Slide 1 - Anvisa

Resistência Microbiana e o
Registro de Medicamentos
ANVISA
Gerência Geral de Medicamentos
Núcleo de Gestão da Qualidade da
Informação em Medicamentos
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Uso Racional de Medicamentos
 Prescrição
racional
 Dispensação Racional
 Uso racional

Racionalidade x Adequação x Relevância
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Uso Racional de Medicamentos
Uso Relevante de Medicamentos
Necessidade
Efetividade
Segurança
Comodidade
Preço
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Definições

Resistência Microbiana: capacidade dos
microorganismos (especialmente das bactérias) de
resistirem ou se tornarem tolerantes a agentes
quimioterápicos, antimicrobianos ou a antibióticos
(DeCS).

Antimicrobianos: substâncias que previnem a
proliferação de agentes infecciosos ou microorganismos
ou que matam agentes infecciosos para prevenir a
disseminação da infecção (MeSH).

Antibióticos: Substâncias produzidas por
microorganismos que podem inibir ou suprimir o
crescimento de outros microorganismos (DeCS).
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Histórico de Regulamentações da
GGMED sobre Antibióticos

Portaria n° 54/96 - Publicou o parecer do Grupo
Técnico de Estudos sobre Medicamentos Antibióticos

Portaria nº 106/94 - Recomendações do Grupo Técnico
de Estudo Sobre Medicamentos Antidiarréicos

RDC nº 134/03 - Adequação de Medicamentos já
Registrados

RDC nº 136/03 - Dispõe sobre o Registro de
Medicamento Novo

RDC nº 40/03 - Painel de Avaliação dos Medicamentos
Antigripais
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Posicionamento do FDA
Infecções
por microorganismos resistentes são
adquiridas também na comunidade e não unicamente nos
hospitais
Espera-se que campanhas educativas e regulamentação
de rotulagem e/ou bulas ajudem a diminuir o uso
incorreto/inadequado dos antibióticos
Uso incorreto dos antibióticos:
utilização para infecções virais,
falha em indicar, na prescrição, o tempo adequado de tratamento,
falha na aderência dos pacientes ao tratamento,
administração com líquido/alimento não adequado,
utilização de antibiótico de amplo espectro quando um de
espectro estreito é suficiente

Reducing Resistance: FDA Adopts New Antibiotic Labeling Regulations – Kelly M. Pyrek
(http://www.infectioncontroltoday.com/)
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FDA - Nova Regulação para a Rotulagem
de Antibióticos Sistêmicos
(Rule 21 CFR Part 201)
Na parte de “Informações para o Paciente” a bula deve informar:



que os antibióticos só devem ser utilizados para tratar infecções
bacterianas e que eles não tratam infecções virais como a gripe
comum
que ainda que seja comum o paciente se sentir melhor durante o
tratamento, a medicação deve ser tomada exatamente no período
de tempo e dosagem recomendada pelo médico
que pular doses ou não completar o período total do tratamento
pode diminuir a efetividade do mesmo ou aumentar a probabilidade
da bactéria desenvolver resistência e não ser tratada mais por este
medicamento ou por outros antibióticos no futuro
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FDA - Nova Regulação para a Rotulagem
de Antibióticos Sistêmicos
(Rule 21 CFR Part 201)
Na parte de “Informações para o Profissional de Saúde” a bula deve
informar:
 “Indicações e Uso”: para reduzir o desenvolvimento de bactérias
resistentes e manter a eficácia do antibiótico ele só deve ser usado para
tratar ou prevenir infecções que comprovamente são causadas por
bactérias susceptíveis.
 Quando informações sobre a cultura e suscetibilidade estiverem
disponíveis devem ser consideradas na seleção e modificação da terapia
 “Precauções”: a prescrição de antibióticos na ausência de uma infecção
causada por bacteria(s) comprovadamente suscetível(is) é de pouco
benefício para o paciente e aumenta significativamente o risco do
desenvolvimento de bactérias resistentes
 Deve encorajar os médicos a aconselhar seus pacientes sobre o uso
correto destes medicamentos e da importância de tomá-los corretamente.
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Ações da EMEA

O “Summary of Product Characteristics” deve
mencionar:

Propriedades farmacodinâmicas:
• sobre a faixa de resistência adquirida – o fabricante deve fornecer
informação atualizada sobre a resistência que ofeeça informação
relevante para a prescrição

Esquemas posológicos
• Os esquemas posológicos apropriados devem ser claramente
descritos para diferentes infecções, incluindo recomendações de
dosagem baseadas em considerações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas.

Revisão de todas as indicações “amplas” aprovadas no passado
EMEA Discussion Paper on Antimicrobial Resistance, 1999.
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Respostas Regulatórias à
Resistência




Aprovação de novos medicamentos verificando sua
segurança, eficácia e qualidade
Segurança no longo prazo dos medicamentos
respondendo a dados pós-registro
Melhoria nos medicamentos aprovados a partir do
refinamento das indicações e recomendações
Medidas tomadas por 4 agências reguladoras antes e
após o registro para controlar a resistência a antibióticos
foram discutidas no International Forum on Antibiotic
Resistance (IFAR) 2003
Metlay J.P. et al., 2006. Antimicrobial Drug Resistance, Regulation, and
Research. Emerging Infectious Diseases, 12 (2), 183-190.
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Base Científica para a Resposta
Regulatória à Resistência



Medidas para controlar a resistência devem estar
baseadas em evidências científicas sobre o efeito na
saúde humana
Faltam dados quantitativos sobre as implicações clínicas
da resistência para a maioria das infecções mais
comuns
Os índices PK/PD podem ser usados para identificar os
determinantes e implicações da resistência, reduzindo a
seleção de cepas resistentes
Metlay J.P. et al., 2006. Antimicrobial Drug Resisitance, Regulation, and
Research. Emerging Infectious Diseases, 12 (2), 183-190.
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Abordagem Farmacocinética/
Farmacodinâmica (PK/PD)




Farmacocinética (PK): relacionado ao tempo da
concentração do antibiótico no organismo
Farmacodinâmica (PD): relacionado à relação entre a
concentração e o efeito antimicrobiano
O regime de dosagem de antibióticos tem
tradicionalmente sido determinado somente por
parâmetros PK
Com o aumento da resistência microbiana, PD se tornou
ainda mais importante pois estes parâmetros podem ser
usados para estabelecer regimes de dosagem que
inibem ou previnem a resistência microbiana
PK/PD Approach to Antibiotic Therapy Review. (www.rxkinetics.com/
antibiotic_pk_pd.html. Acessado em 10.03.2006.
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Índices PK/PD

Tempo dependentes: T > CIM
 Concentração dependentes: ASC/CIM e Cmáx/CIM
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Abordagem Farmacocinética/
Farmacodinâmica (PK/PD)

Como uma ferramenta para agências reguladoras e
indústria farmacêutica, os estudos PK/PD que integram
dados clínicos e pré-clínicos fornecem informação crítica
para:
-
-
Guiar o desenvolvimento de esquemas terapêuticos ideais em
estudos clínicos
Ajudar a definir os determinantes da seleção da resistência
Quantificar o efeito clínico da resistência
Identificar as áreas onde os padrões de resistência prejudicam
mais a eficácia das terapias
Metlay J.P. et al., 2006. Antimicrobial Drug Resistance, Regulation, and
Research. Emerging Infectious Diseases, 12 (2), 183-190.
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Outras Medidas que Metlay et al.
Propõe ....

Revisão das Indicações: reavaliação das
indicações aprovadas de um medicamento
utilizando dados de resistência atualizados
 Solicitação de submissão da avaliação do risco
de resistência
 Políticas regulatórias obrigatórias para certos
medicamentos
Metlay J.P. et al., 2006. Antimicrobial Drug Resisitance, Regulation, and
Research. Emerging Infectious Diseases, 12 (2), 183-190.
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Sugestões de Outros Estudos
Dormuth C. R. et al., 2004
Efeito de cartas periódicas sobre farmacoeterapia baseada em
evidências no comportamento de prescrição
Resultado: a probabilidade da prescrição de um medicamento
recomendado nas “Cartas Terapêuticas” do que outro medicamento
da mesma classe aumentou em 30% nos 3 meses após o envio da
carta relativo aos 3 meses anteriores
Interpretação: O efeito combinado de uma série de cartas impressas
distribuídas por uma fonte confiável pode ter um efeito clinicamente
significante na prescrição para novos pacientes tratados
Dormuth C. R. et al., 2004. Effect of periodic letters on evidence-based drug
therapy on prescribing behavior: a randomized trial. Emerging Infectious Diseases,
12 (2), 183-190.
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Sugestões de Outros Estudos
Avorn J. & Solomon D. H., 2000
Fatores Culturais e Econômicos que (Des)Figuram o Uso de
Antibióticos: As Bases Não-Farmacológicas da Terapêutica
 Compara várias abordagens para melhorar a racionalidade do uso
de antibióticos por médicos e pacientes:




Algoritmos e guias de antibióticos informatizados ou lembretes;
Formulários de papel com mensagens educacionais e guias de
dosagem;
Aconselhamento acadêmico que é uma implementação prática de
princípios de marketing social;
Programas de educação pública direcionados aos consumidores
podem ajudar a reduzir a demanda inapropriada dos pacientes.
Avorn J. & Solomon D. H., 2000. Cultural and Economic Factors That (Mis)Shape
Antibiotic Use: The Nonpharmacologic Basis of Therapeutics. Ann Inter Med., 133,
128-135.
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Sugestões de Outros Estudos
Sellman, J. S. et al., 2004
Recursos da Informação Utilizados na Prescrição de
Antimicrobianos
 Resultados:
Total de 157 prescritores,

55% usaram um ou mais recursos externos para ajudar nas
decisões sobre suas prescrições.
• 38% consultaram outra pessoa (!!!!!)
• 34% utilizaram um artigo, Internet ou computador.

45% utilizaram somente seu próprio conhecimento e
experiência.
Sellman, J. S. et al., 2004. Information Resouces Used in Antimicrobial Prescribing.
Journal of the American Medical Informatics Association, 11 (4), 281-284.
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Sugestões para Discussão
PÓS REGISTRO DE ANTIBIÓTICOS
Educação para o uso racional e correto de antibióticos (cartas
terapêuticas)
Revisão das indicações antigas dos antibióticos com base em dados
atualizados sobre efetividade e prevalência da resistência
Atualização e melhoramento de recomendações e alertas sobre
antibióticos nas bulas:


Melhorar as recomendações de dosagem (tempo e concentração) com
base em estudos de PK/PD
Dados de resistência devem estar presentes nas bulas
Exemplo:
Dados de estudos clínicos em <indicação> demonstram que níveis de plasma
de <MEDICAMENTO> acima de uma CIM de 0,5μg/ml para mais de 40% do
intervalo de dose estavam relacionados a cura clínica.
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Sugestões para Discussão
REGISTRO E RENOVAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS
 Exigir dados de suporte PK/PD para medicamentos
novos e de referência
 Solicitar a avaliação do risco de resistência
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
 Adotar abordagens diferenciadas de comunicação e
marketing do URM



Envio de cartas periódicas aos médicos informando sobre
atualizações na resistência a antibióticos
Criação de fóruns científicos e educacionais
Desenvolvimento de Guias oficiais informatizados sobre o uso
de medicamentos antimicrobianos
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A batalha...

A abordagem dos antibióticos e a crescente
resistência bacteriana ao seu uso é um
problema multifatorial e complexo
 Sua solução requer, portanto, soluções
multidisciplinares e que contemplem a
complexidade do tema.
 As ações mais efetivas parecem ser aquelas de
disseminação de INFORMAÇÃO e EDUCAÇÂO
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