Novas diretrizes nacionais e internacionais no manejo da asma

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Novas diretrizes nacionais
e internacionais no manejo
da asma: o que mudou ?
Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes
Profa Associada Livre-Docente de Pneumologia
Universidade Federal de São Paulo
Coordenadora do Programa de Pós-graduação
em Pneumologia da Unifesp
Potencial conflito de interesse
CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000
ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria
farmacêutica,de laboratórios clínicos ou de outras empresas
em forma de diárias, passagem ou apoio didático para
participação em evento médico.
Ache Altana ;AstraZeneca;Glaxo Smith Klein; Novartis; Sanofi-Aventis
Sou funcionário de entidade governamental.
Prof Associada de Pneumologia Unifesp - EPM
Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Pneumologia
Sou membro de organização não-governamental destinada a
defesa de interesses de profissionais de saúde.
Membro da Comissão de Asma da SBPT
Diretrizes & Guidelines
• São documentos destinados a disponibilizar
as melhores condutas no diagnóstico e
tratamento de uma doença ou
procedimento
• São preparados por um painel de
especialistas, com a colaboração de
sociedades envolvidas
Fonte da referência
da evidência
Descrição
Ensaio clínico randomizado (ECR)
Grande quantidade de dados
Dados gerados de ECR
aplicados na população de
indicação ,consistente
evidencia e farto número
de participantes
B
Ensaio clínico randomizado (ECR)
Quantidade de dados limitada
ECR com menor número de
participantes, sub grupo,
post-hoc,meta-analise,
difere da poulaçao alvo
C
Estudos obervacionais
Não randomizados
Dados de estudos
observacionais nao
randomizados
Painel de consenso baseada na
experiência clínica
Quando a recomendação é
necessária mas não tem
dados suficientes na
literatura
nível
A
D
Jornal Brasileiro de
Pneumologia
J Bras Pneumol. V. 32, supl 7 p. S-447-474 nov 2006
IV Diretrizes Brasileiras
para o Manejo da Asma
2006
I.
1992
II. 1998
III. 2003
IV. 2006
1993
1995
2002...
2006
www.gina.org
2006
 Asma é um problema sério de saúde pública
 Pessoas de todas as idades em todos os
países são acometidas
 A prevalência de asma está aumentando em
todos os locais, especialmente entre as
crianças
 Acarreta custos com a saúde, perda de
produtividade e redução da qualidade de vida
Paul O’Byrne,
2000….2006
o terceiro milênio
• 1998- Dia nacional da Asma (SBPT)
– Primeiro dia do inverno
• 2001- Dia mundial da asma (GINA)
• Esforço mundial para educar pacientes, familiares e
profissionais da saúde sobre o entendimento e o
correto tratamento e controle da asma
• Contraste entre a disponibilidade de uma terapia
efetiva e ausência de tratamento adequado em
inquéritos epidemiológicos
Avaliação do tratamento da asma no mundo
53
47
Visitas não
agendadas
30
29
25
59
13
Emergência
19
23
10
26
10
Hospitalização
15
9
7
0
10
20
30
40
50
60
70
% a smá ticos
Europa
EUA
Asia-Pacifico
Japão
Brasil
AIRLA
2000
2003
1998
2002
2005
2000….2006
o terceiro milênio
•
1997- Dia nacional da Asma (SBPT-1998)
– Primeiro dia do inverno
•
2001- Dia mundial da asma (GINA)
•
Esforço mundial para educar pacientes, familiares e profissionais da saúde sobre o
correto tratamento e controle da asma
•
Contraste entre a disponibilidade de uma terapia efetiva e ausência de tratamento
adequado em inquéritos epidemiológicos
• 2005 - GINA
….a revisão deveria incorporar novos dados da
literatura e passasse a enfocar o tratamento
visando o controle da doença e não a
gravidade....
Classificação de gravidade
inicial
Dados clínicos antes do tratamento
Intermitente
Leve
Moderado
Grave
Sint diu
< 1x/sem
> 1x/sem
< 1x /dia
diários
diários
Sint not
< 2x/mes
< 2x/mes
> 1x/sem
frequentes
VEF1
Var PFE
>80%prev
< 20% var
>80%prev
20-30% var
60-80%prev
>30% var
<60%prev
>30% var
Breves
Afetam
atividade
e sono
Afetam
atividade
e sono
frequentes
Exacerb
IV Diretrizes Asma & GINA 2006
Recomendações para
Acessar
Tratar e Manter
O
CONTROLE DA ASMA
Definição do Controle da Asma
 Sintomas mínimos durante o dia e a noite
 Necessidade reduzida de medicação de alívio
dos sintomas
 Exacerbações infreqüentes
 Ausência de limitação das atividades físicas
 Função pulmonar normal
DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA
Hiperresponsividade das
vias aéreas inferiores
Limitação variável ao fluxo aéreo
ASMA
Episódios recorrentes de sibilância,
dispnéia, aperto no peito e tosse
Definição
Interação entre genética, exposição
ambiental e outros fatores específicos
que levam ao desenvolvimento e
manutenção dos sintomas
Asma
Broncoespasmo - Remodelamento
EXACERBAÇÃO
Sintomas
clínicos
Inflamação crônica
Monitoramento
Remodelamento
Tempo
Adaptado de Barnes PJ
SINTOMAS
Índice multidimensional






Tosse
Dispnéia
Opressão
Chiado
Expectoração
Limitação física
 Freqüência
 Intensidade
 Duração
DIAS LIVRES DE
SINTOMAS
Controle da Asma
Parâmetros:
Sintomas
Diurnos
Uso de β2 agonista
PFE Matinal
Despertar
Noturno
Exacerbação
Visitas à Emergência
Eventos Adversos
GINA
“BEM CONTROLADO”
GOAL
“CONTROLE TOTAL”
Dois ou mais de:
Todos de:
 2 dias com escore >1
 2 dias em  4 ocasiões
> 80% do predito
Nenhum
Nenhum
>80% do predito
Nenhum
Nenhum
Nenhuma
Nenhuma
Sem necessidade de
mudar o tratamento
Nenhuma
Nenhuma
Sem necessidade de
mudar o tratamento
GINA - 2004
BATEMAN E et al., AJRCCM; 170: 836-844, 2004
GINA 2002
IV Diretrizes Asma & GINA 2006
Nível de controle do paciente com asma
Controlado
Parcialmente
controlado
Nenhum ou
Min < 2x/sem
>2 x/sem
Lim de atividades
nenhuma
alguma
Desp noturnos
nenhum
pelo menos 1
Uso med alívio
nenhum
2 ou + /sem
PFE ou VEF1
nl
próxima ao nl
< 80 % prev ou MVR
(se conhecido)
Exacerbaçao
nenhuma
1 ou mais por ano
Características
Sint diurnos
Não
controlado
3 ou mais
parametros
presentes
em qualquer
semana
1 em qq sem
Manejo baseado no controle
CONTROLADO
PARCIALMENTE
CONTROLADO
NAO CONTROLADO
EXACERBADO
Conduta
Manter e encontrar a mínima
dose suficiente para o controle
Considerar o aumento de uma
etapa para obtençao do controle
redução
Nível de controle
aumento
crianças>5 anos, adolecentes e adultos
Subir uma etapa para o controle
Tratar como exacerbaçao
redução
Etapa 1
ETAPAS DO
TRATAMENTO
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
aumento
Etapa 5
Educação e Higiene ambiental
β 2 curta s/n
Medicamento
manutençao
1a
opção
Outras
opções
β 2 curta s/n
Selecione
um
Selecione
um
Adicione
1 ou mais
Adicione 1
ou ambos
CI baixa
dose
CI baixa
dose+LABA
CI media
alta dose
+LABA
Corticoide
Oral
Anti-LT
CI media
Anti-LT
Anti-IgE
CI baixa
+Anti-LT
Teofilina
CI baixa
+Teofilina
FÁRMACO
Dose baixa
(mcg/d)
Dose média
(mcg/d)
Dose elevada
(mcg/d)
Adultos
Beclometasona
200-500
500-1000
> 1000
Budesonida
200-400
400-800
> 800
Ciclesonida
80- 160
160-320
> 320
Fluticasone
100-250
250-500
> 500
Beclometasona
100-400
400-800
>800
Budesonida
100-200
200-400
>400
Bud nebulização
250-500
500-1000
>1000
Fluticasona
100-200
200-500
>500
Crianças
Ciclesonida
> 4 anos 80 a 160 mcg/dia
Asma de difícil controle
Asma insuficientemente controlada apesar de uma
estratégia terapêutica apropriada e ajustada à
gravidade clínica da doença
Consenso Latinoamericano, 2006
Pacientes que precisam de altas doses de medicamentos
para manter controle adequado ou apresentam
persistência de sintomas, exacerbações e obstrução
das vias respiratórias apesar de Asma
insuficientemente controlada apesar de uma estratégia
terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da
doença.
ATS proceedings, 2000
Critérios Maiores (1)


CO > 50% tempo no último ano
CI em doses altas + LABA contínuo
Critérios Menores (2)

 Necessidade de outro medicamento além do CI
 VEF1 < 80% prev e variabilidade do PFE > 20%
 Uso diário de B2 de curta duração
 Cursos de CO mais de 3 xs no último ano
 Uma ou mais visitas ao PS no último ano
 Exacerbação com risco de morte
Perda rápida da função pulmonar quando diminui o CE
ATS proceedings, 2000
Doenças associadas
Quando é difícil obter controle
Rever a associação
Rinosinusiopatia
Refluxo gastro-esofágico
Insuficiência cardíaca esquerda
Rever o uso de outros medicamentos
beta-bloqueadores
colírios
Avaliação clínica
Monitorização dos sinais e sintomas
Intensidade e Freqüência
Monitorização da função pulmonar
Espirometria - PFE
Monitorização qualidade de vida
Impacto da doença sobre a atividade e vida do paciente
Monitorização história e exacerbações
Monitorização da farmacoterapia
Monitorização da comunicação e satisfação do paciente
Conhecimento e habilidades dos
doentes asmáticos
0
10
20
Questões
O que é asma?
30
40
% de acertos
50
60
na 1° consulta
Medicações de alívio
Medicações de prevenção
Identificação de fatores desencadeantes
Medidas de Profilaxia
Sinais de controle e descontrole
Preenchimento do registro
0
22,7
22,7
54,5
22,7
0
0
Uso correto do aerossol 36,4
Bettencourt e col.J Pneumol,2002
PERCEPÇÃO
Escores de sintomas
Como medir controle?
Efetividade do
tratamento
Avaliação do controle
Componentes individuais e instrumentos de composição
Parametros
NAEPP
ACQ
Diurnos


Noturnos


Limit atividd

Med de alívio
Função pulmonar
ACT
ACS














VEF1 PFE
VEF1
VEF1 PFE

Auto percepção
Gravidd sintomas
ATAQ



Marc inflamação
Tempo (último)
%Eos esc
sem /mês
sem
mês/ano 4 sem
na
ERROS COMUNS
• Suspensão do uso dos medicamentos
quando ocorrem efeitos indesejáveis
• Interrupção da medicação na ausência de
sintomas
• Conceito de que o remédio não apresenta
os efeitos esperados, ou prejudicam
• Uso incorreto da medicação inalatória
DIFICULDADES NA
ADESÃO AO TRATAMENTO
• Conceitos e idéias pré-concebidas
• Má percepção dos sintomas e gravidade
• Dificuldade em seguir o esquema terapêutico
• Grande variedade de medicamentos inalatórios
e acessórios
• Efeitos indesejáveis : corticofobia
• Custo
Causas de insucesso
• Exposição constante a fatores
desencadeantes
• Falha no reconhecimento da piora dos
sintomas
• Desconhecimento das atitudes a tomar frente
à exacerbação dos sintomas
• Persistência da atividade da doença mesmo
com medicação adequada
• Comorbidade : ex: rinosinusiopatia, RGE, uso
de outros medicamentos
PORQUE O TRATAMENTO
PODE FALHAR ?
• Má identificação dos sintomas através de
perguntas genéricas e não específicas.
• Indicação inadequada de broncodilatadores
• Falta de prescrição de medicamentos de
manutenção
• Diversidade e complexidade de tratamento
• Desconhecimento das recomendações de
consenso sobre o manejo da asma
PLANO DE AÇÃO
Elaborado médico+doente
Individualizado
 Monitorização
de sintomas e/ou PFE
 Reconhecimento
precoce da exacerbação
 Tratamento
de manutenção
 Tratamento
domiciliar da crise leve
 Indicações
claras de emergência
Sucesso no Manejo da Asma
1
3
Avaliação
e
Monitoramento
Terapêutica
Farmacológica
2
Evitar Fatores
Agravantes
4
Educação do
Paciente
Tratamento Ideal
ASMA
Menos que 40%
adere ao tratamento
• Diagnóstico precoce
• Educação em relação à cronicidade da doença
• Uso correto das medicações
de manutenção e de alívio
técnicas inalatórias
• Medidas de controle ambiental e higiêne
• Reconhecimento da piora da doença através do
moniroramento de sintomas e função pulmonar
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