Documentação para solicitação inicial de Medicamentos

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ESTADO DE ALAGOAS
SECRETARIA DO ESTADO DA SAÚDE
DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA - DAF
DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA SOLICITAÇÃO
DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE
ESPECIALIZADO - INICIAL.
•
Cópia da documentação: carteira de identidade, CPF, cartão SUS e
comprovante de residência do paciente.
•
Cópia da documentação: carteira de identidade, CPF, cartão SUS e
comprovante de residência do responsável legal (para pacientes
menores de 18 anos ou incapazes).
•
Receita médica original adequada ao tipo de medicamento (controle
especial, notificação de receita ou receituário simples) atualizado com
assinatura e carimbo do médico com CRM legível, e a descrição do
medicamento de acordo com a Denominação Comum Brasileira, dose
por unidade posológica (concentração), apresentação (comprimido,
drágea, cápsula, xarope, spray, etc...), posologia e duração do
tratamento.
•
Documentos e/ou exames que evidenciem o diagnóstico da doença.
*para doenças com Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT)
publicado pelo Ministério da Saúde, anexar Documentos e Exames exigidos
pelo respectivo PCDT (documento versão outubro.2013).
•
LME - Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de medicamento.
•
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (conforme PCDT).
Rua Oldemburgo da Silva Paranhos, nº 830 – Farol – Maceió – AL. CEP 57.055-320
Fone/Fax 82 3315-6245, 3315-2806
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