Encefalite viral - Luzimar Teixeira

Roteiro de apresentação
ENCEFALITE VIRAL
Paulo Pereira Christo
Santa Casa de Belo Horizonte
Hospital Eduardo de menezes
– Definir encefalite
– Apresentar as características epidemiológicas
– Mostrar as várias etiologias
– Discutir sobre o diagnóstico e diagnóstico
diferencial
– Abordagem das encefalites
– Especial atenção à encefalite herpética
Encefalites agudas
Encefalites agudas
– Inflamação do parênquima cerebral associada a evidências
clínicas de disfunção cerebral
– 18 a 29% das infecções neurológicas agudas
– Síndrome
•
•
•
•
•
•
Febre
Cefaléia
Alteração do nível de consciência
Desorientação
Distúrbios comportamentais
Sinais focais ou difusos (convulsão, déficts sensorial ou motor,
perda visual, afasia, etc)
• Raramente
– Status epilepticus não convulsivo
– Hemibalismo
– Distonia focal
– Diplegia facial
– Disautonomia
– Diabetes insipidus
– SSIHAD
1
Encefalites Agudas
– Parte de um espectro
• Meninges (meningoencefalite)
• Medula (encefalomielite)
• Raízes espinhais (encefalomieloradiculitis)
– Isolada
• Cerebelo (cerebelite)
• Tronco encefálico (romboencefalite)
Encefalites Agudas
Síndromes Clínicas Infecciosas
• Meningite
–
–
–
–
–
–
Febre
Cefaléia
Meningismo
Vômitos
Fotofobia
Alteração do
consciência
• Encefalite
nível
de
–
–
–
–
–
–
Febre
Cefaléia
Alteração (nível de consciência)
Alteração (estado de consciência)
Distúrbios comportamentais
Sinais neurológicos difusos ou
focais
(convulsão,
afasia,
hemiparesia)
Objetivos
1 - Encefalite infecciosa X Encefalopatia
MENINGO - ENCEFALITE
x
MENINGO - ENCEFALITE
2 - Encefalite por dano direto do vírus
X
Processo imune-mediado pós-infeccioso
3 - Difusa X Focal
2
Achados Clínicos e Laboratoriais de Encefalopatia e Encefalite
Encefalopatia
Objetivos
Encefalite
Achados Clínicos
Febre
Rara
Frequente
Cefaléia
Rara
Frequente
Sinais focais
Rara
Frequente
Convulsões
Variáveis
Comuns, generalizadas ou focais
Achados
laboratoriais
Sangue periférico
leucócitos
normais
Leucocitose comum
LCR
Ausência
pleocitose
“linfócitose com glicose normal”
EEG
Lentificação
difusa
Lentificação difusa com achados focais
RNM
Normal
Anormalidades focais
ADEM
Encefalite
pósinfecciosa
1- Encefalite infecciosa X Encefalopatia
2- Encefalite por dano direto do vírus
X
Processo imune-mediado pós-infeccioso
3- Difusa X Focal
Encefalite aguda - etiologia
• Infecciosas
– Viral (90% casos)
– Não viral
• Bactéria: (Tbc, Sífilis, listeria, endocardite, leptospirose,
micoplasma, meningite bacteriana parcialmente tta, doença da
arranhadura do gato, whipple, brucelose)
• Fungos: (criptococose, blastomicose, histoplasma)
• Parasitas: (malária, toxoplasma, Chagas, esquistossomose,
cisticercose)
• Ricketisias
• Não infecciosas
3
Encefalite por arbovirus
Encefalite aguda - etiologia
• Viral
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Grupo herpes
Arbovírus (encefalite japonesa B, West Nile , dengue )
Enterovírus
Sarampo, Caxumba, Rubéola
Coriomeningite linfocítica
Raiva
HIV
Adenovírus
Influenza
Vírus
Sitio latência
Descob.
Doença neurológica
HSV-1
Neurônio sensorial
Era grega
Encefalite, meningite, mielite, paralisia de Bell
HSV-2
Neurônio sensorial
Século 18
Encefalite, meningite,
intrauterina
VVZ
Neurônio sensorial
1888
Ataxia aguda, AVC, encefalite, mielite, sínd.
Ramsey-Hunt
– 3,5 a 7,4 casos/100.000 hab.
CMV
Monócitos ?
Neutrófilos ?
1905
Inf.intrauterina, encefalite, sínd. GuillainBarre, espasmos infantis, mielopatia, retinite
» CDC, 1994
EBV
Linfócitos B
1964
Encefalite, paralisia de Bell, neurite óptica,
Guillain-Barre, ataxia aguda
HHV- 6
Linfócitos CD4 ?
1986
Convulsões
febris,
hemiplegia
aguda,
encefalite, mielite, EM, ADEM, Exantema
Súbito
mielite,
Encefalite viral
infecção
• Incidência:
HHV- 7
Linfócitos CD4 ?
1990
Convulsões
febris,
hemiplegia
encefalite, mielite, exantema súbito
aguda,
HHV- 8
?
1994
? Detectado gânglio da raiz dorsal e LCR
• Etiologia
– 66% casos não foram identificados
» Meyer HM et al, Am J Med 29:334-47, 1960
– 50 a 70% casos não são identificados
» Studahl et al,Scand J Infect Dis 30:215-20, 1998
4
Hospitalizações de pacientes com encefalite viral pelo diagnóstico nos
anos de 1989 a 1998 - Inglaterra
Data da admissão pelo ano
Diagnóstico
Achados importantes no diagnóstico
de encefalite aguda
1989-92
1992-95
1995-98
total
Herpes simples
471
515
433
1419
História Clínica
Laboratoriais
Varicella zoster
38
22
273
333
•Idade do paciente
•Exames de sangue
Sarampo
32
38
16
86
• Época do ano
Caxumba
19
4
7
30
Rubéola
11
8
7
26
LCMV**
2
0
5
7
Adenovírus
55
45
29
129
Outros***
178
274
141
480
851 (40)
814 (35)
941 (47)
2574 (40)
Total de inf.por vírus específicos (%)
Vírus inespec.(%)
1223 (60)
1492 (65)
1059 (53)
3840 (60)
Total (%)
2108 (100)
2306 (100)
2107 (100)
6414 (100)
Davison KL et al. Emerg Infec Dis. 2003: 9(2);234-40
Caso Clínico
• Adolescente, 13 anos iniciou com febre, vômitos,
sonolência e confusão mental há 3 dias. Relato de
lesões pápulo-eritematosas difusas há 15 dias com
melhora espontânea
• Ao exame: torpor, tetraparesia > D, Babinski bilateral
e dificuldade do olhar conjugado para esquerda. Sem
rigidez de nuca
•Rotina
•Doenças recentes da família
ou comunidade
•Exposições, viagens
•Eventos recentes ( doenças,
vacinação)
•História médica
Exame Físico
•Sorológicos
•Febre
•LCR
•Alterações do estado
mental
•TC, RNM
•Achados neurológicos
focais X difusos
•Eletroencefalograma
•Achados meníngeos
•Achados sistêmicos
•Lesões de pele
Caso Clínico
Conduta ?
1- Isolamento
2- LCR
3- RNM
4- Iniciar acyclovir
5- Inciar acyclovir e clorafenicol
• HD: encefalite focal ?
5
Caso Clínico
Tempo é cerebro
Conduta ?
1- Isolamento
2- LCR
3- RNM
4- Iniciar acyclovir
5- Inciar acyclovir e clorafenicol
Caso clínico
Causas de Encefalite com exantema
• Exames:
•
•
•
•
•
•
Rickettsia
Lyme
Varicela Zoster
Enterovirus
HHV-6
Meningococcemia
– Hemograma (leucocitose: 25.000 / 20 % eosinófilos)
– LCR:
• células: 5 céls/campo
• proteinas: 65 mg/dl,
• glicose: normal
– RNM: lesões hipointensas subcorticais parietal direita e frontal
esquerda, Gd -
• História pregressa: contato com água de lagoa há 40 dias e
relato de primos e colegas com sintomas semelhantes
• Imunof. indireta para esquistossomose no sangue: 1:80
6
Encefalite Herpética - epidemiologia
• 5 a 10% dos casos
Encefalite esquistossomótica
» (CDC, 1981)
– 1/3 casos < 20 anos,
– 1/2 casos > 50 anos (60-65)
» Koskiniemi M et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 60:174-8,
1996
HSV-1 90% casos
HSV-2 10% casos
• Características clínicas semelhantes
Infecção Primária – Via Olfatória
– 1/3 dos casos
7
8
Patologia -EHS
Reativação de vírus latente – 2/3 dos casos
Vírus transportado do sítio
inicial da infecção para o
gânglio trigeminal
Assintomático
Infecção Primária – HSV-1
DNA viral reside na célula
sensorial do gânglio trigeminal
9
Infecção recorrente
Reativação do HSV-1 para SNC
Sob stress, vírus replica e é
transportado pelas fibras do
nervo sensorial para as células
epiteliais ao redor do nariz e
boca
Sintomas mais leves que na
infecção primária
Infecção Primária
Infecção latente – HSV-2
HSV – 2
• DNA viral reside nos gânglios
sacrais das células sensoriais
• Sem produção viral
• Lesão genital mais leve que a
infecção primária
10
Encefalite herpética
• Não há característica clínica específica
• Vários estudos são úteis para mostrar
caráter focal: EEG e RNM
Comparação dos Achados de pacientes com e
sem encefalite herpética
Historia Clínica
Número (%) de pacientes
Biopsia positivo
Biopsia negativo
Alteração da consciência
109/112 (97)
82/84 (98)
Pleocitose no LCR
107/110 (97)
71/82 (87)
Febre
101/112 (90)
66/85 (78)
Cefaléia
89/110 (81)
56/73 (77)
Alteração de personalidade
62/87 (71)
44/65 (68)
Convulsões
73/109 (67)
48/81 (59)
Vômitos
51/111 (46)
38/82 (46)
Hemiparesia
33/100 (33)
19/71 (26)
Perda de memória
14/59 (24)
9/47 (19)
Whitley RJ et al. JAMA. 1982: 247:317-320
Doenças que simulam encefalite herpética – 432 pacientes
Encefalite Herpética
• Formas leves ou atípicas (16 a 25 %)
– Associadas a infecções HSV-1 ou HSV-2
– Imunossupressão com corticóide e ou HIV
– Envolvendo lobo temporal não dominante
» Domingues et al 1997 , Fodor et al 1998
Doenças tratáveis (n=46)
Doenças não tratáveis (n=49)
Abscesso Bacteriano
5
Doença vascular
11
Listeria
1
Encefalopatia tóxica
5
Fungo
2
Síndrome de Reye
1
Micoplasma
2
Viral (n=40)
Tuberculose
6
Infecção por arbovírus
Criptococo
3
Outros herpevírus
vírus Epstein-Barr
16
Riclettisia
2
Toxoplasmose
1
8
Mucormicose
1
Vírus da caxumba
3
Meningite meningocócica
1
Adenovírus
1
Outros vírus
8
Leucoenfefalopatia progres. multifocal
1
Tumor
5
Coriomeningite linfocítica
1
Hematoma subdural
2
Panencefalite subaguda esclerosante
2
Lúpus eritematoso sistêmico
1
Leucodistrofia adrenal
6
Outros vírus
Whitley RJ. Lancet. 2002:359:507-513
11
Uso de PCR HSV para monitorizar terapia
PCR (Polymerase Chain Reaction)
(% de Pacientes PCR positivos)
100%
90%
• Sensibilidade 98% e especificidade 94%
70%
60%
50%
100%
– Falso positivo: raro
80%
98%
• Lakeman FD et al, J Infect Dis 171:857-63,1995
40%
30%
47%
– Falso negativo: raro
20%
21%
10%
0%
<0
0-7
8 a 14
>15
Lakeman FD et al. J. Infect Dis 1995;171:857-863
12
Caso clínico
• Homem, 38 anos admitido alcoolizado e com relato
de crise convulsiva. Há 2 dias febre, cefaléia,
vômitos e agressividade. Iniciado Fenitoina. Evoluiu
com baixa do sensório sendo transferido para o CTI.
• Conduta ?
–
–
–
–
–
1- RNM encéfalo
2- Punção Lombar
3- EEG
4- Acyclovir
5- Ceftriaxona, acyclovir e dexametaxona
13
Prognóstico - Grupo de estudo francês para
encefalite herpética
Tempo é cerebro
• 85 pacientes ttos com acyclovir e seguidos por 6 meses
(Glasgow Outcome Scale)
– 12 (14%) completa recuperação - vida independente sem dano neurológico
– 19 (23%) leve incapacidade - alt. Cognitivas minimas ou convulsão controlada
sem consequências na vida socio-profissional
– 24 (28%) moderada incapacidade - com consequências na vida socio-profissional
– 17 (20%) grave incapacidade - perda da autonomia, requer constantes cuidados
– 13 (15%) óbitos
» Raschilas F et al. Clin Infect Dis:2002;35:254-60
Caso clínico
Conduta ?
– 1- RNM encéfalo
– 2- Punção Lombar
– 3- EEG
– 4- Acyclovir
– 5- Ceftriaxona, acyclovir e dexametaxona
14
Caso clínico
• 30 dias após, apresentou dois episódios de
convulsão tônico clônica generalizada,
confusão mental e cefaléia
• TCC: lesão temporal E com captação de
contraste
• LCR: “pleocitose linfocítica com glicose
normal”
Recorrência / reativação
• 5 a 10% dos casos
• Pacientes pediátricos: 5 a 26%
– Replicação ou reativação viral
• PCR +
– Mecanismos imune-mediados
• PCR –
» De Tiege X et al. Brain Dev 2005;27:284-91
» Tyler KL, Herpes:11 suppl 2, 57A
15
Tratamento
Tratamento – medidas gerais
• Não requer isolamento, exceto as exantemáticas
• Cuidados Gerais:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Hidratação adequada
Correção de eletrólitos e distúrbios metabólicos
Manutenção de bom estado nutricional
Manutenção da Respiração e ritmo cardíaco
Prevenção de TVP e embolia pulmonar
Prevenção de contraturas e Úlceras de decúbito
Prevenção de aspiração - Pneumonias
Prevenção e tto de ITU e outras infecções bacterianas
Prevenção de sangramentos GI
• Controle de
associadas
complicações
neurológicas
– HIC
– Convulsões
– Distúrbio de sódio (Monitorar eletrólitos e função
renal)
• Se baixo nível de consciência – UTI
• Reabilitação
Tratamento
Tratamento Precoce
• Acyclovir
A causa mais comum de retardo no início
do tratamento é demorar para realizar a
punção lombar pensando que o quadro
confusional se deve a doença sistêmica
– Adultos:10 mg/kg TID por 14 a 21 dias
– Cças: 20mg/Kg 21 dias
• Infusão lenta e hidratação adequada para reduzir
risco de nefrotoxidade com precipitação da droga.
• Efeitos adversos da droga: hematúria, uremia e
neutropenia e flebites
• Monitorizar hemograma e creatinina e função
hepática
16
Esquema de conduta para suspeita de EHS
Tratamento
• Corticóide – se edema vasogênico devido a processo
inflamatório causando efeito de massa e risco de
herniação. Curta duração 3 a 5 dias.
Metilpredinosolona ou dexametaxona
– Benefício quando combinado com antiviral ?
– Estudos com animais –
– Meyding-Lamade UK et al. J Neurovirol 2003;9:118-25.
– Pior prognóstico
• Mais velhos
• Menor score Glasgow ao iniciar acyclovir
• Não administrar corticoide
» Kamei S et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76
EHS suspeito
TC/
RNM
Acyclovir
Sem lesão mas
grave edema
Nenhuma
lesão ou grave
edema
EHS
provado
14 a 21
dia curso
EHS
possível
10 dia
curso
Outro
diagn.
Parar
Acyclovir
Manitol e/ou
esteróides
PL
Diagn.suportivo ou
alternativo
Influencia 3 escolhas acima
mais outros dados
Referências recomendadas
Sequelas
• Steiner I, Budka H, Chaudhuri A et al. Viral encephalitis:
a review of diagnostic methods and guidelines fo
management. European Journal of Neurology. 2005,
12:331-43.
• Kennedy PGE and Chaudhuri A. Diagnosis and
treatment of viral encephalitis. Postgrad. Med. J. 2002,
78:575-583.
• Whitley RJ and Gnann JW. Viral encephalitis: familiar
infectious and emerging pathogens. Lancet. 2002,
359:507-13.
• Roos KL. Encephalitis. Neurol Clin NA. 1999, 17: 81333.
Avaliação evolutiva de 42 pacientes
•
•
•
•
•
•
Alteração de memória recente - 70%
Alteração de memória antiga - 69%
Alterações de comportamento e personalidade - 45 %
Epilepsia - 24%
Anosmia - 65%
Afasia - 41%
» McGrath N et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:321-26
17