGN
(Klebsiella
DIA
16/06
17/06
19/06
23/06
25/06
Hg
2,2
5,4
7,3
6
6,8
Hm
1,78
2,76
3,41
2,9
3,19
Htc
12,1
20,1
26,9
23,1
25,1
VCM
67,7
72,9
78,6
79,6
78,6
HCM
12,6
19,7
27,2
20,8
21,4
CHCM
18,6
27
34,6
26,1
27,2
Plaq.
344000
294000
253000
181000
251000
Leuco
15500
9300
129000
8200
10200
Seg
28
56
32
40
43
Bast
1
5
0
0
1
Linfo
54
34
62
42
50
Mono
1
2
1
3
2
Eos
6
3
4
15
4
Baso
0
0
1
0
0
Ret
10%
(gran. tóxicas+)
6%
-
14%
VHS
40
-
-
-
33
Glic
101
-
-
-
-
Ur/creat
22 / 0,2
-
-
-
-
TGO/TGP
55 / 71
-
-
-
-
Na / K
135 / 4,6
-
-
-
-
Cl / Ca
100 / 8,7
-
-
-
-
LDH
2432
-
-
-
-
Prot. Tot / Alb
6/3
-
-
-
-
EXAMES COMPLEMENTARES
 EPF (2a e 3a) amostras: ancilostomídeos
TERAPÊUTICA
• Concentrado de hemácias 10ml/Kg 2X
• Ceftriaxona 100mg/Kg/dia 7 dias
• Metronidazol 6 dias
• Mebendazol 3 dias
• Sulfato ferroso 5mg/Kg
ANCILOSTOMÍASE
CONCEITOS
• Helmintíase
humana
causada
pelas
espécies
Ancylostoma duodenale (formas mais graves da
doença)
e
Necator
americanus
(família
Ancylostomidae, classe Nematoda)
• Parasitas
vivem
no
intestino
delgado,
principalmente duodeno
• Manifestações clínicas principais: anemia e infecção
intestinal
EPIDEMIOLOGIA
• Endêmica nos países tropicais e subtropicais
• Ancylostoma duodenale  “do Velho Mundo”,
predominando nos países do Mediterrâneo, partes do
Irã, Norte da Índia e partes do extremo Oriente
(Japão)
• Necator
americanus

“do
Novo
Mundo”,
predominando nas regiões tropicais das Américas,
África Central e África do Sul. No Brasil, maior
prevalência nas regiões onde migração européia é
evidente.
EPIDEMIOLOGIA
• ¼ da população mundial está afetada, com > incidência nos países
subdesenvolvidos
• Fatores de risco:
▫ Temperatura, umidade e chuvas
▫ Solo arenoso e elevado índice pluviométrico
▫ Hábito de andar descalço
▫ Morar em zona rural, periferia, favela
• Mais acometidos: crianças acima de 4 anos, adolescentes, adultos
jovens, sexo masculino
• Em áreas hiperendêmicas lactentes são infectados, havendo
registros de forma grave
EPIDEMIOLOGIA
• No Brasil 
▫ elevados índices da parasitose em todas as
regiões, exceto localidades de grandes altitudes
▫ Espécie prevalente: Necator americanus
▫ Mais freqüente no litoral do que nas regiões de
planaltos e de clima semi-árido
ETIOLOGIA
• Helmintos cilíndricos, afilados nas extremidades
com cápsula bucal que os fixam às vilosidades
intestinais, onde provocam dilaceração dos
tecidos e sugam sangue do hospedeiro
Necator americanus: lâminas cortantes
circundando a margem da boca
Ancylostoma duodenale: dois pares de dentes
CICLO BIOLÓGICO
(Água ou alimentos
contaminados)
L3
L4
L5
L1 – L2
Rabdtóide
(L1 – L2)
Filarióide L3
L4
Adulto
Vida média:
1 a 8 anos
PATOGENIA
• Fase invasiva:
▫ Lesões
traumáticas
mínimas
na
pele
(erupções
máculo-
papulosas)
▫ Infecção secundária
▫ Mais freqüentemente manifestada quando há penetração do
Necator americanus
• Migração pulmonar:
▫ Larvas rompem capilares, provocando lesões microscópicas e
pequenas hemorragias até atingirem alvéolos
▫ Substâncias nocivas são liberadas na transformação de L3 para
L4
PATOGENIA
• Após fixação na parede intestinal
▫ Erosões  ulcerações  necrose
▫ Material necrótico é parcialmente digerido e ingerido pelos
parasitas, juntamente com sangue
▫ Grande carga parasitária  perda sanguínea intensa
▫ Perda sanguínea média diária
 Necator americanus: 0,03ml por verme
 Ancylostomo duodenale: 0,15ml por verme
▫ Invasão de germes entéricos  infecções bacterianas
associadas
PATOGENIA
• Anemia
▫ Ação espoliativa
▫ Deficiência alimentar
▫ Alteração no metabolismo do ferro
QUADRO CLÍNICO
• Fase da infecção, carga parasitária, espécie do
agente etiológico, idade do paciente e seu estado
nutricional, intensidade da anemia
QUADRO CLÍNICO – FASE INVASIVA
• Prurido intenso
• Pápulas, vesículas e pústulas
• Dermatite urticariforme
QUADRO CLÍNICO –
FASE PULMONAR
• Tosse seca, rouquidão, febre baixa
• Pneumonite intersticial eosinofílica
QUADRO CLÍNICO –
FASE INTESTINAL
• Náuseas, vômitos, anorexia, constipação ou diarréia
• Forma crônica  maior acometimento
▫ Dor abdominal de maior intensidade e com mais
freqüência
▫ Simulação de abdome agudo
▫ Plenitude pós-prandial, bulemia, perversão (geofagia)
▫ Enterorragia volumosa ou melena (crianças)
QUADRO CLÍNICO
ANEMIA
• Instalação insidiosa; hipocrômica, microcítica
• Sintomas
traduzem
maior
comprometimento
orgânico:
palidez, anorexia, astenia, tontura, cansaço, sonolência, queda
da capacidade cognitiva, lipotímia
• Acometimento do aparelho circulatório:
▫ Dispnéia: maior esforço ventilatório (decorrente de anóxia
periférica e cerebral) e aumento do volume sangüíneo pulmonar
▫ Insuficiência cardíaca: palpitações (
contratilidade), dor
precordial (insuficiência coronariana), anasarca, cardiomegalia,
sopros, hepatomegalia
DIAGNÓSTICO
• Clínico
▫ Valorização da história, com procedência do paciente e condições
sanitárias
▫ Sintomas inispecíficos
• Laboratorial
▫ EPF: pesquisas de ovos ou larvas rabditóides (podem ser
confundidas com larvas do Strongyloides stercoralis
▫ Colproscopia: técnicas de enriquecimento e quantitativas
(gravidade da infecção), método Harada-Mori diferencia espécies
de ancilóstomos
DIAGNÓSTICO
• Hemograma
▫ Anemia microcítica e hipocrômica
▫ Leucocitose com eosinofilia (mais acentuada na fase aguda)
• IgE sérica aumentada
• Exame do escarro por método Gram: eosinófilos, cristais de
Charcot-Leyden
• RX tórax: infiltrados localizados ou difusos
• Hipoalbuminemia
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes
TRATAMENTO
• Mebendazol: derivado benzimidazólico de pequena
absorção intestinal que inibe captação de glicose pelo
parasito
▫ 100 mg 2X/dia por 3 dias seguidos, em jejum
▫ Fácil administração, bem tolerado, raros efeitos
colaterais
▫ Recomendação de uso coletivo em situações de risco
▫ Eficácia: 62,5 a 90%
TRATAMENTO
• Albendazol: benzimidazólico de amplo espectro,
tem atividade ovicida, larvicida e vermicida
▫ 400mg, dose única para adultos e crianças
maiores de 2 anos
▫ Percentuais de cura: 70 a 80%
▫ Baixa toxicidade, bem tolerado
TRATAMENTO
• Hidroxinaftoato de Benfênio: maior especificidade
para Ancylostoma duodenale, para tratamento de
Necatoríase deve ser ampliado o tempo de
tratamento para 3 dias
▫ Dose única, em jejum
▫ Não pode ser usado em crianças com menos de 20Kg
▫ Índice de cura: 60 a 70%
TRATAMENTO
• Pamoato de Pirantel: induz paralisia espástica
no verme adulto, tem ação de amplo espectro
▫ 15 a 20mg/Kg/dia por 2 a 3 dias
▫ Eficácia de 40 a 75%
▫ Menos usado que o Mebendazol e o Albendazol
TRATAMENTO DA ANEMIA
• Sulfato ferroso:
▫ 3 a 5mg/Kg/dia VO (dose máxima de 400 a 800mg),
de preferência longe das refeições, em duas tomadas,
por pelo menos 4 a 8 semanas (até 16 semanas)
▫ EV se há recusa do tratamento VO, efeitos colaterais
persistentes ou síndrome de má absorção
BIBLIOGRAFIA
• FARHAT, C. K.: Infectologia Pediátrica. Ed.
Atheneu, 1993
• TONELI, E.: Doenças infecciosas na infância.
Ed. Medsi, 1987
• VERONESI, R. Tratado de infectologia. Ed.
Ateneu, 9ª ed; 1997