Novas diretrizes nacionais e internacionais no manejo da asma
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Novas diretrizes nacionais e internacionais no manejo da asma: o que mudou ? Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes Profa Associada Livre-Docente de Pneumologia Universidade Federal de São Paulo Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Pneumologia da Unifesp Potencial conflito de interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria farmacêutica,de laboratórios clínicos ou de outras empresas em forma de diárias, passagem ou apoio didático para participação em evento médico. Ache Altana ;AstraZeneca;Glaxo Smith Klein; Novartis; Sanofi-Aventis Sou funcionário de entidade governamental. Prof Associada de Pneumologia Unifesp - EPM Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Pneumologia Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. Membro da Comissão de Asma da SBPT Diretrizes & Guidelines • São documentos destinados a disponibilizar as melhores condutas no diagnóstico e tratamento de uma doença ou procedimento • São preparados por um painel de especialistas, com a colaboração de sociedades envolvidas Fonte da referência da evidência Descrição Ensaio clínico randomizado (ECR) Grande quantidade de dados Dados gerados de ECR aplicados na população de indicação ,consistente evidencia e farto número de participantes B Ensaio clínico randomizado (ECR) Quantidade de dados limitada ECR com menor número de participantes, sub grupo, post-hoc,meta-analise, difere da poulaçao alvo C Estudos obervacionais Não randomizados Dados de estudos observacionais nao randomizados Painel de consenso baseada na experiência clínica Quando a recomendação é necessária mas não tem dados suficientes na literatura nível A D Jornal Brasileiro de Pneumologia J Bras Pneumol. V. 32, supl 7 p. S-447-474 nov 2006 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006 I. 1992 II. 1998 III. 2003 IV. 2006 1993 1995 2002... 2006 www.gina.org 2006 Asma é um problema sério de saúde pública Pessoas de todas as idades em todos os países são acometidas A prevalência de asma está aumentando em todos os locais, especialmente entre as crianças Acarreta custos com a saúde, perda de produtividade e redução da qualidade de vida Paul O’Byrne, 2000….2006 o terceiro milênio • 1998- Dia nacional da Asma (SBPT) – Primeiro dia do inverno • 2001- Dia mundial da asma (GINA) • Esforço mundial para educar pacientes, familiares e profissionais da saúde sobre o entendimento e o correto tratamento e controle da asma • Contraste entre a disponibilidade de uma terapia efetiva e ausência de tratamento adequado em inquéritos epidemiológicos Avaliação do tratamento da asma no mundo 53 47 Visitas não agendadas 30 29 25 59 13 Emergência 19 23 10 26 10 Hospitalização 15 9 7 0 10 20 30 40 50 60 70 % a smá ticos Europa EUA Asia-Pacifico Japão Brasil AIRLA 2000 2003 1998 2002 2005 2000….2006 o terceiro milênio • 1997- Dia nacional da Asma (SBPT-1998) – Primeiro dia do inverno • 2001- Dia mundial da asma (GINA) • Esforço mundial para educar pacientes, familiares e profissionais da saúde sobre o correto tratamento e controle da asma • Contraste entre a disponibilidade de uma terapia efetiva e ausência de tratamento adequado em inquéritos epidemiológicos • 2005 - GINA ….a revisão deveria incorporar novos dados da literatura e passasse a enfocar o tratamento visando o controle da doença e não a gravidade.... Classificação de gravidade inicial Dados clínicos antes do tratamento Intermitente Leve Moderado Grave Sint diu < 1x/sem > 1x/sem < 1x /dia diários diários Sint not < 2x/mes < 2x/mes > 1x/sem frequentes VEF1 Var PFE >80%prev < 20% var >80%prev 20-30% var 60-80%prev >30% var <60%prev >30% var Breves Afetam atividade e sono Afetam atividade e sono frequentes Exacerb IV Diretrizes Asma & GINA 2006 Recomendações para Acessar Tratar e Manter O CONTROLE DA ASMA Definição do Controle da Asma Sintomas mínimos durante o dia e a noite Necessidade reduzida de medicação de alívio dos sintomas Exacerbações infreqüentes Ausência de limitação das atividades físicas Função pulmonar normal DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores Limitação variável ao fluxo aéreo ASMA Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse Definição Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas Asma Broncoespasmo - Remodelamento EXACERBAÇÃO Sintomas clínicos Inflamação crônica Monitoramento Remodelamento Tempo Adaptado de Barnes PJ SINTOMAS Índice multidimensional Tosse Dispnéia Opressão Chiado Expectoração Limitação física Freqüência Intensidade Duração DIAS LIVRES DE SINTOMAS Controle da Asma Parâmetros: Sintomas Diurnos Uso de β2 agonista PFE Matinal Despertar Noturno Exacerbação Visitas à Emergência Eventos Adversos GINA “BEM CONTROLADO” GOAL “CONTROLE TOTAL” Dois ou mais de: Todos de: 2 dias com escore >1 2 dias em 4 ocasiões > 80% do predito Nenhum Nenhum >80% do predito Nenhum Nenhum Nenhuma Nenhuma Sem necessidade de mudar o tratamento Nenhuma Nenhuma Sem necessidade de mudar o tratamento GINA - 2004 BATEMAN E et al., AJRCCM; 170: 836-844, 2004 GINA 2002 IV Diretrizes Asma & GINA 2006 Nível de controle do paciente com asma Controlado Parcialmente controlado Nenhum ou Min < 2x/sem >2 x/sem Lim de atividades nenhuma alguma Desp noturnos nenhum pelo menos 1 Uso med alívio nenhum 2 ou + /sem PFE ou VEF1 nl próxima ao nl < 80 % prev ou MVR (se conhecido) Exacerbaçao nenhuma 1 ou mais por ano Características Sint diurnos Não controlado 3 ou mais parametros presentes em qualquer semana 1 em qq sem Manejo baseado no controle CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO NAO CONTROLADO EXACERBADO Conduta Manter e encontrar a mínima dose suficiente para o controle Considerar o aumento de uma etapa para obtençao do controle redução Nível de controle aumento crianças>5 anos, adolecentes e adultos Subir uma etapa para o controle Tratar como exacerbaçao redução Etapa 1 ETAPAS DO TRATAMENTO Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 aumento Etapa 5 Educação e Higiene ambiental β 2 curta s/n Medicamento manutençao 1a opção Outras opções β 2 curta s/n Selecione um Selecione um Adicione 1 ou mais Adicione 1 ou ambos CI baixa dose CI baixa dose+LABA CI media alta dose +LABA Corticoide Oral Anti-LT CI media Anti-LT Anti-IgE CI baixa +Anti-LT Teofilina CI baixa +Teofilina FÁRMACO Dose baixa (mcg/d) Dose média (mcg/d) Dose elevada (mcg/d) Adultos Beclometasona 200-500 500-1000 > 1000 Budesonida 200-400 400-800 > 800 Ciclesonida 80- 160 160-320 > 320 Fluticasone 100-250 250-500 > 500 Beclometasona 100-400 400-800 >800 Budesonida 100-200 200-400 >400 Bud nebulização 250-500 500-1000 >1000 Fluticasona 100-200 200-500 >500 Crianças Ciclesonida > 4 anos 80 a 160 mcg/dia Asma de difícil controle Asma insuficientemente controlada apesar de uma estratégia terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da doença Consenso Latinoamericano, 2006 Pacientes que precisam de altas doses de medicamentos para manter controle adequado ou apresentam persistência de sintomas, exacerbações e obstrução das vias respiratórias apesar de Asma insuficientemente controlada apesar de uma estratégia terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da doença. ATS proceedings, 2000 Critérios Maiores (1) CO > 50% tempo no último ano CI em doses altas + LABA contínuo Critérios Menores (2) Necessidade de outro medicamento além do CI VEF1 < 80% prev e variabilidade do PFE > 20% Uso diário de B2 de curta duração Cursos de CO mais de 3 xs no último ano Uma ou mais visitas ao PS no último ano Exacerbação com risco de morte Perda rápida da função pulmonar quando diminui o CE ATS proceedings, 2000 Doenças associadas Quando é difícil obter controle Rever a associação Rinosinusiopatia Refluxo gastro-esofágico Insuficiência cardíaca esquerda Rever o uso de outros medicamentos beta-bloqueadores colírios Avaliação clínica Monitorização dos sinais e sintomas Intensidade e Freqüência Monitorização da função pulmonar Espirometria - PFE Monitorização qualidade de vida Impacto da doença sobre a atividade e vida do paciente Monitorização história e exacerbações Monitorização da farmacoterapia Monitorização da comunicação e satisfação do paciente Conhecimento e habilidades dos doentes asmáticos 0 10 20 Questões O que é asma? 30 40 % de acertos 50 60 na 1° consulta Medicações de alívio Medicações de prevenção Identificação de fatores desencadeantes Medidas de Profilaxia Sinais de controle e descontrole Preenchimento do registro 0 22,7 22,7 54,5 22,7 0 0 Uso correto do aerossol 36,4 Bettencourt e col.J Pneumol,2002 PERCEPÇÃO Escores de sintomas Como medir controle? Efetividade do tratamento Avaliação do controle Componentes individuais e instrumentos de composição Parametros NAEPP ACQ Diurnos Noturnos Limit atividd Med de alívio Função pulmonar ACT ACS VEF1 PFE VEF1 VEF1 PFE Auto percepção Gravidd sintomas ATAQ Marc inflamação Tempo (último) %Eos esc sem /mês sem mês/ano 4 sem na ERROS COMUNS • Suspensão do uso dos medicamentos quando ocorrem efeitos indesejáveis • Interrupção da medicação na ausência de sintomas • Conceito de que o remédio não apresenta os efeitos esperados, ou prejudicam • Uso incorreto da medicação inalatória DIFICULDADES NA ADESÃO AO TRATAMENTO • Conceitos e idéias pré-concebidas • Má percepção dos sintomas e gravidade • Dificuldade em seguir o esquema terapêutico • Grande variedade de medicamentos inalatórios e acessórios • Efeitos indesejáveis : corticofobia • Custo Causas de insucesso • Exposição constante a fatores desencadeantes • Falha no reconhecimento da piora dos sintomas • Desconhecimento das atitudes a tomar frente à exacerbação dos sintomas • Persistência da atividade da doença mesmo com medicação adequada • Comorbidade : ex: rinosinusiopatia, RGE, uso de outros medicamentos PORQUE O TRATAMENTO PODE FALHAR ? • Má identificação dos sintomas através de perguntas genéricas e não específicas. • Indicação inadequada de broncodilatadores • Falta de prescrição de medicamentos de manutenção • Diversidade e complexidade de tratamento • Desconhecimento das recomendações de consenso sobre o manejo da asma PLANO DE AÇÃO Elaborado médico+doente Individualizado Monitorização de sintomas e/ou PFE Reconhecimento precoce da exacerbação Tratamento de manutenção Tratamento domiciliar da crise leve Indicações claras de emergência Sucesso no Manejo da Asma 1 3 Avaliação e Monitoramento Terapêutica Farmacológica 2 Evitar Fatores Agravantes 4 Educação do Paciente Tratamento Ideal ASMA Menos que 40% adere ao tratamento • Diagnóstico precoce • Educação em relação à cronicidade da doença • Uso correto das medicações de manutenção e de alívio técnicas inalatórias • Medidas de controle ambiental e higiêne • Reconhecimento da piora da doença através do moniroramento de sintomas e função pulmonar
