Um homem de 47 anos procura a emergência do HB com história

Caso 4º ano N2
Um homem de 47 anos procura a emergência do HB com história de dor abdominal
intermitente há um dia, em cólica, com vômitos biliares. Ele refere que os sintomas
começaram 3 horas após o almoço e que melhoraram após ele forçar vômitos, mas
retornaram algumas horas após. Ele refere que está sem evacuar ou eliminar gases desde
então. Ele nega sintomas semelhantes anteriormente e diz ter boa saúde. Ele foi
submetido a uma laparotomia por um trauma contuso há 10 anos. Há 4 horas ele refere
que a dor diminuiu, mas ficou contínua.
Exame físico
Sinais vitais: T: 38º C; Pulso: 110 btm; Pressão arterial de 130 por 85 mmhg e
freqüência respiratória de 26 ipm.
Tórax: MV presente bilateralmente e diminuído nas bases.
Precórdio: RDR sem sopros BHNF
Abdome: globoso com uma cicatriz cirúrgica mediana xifo-pubiana, sensível a palpação
sem massas ou irritação peritoneal. Os ruídos hidroaéreos estão diminuídos. Não se
identificam hérnias.
Toque retal: sem massas e sem fezes na ampola retal
Exames laboratoriais:
HT: 48%; Hb: 18 g/dl; leucócitos 16.000 mm3 ; 85% neutrófilos, 4% bastonetes, 10%
linfócitos e 1% monócitos; amilase sérica de 135 UI/L (nl: < 200 UI/L)
RX abdome:
Perguntas:
1) Qual o provável diagnóstico deste paciente?
2) Quais os próximos passos na conduta inicial deste paciente?
3) Quais as complicações associadas com esta patologia?
4) Explique o manejo deste paciente
5) Quais outros exames complementares poderiam ser realizados? Porquê?
6) Quando esta indicada cirurgia nestes casos
Respostas:
Resposta N1
Diagnóstico:
Abdome agudo tipo obstrutivo complicado.
Diagnóstico anatômico: Intestino delgado
O paciente apresenta sinais e sintomas e exame radiológico de uma obstrução a nível de
delgado
> distensão abdominal
> vômitos biliosos precoces
> dor abdominal em cólica
> RX abdome em pé com níveis hidro aéreos
> RX abdome deitado com alças delgado e ausência de ar em colo e reto
Etiológico:
a) Aderências pós operatória
b) Hérnia interna
Como o paciente apresenta laparotomia prévia e esta na 5ª década, a etiologia mais
provável para este caso é aderência pós operatória ou hérnia interna.
Conceitos importantes:
Estrangulamento de alça na obstrução de delgado: Provocado por uma hérnia de parede
ou uma hérnia interna ou até mesmo por uma aderência firme com distensão e isquemia
da parede da alça, leva a isquemia, necrose e perfuração de uma alça de delgado com
extravasamento de seu conteúdo para a cavidade abdominal (peritonite). Neste ponto o
paciente apresenta um quadro de irritação peritoneal difusa e sinais de sepsis grave com
mortalidade alta.
Íleo paralítico: distensão de delgado ou cólon por causa não obstrutiva. As causas
comuns incluem processos inflamatórios ou infecciosos intra abdominais ou sistêmicos,
distúrbios metabólicos, cirurgia abdominal recente e efeitos adversos de medicamentos.
Hérnia interna: defeito congênito ou adquirido com herniação de uma alça intestinal que
pode levar a obstrução do intestino delgado
Íleo biliar: obstrução mecânica do intestino delgado devido a cálculo grande no lúmen
do intestino. Esta condição ocorre devido a perfuração da vesícula biliar bloqueada pelo
duodeno com passagem de um cálculo que vai obstruir geralmente no íleo terminal.
Sub-oclusão intestinal: paciente com quadro de obstrução intestinal incompleta (ocorre
passagem do conteúdo intestinal pela área de oclusão).
Classificação da obstrução intestinal: Alta e baixo sendo a alta, até a transição jejuno
íleo e a baixa abaixo desta transição.
Resposta N2
Este paciente apresenta um quadro de obstrução intestinal de delgado complicado com
sinais de hipovolemia e SIRS ou SEPSE e a abordagem inicial deve ser a colocação de
uma sonda naso-gástrica (SNG) para descomprimir o estômago Deve-se obter acesso
venoso periférico de grosso calibre (gelco número 14 ou 16) e colher amostra de sangue
para tipagem sanguínea e exames laboratoriais (hemograma completo com diferencial,
eletrólitos, creatinina, amilase e outros quando necessário), iniciar a re-hidratação com
fluídos (cristalóides) e colocar uma sonda de Foley para monitorar o débito urinário e
avaliar sua resposta a re-hidratação. Uma gasometria arterial ajuda no diagnóstico e
tratamento do distúrbio acido básico existente.
Resposta N3
A mudança da dor para caráter contínuo, os ruídos intra-abdominais diminuídos e o
quadro sistêmico de febre, taquicardia, taquipnéia e leucocitose sérica elevada indicam
que este paciente já apresenta complicações associadas à obstrução intestinal.
Obstrução mecânica do intestino delgado leva à função absortiva diminuída e ao
acúmulo de fluido intra-luminal
Distensão de alças de delgado com acúmulo e seqüestro líquido intra luminal e
passagem de líquido (transudação) para o espaço intra-peritoneal
Depleção de volume intravascular e perfusão diminuída de todos os órgãos
Distúrbios hidroeletrolíticos como conseqüência
Proliferação bacteriana intra-luminal e translocação para a corrente sanguínea e espaço
intra-peritoneal
Isquemia da parede das alças progredindo para necrose e perfuração intestinal
Possível estrangulamento com isquemia
Liberação HAD com retenção hídrica
Vômitos com perda de HCL, Na+, K+. (alcalose metabólica hipoclorêmica e
hipocalêmica na obstrução alta)
Aspiração brônquica com pneumonia aspirativa
Isquemia com hipoperfusão celular e acumulo de ácido lático (acidose)
Resposta N4
Após o manejo inicial se o paciente apresenta quadro de obstrução mecânica
complicada o tratamento é a laparotomia exploradora com o tratamento da causa da
obstrução. Lise de aderência, correção de uma hérnia interna, ressecção de um tumor,
etc.
Sempre os distúrbios hidro eletrolíticos e ácido básicos devem ser corrigidos antes de o
paciente ser anestesiado pois a hipovolemia pode levar a uma hipotensão profunda e os
distúrbios metabólicos a arritmias e complicações fatias.
Alguns pacientes com obstrução intestinal mecânica não complicada e com menos de 24
horas podem ser tratados inicialmente com medidas de suporte e observação. Após 6 a
24 horas se os mesmos não apresentam sinais de melhora devem ser operados.
Todos pacientes com sinais de complicação devem ser operados imediatamente.
Resposta N5
Quando o diagnóstico de obstrução mecânica é duvidoso ou existe dúvidas quanto a
obstrução mecânica de intestino grosso uma tomografia de abdome deve ser solicitada
Quando existe dúvidas quanto a um quadro de pancreatite aguda uma amilase deve ser
solicitada, mas lembrar que pacientes com obstrução mecânica podem apresentar
elevação de amilase
Um transito de delgado ou uma seriografia gastrintestinal superior pode ser utilizado
para diferenciar uma obstrução de um íleo paralítico. Mas em serviços que contam com
TC é pouco utilizado. Lembrar que tanto a TC quanto as radiografias contrastadas
utilizam contraste que pode provocar reações anafiláticas e não devem ser usadas em
pacientes com IRA.
Resposta N6
Ver resposta N4
Lembrar que o retardo na indicação de cirurgia em um paciente com isquemia intestinal
significa necrose e perfuração intestinal com seqüelas graves e aumento na mortalidade
destes pacientes
“O SOL NUNCA DEVE SE POR NO CASO DE UMA BARRIGA OBSTRUIDA”
Shuwartz