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Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas do Ministério da Saúde
do Brasil como Estratégia de Uso
Racional de Medicamentos
Prof. Dr. Paulo D. Picon
Paulo D. Picon
Formação e Declaração de Conflito de Interesses
• Médico pela UFRGS - 1980
• Médico de Saúde Pública - SES/RS - 1982
• Mestrado em Medicina - UFRGS – 1991
• Fellow na Escola de Medicina de Harvard - 1992
• Doutorado em Medicina - UFRGS - 1996
• Prof. Titular de Farmacologia - Univ. Passo Fundo - 1985
• Prof. Adjunto Medicina Interna - UFRGS - 1987
• Comendador - Ordem do Mérito Médico - Brasil - 2002
• Nenhum conflito de interesses com a grande Indústria
Farmacêutica ou de Equipamentos
• Projetos de Pesquisa para a indústria Gaúcha e Brasileira com
o objeto específico de atender a legislação de registro ou de
controle de qualidade dos produtos pela ANVISA-MS
Temas abordados

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




Por que Protocolos?
Iniciativa Pioneira – Política Nacional Baseada
em Evidências Científica
Imprevisibilidade dos “Uso Judicial de
Medicamentos”
A consulta pública como estratégia de consenso
nacional
As portarias do Ministério da Saúde
O livro e as estratégias de Atenção Farmacêutica
no SUS – papel dos Centros de Referência
Os Protocolos como estratégia de
convencimento Médico e Jurídico
A Solidão do Processo de Decisão
Autonomia e Responsabilidades
Dr
Physicians and the Pharmaceutical Industry
Is a gift just a gift?
1.
Viagem para participar de eventos
RC = 7,9 (1,1-55,6) para solicitar inclusão no hospital
RC = 4,5 a 10x (comparado com 2,5 a 3,5x – nacional)
2.
Ouvir conferências dos Speakers das Companhias
Tto. adequado RC = 8,4 (2,1 - 39,8)
Tto. Inadequado (100% x 79% para não ouvintes)
3.
EMC –Indústria
2,5 a 3 x – efeitos positivos da nova droga
 5,5 a 18,7% taxa de prescrição
4.
Receber Honorários
RC = 4,0 (1,0 a 16,8) para drogas que “ocasionalmente” beneficiam
RC = 29,1 (3,4 a 246,6) para drogas que “frequentemente” beneficiam
5.
Financiamento de pesquisas
RC = 9,5 (2,6 – 35,7) requisitar a nova droga
Pharmaceutical industry sponsorship and research
outcome and quality: systematic review
BMJ 2003;326:1-10




Objetivos: investigar se o financiamento pela
indústria produtora está associado com resultados
favoráveis nos EC e se os métodos aplicados nestes
estudos diferem dos financiados por outras fontes
Métodos: Medline Jan/96 a Dez/2002. 30 estudos
incluídos por 3 pesquisadores.
Resultados: estudos financiados pela indústria
tiveram RC de 4,05 (IC 95% 2,8-5,5 -95%) de
apresentar resultados favoráveis para a nova droga
Explicações: seleção inapropriada do grupo controle
e viés de publicação
“A verdade sobre a indústria farmacêutica:
Como eles nos enganam e o que fazer a respeito”
Marcia Angell MD, ex-Editora Chefe do The New England
Journal of Medicine, Conferencista Senior em Medicina Social da
Escola de Medicina de Harvard
Duas teses são desenvolvidas neste livro:
•“…romper a dependência dos profissionais médicos em
relação à indústria farmacêutica.”
•“…controle inapropriado que a indústria detém sobre a
avaliação dos seus próprios produtos.”
HARLOT plc: an amalgamation of the world’s two
oldest professions David L Sackett, Andrew D Oxman on
behalf of HARLOT plc BMJ 2003;327
How to Achieve positive Results without actually
Lying to Overcome the Truth
Dos autores declararam ter algum
tipo de conflito de interesses.
Autores construiram Guidelines para
doenças relevantes para companhias
das quais possuiam ações.
Dos Guidelines não declararam
qualquer datalhe de conflito de
interesses dos autores.
www.plosmedicine.org May 2005;2(5):e138
Os Jornais deveriam criticar
os estudos, não publicá-los.
A maioria dos achados de pesquisas
são falsos para a maioria dos
desenhos experimentais e campos
de pesquisa.

Pode-se provar que a maioria dos
achados científicos são falsos.
Pressupostos





1: < o no de estudos conduzidos;
2: < o tamanho do efeito;
3: > flexibilidade dos desenhos, definições,
desfechos e modelos de análise;
4: > o interesse financeiro e outros interesses
escusos;
5: quanto “mais quente” o campo da pesquisa
com > no de equipes de investigadores
< probabilidade
do achado
representar a
verdade!
Brasil: Situação Atual
Receita
Financiadores
MS/SES/SMS
Mandado
Medicamentos “Excepcionais”
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Imiglucerase
Interferon peguilado
Micofenolato Mofetil
Olanzapina
Interferon Beta 1a (22ug)
Eritropoetina
Ciclosporina
Interferon beta 1b (0,3 mg)
Hormônio do Crescimento
Tacrolimus (1mg)
Tacrolimus (5 mg)
Interferon beta 1a (44)
Acetato de leuprolida
Dornase alfa
1 Pac. 60 kg = R$
864.000,00/ano
1 g = R$ 4,4 Milhões
Percentual dos gastos MS
2003 = 63.7% do total
2004 : ± 400.000 pts = R$ 823Mi
2005 ± R$ 1bilhão
Fonte: DAF/SCTIE/MS 2003
Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas





31 Portarias Ministeriais
Distribuído 27 estados
Recurso Técnico das SEs
Objeto de convencimento
do judiciário
Sugestão de
implementação CRs e de
Câmaras Técnicas
Estrutura dos Protocolos Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas






Diretrizes: diagnóstico e tratamento
Termo de Consentimento Informado
Fluxograma Médico: diagnóstico e tratamento
Fluxograma Farmacêutico: critérios de
dispensação
Guia de Orientações aos pacientes e cuidadores
Ficha Farmacoterapêutica: Atenção
Farmacêutica
PCDT da Hepatite C 2001: 1a interface
com o Superior Tribunal de Justiça
Ação no STJ 3.900 pacientes portadores de vírus C
solicitaram tratamento com Interferon peguilado –
”nome comercial” - SES - SP. Custo estimado R$
159.000.000,00 - PET 1966
Audiência com o Ministro Nilson Naves
Presidente do STJ
“...a meu ver, causa lesão à ordem
administrativa inserta na ordem pública.”
Tribunal de Contas da União
Relatórios de Avaliação 2004 e 2005
www.tcu.gov.br




“Os PCDTs foram considerados pontos
positivos na racionalização da
prescrição...”
..”Reduz variabilidade, riscos e custos...”
“Todas as Unidades visitadas possuíam o
livro dos Protocolos em suas farmácias..”
“Ainda não teve início o processo de
revisão e atualização dos PCDT de 2002”
Presidente do Tribunal de Justiça
do RS




Março de 2003
Audiência do Secretário
da Saúde com o
Presidente do Tribunal
de Justiça do RS
Reuniões com
Desembargadores
Audiência com o Proc.
Geral Justiça RS
Grupo de Assessoria em
Farmacologia Clínica
Palácio da Justiça - Brasília
Equipe Técnica dentro da
PGE-RS
Câmara Técnica de FC
Palácio do MP RS
“Forte Apache”
5 PCDT
Palácio da Justiça
Porto Alegre
Uso Judicial de Medicamentos
SES-RS







Imprevisibilidade = Planejamento Zero!
Ex. Palivizumab – Bloqueados R$ 28.800,00
Prescrição ½ amp Im/ mês/3 meses
Preço ampola 100 mg = R$ 3.725,61
Data do Bloqueio: 12/agosto/2005
Detalhe: 2 gêmeos - 3 amp. seriam suficientes
Metanálise:  risco hospitalização, se usada nos 3
meses que antecedem o inverno europeu!
Meretíssimo, cuidado com o
Novo!

Laronidase Aldurazyme® (MPS I)
registro anvisa 22/08/2005



Custo estimado U$
300.000/paciente/ano
Solicitações Administrativas à
SES-RS junho 2003
Ação Judicial SES-RS: Liminar
individual em 10/10/ 2005
Processos Judiciais de Medicamentos
Procuradoria do Interior do RS 2005
N = 266
N = 345
N = 286
N = 154
Processos Judiciais de Medicamentos
Procuradoria do Interior do RS 2005
Processos Judiciais de Medicamentos
Procuradoria do Interior do RS 2005
N = 154
N = 286
N = 345
Total do Estado n ± 330/mês
N = 266
Aumento do número de ações judiciais por
medicamentos em Porto Alegre e no Interior do
RS
5000
4500
4000
3500
3000
PoA
Interior
Total
2500
2000
1500
1000
500
0
2002
2003
2004
2005
Câmara Técnica em Fibrose
Cística - RS





Acordo entre Secretário Estadual Saúde e
Procurador Geral Justiça RS
Coordenação Promotora Synara Butelli
Coord. Técnica Dr. Paulo Picon
20 técnicos representantes das instituições
de saúde – reuniões no Palácio MP-RS
Produção de 5 Protocolos de Tratamento:
www.saude.rs.gov.br
Doutor, cuidado com os tratamentos
longos!

Interferon Beta 1-a e Beta 1-b
Esclerose Múltipla
Associados a
Hepatotoxicidade Grave
 Casos de evolução para
transplante hepático

Alerta FDA: IFN beta 1-b risco de transplante por
hepatite medicamentosa e beta 1-a hepatite grave
www.fda.gov/medwatch/safety/2005/
Consulta Pública do PCDT da Artrite
Reumatóide: Julho 2002
“…os inibidores de COX-2 estão associados
com infarto do miocárdio…”
Peso em kg
A mesma carta!! Solicitando Inibidores da COX-2 (Vioxx)
PCDT do Transplante Hepático em
Portadores do vírus da Hepatite B
Prescrições de Gamaglobulina Hiperimune
da Hepatite B em doses elevadas: 10.000
UI/dia durante internação
Base científica: série de casos.
Série da Australiana com doses baixas e
mesma eficácia.
PCDT Brasil adotou doses baixas.
Dificuldade de convencimento dos
transplantadores
PCDT da Esquizofrenia Refratária
Olanzapina continua a ser prescrita
independente da confirmação de
refratariedade.
Alta taxa de prescrição para pacientes
idosos
Alerta do FDA: antipsicóticos atípicos aumentam a mortalidade
em pacientes idosos www.fda.gov/medwatch/safety/2005/
Doutor, cuidado com os anticorpos
monoclonais!


Infliximab infecções e morte por sepse
1 caso de Tuberculose no dorso do pé!
Natalizumab Ac Monoclonal humanizado
contra α4-integrinas causa desmielinização
3 de 3000 pts. ECR (EM ou Crohn). Áreas multifocais de desmielinização cerebral por
reativação de infecção por poliomavirus JC.
Lições do Geftinibe





Ac Monoclonal específico/receptor
células epiteliais
Aprovado por estudo de fase I FDA para Ca de pulmão
Não aprovado na Anvisa
ECR fase III: ineficaz
Apesar disso: uso compassivo
permanece no RS.
Centro de Atenção em Hepatite C
Dados dos pacientes
264 pacientes
HSP 206
HNSC 58
Em tratamento:
134 pacientes
48 sem.
Interrupção por ausência
de RV: 36 (13,6%) pac.
Término:
74 pacientes
PCR negativo:
34/45 pacientes (76%)
34/(45+36+22) = 33%
48 sem.
PCR positivo:
11/45 pacientes (24%)
11/103=11%
Interrupção por EA:
22 (8,3%) pac.
Neutropenia (3)
Transt. psiquiátricos (2)
Astenia e sint. gripais (2)
Morte (2)
Ascite/Cirr. desc. (2)
Hipertensão exacerbada (1)
Diabete desc. (1)
Edema de disco óptico (1)
Outros: (8)
Compartilhamento de ampolas
Interferon Peguilado – Hepatite C
Exemplo:
Dose: 1,5 mcg /kg
Paciente com 60 kg: 90 mcg (0,56 ml)
Ampola 80 mcg/0,7 ml
 Sobra 0,14 ml
A cada 4 aplicações  1 sem custo
Centro de Atenção em Hepatite C
Impacto Financeiro e Satisfação
Economia de ± R$
1.500.000,00/2 anos
21,5%
78,5%
Excelente
Bom
Regular
Ruim
Centro de Referência de Alzheimer
SES-HCPA
Avaliação de +1000 processos solicitando
medicamentos para “melhorar a memória em
idosos”.
Revisão dos processos pelo grupo de Experts
resultou em 94% de indeferimento – sem
indicação técnica
Metanálise: “...recommendation of cholinesterase inhibitors for
the treatment of Alzheimer's disease is questionable.”
BMJ 2005 6;331:321-7
Alerta FDA: galantamina aumenta mortalidade cardiovascular
www.fda.gov/medwatch/safety/2005/
Centro de Referência de Nutrição e
Suplementos Nutricionais
SES-HCPA
Avaliação por Experts de 700 processos
solicitando suplementos nutricionais.
Apenas 25% destes continham
informações sobre o estado nutricional dos
pacientes.
Apenas 12% deferidos:
alimento x nutriente
fórmulas inadequadas
diagnósticos errados
Trabalho apresentado na Semana Científica do HCPA Set. 2005
Câmara Técnica da PGE
Resultados com o Judiciário RS Acórdãos
 Por conseguinte, estou desconstituindo a
sentença, ordenando que se faça a prova
quer da necessidade real da parte, quer
da possibilidade de substituir esse
caríssimo leite por outro com igual efeito
terapêutico ou, então, obter um fornecedor
por preço menor.
Câmara Técnica da PGE
Resultados com o Judiciário RS Acórdãos
 “...Não há prova alguma de que a autora,
realmente,
necessite
dos
medicamentos
indicados na inicial, e na posologia prescrita,
exceto a opinião do seu médico assistente. A
única lealdade desse médico é com seu
paciente. Daí, para ele pode pretender o
impossível: ....Também pode ter a preferência
por algum laboratório ou marca...”(APEL CÍVEL
Nº 70011178837, 4ª CC, Rel. Des. Araken de
Assis, j. 11-05-05)
Centro de Referência de Eritropoetina
HCPA-SES/RS
 Avaliação das doses utilizadas em Porto
Alegre e no Estado do RS
 ±3500 pac. no RS – R$ 3.215.000,00/ano
 Porto Alegre: 625 pac. 12 amp (4000UI)
por mês
 Nenhuma informação do peso
 Dispensação nas farmácias do SUS
Autores:
Paulo Picon e Patricia Prolla
Consultores Internacionais:
Ernest Beutler, Ari Zimhran
Buscar a menor
dose clinicamente
eficaz
Buscar a menor
dose clinicamente
eficaz
Lições da Imiglucerase CR HCPASES/RS
1.
2.
3.
4.
DNAr
Aprovada por ECR pequeno
Sem definição de dose mínima
eficaz
Custo de R$ 864.000,00/ano/pt
Centro de Referência do RS
23 pts em 2 anos
Economia de
R$ 10.000.000,00
MG: 73 pctes
RJ: 59 pctes
PR: 26 pctes
SP: 137 pctes
RS: 22 pctes
CE: 3.586 fr/ano
MG: 13.949 fr/ano
RJ: 12.077 fr/ano
PR: 5.249 fr/ano
SP: 31.835 fr/ano
RS: 2.943 fr/ano
CE: 225 fr/ano/pcte
DF: 224 fr/ano/ pcte
RJ: 201 fr/ano/pcte
PR: 201 fr/ano/pcte
SP: 232 fr/ano/pcte
RS: 127 fr/ano/pcte
DOSE INICIAL DE IMIGLUCERASE NO
REINO UNIDO
30 U/Kg/inf
75%
15 U/Kg/inf
Dados fornecidos pelo Prof. Timothy Cox,
2006
DOSE INICIAL DE IMIGLUCERASE EM
ISRAEL
60 U/Kg/inf
30 U/Kg/inf
90%
15 U/Kg/inf
Dados fornecidos pelo Prof. Ari Zimran,
2006
DOSE INICIAL DE IMIGLUCERASE NO RIO GRANDE
DO SUL (antes da implementação do Centro)
70%
60 U/Kg/inf
Data courtesy Prof. Paulo Picon, Ida Schwartz, and Barbara Krug
DOSE INICIAL DE IMIGLUCERASE NO RIO GRANDE
DO SUL (após a implementação do Centro)
60 U/Kg/inf
25%
15 U/Kg/inf
25%
50%
30 U/Kg/inf
Toxina Botulínica
Uma só cidade do RS consome mais TxB2 do
que todas as outras cidades juntas (exceto
Porto Alegre).
Surgimento de uma terceira apresentação
comercial foi seguido de numerosas críticas
por parte dos usuários e médicos – “Toxina
Chinesa”
Centros de Referência do HCPA: impacto
imediato reduzindo as compras da SES-RS
(R$ 50.000,00/mês) “efeito educador”.
Gastos Brutos com Toxina Botulínica da SES-Rio
Grande do Sul - Brasil
4000000
3500000
PCDT
3000000
2500000
Reais
Unidades
2000000
1500000
1000000
500000
0
2003
2004
2005
Imunossupressores não contemplados no
PCDT do MS para Transplante Renal
Projetos de Pesquisa com diferentes
esquemas de imunossupressores
durante a indução do transplante
colocam o Gestor Estadual na
obrigatoriedade de dispensação na
alta.
• O MS ou a SES foram convidados
para financiar estes estudos?
Implementação dos Protocolos
na Prática do SUS
448 pg
406 pg textos das Portarias
com os Protocolos Clínicos
do Ministério da Saúde
Des. Wellington Pacheco de Barros
Porto Alegre - Janeiro de 2006
Doutor, faça sua escolha!
Muito obrigado!
[email protected]