diagnóstico

Abordagem dos quadros
demenciais no idoso
Paulo Caramelli
Departamento de Clínica Médica
Faculdade de Medicina da UFMG
Roteiro da apresentação
• Breves dados demográficos e epidemiológicos.
• Conceito, classificação e abordagem diagnóstica
geral das demências.
• Doença de Alzheimer: diagnóstico e tratamento.
• Conclusões.
Processo de transição demográfica
na população brasileira
 Rápido aumento da expectativa de vida
população
idosa vem apresentando aumento expressivo.
Expectativa de vida
N. de idosos (> 65 a.)
1980
2005
2030
62,6
71,9
78,2
4,8 milhões 11,2 milhões 28,9 milhões
 Rápida diminuição da taxa de natalidade
de idosos.
% população idosa (> 65a.)
n. relativo
1980
2005
2030
4,0%
6,1%
12,2%
Fonte: IBGE
População absoluta de 80 anos ou mais
Fonte: IBGE
Prevalência de demência em Catanduva (SP)
45
40
38,9
35
30
25
20
15
15,1
10
7,9
5
0
1,6
65-69
3,2
70-74
75-79
80-84
> 84
Idade (anos)
Herrera et al., 2002
Incidência de demência em Catanduva (SP)
Taxa anual (por 1000)
70
60
61,53
50
45,58
40
38,12
30
20
16,24
18,88
10
0
1,96
65
70
75
80
Idade (anos)
85
90
Nitrini et al., 2004
Conceito de demência
Critérios diagnósticos do DSM-IV
• Os sintomas acima:
- causam deterioração
significativa das atividades
• Um ou mais dos seguintes:
sociais ou profissionais
- afasia
- representam um declínio
- agnosia
em relação ao prévio
- apraxia
desempenho
- dist. das funções
- não são devidos a delirium
executivas
ou outros transtornos psiquiátricos
• Declínio da memória
Conceito de demência (mais amplo)
• Declínio persistente, de natureza usualmente
crônica, do funcionamento cognitivo e/ou do
comportamento de intensidade suficiente para
interferir com o desempenho em atividades
profissionais ou sociais.
• Independente
consciência.
de
alterações
do
nível
de
Mesulam, 2000
Diagnóstico de síndrome demencial
• História clínica (paciente + familiar);
• Avaliação cognitiva: testes de rastreio (MEEM)
e avaliação neuropsicológica (baterias breves /
testes específicos);
• Avaliação funcional.
Mini-exame do Estado Mental (MEEM)
(Folstein et al., 1975; Brucki et al., 2003)
 ORIENTAÇÃO TEMPORAL
- Dia da semana, dia do mês, mês, ano, hora aproximada
 ORIENTAÇÃO ESPACIAL
- Local, (hospital, residência, clínica), andar, rua ou bairro, cidade, estado
 MEMÓRIA IMEDIATA
- Vaso, carro, tijolo
 ATENÇÃO E CÁLCULO
- 100 - 7 = ... (até 65)
 EVOCAÇÃO
- Recordar as 3 palavras
 LINGUAGEM e HABILIDADE CONSTRUTIVA
- Nomear um relógio e uma caneta
- Repetir: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ.”
- Comando: “Pegue este papel com sua mão direita, dobre ao meio e coloque no chão.”
- Ler e obedecer: “FECHE OS OLHOS.”
- Escrever uma frase
- Copiar um desenho
ESCORE_____ / 30
MEEM e escolaridade
Sugestões de notas de corte:
• Analfabetos: < 18
• 1-3 anos: < 21
• 4-7 anos: < 24
• > 7 anos: < 26
Brucki et al., 2003
Avaliação funcional
Questionário de Pfeffer
1) Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro ?
0=
1=
2=
3=
Normal
Faz, com dificuldade
Necessita de Ajuda
Não é capaz
0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora
1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade
2) Ele (Ela) é capaz de comprar roupas , comida, coisas para casa sozinho(a)?
0=
1=
2=
3=
Normal
Faz, com dificuldade
Necessita de ajuda
Não é capaz
0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora
1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade
Nota de corte: > 5
Pfeffer et al., 1982
Classificação nosológica das demências
DEMÊNCIA
SEM EVIDÊNCIAS DE
LESÃO ESTRUTURAL
COM EVIDÊNCIAS DE
LESÃO ESTRUTURAL
Demências sem evidência
de comprometimento estrutural
• Demências metabólicas

Hipotireoidismo

Insuficiência hepática

Carência de vitamina B12
Exames laboratoriais
• Hemograma
• Provas de função tireoidiana, renal e hepática
• Enzimas hepáticas
• Vitamina B12
• Cálcio sérico
• Sorologia para Sífilis
• Sorologia para HIV (< 60 anos)
Academia Brasileira de Neurologia, 2005
Demências com evidência
de comprometimento estrutural
• Comprometimento do SNC

Primário (ou degenerativo)

Secundário
Demências secundárias
• Demência vascular
• Hidrocefalia
• Demências em doenças infecciosas
• Demências em doenças auto-imunes
• Outras (trauma, neoplasias, anóxia)
Neuroimagem estrutural
• Obrigatória: TC ou RM
• Vantagens da RM:


melhor avaliação da substância branca
melhor análise do grau de atrofia dos hipocampos (pode
ser útil no diagnóstico de doença de Alzheimer)
• Desvantagens da RM:


custo
necessidade de maior colaboração do paciente
RM de crânio no diagnóstico da DCV subcortical
Infartos lacunares e leucoaraiose
Demências primárias
• Síndrome demencial não é manifestação
predominante: doença de Parkinson.

Relevância do exame neurológico para o diagnóstico.
• Síndrome demencial é manifestação
predominante: doença de Alzheimer, demência
com corpos de Lewy, demência frontotemporal,
entre outras.
Perfis cognitivos
nas demências degenerativas
• Síndrome amnéstica progressiva

doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy
• Disfunção vísuo-espacial progressiva

demência com corpos de Lewy, doença de Alzheimer
• Transtorno progressivo de comportamento

demência fronto-temporal
• Comprometimento progressivo de linguagem

afasia progressiva primária, doença de Alzheimer
Prevalência de demência em Catanduva (SP)
1.656 indivíduos  65 anos
118 casos de demência (7,1%)
13%
8%
14%
9%
56%
Doença de Alzheimer
Demência vascular
Doença de Alzheimer
+ doença cerebrovascular
Outras causas
Diagnóstico indeterminado
Herrera et al., 2002
Doença de Alzheimer (DA)
• Forma mais freqüente de demência (> 50 % dos
casos); isolada / associada a doença vascular cerebral.
• Causa desconhecida; processo neurodegenerativo de
caráter progressivo.
• Fatores de risco: idade avançada, genéticos (história
familial, presença do alelo e4 da apolipoproteína E),
baixa escolaridade.
• Longa evolução (média de 8-9 anos, mas pode ser
muito maior).
Diagnóstico da DA inicial/leve
Algumas características na 1ª consulta
• Paciente usualmente não procura o médico por si
próprio.
• Tende a olhar para seu familiar quando questionado;
dificuldade em lembrar-se da data corrente.
• Tende a minimizar e/ou racionalizar suas dificuldades;
pode estar ansioso.
• O cônjuge menciona que “exceto pela memória, sua
saúde está boa”.
• Não há história de cefaléia recente, de convulsões ou de
déficits de instalação ictal associados.
Diagnóstico da DA inicial/leve
Anamnese: o que perguntar?
• Queixa de perda de memória, confirmada por um
informante: exemplos.
• Presença de outros déficits cognitivos associados:
desorientação temporal e espacial, disfunção executiva
(planejamento), anomia, acalculia.
• Presença de sintomas depressivos.
• Presença de outros sintomas neuropsiquiátricos: apatia,
delírios, alucinações, agressividade.
• Desempenho funcional (AIVD > ABVD).
Critérios diagnósticos do NINCDS-ADRDA
DA provável
• Demência confirmada por avaliação neuropsicológica.
• Piora progressiva da memória e de outras funções
cognitivas.
• Ausência de alterações do nível de consciência.
• Ausência de doenças neurológicas e/ou sistêmicas que
possam explicar o quadro clínico.
McKhann et al., 1984
Critérios diagnósticos do NINCDS-ADRDA
DA possível
• Presença de variações na forma de instalação e/ou no
curso clínico.
• Presença de doença neurológica ou sistêmica passível
de acarretar demência, mas não considerada como
causa da demência.
McKhann et al., 1984
Critérios diagnósticos do NINCDS-ADRDA
Sensibilidade/Especificidade
• Confrontação com diagnóstico anátomo-patológico
• 13 estudos (Classe I/II) publicados até Nov/99
• DA provável:
– sensibilidade = 81% e especificidade = 70%
• DA possível:
– sensibilidade = 93% e especificidade = 48%
• Aumento da acurácia diagnóstica com o
seguimento.
Testes de avaliação cognitiva breve
no diagnóstico da DA leve
• Teste de memória de figuras.
• Teste de fluência verbal (animais)
Teste de memória de figuras
no diagnóstico da DA leve
DA
Controles
N
90
144
Idade
74,7 ± 7,5
71,3 ± 6,7
Escolaridade
9,1 ± 5,9
7,9 ± 5,6
Sexo
55F / 35M
88F / 56M
Teste de memória de figuras
Evocação tardia – Curva ROC (ASC = 0,937)
Curva ROC
1,0
,8
Ponto de
corte
Sens.
Espec.
,5
<6
,3
0,0
0,0
,3
,5
1 - Especificidade
,8
1,0
84,4% 88,9%
Fluência verbal no diagnóstico da DA
• 88 pacientes com DA provável leve e 117 controles
idosos, emparelhados para idade e gênero.
• Animais/min.
Escolaridade
0
1-3
4-7
≥8
Total
DA
21
21
23
23
88
Controles
31
25
37
24
117
Fluência verbal no diagnóstico da DA
Escolaridade ROC (AUC) Ponto de corte Sens./Espec.
0
0,922
9
90,5 / 80,6
1-3
0,914
12
95,2 / 80,0
4-7
0,963
12
91,3 / 91,9
≥8
0,954
13
82,6 / 100
Tratamento farmacológico da DA
Atividade colinérgica na DA e
no envelhecimento normal
300
250
200
150
100
50
0
Controles
DA
Tiraboschi et al., 2000
Inibidores da colinesterase (IChE) na DA
Perfil de eficácia
• Indicação: demência leve a moderada.
• Eficácia sobre sintomas cognitivos, desempenho
funcional e alterações comportamentais.
Mecanismos de ação dos IChE
Droga
AChE
BuChE
 dose
nAChR
Posologia
Donepezil
+
-
-
4 semanas
1x
Galantamina
+
-
+
4 semanas
1x
Rivastigmina
+
+
-
4 semanas
1x/2 x
Doses terapêuticas: Donepezil = 5-10 mg/dia
Galantamina = 16-24 mg/dia
Rivastigmina = 6-12 mg/dia
Meta-análise - IChE na DA
(efeito dose-dependente)
Rockwood, 2004
Meta-análise - IChE na DA
(efeito dose-dependente)
Rockwood, 2004
Memantina
Mecanismo de ação
•
Antagonista não competitivo de receptores NMDA do
glutamato.
•
Bloqueia os efeitos tônicos resultantes dos níveis
anormalmente elevados do glutamato na DA e que podem
acarretar disfunção neuronal.
•
Mantém preservada
neurotransmissor.
•
Indicação: DA moderada a grave; pode ser combinada
com os IChE (efeito superior ao tratamento isolado).
•
Dose / posologia: 10 mg, 2x/dia.
a
ativação
fisiológica
do
Tratamento farmacológico da DA
• Tratamento sintomático
 Cognição:
IChE (DA leve/moderada); memantina
(DA moderada /grave)
 Humor:
antidepressivos (ISRS)
 Comportamento:
IChE; memantina; neurolépticos
(em casos bem selecionados, por períodos
curtos).
CONCLUSÕES
• O diagnóstico de síndrome demencial é eminentemente
clínico, enquanto o diagnóstico etiológico depende de
exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural.
• O diagnóstico diferencial das demências primárias é baseado
na identificação de perfis cognitivos distintos.
• A DA é a causa mais freqüente de demência e seu
diagnóstico, embora sendo de exclusão, é seguro.
• Os IChE (DA leve a moderada) e a memantina (DA
moderada a grave) são as únicas drogas com eficácia
comprovada no tratamento dos sintomas cognitivos na DA.
• Perspectivas promissoras para a utilização de técnicas de
tratamento não farmacológico.