Caso clínico - Paulo Margotto

INTERNATO PEDIATRIA – HRAS
Escola Superior de Ciências da Saúde
ESCS/SES/DF
CASO CLÍNICO: Asma
brônquica
Ana Paula Ribeiro Gomes
Cristiana S. Campos
Juliana Antunes Borba
Coordenação: Luciana Sugai
História Clínica
Identificação
PCP, 4 anos, masculino, branco, natural e
procedente de Brasília-DF.
Queixa Principal:
• Tosse há 2 meses.
HDA
Mãe refere que, há dois meses, criança vem
apresentando dispnéia leve e tosse curta de
predomínio noturno, produtiva, que se exacerba
com a atividade física e que, algumas vezes,
evolui com vômitos de secreção clara ou restos
alimentares. Antecedendo o aparecimento da
tosse, criança apresentou obstrução nasal e
coriza de aspecto hialino. Mãe negou adinamia,
febre e hiporexia.
Antecedentes
Fisiológicos
• Criança nascida de parto cesária a termo,
sem intercorrências durante a gestação e
período perinatal. Amamentação exclusiva
por 1 mês. Aleitamento materno por 7
meses.
• Peso de nascimento: 3180 g
• Estatura: 49 cm
• Apgar: 9/10
• Calendário vacinal atualizado.
• DNPM dentro da normalidade.
Antecedentes
Patológicos
• Nega internação hospitalar, cirurgias,
traumas, hemotransfusões, alergias.
• Mãe refere crises freqüentes de
“asma”, aproximadamente de 3 em 3
meses, desde os 2 anos. Durante as
crises, faz uso de β2 agonista
inalatório e prednisolona com melhora
do quadro.
ASMA ?
Asma
Definição
Doença inflamatória crônica
potencialmente reversível das
vias aéreas inferiores, marcada
pela hiperreatividade da árvore
traqueobrônquica.
Asma
• Fatores de risco:
–
–
–
–
Predisposição genética
Atopia (Rinite alérgica/ dermatite atópica)
Vida urbana
Baixas condições socioeconômicas
–
–
–
–
–
Viroses respiratórias
Alérgenos
Mudanças Climáticas
Agentes químicos/ Fármacos
Estresse emocional
• Fatores desencadeantes:
Asma
Quadro Clínico
• Quadro Clínico
Noturna
Tosse
Dispnéia
Sibilância
Na ausência
Asma
Oculto
Asma
Diagnóstico
1. Redução do VEF1/CVF <86%
2. Prova broncodilatadora positiva
•
VEF1 aumenta mais de 12% (mais de 7% do
previsto)
3. Teste provocativo positivo:
•
•
Se VEF1 normal no período intercrítico
Queda do VEF1 superior a 20%
•
•
Mais de 20% em 2 a 3 semanas
Aumento superior a 30% 15 min após
broncodilatador.
4. Variação do PFE
Caso clínico- continuação
Antecedentes
Patológicos (Cont.)
• Associado às crises de asma, criança
apresentou seis episódios de
pneumonia. Fez uso de amoxicilina,
amoxicilina-clavulanato e
azitromicina.
Pneumonia ?
Pneumonia atípica
• Mycoplasma pneumoniae
• Epidemiologia: maiores de 5 anos; fácil
disseminação em comunidades;
• Tosse em geral seca que pode ser
precedida por alterações de vias aéreas
superiores, como faringite e rinosinusite.
Pode desencadear sibilância;
• Pneumonia intersticial de evolução insidiosa
• Poucos achados clínicos e laboratoriais;
• Tratamento: macrolídeos.
Antecedentes
Patológicos (Cont.)
• Refere refluxo gastroesofágico do
nascimento aos 6 meses, com uso de
domperidona neste período, quando
apresentou melhora do quadro.
Doença do Refluxo
Gastroesofágico?
DRGE
• Pode ocasionar:
– Sempre considerar frente a um caso de tosse
crônica de etiologia indeterminada, sobretudo
em crianças
– Síndrome asmatiforme de difícil controle.
– Rinosinusite crônica
• Diagnóstico:
– EDA
– pHmetria
• Tratamento:
– Anti secretores
– Pró-cinéticos
Caso clínico - continuação
Hábitos de vida
• Alimentação: Rica em fibras,
normocalórica, normoprotéica,
normograxa.
• Nega animais em domicílio.
• Nega tabagistas em domicílio.
Antecedentes
familiares
• Mãe, 35 anos, saudável, refere faringite de
repetição desde a infância.
• Pai, 36 anos, pirose pós-prandial freqüente, faz
uso de anti-ácido. Realizou EDA há 10 anos com
diagnóstico de incompetência do EEI e esofagite
de refluxo.
• Irmão, 1 ano e 6 meses, saudável.
• Avó materna tem asma, sem crises desde a
infância.
• Refere história familiar de diabetes mellitus (tipo
2).
• Nega consagüinidade.
Exame Físico
• BEG, ativo, normocorado, hidratado,
taquidispnéico, acianótico, anictérico, sem
adenomegalias.
• Pele: Presença de descamação
retroauricular bilateralmente, sem sinais
flogísticos locais. Pele áspera em MMSS e
em região malar.
• Orofaringe: Hipertrofia simétrica de
amígdalas, sem hiperemia ou exsudatos
purulentos.
Exame Físico
• ACV: RCR 2T BNF sem sopros, FC:
90bcm.
• AR: MVF sem ruídos adventícios, FR:
45irm, presença de esforço
respiratório.
• ABD: Plano. RHA +, Flácido, indolor,
sem visceromegalias, timpanismo
predominante, traube livre.
• EXT: Bem perfundidas, sem edemas.
Discussão
• Alterações cutâneas sugestivas de
atopia;
• História de asma na família
• História pessoal e familiar de DRGE
• Ausência de sibilância
• Sintomas de VAS
Rinosinusite
Pneumonia
Atípica
DRGE
Asma
“E agora?”
Rinosinusite
• Fatores de risco: Redução da depuração
mucociliar; obstrução dos óstios de drenagem;
rinite alérgica.
• Quadro clínico atípico em menores de 5 anos:
rinorréia e tosse.
• Bacteriana aguda (< 4sem): Moraxella catarhalis;
Haemophilus influenzae; Streptococcus
pneumoniae
• Bacteriana subaguda (4-12 sem)/ Crônica
(>12sem): Staphilococcus aureus; Staphilococcus
coagulase negativos; Streptococcus alfahemolítico e anaeróbios.
Avaliação da crise
Dados do Paciente
Leve/Moderada
Grave
Muito Grave
Aspecto geral
Sem alterações
Sem alterações
Cianose, sudorese, exaustão
Estado Mental
Normal
Normal
Agitação, confusão,
sonolência
Dispnéia
Ausente/leve
Importante
Grave
Fala
Frases completas
Frases incompletas
Palavras
Uso da musculatura
acessória
Ausente
Retrações subcostais
Retrações, fadiga
respiratória franca
FR
<30 ipm
> 30 ipm
> 30 ipm ou
< 10 ipm
FC
<110 bpm
> 110 bpm
> 140 bpm ou
< 40 bpm
Pulso paradoxal
Não
Impalpável
Palpável
PaO2 (ar ambiente)
Normal
Cerca de 60 mmHg
< 60mmHg
SaO2 (ar ambiente)
>95%
91-95%
< 91%
PaCO2
< 40mmHg
< 40 mmHg
> 45 mmHg
Sibilos
Ausentes ou presentes;
MV normal
Presentes;
MV normal
Ausentes;
MV reduzido ou abolido
PFE (% do previsto)
> 50%
30-50%
< 30%
Conduta na
Crise asmática
• Beta2-agonista de curta duração
– Fazer uma dose a cada 20 min até melhora
(máximo de 3 doses na 1ª hora)
• Brometo de Ipatrópio (20 gts) - casos
graves.
• Na impossibilidade de terapia inalatória:
terbutalina ou adrenalina (0,01mg/kg) SC.
• Prednisona: 1-2 mg/kg/dia (máximo de 40
mg/dia) – casos com resposta inadequada.
• Hospitalizar casos graves e refratários.
Conduta na
Crise asmática
B2- agonista
de curta
Boa resposta:
Espaçar doses
inalatórias
avaliar alta
Resposta inadequada
•Manter doses
inalatórias a cada 20
min até 1 hora
•Associar corticóide
sistêmico
Evolução do paciente
Evolução do paciente
• Feito uso de B2 agonista inalatório
(salbutamol) e sistêmico (banbuterol)
e prednisolona por 10 dias
(1mg/kg/dia), com melhora da
dispnéia e pouca melhora da tosse.
• Variação do PFE 20 min após
broncodilatador: 50%
Discussão
Paciente preenche critério
diagnóstico para asma
E quanto à tosse
persistente?
Evolução do paciente
(Cont.)
Realizada radiografia de
tórax
Laudo: Imagem sugestiva de
espessamento do interstício
peribroncovascular peri-hilar
bilateralmente.
Evolução - conduta
Considerando quadro de pneumonia
atípica associada à asma
subjacente fez uso de
azitromicina por 5 dias com
REMISSÃO DA TOSSE!!!!!
Padrão clínico
da asma
Asma Intermitente
Sintomas ocasionais (≤ 1x/semana)
Sintomas noturnos raros (≤ 2x/ mês)
Asma Persistente Leve
Sintomas semanais (> 1x/semana e <1x/dia)
Sintomas noturnos quinzenais (≥ 2x/mês e ≤
1x/semana)
Asma Persistente
Moderada
Sintomas diários, mas não contínuos
Sintomas noturnos semanais (< 1x/semana)
60%
30%
Sintomas diários contínuos
10% Asma Persistente Grave Sintomas noturnos quase diários (>
2x/semana)
Tratamento de
manutenção
Padrão
Clínico
Estratégia terapêutica
Asma
Alívio: B2-agonista de curta ação
Intermitente
Asma
Persistente
Leve
Alívio: B2-agonista de curta ação
Manutenção: Corticóide inalatório (em dose baixa)
Alternativa: Cromoglicato ou Antileucotrieno
Asma
Persistente
Moderada
Alívio: Alívio: B2-agonista de curta ação
Manutenção: Corticóide inalatório + B2 agonista de longa ação
Alternativa: associar teofilina de liberação lenta ou Antileucotrieno
Asma
Persistente
Grave
Alívio: B2-agonista de curta ação
Manutenção: Corticóide inalatório alta dose + B2 agonista de longa
ação + corticóide oral
Alternativa: associar teofilina de liberação lenta ou Antileucotrieno