Slide 1 - Paulo Margotto

Caso clínico:
Estenose hipertrófica do piloro
Brenda Carla de Lima
Janayana Almeida
Pablo Almeida Rocha
Orientação: Drª Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da
Saúde (ESCS)SES/DF
www.paulomargotto.com.br
26/02/2008
Caso clínico


Identificação: JCBS, 2 meses,
natural e procedente de Bom Jesus da
Lapa – BA.
Informante: mãe, 17 anos, máinformante
Caso clínico


QP: “Vômitos desde o nascimento”
HDA: Mãe refere que o lactente apresenta história
de vômitos não-biliosos após as mamadas, de início
precoce (nas primeiras 24 horas de vida), associado
a perda de peso, irritação e posterior prostração.
Procurou o hospital do município de origem, onde
foi diagnosticado DRGE e prescrito domperidona.
Como não houve melhora do quadro nos dias
subseqüentes, refere que retornou à mesma
unidade de saúde, onde o paciente foi submetido a
uma radiografia simples de abdômen, para em
seguida ser encaminhado à Cirurgia Pediátrica do
HRAS.
Caso clínico

Revisão de Sistemas
– Nega febre, tosse, diarréia; eliminações
fisiológicas preservadas (SIC).

Antecedentes neonatais e obstétricos
– Fruto de 2ª gestação; primeira gestação há 2
anos. A mãe não fez o pré-natal, e o parto foi
domiciliar. A assistência ao recém-nascido foi
realizada com 6 dias de vida, quando seu peso
foi aferido em 3800g, PC de 38cm, estatura de
51cm. A mãe não possui sorologias (SIC). Em
seio materno exclusivo desde o nascimento.
Caso clínico

Antecedentes patológicos
– Nega traumas ou fraturas. Sem
intercorrências até o momento, além das
já expostas na HDA.

Hábitos de vida
– Reside em casa de alvenaria, com rede
de água e esgoto, com 5 cômodos, sem
animais domésticos.
Caso clínico

Antecedentes familiares
– Mãe com 17 anos, 1º grau incompleto,
dona-de-casa.
– Pai com 19 anos, 1º grau incompleto,
desempregado. Saudável.
– Irmão com 2 anos, saudável. Amamentou
até os 4 meses (SIC).
– Nega patologias na família (SIC).
Caso clínico

Exame físico
– Peso: 2700g
FC: 120bpm
– FR: 10irpm (fazendo pausas)
SpO2: 82-95%
– Paciente em regular estado geral, desidratado ++/4+ (I a
II Grau), hipocorado +/4+, acianótico, anictérico, afebril
ao toque. Desnutrido grave. Hipoativo.
– ACV: RCR 2T, BNF, SS +/6+
– AR : MVF s/ RA, sem dispnéia.
– Abdome: escavado, com excesso de pele (diminuição do
tecido subcutâneo), RHA+, flácido, indolor. Pequena
massa móvel em epigástrio (oliva pilórica?). Sem
visceromegalias.
– MMII: boa perfusão periférica, sem edemas.
Caso clínico

Exames complementares
– Gasometria (09/02/08, 17:30h):

pH 7.57 / pCO2 40.4 / pO2 47.7 / HCO3 38 /
BE +14.3
– Bioquímica (09/02/08):

Sódio 137 / Potássio 2.8 / Cloreto 75
Caso clínico

Hipóteses diagnósticas
– Estenose hipertrófica de piloro
– Alcalose metabólica hipoclorêmica e
hipocalêmica
– Desnutrição proteico-calórica
Estenose hipertrófica
de piloro
Epidemiologia

Ocorre em 3:1000 lactentes

Mais freqüente em meninos (5:1)

Padrão familiar, com alto risco de
recorrência (mães transmitem mais
frequentemente para filhos)
Patogenia

Hipertrofia e hiperplasia da
musculatura lisa causam estreitamento
do antro estomacal, levando a
obstrução pilórica
Quadro clínico







Inicio: 2ª/3ª semanas de vida
Vômitos em jato, conteúdo leitoso
Acidose metabólica hipoclorêmica
Obstipação intestinal
Peristaltismo gástrico visível
Presença de tumor pilórico (oliva
pilórica)
Perda rápida e progressiva de peso
Radiografia mostrando estenose
Tratamento

Estabilização do paciente

Correção de distúrbios ácido-básicos

Tratamento definitivo: Cirurgia:
Piloromiotomia a Fredit-Ramstead
Alcalose Metabólica
Alcalose Metabólica
# Definição:
• termo
usado
para
definir
uma
concentração de H+ no sangue inferior ao
valor normal;
• aumento do teor de bases ou a perda de
ácidos no organismo;
Alcalose Metabólica
# Causas:
• no RN, as causas mais comuns são:
perda de líquido gástrico pelo vômito
(estenose
hipertrófica
condições
que
de
expoliam
piloro),
potássio
(furosemide) e excesso de NaHCO3;
Alcalose Metabólica
# Hipocalemia:
• se o K+ (íon potássio) abandona a
célula,
outros
íons
com
igual
carga
elétrica terão de nela penetrar;
• para cada 3 partes de K+ que saem da
célula, entrarão 2 partes de Na+ (íon
sódio) e 1 de H+ (íon hidrogênio);
• Relação entre pH-K+ sérico: 0.1 pH –
0.6mEq/l de potássio;
Alcalose Metabólica
# Hipocalemia:
• a célula ÁCIDA, envia ordens para que o
rim ECONOMIZE BASES E ELIMINE o H+;
• o BICARBONATO SANGUÍNEO AUMENTA
NO EXTRACELULAR e a urina sai ÁCIDA ALCALOSE METABÓLICA HIPOCALÊMICA
COM URINA PARADOXALMENTE ÁCIDA;
Correção


Tratar a causa base
Propiciar condições renais para
excreção de HCO3
– Manutenção da volemia
– Manutenção de níveis adequados de K
– Corrigir hipocloremia
Reposição volêmica com
SF0,9% + KCL oral ou venoso
Evolução do caso
Evolução
09/02/2008
 Conduta inicial
– Dieta zero + SOG aberta
– Hidratação fase rápida

Após bioquímica
– Hidratação manutenção
– Reposição de potássio e sódio
Evolução
10/02/2008
– Gasometria:

pH 7.62 / pCO2 37 / pO2 71 / HCO3 38
BE +15
– Bioquímica:

Na 134 / K 3,9 / Cl 85 / Ca 95 / Glicemia 95
Uréia 31 / Creat 0,2
Evolução
10/02/2008
– Hidratação venosa
– Concentrado de hemácias
– Piloromiotomia a Fredit-Ramstead

“Grande oliva pilórica com espessamento do
piloro até 1ª porção duodenal”
– Após a cirurgia, encaminhado à UCIP
para recuperação
Evolução
Na UCIP
– Seguiu estável hemodinamicamente
– Boa aceitação de dieta (LMO/LHB) por
SNG
– Alta no dia 13/02/2008
Evolução
Na enfermaria de Clínica Cirúrgica
– Em ar ambiente, sem SNG
– Mãe apresentou dificuldades para a
amamentação
– Recebe alta no dia 22/02/2008
Consultem
DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDOBÁSICO
Autor(es): Paulo R. Margotto
Autor (s): Paulo R. Margotto

GASOMETRIA, A LÓGICA DO
RACIOCÍNIO (slide)
Autor(es): Paulo R. Margotto
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