Morte cerebral - Colégio Dom Feliciano

CURSO TÉCNICO DE ENFERMAGEM
ENFERMAGEM CIRÚRGICA
MÓDULO III
Profª Mônica I. Wingert
301E
MORTE CEREBRAL
Morte Cerebral ou Morte Encefálica é a morte encefálica representa o estado clínico
irreversível em que às funções cerebrais (telencéfalo e diencéfalo) e do tronco encefálico estão
irremediavelmente comprometidas.
Por muito tempo a definição de morte estava ligada à parada de funcionamento do coração e a
conseqüente parada de respiração. O desenvolvimento tecnológico deste século fez surgirem
medicamentos e máquinas capazes de restaurarem a vida poucos minutos após a parada do coração e em
algumas situações mantê-la indefinidamente.
A partir de então as autoridades médicas passaram a considerar a morte cerebral como a definição
biológica de morte. A falta de oxigênio ou anoxia pode levar a um estado tal de lesão das células
cerebrais que a pessoa não pode mais acordar mesmo sob efeito de estimulação eficiente, apesar de
manter seu coração e pulmões em funcionamento.
O cérebro controla todas as funções vitais, mas existem três coisas que ele não consegue fazer:
 Armazenar oxigênio;
 Armazenar glicose;
 E não sobrevive por aproximadamente seis minutos depois de uma parada cardíaca.
Nos últimos anos, os avanços na imunossupressão, na preservação de órgãos, nas técnicas cirúrgicas
e nas medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico permitiram que os transplantes de diversos
órgãos ou tecidos se tornassem uma terapêutica eficiente para pacientes com vários tipos de doença
terminal.
COMA x MORTE CEREBRAL
Pacientes que sofrem morte cerebral não estão em coma, mas os pacientes em coma podem ou não
progredir para uma morte cerebral. É o cérebro que controla não apenas o processo de pensamento de
um indivíduo e movimentos voluntários, mas controla movimentos involuntários e outras funções vitais
do corpo. Estas funções incluem audição, olfato, sensos visuais e táteis, regulamento de temperatura
corporal, pressão sanguínea, respiração e o coração. O cérebro também produz hormônios para controlar
funções de órgãos individuais. Um bom exemplo é a produção do cérebro de hormônio anti-diurético
(ADH). Este hormônio é produzido para concentrar a urina nos rins.
Os pacientes em coma podem estar em coma profundo ou podem sobreviver em o que chamamos
"estado vegetativo". A diferença entre estes dois grupos é que um paciente de coma profundo
normalmente requer cuidado hospitalar, enquanto um paciente em estado vegetativo pode ser liberado à
família para cuidado de casa. Já os com morte cerebral, não poderão emitir nenhum impulso elétrico, o
que o paciente em coma pode vir a fazer.
DIAGNÓSTICO DA MORTE ENCEFÁLICA
A morte encefálica ocorre quando o dano ao encéfalo é tão extenso que o órgão não tem mais potencial
de recuperação e não tem mais homeostasia interna do corpo, isto é, funções respiratórias e
cardiovasculares normais, controle de temperatura, função gastrintestinal, o paciente não tem nenhuma
resposta ou comando verbal e visual.
Teste clínicos
 Ausência de respostas comportamentais ou reflexas observáveis a estímulos externos;
 Ausência de respiração espontânea, o paciente é temporariamente afastado de apoio de vida (o
ventilador). Sem receber oxigênio pela máquina, o corpo começará a construir desperdício
metabólico de dióxido (CO2) no sangue. Quando o CO2 alcançar um nível de 55 mm Hg, o
cérebro ativo mandará o paciente respirar espontaneamente. O cérebro morto não dá nenhuma
resposta.
 O paciente está flácido, não tem nenhum movimento- são elevados os braços e pernas e deixa-se
cair ver se há movimentos adjacentes, restrição ou hesitação pelo paciente;
 As pupilas não são reativas (fixas). Os olhos do paciente são abertos e uma luz muito luminosa é
colocada em direção a pupila. A luz ativará o nervo ótico e enviará uma mensagem ao cérebro.
No cérebro normal, o cérebro mandará de volta um impulso ao olho para constringir a pupila;
 O paciente não tem nenhum reflexo oculocefálico (manobra da cabeça de boneca). Os olhos do
paciente são abertos e a cabeça virada de lado a lado. O cérebro ativo permitirá um movimento
dos olhos; no cérebro morto, os olhos ficam fixos;
 O paciente não tem nenhum reflexo córneo (reflexo corneano), um cotonete de algodão é
arrastado pela córnea enquanto o olho é segurado aberto. O cérebro funcional mandará o olho
piscar. O cérebro morto não vai. Isto é executado em ambos os olhos.
 O paciente não possui o refelxo vestibulo coclear, é colocar no conduto auditivo de 100 a 200ml
de água fria (19º a 21ºC) ou com 5 a 10 ml de água gelada (0º a 10ºC), com a cabeça do paciente
elevada a 30º para que o líquido entre em contato com a membrana timpânica, através dessa
manobra o paciente ter o estímulo de desviar os olhos para o lado que está sendo estimulado;
 É estimulado a parede posterior da faringe (reflsxo de vômito), quando o reflexo estiver preente
ocorrerá elevação da musculatura farígeana e retração da língua.
Exames Complementares
São utilizados para detectar a ausência de função ou fluxo sanguíneo encafálico. A utilização de
métodos sofisticados e muito sensíveis não tem utilidade prática, visto que são capazes de detectar
função de grupos neuronais ainda viáveis, que em hipotese alguma teriam condições de manter a
homeostasia.
 O eletroencefagrama (ECG) não pode obter nenhuma resposta elétrica do encéfalo;
 Na angiografia cerebral não visualizado o fluxo sanguíneo cerebral;
 Cintilografia cerebral que detecta a perfusão cerebral ;
 Potenciais evocados cerebrais que são respostas auditivas do troco cerebral a estímulos
auditivos;
 Outro exame para a confirmação de morte cerebral é o exame químico: administra-se 1 mg de
atropina IV. Em um paciente com cérebro vivo, a atropina aumentará a freqüência cardíaca. No
paciente com morte cerebral, a atropina não aumentará a freqüência cardíaca.
No Brasil a avaliação da morte cerebral está normatizada pela Resolução 1.480/97 do Conselho
Federal de Medicina.
Aspectos legais e éticos
 A retirada dos órgãos e dos tecidos deve ser feita por equipes autorizadas;
 A realização da retirada de órgãos e tecidos só poderá ser realizada após todos os testes serem
realizados;
 Para a retirada dos órgãos, deve haver diagnóstico de ME constatada e registrada por dois
médicos (sendo um neurologista) não participante das equipes de remoção e de transplante;
 Não pode haver doação de pessoas não identificadas;
 Na ausência de manifestação de vontade de potencial doador, o pai, a mãe o filho ou cônjuge
pode manisfestar-se contrariamente à doação;
 É obrigatória a notificação, capacitação e distribuição de órgãos, do diagnóstico de ME feito em
pacientes atendidos em qualquer estabelecimento de saúde;
 A retirada de órgãos em casos de morte por causa mal-definida ou suspeita de crime só poderá
ser realizada se esses órgãos não tiverem relação com a causa mortis e mediante a autorização
expressa do médico patologista ou legista.
È vedado ao médico
 Participar no diagnóstico de ME o médico que faz parte da equipe de transplante;
 Participar direta ou indiretamente da comercialização de órgãos ou tecidos.
Custos do procedimento de doação
A família não paga pelos procedimentos de manutenção do potencial doador, nem pela retirada dos
órgãos, existe uma cobertura do SUS para esse tipo de procedimento.
Após a autorização a doação
Desde que haja receptores compatíveis, a retirada é realizada por várias equipes de cirurgiões, cada
qual especializada em um determinado órgãos, e após o corpo é liberado no máximo 48 horas.
Quem pode ser doador
A doação pressupõe critérios mínimos de seleção, tais com:
 Idade;
Diagnóstico da morte clínica;
Compatibilidade entre doador e receptor;
 Tipo sanguíneo; Doenças infecciosas e HIV; Fumantes não são doadores de pulmão.
Órgãos que podem ser doados
 2 rins;
2 pulmões;
Coração;
 Ossos;
Pâncreas;
Cartilagem costal;
Fígado;
2 córneas;
válvulas cardíacas;
Pele.
Um único doador tem a chance de salvar ou melhorar a qualidade de vida de pelo menos 25
pessoas.
ANEXO
IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL
TERMO DE DECLARAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA
(Res. CFM nº1.480 de 08/08/97)
NOME: _________________________________________________________________________
PAI:____________________________________________________________________________
MÃE:___________________________________________________________________________
IDADE:______ANOS______MESES_______DIAS
DATA DE NASCIMENTO___/___/___
SEXO: ( ) M ( ) F RAÇA: ( ) A ( ) B ( ) ( ) N Registro Hospitalar:____________
A. CAUSA DO COMA:
A.1 - Causa do Coma:
A.2. Causas do coma que devem ser excluídas durante o exame:
a) Hipotermia
(
)SIM (
) NÃO
b) Uso de drogas depressoras do SNCl
(
)SIM (
) NÃO
Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo.
B. EXAME NEUROLÓGICO - Atenção: verificar o intervalo mínimo exigível entre as avaliações
clínicas, constantes da tabela abaixo:
IDADE
07 dias a 02 meses incompletos
INTERVALO
48 horas
02 meses a 01 ano incompleto
24 horas
01 ano a 02 anos incompletos
12 horas
Acima de 02 anos
06 horas
(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opções SIM/NÃO. obrigatoriamente, para todos os
itens abaixo)
Elementos do exame neurológico
Resultados
Coma apreceptivo
Primeiro exame
( )Sim ( )Não
Segundo exame
( )Sim ( )Não
Pupilas fixas e arreativas
(
)Sim
(
)Não
(
)Sim
(
)Não
Ausência de reflexo córneo-palpebral
(
)Sim
(
)Não
(
)Sim
(
)Não
Ausência de reflexos oculocefálicos
(
)Sim
(
)Não
(
)Sim
(
)Não
Ausência de respostas às provas calóricas
(
)Sim
(
)Não
(
)Sim
(
)Não
Ausência de reflexo de tosse
(
)Sim
(
)Não
(
)Sim
(
)Não
Apnéia
(
)Sim
(
)Não
(
)Sim
(
)Não
C. ASSINATURAS DOS EXAMES CLÍNICOS - (Os exames devem ser realizados por
profissionais diferentes, que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante.
1 - PRIMEIRO EXAME
DATA:___/___/___
HORA:_____:_____
2 - SEGUNDO EXAME
DATA:___/___/___
HORA:_____:_____
NOME DO MÉDICO:__________________
NOME DO MÉDICO:__________________
CRM:_______ FONE:__________________
CRM:________________FONE:__________
END.:_______________________________
END.:_______________________________
ASSINATURA:_______________________
ASSINATURA:_______________________
D. EXAME COMPLEMENTAR - Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificação do
médico responsável.
1.Angiografia Cerebral (
4.Monitorização da
intracraniana ( )
7. EEG (
)
)
2.Cintilografia Radioisotópica
3. Doppler Transcraniano
( )
pressão 5. Tomografia computadorizada 6. Tomografia por emissão de
com xenônio ( )
foton único ( )
8. Tomografia por emissão de 9. Extração
positróns ( )
oxigênio ( )
Cerebral
de
10. Outros (citar)
E. OBSERVAÇÕES:
1 - Interessa, para o diagnóstico de morte encefálica, exclusivamente a arreatividade supraespinal.
Consequentemente, não afasta este diagnóstico a presença de sinais de reatividade infraespinal
(atividade reflexa medular) tais como: reflexos osteotendinosos (“reflexos profundos’’), cutâneoabdominais, cutâneo-plantar em flexão ou extensão, cremastérico superficial ou profundo, ereção
peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo
tônico cervical.
2 - Prova calórica
2.1 - Certificar-se de que não há obstrução do canal auditivo por cerumem ou qualquer outra condição
que dificulte ou impeça a correta realização do exame.
2.2 - Usar 50 ml de líquido (soro fisiológico, água, etc) próximo de 0 grau Celsius em cada ouvido. 2.3
- Manter a cabeça elevada em 30 (trinta) graus durante a prova.
2.4 - Constatar a ausência de movimentos oculares.
3 - Teste da apnéia - No doente em coma, o nível sensorial de estímulo para desencadear a respiração é
alto, necessitando-se da pCO2 de até 55 mmHg, fenômeno que pode determinar um tempo de vários
minutos entre a desconexão do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratórios, caso a região
ponto-bulbar ainda esteja íntegra. A provada apnéia é realizada de acordo com o seguinte protocolo:
3.1 - Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos.
3.2 - Desconectar o ventilador.
3.3 - Instalar catéter traqueal de oxigênio com fluxo de 6 litros por minuto.
3.4 - Observar se aparecem movimentos respiratórios por 10 minutos ou até quando o pCO2 atingir 55
mmHg.
4 - Exame complementar. Este exame clínico deve estar acompanhado de um exame complementar que
demonstre inequivocadamente a ausência de circulação sangüínea intracraniana ou atividade elétrica
cerebral, ou atividade metabólica cerebral. Observar o disposto abaixo (itens 5 e 6) com relação ao tipo
de exame e faixa etária.
5 - Em pacientes com dois anos ou mais - 1 exame complementar entre os abaixo mencionados:
5.1 - Atividade circulatória cerebral: angiografia, cintilografia radioisotópica, doppler
transcraniano, monitorização da pressão intracraniana, tomografia computadorizada.
5.2 - Atividade elétrica: eletroencefalograma.
5.3 - Atividade metabólica: extração cerebral de oxigênio.
6 - Para pacientes abaixo de 02 anos:
6.1 - De 1 ano a 2 anos incompletos: dois eletroencefalogramas com intervalo de 12 horas.
6.2 – De 2 meses de idade a 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas.
6.3 - De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois eletroencefalogramas com intervalo de 48h.
7 - Uma vez constatada a morte encefálica, cópia deste termo de declaração deve obrigatoriamente ser
enviada ao órgão controlador estadual (Lei 9.434/97, Art. 13).