Slide 1 - SES/SC

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE CRIANÇAS COM
DIFICULDADE RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE
(DRAG NA CRIANÇA)
Indivíduo de qualquer idade com doença respiratória aguda caracterizada por
febre, acompanhada de tosse OU dor de garganta E dispnéia ou outros indícios de agravamento
Sinais de alerta e agravamento
Dispnéia, taquipnéia, tiragem intercostal e subcostal, hipoxia, cianose, oliguria, convulsões,
irritabilidade, alterações aguda da consciência, recusa alimentar, desidratação, vômitos incoercíveis,
inapetência, comprometimento do estado geral e hipotensão arterial.
Taquipnéia - acima de 60 rpm em menores de 2 meses
- acima de 50 rpm entre 2 e 11 meses
- acima de 40 rpm entre os 12 mese e 5 anos de idade
Atendimento
Síndrome gripal sem
complicações e sem
fatores de risco
Síndrome gripal com
fatores de risco e sem
complicações
Doença respiratória aguda
grave ou síndrome gripal
com complicações
Aconselhar permanência em
domicílio, evitar locais com
aglomerações de pessoas e
adotar precauções contra a
transmissão.
Sintomáticos e medidas
de prevenção básicas.
Considerar
acompanhamento em
domicílio ou internação
com precauções básicas
e contra gotículas.
Sintomáticos e medidas
de prevenção básicas.
Uso de oseltamivir, se
disponível.
A Notificação é IMEDIATA
Internar com precauções
básicas e contra gotículas.
Oseltamivir.
Rx de tórax e exames laboratoriais.
Medidas de suporte (sintomaticos
hidratação intravenosa,
oxigenoterapia,
ventilação mecânica).
Tratamento específico
da complicação (Antibioticoterapia).
Fatores de risco
• Idade: inferior a dois anos;
• Doença pulmonar crônica e fibrose cística
• Cardiopatia com repercussão hemodinâmica
• Portadores de imunodepressão
• Pacientes infectados pelo HIV
• Portadores de hemoglobinopatias
• Uso crônico de ácido acetil salicílico
• Portadores de doença renal crônica
• Portadores de doença metabólica crônica e diabetes
• Portadores de doença neurológica que comprometa a mobilização da secreção respiratória
• Transplantados de órgãos sólidos ou de medula
• Imunocomprometidos por medicação
• Síndrome de Down
• Obesidade
Em crianças menores de 2 anos considerar cuidadosamente a internação,
particularmente se houver outros fatores de risco associados.
Nem todos os pacientes com Influenza necessitam de tratamento específico ou internação. Os casos leves podem ser
conduzidos com medicamentos sintomáticos (antitérmicos e analgésicos, aumento da ingesta hídrica) e
acompanhamento da evolução clínica. As linhas gerais de acompanhamento são as mesmas de uma
infecção por Influenza sazonal.
Havendo sinais de complicação, a internação é indicada em todos os pacientes. Em caso de indicação de
internação por doença respiratória aguda grave ou outro motivo, não é necessária a transferência dos pacientes
para hospitais de referência, podendo permanecer internados em unidades públicas ou privadas que tenham
condições de prestar a assistência necessária ao caso.
Oseltamivir:
• O tratamento com oseltamivir deve ser realizado preferencialmente dentro das primeiras 48
horas do início dos sintomas;
• Nos pacientes graves a utilização do medicamento pode ser iniciada depois de transcorridas
48 horas do início dos sintomas, a depender do quadro clínico e da avaliação médica.
• O antiviral deve ser usado pelo período de 5 dias.
• Crianças com peso até 40 Kg deverão usar oseltamivir em solução oral.
• O uso de Oseltamivir não é indicado para crianças menores de 1 ano de idade. No entanto
diante da situação de pandemia e do risco da doença neste grupo etário seu uso esta
autorizado. Quando utilizado, nestes casos, o médico deverá acompanhar de perto a ocorrência
de efeitos colaterais.
• As doses recomendadas são:
<3 meses – 12mg de 12/12h;
entre 3 e 5 meses – 20mg de 12/12h;
de 6 a 11 meses – 25mg de 12/12h.
Crianças de 1 ano em diante
< 15kg - 30mg de 12 em 12 horas
15-23 kg - 45mg de 12 em 12 horas
24 a 40 kg - 60mg de 12 em 12 horas
>40 kg - 75mg de 12 em 12 horas
Oseltamivir:
Observação:
• APRESENTAÇÃO: - Cápsula de 75 mg
- Suspensão oral 12 mg/mll
( manipulado 15 mg/ml)
• Os Imunodeprimidos com neutropenia febril, internados, devem receber o oseltamivir
no momento que for introduzido o esquema para as demais infecções.
• O oseltamivir deve ser 50% da dose quando o clearance de creatinina for menor que 30%.
Efeitos colaterais:
•Os principais efeitos colaterais descritos para o oseltamivir são raros, sendo eles:
náusea e vômitos, mais raras se o medicamento é ingerido com alimentos; eventos
neuropsiquiátricos transitórios, como automutilação e delírio; distúrbio do sono,
sangramento do trato digestivo.
A suspensão do medicamento devido aos efeitos colaterais é rara.
Considerações gerais
• O ácido acetilsalicílico deve ser evitado em menores de 18 anos pelo risco de Síndrome de Reye.
• Indica-se o uso de medicamentos inalatórios com espaçador, contraindicando-se a nebulização,
pois a mesma aumenta o risco de transmissão (aerossolização).
• Não utilizar corticóide como medicação rotineira, exceto em broncoespasmo refratário.
• Pacientes com síndrome gripal e alteração radiológica (infiltrado ou consolidação)
devem ser manejados como DRAG, mesmo sem dispnéia.
• Pacientes com síndrome gripal e fator de risco devem ser monitorados até o sétimo dia
de doença pelo seu médico assistente.
• Todos os pacientes devem ser mantidos sob precauções padrão mais gotículas
• Controle de sinais vitais e saturação de oxigênio devem ser monitorizados pelo menos
quatro vezes ao dia.
• Todos os exames alterados devem ser repetidos no mínimo a cada 48H.
Período de transmissibilidade
A disseminação do vírus ocorre a partir de 1 dia antes do início dos sintomas até 7 dias
depois do início dos sintomas. Crianças, especialmente as mais novas, e pacientes
imunodeprimidos podem disseminar o vírus por períodos maiores (até 14 dias).
Período de incubação
O período de incubação pode se estender de 1 a 7 dias.
Complicações
•
As complicações da Influenza provocada pelo vírus A (H1N1) de origem suína são
semelhantes às daInfluenza sazonal: exacerbação de distúrbios clínicos crônicos subjacentes,
doença do trato respiratório superior (sinusite, otite média, laringoespasmo), doença do trato
respiratório inferior (alveolite importante,pneumonia, bronquiolite, estado asmático), distúrbios
cardíacos (miocardite, pericardite), distúrbios musculoesqueléticos (miosite, rabdomiólise),
distúrbios neurológicos (encefalopatia, encefalite, convulsão febril, estado epiléptico), síndrome
do choque tóxico e pneumonia bacteriana. Além da pneumonia pneumocócica secundária, é
possível a ocorrência de pneumonia provocada por Staphylococcus aureus.
Medidas de controle de infecção hospitalar
• Manter a criança preferencialmente em quarto individual, com medidas de
isolamento de contato e gotículas.
• O acompanhante deve ser um dos pais ou responsável legal, que deverá
Permanecer o maio tempo possível dentro do quarto de isolamento, evitando trocas
Frequentes ou circular pela unidade.
• O acompanhante receberá orientações quanto medidas de precaução, uso de
máscaras cirúrgica e lavagem de mãos.
Hidratação venosa em crianças
• Em caso de choque ou desidratação
• Fase de expansão:
Solução cristalóide: Soro fisiológico 0,9%
Correr em 1 a 2 horas 20ml/kg, repetir até correção da hidratação
Obs: correr em 20-30 min em caso de choque.
• Solução p/ hidratação de manutenção
1 – 10 kg = 100ml/kg/dia
11 – 20 kg = 1000ml + 50ml/kg/dia para cada 1kg acima de 10kg
>20 kg = 1500ml + 20ml/kg para cada 1kg acima de 20 kg
• Indicações para a restrição hídrica em crianças:
Doença pulmonar difusa (bronquiolite, broncodisplasia pulmonar, doença da
membrana hialina, insuficiência respiratória, enfisema etc.).
Acometimento difuso do sistema nervoso central (meningite, encefalite, síndrome
hipóxico-isquêmica, trauma de crânio etc.);
Insuficiência renal aguda ou crônica;
Insuficiência cardíaca, hiperidratação ou edema.
Nestes casos recomenda-se a administração de 2/3 a 1/2 da quota hídrica
recomendada para a idade e rigoroso balanço hídrico.
Antibioticoterapia:
• Complicações comuns são também as infecções bacterianas secundárias que deverão
ser tratadas de acordo com os protocolos específicos de acordo com a idade e
levando-se em conta o perfil epidemiológico e de sensibilidade bacteriana da unidade.
• A opção preferencial para tratamento empírico inicial para pneumonia comunitária
Em crianças (excluindo recém- nascidos) é:
 Penicilina G cristalina – 200.000U/Kg/dia, EV, 6/6 horas (considerando que o
pneumococo é o agente mais frequente associado a influenza em crianças)
Em recém-nascidos:
 Ampicilina + aminoglicosídeo
Em casos de possibilidade de estafilococo:
 Cefuroxima - 100 a 150 mg /Kg /dia, 8/8 ou 12 /12 horas
 Ceftriaxona – 50 a 100 mg/Kg/dia + Oxacilina – 200 mg/Kg/dia, 6/6
Exames Complementares
• Exame específico
O diagnóstico laboratorial da etiologia viral específica baseia-se no achado do agente ou na
detecção de produtos virais (antígenos ou ácidos nucléicos). O diagnóstico da infecção viral
depende fundamentalmente da qualidade do espécime clínico coletado e do seu transporte
adequado, do processamento ao armazenamento.
• O processamento das amostras de secreção respiratória de casos suspeitos deverá ser realizado
apenas nos Laboratórios de Referência e, conforme orientação da OMS, com a utilização de
técnicas de biologia molecular (PCR Real Time).
• O protocolo atual do Ministério da Saúde prevê a coleta apenas em pacientes com doença
respiratória aguda grave e em amostras de casos de surtos de síndrome gripal em
comunidades fechadas.
• Espécimes clínicos: swabs combinados (3 swabs, sendo um para cada narina e um para a
orofaringe, inseri-los em um frasco contendo 3 mL de meio de transporte, devidamente identificado
- somente usar o swab específico de rayon)
Essas amostras devem ser coletadas preferencialmente até o terceiro dia após o início de
sintomas, podendo se estender até o sétimo dia. Em casos graves, colher amostras
independentemente do tempo de evolução. A coleta dos espécimes clínicos deverá ser realizada
observando-se as normas de biossegurança.
Exames Complementares
• Os exames complementares serão aqueles pertinentes à clínica e ao acompanhamento
clínico do paciente.
• Para diagnóstico de gravidade ou acompanhamento clínico, podem ser realizados os seguintes
exames complementares, quando indicados e disponíveis:
 Oximetria de pulso: método de beira leito de grande utilidade para estratificar casos graves,
podendo estar alterado precocemente em paciente com RX normal.
 Hemograma completo
 Glicemia
 Uréia e creatinina
 AST e ALT (TGO e TGP)
 LDH
 Lactato venoso
 Eletrólitos (sódio e potássio)
 TAP e PTT
 Proteína C reativa
 Gasometria arterial
 Hemocultura e cultura de outro foco suspeito
 Outros exames de acordo com o quadro clínico
Recomendações na UTI
• Não é recomendado o uso da ventilação não invasiva, pela aerossolização. Todo paciente
entubado deve ser mantido em sistema de aspiração fechado, até extubação.
• Se saturação < 92% em macronebulização de O2 a 7 L/min, fica indicada entubação traqueal.
• Introduzir Oseltamivir, mesmo, após 48 horas do início dos sintomas, seguindo os critérios de
gravidade.
• A duração do tratamento com Oseltamivir nos casos graves é de 7 a 10 dias dependendo da
evolução do paciente.
• O uso de Oseltamivir não reduz o tempo de isolamento
• A dose do Oseltamivir deverá ser dobrada quando o paciente estiver hemodinamicamente
instável ou necessitar de droga vasoativa devido à dificuldade de absorção gastrointestinal, pela
diminuição do fluxo esplâncnico, e em obesos com IMC> 35. (dose máxima 150 mg 12/12 horas)
• O imunocomprometido deverá ter seu isolamento prolongado até o 14º dia do início
dos sintomas.
• Durante o período de isolamento devera ser permitido somente um visitante por horário
Fluxograma do atendimento a crianças maiores de 2 anos,
com DIFICULDADE RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (DRAG)
Anamnese e exame clínico criterioso
Oximetria < 94%
Não
ALTERADO??
Alta com monitoramento
Sim
Sim
INTERNAR
Administrar oseltamivir (se início do quadro há menos de 48h).
Realizar os seguintes exames complementares, se
disponíveis na unidade de atendimento:
RX de Tórax, Hemograma, Lactato,
Gasometria arterial (se SpO2 ≤ 92%, Eletrólitos,
PCR (proteína C reativa),
Glicose, Uréia, Creatinina, Bilirrubina, LDH, AST,
ALT, TAP, PTT, Hemocultura (2 amostras), Outras
Culturas. Avaliar entrada no protocolo de sepse.
Com melhora clínica
Não
Algum alterado??
Não
Choque?
Avaliar sinais vitais e oximetria.
Manter internado e avaliar sinais de
agravamento para intubação traqueal.
Sim
Sim
Acionar regulação para UTI.
Reposição volêmica.
Drogas vasoativas.
Vigilância respiratória
Fluxograma do atendimento a crianças menores de 2 anos
com DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE
Exame clínico (atentar para a FR),
RX de tórax, LDH, SpO2≤94%,
Hemograma (leucopenia <5000 e
leucocitose >15000), Lactato
Não
Sim
Algum acima alterado?
Internar
Oseltamivir
Alta com
monitoramento
Observação por 12 horas
Exame clínico, sinais vitais e
oximetria de 2 em 2 horas
Sim
Melhora clínica?
Não
Gasometria arterial
Oxigênio (60% FiO2)
SpO2>90%
SpO2<90%
Observação com
oxigenoterapia
UTI