Slide 1 - Paulo Margotto

CASO CLÍNICO
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO II (SÍNDROME DE HUNTER)
Pamella Almeida R. de Sousa
Internato em pediatria - HRAS
Orientação: Dra. Sueli Falcão
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 23/2/2011
História Clínica
 WFR, 10 anos, masculino.
 QP: “Cansaço o tempo todo”
 HDA: Criança foi levada à emergência ,aos 4 anos, com
queixa de corpo estranho na cicatriz umbilical. Foi
encaminhada pelo médico para HBDF para outras
investigações. Aos 8 anos, iniciou sintomas de
“cansaço”, de caráter progressivo, principalmente,
noturnos. Mãe refere que cça “ronca” muito à noite.
Antecedentes Pessoais
 Nascido de parto normal, sem intercorrências, a
termo, P= 4100g, choro imediato, mãe G5P5A0.
 Andou com aproximadamente 5 anos e parou de
deambular entre 7-8 anos.
 Enrijecimento dos punhos aos 5- 6 anos.
 Refere pneumonias de repetição
Antecedentes Familiares
 Mãe saudável
 4 irmãos:
 2 irmãos com as mesmas características da criança
(sendo 1 irmão por parte de mãe).
 1 irmã portadora de doença óssea
 1 irmã saudável
Exame Físico
 BEG, fácies sindrômica, macroglossia, sialorréia,




eupnéico, normocorado, acianótico, anictérico, afebril,
ativo, hidratado, nutrido.
AR: MVRude, com roncos de transmissão difusos.
ACV: pulsos com perfusão normal, tórax calmo, RCR,
2T, bulhas hipofonéticas. Não ausculto sopros.
Abd: globoso, RHA +, normotenso, não doloroso à
palpação, fígado a 2 cm do RCD sem sinais de irritação
peritoneal.
Ext. perfundidas. MMII não edemaciados
Hipóteses Diagnósticas???
 Doenças de depósito?
 MPS??
 MPS tipo I ?
 MPS tipo II?
 Mucolipose tipos I, II
ou III?
Exames Complementares
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO II
(SÍNDROME DE HUNTER)
Mucopolissacaridose (MPS)
 Grupo de doenças genéticas causadas por
deficiência de uma das enzimas lisossômicas
responsáveis por uma etapa específica na
degradação dos glicosaminoglicanos (GAGs)
 Nos pacientes afetados, GAGs não degradados ou
parcialmente degradados se acumulam dentro dos
lisossomos e também são excretados em excesso na
urina
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MPS II
 Resultante da atividade
deficiente da enzima
iduronato 2- sulfatase
(I2S), com conseqüente
aumento da
concentração dos GAGs
dermatan sulfato e
heparan sulfato
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Genética
 Herança ligada ao X
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Genótipo x fenótipo
 Amplo espectro de manifestações
- mutações semelhantes podem estar associadas a
diferentes fenótipos
- a ausência completa da atividade de I2S é associada
a um fenótipo severo
- a quantidade de I2S disponível e sua atividade
biológica não são capazes de predizer com
segurança a severidade do fenótipo.
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Quadro clínico
 Acometimento multissistêmico.
 Sua forma grave aparece entre 2 e 4 anos.
 A morte na 1ª ou 2ª década de vida
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Aparência geral
Macrocefalia
Fronte
proeminente
Ponte nasal
rebaixada
macroglossia
Lábios
grossos
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Olhos e ouvidos
 Opacidade córnea e disfunção da retina
 Otite média recorrente com perda
progressiva da audição
 Dentição anômala com importante hipertrofia
gengival
Esqueleto
 Acomete diretamente o
osso +
 Artropatia grave
(principalmente a
articulação do quadril).
 Crescimento normal
até os 4 anos, quando
começam a apresentar
atraso
 Mãos em garra ( Sd.
Túnel do Carpo +
rigidez das articulações
interfalangianas
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Esqueleto
Radiografia pélvica mostrando deformidades esqueléticas da articulação
do quadril observada em uma criança de 1 ano de idade (à esquerda) e
uma de 8 anos de idade (à direita) com Hunter
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S. Respiratório
 Obstrução das VAS
 Estreitamento da traquéia e
brônquios.
 Infecções respiratórias
recorrentes
 Respiração dificultada pela
restrição dos mov. da
mandíbula, rigidez da
parede torácica e distensão
abdominal.
 Apnéia do sono
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S. Gastrointestinal
 Hepatoesplenomegalia = distensão abdominal
 Hérnias umbilicais ou inguinais
 Diarréia crônica em alguns pacientes
SNC
 Profundo e progressivo impacto mental em
crianças que apresentam a forma mais grave da
doença
 Hidrocefalia do tipo comunicante
 Atraso no DNPM
SNC
 Compressão da medula
cervical secundária à
deposição de GAGs em
um paciente com
síndrome de Hunter.
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S. Cardiovascular
 Desenvolvimento precoce (a partir dos 5 anos)
 Maior causa de morte nesses pacientes
 Espessamento nodular das válvulas.
IC
 Hipertrofia biventricular
 Sopros de I. mitral, aórtica e tricúspide
Diagnóstico
 Excreção urinária de GAG
- excesso de dermatan e heparan sulfato
- falso-negativo pode ocorrer
 Atividade Enzimática
- I2S = presente em quase todas as células  atividade medida
no soro, plasma, leucócitos ou fibroblastos
- ausência ou redução da atividade em pacientes masculinos +
exclusão de outras deficiências  diagnóstico!
Tratamento
 Paliativo = sintomáticos
 Terapia de Reposição Enzimática
- Idursulfase – I2S recombinante – aprovada em
julho de 2006 (0.5 mg/kg/ dose)
- Efeitos adversos – relacionados à infusão
- Alto custo
Bibliografia
 Rick Martin, Michael Beck, Christine Eng, Roberto Giugliani, Paul
Harmatz, Verónica Muñoz and Joseph Muenzer Recognition and
Diagnosis of Mucopolysaccharidosis II (Hunter Syndrome)
2008;121;e377-e386 Pediatrics DOI: 10.1542/peds.2007-1350
 Schwartz, R. E. Wood and E. Wraith Molter, M. V. Muñoz Rojas, J. W.
Ogilvie, R. Parini, U. Ramaswami, M. Scarpa, I. V. Harmatz, W. Kamin, C.
Kampmann, S. T. Koseoglu, B. Link, R. A. Martin, D. W. Joseph Muenzer,
M. Beck, C. M. Eng, M. L. Escolar, R. Giugliani, N. H. Guffon,
Multidisciplinary Management of Hunter Syndrome P.DOI:
Pediatrics 2009;
 - http://www.hunterpatients.com/