a importância do prontuário médico

A IMPORTÂNCIA DO PRONTUÁRIO
MÉDICO DO PACIENTE
Dr. Eduardo André Viana Alves
Comissão de Revisão de Prontuários
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 24/5/2010
CONCEITO
Prontuário médico como o documento único
constituído de um conjunto de informações,
sinais e imagens registradas, geradas a partir de
fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde
do paciente e a assistência a ele prestada, de
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao indivíduo (Resolução 1638/2002,
CFM).
A Informação do Paciente
EVENTOS
Prontuário do Paciente
FLUXO DE INFORMAÇÕES
Abertura do prontuário
Registro de informações
Faturamento Hospitalar
Arquivo médico
ARQUIVO MÉDICO
Serviço técnico imprescindível ao hospital e
que permite estimar o valor do trabalho
profissional e o grau de eficiência com que são
tratados os pacientes que recorrem ao
mesmo.
COMPONENTES DO PRONTUÁRIO
MÉDICO
ITENS QUE DEVERÃO CONSTAR
OBRIGATORIAMENTE DO PRONTUÁRIO
(Art 5°, I da RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002)
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Identificação do paciente
Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos
resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado
Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os
procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais
que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou
armazenados em meio eletrônico
Legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a
identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também
obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM
COMPONENTES DO PRONTUÁRIO
MÉDICO
SÃO DOCUMENTOS PADRONIZADOS QUE DEVERÃO FAZER
PARTE DO PRONTUÁRIO MÉDICO
(PC/CFM/Nº 16/1990):
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Ficha de Anamnese
Ficha de Evolução
Ficha de Prescrição Terapêutica
Ficha de Registro de Resultados de exames laboratoriais e
de outros métodos diagnósticos auxiliares.
OBS.: o modelo de cada ficha pode ser definido por cada
Instituição.
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
E O PRONTUÁRIO MÉDICO
É vedado ao médico:
Art. 69 - Deixar de elaborar prontuário médico para
cada paciente.
Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu
prontuário médico, ficha clínica ou
similar,
bem como deixar de dar explicações
necessárias à sua compreensão, salvo
quando ocasionar riscos para o paciente ou
para terceiros.
NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
E O PRONTUÁRIO MÉDICO
Foi criado dentro do Novo
Código de Ética Médica
um capítulo específico
para os documentos
médicos.
CAPÍTULO X DOCUMENTOS MÉDICOS
(arts. 80 ao 91)
NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
E O PRONTUÁRIO MÉDICO
É vedado ao médico:
Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por
pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua
responsabilidade.
Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.
§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa
condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem
cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do
médico no Conselho Regional de Medicina.
§ 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que
assiste o paciente.
NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
E O PRONTUÁRIO MÉDICO
É vedado ao médico:
Art. 88. Negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia
quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua
compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.
Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por
escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa.
§ 1º Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito
médico nomeado pelo juiz.
§ 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá
solicitar que seja observado o sigilo profissional.
Art. 90. Deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua
requisição pelos Conselhos Regionais de Medicina.
LEGISLAÇÕES CORRELATAS
• RESOLUÇÃO CFM Nº 1605/00 - O médico não pode, sem o
consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou
ficha médica.
• RESOLUÇÃO CFM Nº 1638/02 - Define prontuário médico e torna
obrigatória a criação da Comissão de Prontuário nas instituições de
saúde.
• RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07 - Aprova as normas técnicas
concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para
a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos
pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de
informação identificada em saúde.
• RESOLUÇÃO CFM Nº 1931/09 (Publicada no D.O.U. de 24 de
setembro de 2009, Seção I, p. 90) (Retificação publicada no D.O.U.
de 13 de outubro de 2009, Seção I, p.173) Aprova o Código de Ética
Médica.
PROBLEMAS DE QUALIDADE
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Anotações ilegíveis
Documentos faltantes
Desorganização da pasta
Rasuras
Perdas / roubos
Uso irregular
Falta de controle de uso
Abreviaturas, siglas, sinais impróprios
Dados faltantes
Erros gramaticais
Preenchimento dos cabeçalhos
Numeração das folhas
Outros...
REFERÊNCIAS
CONSELHO REGIONAL
DE
MEDICINA
DO
DISTRITO
FEDERAL.
Prontuário médico do
paciente: guia para uso
prático – Brasília, 2006.
“Mais vale uma pálida tinta do que
uma boa memória”
Confúcio, filósofo chinês
(551 a.C. - 479 a.C.)