Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Gasometria a lógica do raciocínio
Paulo R. Margotto
Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de
Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF)
- Margotto.PR. Assistência ao Recém – Nascido de Risco,
Hospital Anchieta, Brasília, pg 158, 2006
DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDOBÁSICO(interpretação da gasometria)
Autor (s): Paulo R. Margotto
( www.paulomargotto.com.br – Distúrbios Metabólicos )
Não é necessário muito esforço
Para entender a gasometria. É necessário
Raciocínio!
www.paulomargotto.com.br
Todos confortavelmente acomodados !?
Muito atenção!
Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
- Equilíbrio entre ácidos e bases : depende de reações
para correção dos desvios da homeostase
- Metabolismo normal : H+ no fluído extracelular
Para neutralizar esta carga ácida ( e manter o pH)
Ação dos tampões do organismo
- Regulação Respiratória
- Regulação Renal
-
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
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Interpretação da Gasometria
Sistemas de Tampões: 4 principais
- Sistema – tampão ácido carbônico – bicarbonato
( 45% da capacidade tampão total )
- Sistema – tampão de fosfato
( glóbulos vermelhos, células tubulares renais )
- Sistema – tampão de proteínas
( células dos tecidos )
- Sistema tampão de hemoglobina dos glob.vermelhos
- Transporte de CO2 : - 5% - Plasma
- 20% - Hemácias
- 75% - Bicarbonato
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Interpretação da Gasometria
Ação do tampão ácido carbônico – bicarbonato
HCl + NaHCO3
H2CO3 + NaCl
CO2 + H2O
pH = pK + log [HCO3 -] (Equação de Henderson – Hasselbach )
[ H2CO3 ]
[HCO3 -] = 24 mEq/l
[ H2CO3 ] = Como calcular ? 1,2 mEq/l
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Interpretação da Gasometria
[H2CO3 ] :
CO2 + H2O
H2CO3
( 500 )
(1)
( Lei da Ação das Massas )
[CO2 ] plasma
em função da pACO2
paCO2 = pACO2 = 40 mmHg
[ CO2 ] plasma : 0,03 x paCO2 = 1,20 mEq/l
Índice de solubilidade na água
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Interpretação da Gasometria
pH = pK + log [HCO3 -]
Componente metabólico
paCO2 x 0,03
Componente respiratório
pK = 6,1
HCO3 - plasma
pH = 6,1 + log 24 = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3 = 7,4
1,20
Assim :
HCO3 – ou
paCO2
pH : ALCALOSE
HCO3 – ou
paCO2
pH : ACIDOSE
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Interpretação da Gasometria
-HASSELBALCH a nossa linha básica de raciocínio –
diagnóstico
pH = 6,1 RIM
PULMÃO
responsável pela concentração do HCO 3 –
responsável pela concentração do CO2
ENQUANTO
O pulmão manter
a concentração do CO2
O RIM manter
a concentração do HCO3-
O p H SERÁ
MANTIDO
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Interpretação da Gasometria
- Regulação Respiratória:
-paCO2: espelha os acontecimento em nível alveolar
(reflexo da função respiratória)
-Como as alterações primárias na [ HCO 3– ] podem ser
regulados pelos mecanismos respiratórios
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Interpretação da Gasometria
pH = pK + log [HCO 3 – ]
paCO2 x 0,03
HCO3 Frequência
Centro Respiratório
Movimentos Respiratórios
ou
RESULTADO
pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 )
A relação HCO3- / H2CO3
se mantém
p.H SE MANTÉM
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Profundidade
Interpretação da Gasometria
Regulação Respiratória:
Com as alterações primárias na [ HCO 3– ] podem ser regulados pelos
mecanismos respiratórios
pH = pK + log [HCO 3 – ]
paCO2 x 0,03
HCO3 Frequência
Centro Respiratório
Movimentos Respiratórios
ou
RESULTADO
pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 )
A relação HCO3- / H2CO3
se mantém
p.H SE MANTÉM
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Profundidade
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Interpretação da Gasometria
Regulação Renal do pH
A) Reabsorção do bicarbonato
INTERSTÍCIO
CÉLULA TUBULAR
LUZ TUBULAR
NaHCO3CO2
A – C + H2O
H2CO3
H+
Na+ HCO3
HCO3-
H2CO3
NaHCO3
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H2O CO2
AC: Anidrase carbônica
Diagrama de permuta de H+
pelo Na+ do bicarbonato do filtrado urinário
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Interpretação da Gasometria
Regulação Renal do pH
B) Acidificação dos sais tampões de fosfato
INTERSTÍCIO
CÉLULA TUBULAR
A–C
CO2
+ H2O
H2CO3
NaHCO3
LUZ TUBULAR
Na2HPO4
Na HPO4 Na+
H+
HCO3
-
NaH2PO4
Diagrama de troca de H+ pelo sódio
fosfato
NaHdo
2PO4
de dissódio ( Na2HPO4 ) do filtrado que desce
pelos túbulos so néfron
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Interpretação da Gasometria
Secreção de Amônia
INTERSTÍCIO
CÉLULA TUBULAR
A–C
CO2
LUZ TUBULAR
NaCl
+ H2O
H2CO3
H+
NaHCO3
HCO3Glutamina glutaminase
NH 3
NaCO3
NH4
Na+
Cl-
NH4 Cl
Diagrama de troca de H+ pelo sódio do
cloreto de sódio (NaCl) urinário com a ajuda da amônia (NH3)
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Interpretação da Gasometria
Regulação Renal do pH:
ACIDOSE : ( Urina )
- pH : 4,5
-Excreção de HCO3- diminui ou desaparece
- Excreção de sais de amônio ( NH4Cl) aumenta
ALCALOSE: ( Urina )
-pH : 7,8
-Excreção de HCO3 – aumenta
-Excreção da Na+ e K+ aumenta
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Interpretação da Gasometria
Há um trabalho em conjunto para “acalmar” os íons H +
INFUSÃO EXPERIMENTAL EV DE
SOLUÇÃO DE HCl (Ácido clorídrico )
1ª linha de defesa: sistema–tampões químicos
( ação imediata); célula: difusão do H+ para as células
( 2 a 4 horas )
2ª linha de defesa: pulmões, ajuda em 50% ( 10 a 30 minutos )
3ª linha de defesa: rins,depende da modificação do intracelular
( 1 a dias )
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Interpretação da Gasometria
Medida Clínica do Equilíbrio Ácido – Básico
pH: logaritmo do inverso da concentração hidrogeniônica
pH: log _1_
[ H+ ]
Valores Normais: pH : 7,35 – 7,45 ( média : 7,40 )
RN < 1500 g : pH > 7,20
RN > 1500 g : pH > 7,25
- O pH quantifica o fenômeno, porém, isoladamente não
qualifica - o
- Realizar imediatamente, devido à formação de ácido láctico
pelo desdobramento da glicose
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Interpretação da Gasometria
paCO2
- Mede a fração dissolvida não combinada de CO2
-
Depende basicamente da ventilação pulmonar
-
Normal : paCO2 : 35 – 45 mmHg ( média: 40 mmHg )
-
RN < 1500 g : paCO2 até 55 – pH > 7,20
( hipercapnia permissiva )
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Interpretação da Gasometria
Bicarbonato
- Real : [ HCO3 - ] plasmático independente da paCO2
- Standard: [ HCO3 - ] plasmático após equilibrio da
paCO2 para 40 mmHg
CO2
sangue (Hb)
AC
+ H2O
H2CO3
H+ + HCO3 + Hb
HHb + HCO3
Plasma
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Interpretação da Gasometria
Em indivíduos normais , bicarbonato real e standard
têm valores iguais na pCO2 de 40 mmHg
CO2
[ HCO3 - ] real > [ HCO3 - ] standard
CO2
[ HCO3 - ] real < [ HCO3 - ] standard
Fácil de entender : reveja a reação
Não memorize : risco fatal de tudo resvalar pelo
labirinto do esquecimento
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Interpretação da Gasometria
Excesso de base ( BE ) :
Expressa o que teria que acrescentar ( BE negativo)
ou subtrair ( BE positivo ) para corrigir o pH
Valor normal: - 2,5 a + 2,5 ( RN : até – 8 mEq/l )
O que significa BE de – 18
- Excesso de ácido mobilizou 18 mEq/l de HCO3 –
do sistema tampão ou
-Depleção de líquidos orgânicos ricos em bicarbonato
Ou seja: significa queda do bicarbonato ; há 18 mEq/l
de base a menos em relação a um paCO2 de 40 mmHg
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Interpretação da Gasometria
paO2
- 50 – 70 mmHg
- Avalia a hipoxemia arterial
- Não assegura a presença de hipoxia tecidual
- Avaliação da hipoxemia sob FiO2 > 21%
- Hipoxemia não corrigida: paO2 < limite satisfatório no ar
ambiente
- Hipoxemia corrigida: paO2 > limite satisfatório no ar ambiente
- Hipoxemia excessivamente : paO2 > 100 mmHg corrigida
paO2 = FiO2 x 5 ou x 3
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Interpretação da Gasometria
ACIDOSE : [ H + ] no sangue
Excesso de CO2
de bases / excesso de ácidos orgânicos
( acidose respiratória)
ALCALOSE:
[ H + ] no sangue
CO2
( alcalose respiratória )
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( acidose metabólica )
bases / perdas de ácidos orgânicos
( alcalose metabólica )
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Interpretação da Gasometria
ACIDOSE /ALCALOSE Respiratórias e Metabólicas
-Descompensadas – pH anormal
-Compensadas – pH normal
- Parcialmente compensadas – pH próximo ao normal
ACIDOSE METABÓLICA compensada
-pH = 6,1 + log HCO3
H2CO3
( Relação HCO3 / H2CO 3 : 24 = 20 : NORMAL )
1,2
- Acidose metabólica descompensada : diarréia
-Relação metabólica 12 = 10
1, 2
( a paCO2 não se alterou ! )
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Interpretação da Gasometria
Acidose metabólica compensada : diarréia
Relação 12 = 20
0,6
( a pCO2 se alterou, ou seja, o paciente hiperventilou )
Se o pH não voltar ao normal apesar da ajuda
pulmonar, escrevemos :
acidose metabólica parcialmente compensada
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
Acidose metabólica
Para ficar mais claro:
-Relação HCO3 - / H2CO3 : 24/1,2 = 20 ( normal )
- Acidose metabólica descompensada, temos:
12 = 10 ( exemplo : diarréia)
1,2
-Acidose metabólica compensada , temos:
12 = 20
0,6
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Interpretação da Gasometria
Distúrbios Metabólicos:
Ganho ou perda de ácidos ou bases
Distúrbios Respiratórios:
Diminuição ou aumento da ventilação pulmonar
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Interpretação da Gasometria
Acidose Metabólica
• Hipoxia tecidual, jejum, erro inato do metabolismo
• Deficiente contratilidade do miocárdio
• Hipotensão arterial e acidose metabólica
40% dos RN ventilados 1 ª 24 h de vida
( em 50% dos casos – deficientes contratilidade do miocárdio )
• Alteração na excreção de H+ : Insuf. Renal , acidose
tubular renal distal
• Perda de bicarbonato : diarréia , oclusão intestinal,
acidose tubular renal proximal
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Interpretação da Gasometria
Acidose Respiratória: Pulmão
•SAM , DMH, pneumotórax, broncoespasmo, derrame
pleural, edema pulmonar, depressão SNC
Correção :
• Tratar causa básica
•NaHCO3 se acidose metabólica concomitante e com
controle das condições ventilatórias
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Interpretação da Gasometria
Alcalose Metabólica
• Estenose hipertrofica do piloro
( perda de líquido gástrico )
• Excesso de NaHO3
• Condições que expoliem K+ ( furosemide )
Correção
• Tratar a causa básica
Condições renais p/excretar excesso de NaHCO3
( aporte adequado de cloreto, Na +, K+ )
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Interpretação da Gasometria
Alcalose Respiratória
•Encefalite, meningite, ventilação mecânica,
•Alterações do SNC ( hiperventilação cerebral )
Correção
• Se pH > 7,60 : VM para
• Tratar a causa básica
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espaço morto e reter CO2
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Interpretação da Gasometria
Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico
1) K+ : hipocalemia : diarréia, uso de diurético, HV
com reposição inadequada de K+
SNC
RIM
- Economizar bases
Ordens “ ácidas “
H+
célula
3K+
2 Na +
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- Eliminar o H+
- Alcalose Metabólica
Hipocalêmica com urina
( paradoxalmente ) ácida
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Interpretação da Gasometria
Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico
Acidose e K + :
ou de 0,1 unidade do pH
alteração de 0,6 mEq/l na calemia no sentido inverso
Ex.: pH 7,1 K+: 4,8 mEq/l . Qual é o K+ real ?
pH baixou de 7,4 - 7,1 ( 3 x 0,1 = 0,3 ) e o
K+ sérico aumentou 3 x 0,6 = 1,8
K+ real = 4,8 - 1,8 = 3,0 ( o paciente está hipocalêmico)
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
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Interpretação da Gasometria
Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico
Cálcio:
Ca ++
acidose
Cada
de pH de 0,1 unidade ,
equivale a uma queda na
Ca ++
alcalose
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
calcemia iônica
de 0,46 mg%
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Interpretação da Gasometria
Ânion Gap ( diferença de aniontes ) : Lorenz e cl ( J Pediatr 135; 751, 1999 )
Mostra o acúmulo de aniontes anormais como : Fosfato,sulfatos,
lactato, ácido ceto-acético.
( Na+ + K+ )-(HCO3 - + Cl -)
> 16 mEq/l : acidose láctica ( geralmente > 22 mEq / l)
< 8 mEq/l
: ausência de acidose láctica
8 - 16 mEq/l:não é útil para o diagnóstico diferencial
Anion gap sérico no diagnóstico diferencial de acidose metabólica em recém
nascidos críticos. Lorenz et al. Apresentação:Joseneide, Lucia, Marcia
Pimentel e Paulo R. Margotto
CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS,
VENOSOS E CAPILARES.
Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)
Arch Dis Child 2004; 89:176-180
www.paulomargotto.com.br
CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS,
VENOSOS E CAPILARES.
Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y.
(Turquia)
Arch Dis Child 2004; 89:176-180
www.paulomargotto.com.br
CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS
GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES.
Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y.
(Turquia)
Arch Dis Child 2004; 89:176-180
CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS
GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES.
Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y.
(Turquia)
Arch Dis Child 2004; 89:176-180
Correlação arterial, venosa e capilar para o PaO2 na presença de hipotensão
CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS,
VENOSOS E CAPILARES.
Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)
Arch Dis Child 2004; 89:176-180
CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS,
VENOSOS E CAPILARES.
Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y.
(Turquia)
Arch Dis Child 2004; 89:176-180
Os estudos demonstram uma boa correlação dos valores de pH,
PaCO², bicarbonato de sódio e base excess nas amostras de sangue
arterial, venoso e capilar; não sendo recomendado o uso das amostras
sangüíneas venosa e / ou capilar para determinar o PaO².
Correlação da análise dos gases arterial, venosa e capilar
Autor(es): Yildizdas D et al. . Apresentação: Ana Marily Soriano
Ricardo, Albaneide Formiga, Paulo R. Margotto
Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
• Paciente ( história clínica )
• pH : acidose / alcalose
• HCO3 - real e BE : parâmetros metabólicos
• paCO2 : parâmetros respiratórios
• Índice de 95% de confiança
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
•Índice de 95% de confiança
Ann Internal Med 66 : 312, 1967
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
Casos Clínicos:
Lactente com diarréia e desidratação do II grau
pH = 7,20
Acidose metabólica parcialmente compensada:
pCO2 = 25,0
HCO3 = 9,0
BE = - 17,0
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
é parcial porque o pH não está normal
Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
Casos Clínicos:
Lactente com diarréia e desidratação do II grau
pH = 7, 35
pCO2 = 25,0
HCO3 = 14,0
BE = - 11
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
Acidose metabólica compensada:
o pH normalizou às custas
da hiperventilação pulmonar
Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
Casos Clínicos:
RN em um respirador
pH = 7, 52
O pH é alcalótico o bicarbonato está normal;
pCO2 = 28
esta alcalose só pode ser explicada
pela HIPERVENTILAÇÃO ALVEOLAR
HCO3 = 22,0
e portanto, temos uma:
ALCALOSE RESPIRATÓRIAESCOMPENSADA
BE = +1
Alcalose respiratória aguda; não houve tempo
para ação dos mecanismos renais que agirão
HCO3 Margotto, PR ESCS/ SES/DF
Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
Casos Clínicos:
RN em um respirador
pH = 7, 44
pCO2 = 24
HCO3 = 16
Agora estamos diante de uma
ALCALOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA
esta compensação foi graças aos mecanismos
renais que agiram perdendo bicarbonato.
BE = - 6
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
Casos Clínicos:
Lactente com diarréia e broncopneumonia
pH = 7, 24
ACIDOSE METABÓLICA DESCOMPENSADA
pCO2 = 44,0
ou ACIDOSE METABÓLICA E
HCO3 - = 18
RESPIRATÓRIA (ACIDOSE MISTA)
BE = - 7
( veja no índice de 95% de confiança para a
acidose metabólica e verá
que as linhas
encontrar-se-ão bem acima da faixa de
confiança).
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
Casos Clínicos:
RN em uso de furosemide K+ = 2,0
ALCALOSE ( veja o pH )
METABÓLICA ( veja o bicarbonato e o BE)
pH = 7,56
pCO2 = 40,0
DESCOMPENSADA (veja o pH).
Compensação ?
HCO3 - = 34
BE = + 11
( Pense na Equação de Henderson -Hasselbach )
pH : 7,44
pCO2 : 65,0
HCO3 - : 34
BE : + 11, 0
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
Agora temos uma
Alcalose Metabólica Compensada
Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
Casos Clínicos:
Rn com Doença da Membrana Hialina
pH = 7, 11
Acidose mista
pO2 =48
( Respiratória em função do comprometimento
pCO2 = 45
pulmonar e metabólica devido a formação de ácido
HCO3 = 10
lático pelo metabolismo anaeróbio da glicose
BE
= - 13
consequente à hipoxia).
FiO2 = 100%
Esse bebê apresenta uma hipoxemia não corrigida
( paO2 menor que 50 mmHg )
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
Casos Clínicos:
Paciente que ingeriu uma superdosagem de opiáceos
pH = 7, 11( indicado respirador) : insuficiência ventilatória aguda ou
pO2 =30
ACIDOSE RESPIRATÓRIA DESCOMPENSADA COM
pCO2 = 85
HIPOXEMIA SEVERA NÃO CORRIGIDA
HCO3 = 24
( observe a paCO2).
BE
=-3
Para haver a compensação , como agiria o
mecanismo renal?
Raciocine com a
Equação de Henderson-Hasselbalch:
retendo bicarbonato
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
Casos Clínicos:
Criança com fibrose pulmonar
pH = 7, 36
pCO2 = 85
HCO3 = 47
BE = + 15
Acidose respiratória compensada
( ou insuficiência ventilatória crônica ).
Observe o bicarbonato, o BE.
Observem que a alcalose metabólica é secundária à
acidose respiratória
(raciocine com a Equação de Handerson-Hasselbalch) .
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
10 Exemplos clínicos
1
pH
7,20
pCO2 25
HCO3 9,0
BE
-17
Diarréia +
Desidratação
2
7,35
25
14,0
-11
3
7,52
28
22,0
+1
4
7,44
24
16,0
-6,0
Respirador
5
7,24
44
18,0
-7
Diarréia
pneumonia
1. Acidose Metabólica parcialmente compensada
2. Acidose Metabólica compensada
3. Alcalose respiratória descompensada
4. Alcalose respiratória compensada
5. Acidose metabólica descompensada ( acidose mista )
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
10 Exemplos clínicos
6
pH
7,56
pCO2 40,8
HCO3 34
BE
+11
Furosemide
K+=2
7
7,44
65
34
+11
8
7,24
85
24
-3
9
7,36
85
47
+ 15
Fibrose PO2 = 48
Opiáceos
Pulmonar
6. Alcalose Metabólica descompensada
7. Alcalose Metabólica compensada
8. Acidose respiratória descompensada
9. Acidose respiratória compensada
Insuficiência Ventilatória Crônica
10. Acidose mista ( respiratória e metabólica )
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10
7,11
45,1
10,0
- 13
DMH
Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
Casos Clínicos:diarréia/desidratação
Conduta Terapêutica
pH = 7, 14
Peso : 6 Kg/ FiO2:21%
pCO2 = 15,1
pO2=105
K+ : 6,0 mEq/l
HCO3 - = 5,0 Acidose Metabólica parcialmente compensada
BE = - 22,5
1. Fase rápida ( melhora da perfusão renal)
2. HCO3 - : peso x BE x 0,3
- 6 x ( 22,5 - 2,5 ) x 0,3 = 35 mEq de Na HCO3
- 1 ª 12 - 36 h
- Prescrever a 1/2 dose ( as fórmulas são secas )
em solução 1/5 em 60 min
- Eletrólitos: K+ real do paciente : 4,2 mEq/l
- Cálcio : após o uso do NaHCO3 Fazer gluco Ca 10% ( 3 - 4ml/Kg ) ( 1,5 - 2 mEq/Kg )
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria
Conclusões:
1. Conhecer sempre a história clínica
2. Raciocinar com os mecanismos respiratórios e renais
( ter em mente a relação 20/1)
3. Não tratar a doença como diferenças de base e sim o fator causal
4. As fórmulas são secas : deve -se apenas melhorar
( Nunca queira corrigir completamente )
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
Não é necessário muito esforço
Para entender a gasometria. É necessário
Raciocínio!
Muito obrigado!
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