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Cuiabá SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO PARA A ANEURISMA DE AORTA Unimed Solicitante: Hospital: Médico Solicitante: Telefone Celular: E-mail: Código Tabela AMB: Identificação do Usuário Nome: Idade: Cód: Sexo: Laudo de exame de imagem diagnóstico pré-operatório (escanear). Paciente é sintomática(o)? ( ) Sim Quais os sintomas? ( ) Não O AAA é de crescimento rápido? Apresenta risco cirúrgico para a correção cirúrgica convencional? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não Quais as co-morbidades? Qual o ASA Anestésico? Qual o RCRI (Revised Cardiac Risk Index)? Apresenta “abdomem hostil”? (Pósmúltiplas cirurgias [aderências], pósRadioterapia,etc.). Dados anatômicos obtidos por angio/TC: Qual a extensão do colo proximal? Qual diâmetro do colo proximal? Qual a angulação em relação a aorta? Forma do colo proximal cônico ? ( ) Sim ( ) Não Calcificação do colo maior de 2/3? ( ) Sim ( ) Não Tortuosidade das ilíacas? ( ) Sim ( ) Não Calcificação das ilíacas? ( ) Sim ( ) Não Trombo circunferencial no colo? ( ) Sim ( ) Não Qual o diâmetro da artéria ilíaca Direita? Qual o diâmetro da artéria ilíaca Esquerda?
