Slide 1 - Clínica de Alergia e Pneumologia

Asma na Pediatria
Vida Real x
Consensos-2008
Diagnosis and treatment of asthma in childhood:
A PRACTALL consensus report- Allergy 2008 63:5-49
Guidelinesfor the Diagnosis and Management of AsthmaConsensus NAEPP- JACI 2007(Supll)
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006- Rev
Bras Alerg Imunopatol 29:222-245
Ataualpa P. Reis
Prof. de Pós Graduação em Alergia e Imunologia
Diagnóstico da Asma
É eminentemente clínico
(história + sintomas)
- tosse,
- sibilância
- dispnéia ou fadiga
- fatores desencadeantes
- sintomas nasais de rinite
- exacerbações
Exames Complementares:
Provas de função respiratórias
Teste de broncodilatação ou broncoprovocação
Pico de fluxo expiratório
Óxido nítrico exalado
Determinantes da asma
Fatores genéticos
Ambiente e estilo de vida
como indutores da asma
Infecção;cigarro;nutrição
Poluentes;irritantes;exercício;
mudança climática;stress
PRACTALL CONSENSUS REPORT 2008
Asma alérgica
Lactente chiador
Sibilância induzida por vírus
Bronquite asmática
Fibrose Cística
Anomalias - Trato Respiratório
Insuficiência Cardíaca
Massas mediastinais
Refluxo Gastro Esofágico
Imunodeficiência
Lactente sibilante
Bebê chiador
Torre de Babel
Asma alérgica
Lactente chiador
Sibilância induzida por vírus
Bronquite asmática
Imunodeficiência
Fibrose Cística
Anomalias - Trato Respiratório
Insuficiência Cardíaca
Massas mediastinais
Refluxo Gastro Esofágico
Pediatra
Lactente sibilante
Bebê chiador
Torre de Babel
Classificação de Asma
Asma persistente grave
Asma persistente moderada
Asma persistente leve
Asma intermitente
Classificação da Asma pela
Intensidade
LEVE:
MODERADA:
GRAVE:
Crises : 1 a 2 semana.
Crises repetitivas.
Crise constante.
Poucos sintomas
intercrises.
Tosse e leve chiado
intercrises.
Tosse contínua e
chiado.
Leve alteração nas
provas respiratórias.
Provas respiratórias
60% a 80% normal.
Provas Respiratórias < 60% normal.
.
Extraído de PNEA-Programa Nacional de Educação de Asma.
APReis
Classificação por Escores de
Sintomas Na Vida Real
0
AUSENTE
1
LEVE
2
MODERADO
3
FORTE
FACILMENTE
TOLERADO
INTERROMPE
A ATIVIDADE
DIFICULTA
A FALA
Planejamento terapêutico da
asma brônquica de acordo com a
idade
Crianças ( 0- 2 anos)
Crianças pré-escolares ( 3- 5 anos)
Crianças escolares ( 6 – 12 anos)
Adolescentes
A PRACTALL consensus report -Allergy 2008
Planejamento terapêutico da
asma brônquica de acordo com a
idade
Crianças ( 0- 4 anos)
Crianças pré-escolares ( 5- 11 anos)
Crianças > 12 anos e adultos)
Guidelinesfor the Diagnosis and Management
of Asthma- Consensus NAEPP- JACI 2007
Planejamento terapêutico da
asma brônquica
 Controle ambiental
 Uso escalonado de medicação
 Step up
 Step down
 Uso de múltiplos medicamentos
Corticóides (oral e inalatório)



Beta2 de ação prolongada
 Salmeterol
 Formoterol
Beta2 de alívio
Antileucotrieno
 Imunoterapia
Etapas da Terapêutica Farmacológica
da Asma
Etapas de tratamento de manutenção
baseadas no estado de controle
Medicação de
controle:
Medicação de
controle:
Medicação de
controle:
• Beta 2 de
curta SOS
Medicação de
controle:
• CI baixa /
média
• CI baixa
dose+LABA
dose
ou
ou
Inibidores
• CI+antileuc.
dos leucot.
ou
• CI +Teofilina
• CI alta dose +
LABA
+ se
necessário:
• Teofilina de
liberação lenta
• Modificador de
leucotrienos
• Etapa 4 +
• Corticóide
oral de
baixa dose
• Anti-IgE
• Reduzir a
terapêutica
após 3
meses
• Monitorar
Alívio: β2-agonista inalatório de curta duração quando necessário
ETAPA 1:
ETAPA 2:
ETAPA 3:
ETAPA 4
ETAPA 5
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006
Tratamento da Asma
É de acordo com a idade
O inicio deve se basear na gravidade
A manutenção deve ser de acordo com o nível de
controle
CI em dose média ou CI de dose baixa + terapia
adicional é recomendado para crianças mal
controladas
Omalizumab é recomendado para crianças acima
de 12 A. que não controlam com CI de dose média
+ LABA
CONSENSUS- Allergy Asthma Proc 2007
Controle Ambiental
Controle ambiental é recomendação
primária em todos os “guidelines”
para asma
A IV Diretrizes Brasileira no Manejo da
Asma de 2.006 recomenda :
“Todo tratamento deve ser acompanhado
de medidas de controle ambiental”
APReis-Climed
Adesão dos Pacientes ao Controle Ambiental
Somente 17% dos pacientes seguem a orientação de
fazer o controle ambiental.
Korsgaard J-1982 AmRevRespirDis
Somente 27% dos pacientes seguem uma orientação
repetitiva em programa de educação em clínica, que
pode ser aumentada para 39% quando se faz um
programa computadorizado.
Huss K-1992 JAllergyClinImmunol
Em um programa com aderência de 97% ao tratamento
medicamentoso,somente 17% dos pacientes aderem ao
programa de controle ambiental.
Rodrigues,AT e als- 2007 Rev Bras Alerg Imunopatol 30:56-61
100 pacientes portadores de alergia respiratória e
recebidos de colegas que recomendam o controle
ambiental
Alergistas
Pediatras
ORL Pneumo
Casos Clínicos da vida real
MOC –Paciente 12 A, portador de rinite alérgica persistente
moderada+ asma brônquica persistente leve+
Dermatite
atópica não controlada
Tratamento com alergista há 4A c/hidroxizina sintomática+ B2 de
curta duração sintomático+Betametasona tópica sintomática +
beclometasona tópica nasal de uso contínuo+ imunoterapia de
manutenção há anos
Testes cutâneos
: poeira(extrato total) : 6mmD;
D.pteronyssinus: 6mmD
IgE total: 1.480 KU/L
IgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=>100 KU/L
IgE específica p/D. pteronyssinus=> 100 KU/L
Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO
Crise Aguda de AsmaTratamento medicamentoso
Consenso Brasileiro 2006 e PRACTALL 2008
• Classificar a crise segundo sua gravidade e instituir o
•
•
•
•
•
tratamento imediatamente
Aliviar a obstrução do fluxo aéreo com administração
repetitiva de ß agonistas inalados de rápida ação e
também com anticolinérgicos a cada 10 ou 20 minutos
na 1ª. Hora(200μg e 250μg/dose)
Administrar corticosteróides sistêmicos na 1ª. hora de
admissão(oral ou endovenoso)
A aminofilina não tem indicação como tratamento inicial
O oxigênio deve ser utilizado nas crises moderadas e
graves
Avaliar a resposta ao tratamento(entre 30 e 60’) e
determinar o prognóstico com respeito a admissão
hospitalar ou alta
Dispositivos Inalatórios
utilizados na crise de asma
Menor deposição
Menor aproveitamento
Maior tempo administração
Maior custo
Menor controle medicamentoso
Jato direcionado
Retenção de maiores partículas
Garantia da dose
Menor tempo de administração
Maior deposição pulmonar e controle dose
Os Sintomas Respiratórios Recorrentes
Resultam de Inflamação das Vias Aéreas
Inflamação
Aguda
Sintomas
 Chiado ou sibilos
 Aperto no peito
 Tosse
 Falta de ar
Inflamação
Crônica
Alterações Estruturais
 Hiperresponsividade
 Dano epitelial
 Remodelamento
 Proliferação celular
 ↑da matriz celular
È relativamente fácil perceber na vida
real um grande número de médicos
ainda preocupados em somente tratar a
crise aguda da asma e esquecendo do
Consenso PRACTALL 2008
Crianças de 0- 2 anos
• Usar B2 agonistas nas crises
• LTRA diário para asma viral (curto ou longo
termo)
• CI uso contínuo para asma persistente
• CO ( 1-2 mg/kg por 3 a 5 dias nas exacerbações)
Consenso PRACTALL 2008
Crianças de 3- 5 anos
.
• Usar B2 agonistas nas crises ( salbutamol 0.1
mg/dose e 1 a 2 sprays a cada 4 horas)
• CI uso contínuo-1ª. escolha ( budesonida 100-200 μg
x2 ou fluticasona 50-125 μg x2)
• LTRA diário
para asma intermitente ou persistente leve
• Adicionar LTRA ao CI se o controle não é alcançado
• Aumentar
o CI ou adicionar LABA ou
adicionar teofilina se o controle não é alcançado
Consensos e Diretrizes
Corticóide Inalatório
• Tratamento de escolha
• Início precoce em asma persistente
• Controle da asma
• Previne exacerbações
• Previne perda de função pulmonar
Estudo START (budesonida inalada-200 ou
400 μg com 5 anos de seguimento)
Corticóide Inalatório
• Não alterou a função pulmonar
• Houve diminuição do risco de crises
graves(o.r de 0.61 e p<.001)
• Diminuiu o uso de medicamentos
adicionais para asma
• Houve melhora mais acentuada dos
sintomas clínicos
Busse WW et als- 2008-JACI 121:1167-74.
O uso prolongado do CI pode
alterar o curso natural da doença?
The Prevention of Early Asthma in Kids(PEAK) trial
285 crianças de 2 a 3 anos de idade usaram
fluticasona inalada por 2 anos e mais 1 ano sem
medicação:
Durante os 2 anos de tratamento o corticóide
inalado reduziu sintomas e exacerbações.
No ano seguinte em observação o uso do CI não
alterou os sintomas ou a função pulmonar
Guilbert TW, Martinez FD et als-N Engl J Med 2006, 354:1985-97
Denlinger LC, et als- JACI 2007, 119:3-11.
Martinez FD- JACI 2007, 119:30-33.
Classes Terapêuticas Prescritas para o
Tratamento da Asma na Criança
CI 6%
Antinflamatório
não especificado
6%
Associação
Antileucotrieno 3%
LABA+CI 4%
2 oral 50%
2curta inal 23%
Anticolinérgico inal 7%
Unidades 2005
IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05
Classes Terapêuticas Prescritas para o
Tratamento da Asma na Criança
CI 6%
Antinflamatório
não especificado
6%
Associação
Antileucotrieno 3%
LABA+CI 4%
80% alívio
2 oral 50%
2curta inal 23%
Anticolinérgico inal 7%
Unidades 2005
IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05
Classes Terapêuticas Prescritas para o
Tratamento da Asma na Criança
CI 6%
Antinflamatório
não especificado
6%
Associação
Antileucotrieno 3%
LABA+CI 4%
13% Manutenção
2 oral 50%
2curta inal 23%
Anticolinérgico inal 7%
Unidades 2005
IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05
Imunoterapia
O ótimo tratamento das doenças alérgicas
consiste na reeducação do paciente, em
controlar os sintomas com fármacos, em
evitar exposição aos alérgenos e no uso da
imunoterapia, único recurso modificador da
resposta imune.
Prof.Dr. José Seba- 2001-Editorial da
Rev.Bras.Alerg.Imunopatol.24;5:171-72.
FINAL DA APRESENTAÇÃO

O MEU MUITO OBRIGADO
AAAAI-2009- Chowdhury BA- Director FDA
Segurança-Efeitos Colaterais
• P-Existe redução de densidade óssea com uso prolongado?
R-Não está associado com redução óssea em crianças asmáticas
• P-Existe risco elevado de desenvolver cataratas?
R-O risco de cataratas subcapsulares ou nucleares é mínimo e
insignificante em crianças
• P-Existe risco de desenvolver glaucoma?
R-Não existe suficiente estudo para esta resposta
• P-Pode afetar o ritmo de crescimento das crianças?
R-Pode ser afetado no início mas se recupera ao longo do tempo
• P-Pode afetar na altura final das crianças?
R-A altura final das crianças tratadas não é diferente das outras
Systematic Review of literature evidence-Chest 2003;124:2329-40
ß2 agonista de longa
duração
“Combinação de ß2 agonista de longa é o
tratamento mais efetivo disponível para o
tratamento de asma não controlada com
doses baixas /moderadas de CI”
Está indicado como tratamento adicional
ao CI quando este não controla a asma
O’Byrne P e Adelroth E Chest 2006;129:2-5
Bisgaard H et als Chest 2006;130:1743-43
LABA e CI - Estudos Pediátricos
Poucos estudos em crianças

Maioria das conclusões é extrapolada de
estudos em adultos

Asma na infância não é necessariamente a
mesma doença que em adultos

Asma na infância é controlada na maioria das
vezes com doses baixas de corticóide inalatório
O’Byrne PM e Adelroth E
Chest 2006; 129(1):3-5
LABA e CI - Estudos Pediátricos
Estudo STAY com 2760 pacientes, sendo 341
crianças de 4-11 anos- O’Byrne PM JACI 2007;119:1332-36
Budesonida 400μg x2/dia+ terbutalina SOS
Budesonida/formoterol 100/6 μg x2/dia + terbutalina SOS
Budesonida/formoterol 100/6 μg x2/dia + SOS
Conclusão: budesonida/formoterol como manutenção e resgate foi 45% mais
eficiente do que os outros 2 protocolos em menos exacerbações
CI em monoterapia comparado com
CI+ LABA e com Montelukast
The Pediatric Asthma Controler trial
285 crianças de 6 a 14 anos com asma leve a
moderada usaram fluticasona inalada por 1 ano ou
fluticasona+salmeterol ou montelukast:
Durante o período de tratamento as 3 terapias
melhoraram o número de dias sem crises, porém o
corticóide inalado reduziu mais significantemente.
Sorkness CA, et als- JACI 2007, 119:60-8.
Antagonistas de receptores
de leucotrieno
“Existem evidências de que os
antagonistas de receptores de
leucotrienos são menos eficazes do
que doses moderadas de CI em
relação ao controle da asma e não
parecem afetar a função pulmonar a
longo prazo.”
Ducharme FM-BMJ 2003;326:621
Israel E et als-J Allergy Clin Immunol 2002;110:847-54
Yurdakul AS et als-Respir Med 2003;97:1313-19
MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL
Encapar colchão e travesseiro com material impermeável ao ácaro
ou fazer tratamento dos materiais de enchimento com acaricidas e
fungicidas
Remover carpetes-brinquedos de pelúcia-móveis estofados-estantes
Lavar roupa de cama em água a 55c
Limpar a casa com pano úmido e usar aspirador de pó com filtro de
água ou tipo HEPA
Eliminar fungos com fungicida e baratas com detetização
Remover do ambiente cão,gato e ou outros bichos de pêlos ou penas
Eliminar fumaça de cigarro ambiental
Climed-APReis
Asma – doença variável
Sintomas e uso de medicação de alívio
Alérgenos
ou Infecção
viral
Ar frio
ou Exercício
Uso de
corticóides orais
Efeito dos corticóides
inalatórios durante
períodos de piora
Exacerbação
Exacerbação
Tempo
Corticóides Inalatórios
MEDICAMENTOS
Beclometasona
Budesonida
Flunisolida
Fluticasona
Triancinolona
Ciclesonida
* Comparação com Dexametasona = “1”
POTÊNCIA TÓPICA
SKIN BLANCHING *
600
980
330
1200
330
1200
Criança Sibilante
Causas de chiado
 Asma
 Sibilância induzida por vírus (SIV)
 Síndromes Aspirativas (ICF, RGE, ACE)
 Bronquiolite Obliterante
 Displasia BP
 Anomalias Cardio - Vasculares
 Anomalias - Trato Respiratório
 Fibrose Cística
 Insuficiência Cardíaca
 Imunodeficiência
 Massas mediastinais
Pneumologia Pediátrica – FCM Santa Casa S.P.
Corticóides inalatórios em
crianças
• Scarfone, 1995. (n=111)
– Dexamet. Inal. (1,5mg/kg) X Predn. 2mg/kg
– Resultados: alta mais precoce (Dexamet). Índices de internação: iguais
• Volovitz, 1998. (n=22)
– Bud. (1,6mg) X Predn. (2mg/kg)
– Resultados: PFE e Escore de sintomas iguais
• Devidayal, 1999. (n=80)
– Bud. (2,4mg) x Predn. (2mg/kg)
– SPO2, FR, Escore de Sintomas, dispnéia e alta
– Após 90 min: budesonida melhor do que prednisona
• Schuh, 2000. (n=100)
– Flutic. (2mg) x Predn. (2mg/kg)
– Após 4 horas:
•
• Fluticasona: maior índice de internação; menos resposta do VEF1
CONCLUSÃO: resultados em crianças são controversos