13 - Texto 7B Diabetes

Capítulo 2 – Diabetes
2.0 - Introdução
O diabetes mellitus (DM), popularmente conhecida apenas por diabetes, é uma síndrome de
etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer
adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do
metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas.
Muita gente pensa que o diabetes é uma doença simples e benigna, um probleminha banal de
"açúcar alto no sangue". Na verdade, infelizmente não é bem assim. O diabetes é uma disfunção que,
se não tratada e bem controlada, acaba produzindo, com o correr do tempo, lesões graves e
potencialmente fatais, como o infarto do miocárdio, derrame cerebral, cegueira, impotência,
nefropatia, úlcera nas pernas e até amputações de membros. Por outro lado, quando bem controlado,
todas essas complicações crônicas podem ser evitadas e o paciente diabético pode ter uma vida
perfeitamente normal. O bom controle do diabetes pode propiciar uma vida normal e evitar as
complicações crônicas da doença, além de prevenir complicações agudas.
Diabetes mellitus como o diagnóstico primário de internação hospitalar aparece como a sexta
causa mais freqüente e contribui de forma significativa (30% a 50%) para outras causas como
cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, colecistopatias, acidente vascular cerebral e
hipertensão arterial.
Pacientes diabéticos representam cerca de 30% dos pacientes que internam em Unidades
Coronarianas Intensivas com dor precordial; Diabetes é a principal causa de amputações de
membros inferiores. É, também, a principal causa de cegueira adquirida. Cerca de 26% dos pacientes
que ingressam em programas de diálise são diabéticos.
2.1 – Classificação do Diabetes
O DM tipo 1 resulta primariamente da destruição das células beta pancreáticas e tem
tendência a cetoacidose. Inclui casos decorrentes de doença auto-imune e aqueles nos quais a causa
da destruição das células beta não é conhecida.
O DM tipo 2 resulta, em geral, de graus variáveis de resistência à insulina e deficiência
relativa de secreção de insulina. A maioria dos pacientes tem excesso de peso e a cetoacidose ocorre
apenas em situações especiais, como durante infecções graves.
A categoria "outros tipos de DM" contém várias formas de DM, decorrentes de defeitos
genéticos associados com outras doenças ou com uso de fármacos diabetogênicos.
O DM gestacional é a diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável,
diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto. Abrange os
casos de DM e de tolerância à glicose diminuída detectados na gravidez.
2.2 – Tipos de Diabetes
Ao DM tipo 1 e 2 será dado maior ênfase devido sua importância.
Início da doença
Causa
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Geralmente ocorre na infância Geralmente ocorre em adultos obesos
ou na adolescência.
acima de 35 anos.
Hereditariedade e outros
Tendência hereditária e obesidade
fatores levam à falha do
levam a uma resistência das células
pâncreas em produzir insulina do corpo à ação da insulina
Sintomas
Sede intensiva, apetite
excessivo, cansaço e micções
freqüentes. Pode progredir
rapidamente para o coma.
Instalação geralmente aguda
Pode não apresentar nenhum sintoma
característico. Às vezes só se
manifesta por cansaço, sede
aumentada e micções freqüentes
Níveis altos de glicose sangüínea, em
jejum. Testes alterado de tolerância à
Diagnóstico
glicose
Nutrição, exercícios físicos e,
Insulina, nutrição, exercícios algumas vezes, comprimidos orais.
Tratamento
físicos e monitoração
Podem, eventualmente, precisar de
insulina
Como devido a níveis de
glicose muito altos
Raras
Complicações agudas
(hiperglicemia) ou muito
baixos (hipoglicemia)
Deficiências de crescimento e
Complicações médio
desenvolvimento. Problemas Problemas durante a gravidez
prazo
durante a gravidez
Problemas nos pequenos
Problemas nos grandes vasos do
vasos sangüíneos dos olhos e
coração, cérebro e extremidades dos
Complicações longo rins e nos nervos; problemas
membros; problemas nos pequenos
nos grandes vasos do coração,
prazo
vasos dos olhos, rins e pés, e nos
cérebro extremidades dos
nervos
membros
Educação em diabetes, bom
controle glicêmico, exercícios
Prevenção das
físicos, nutrição adequada,
Perda de peso
complicações
aderência ao tratamento
medicamentoso
Níveis altos de glicose
sangüínea, em jejum
O controle rigoroso dos níveis de glicose no sangue (glicemia) é a principal estratégia para a
prevenção das complicações do diabetes. Nas pessoas sadias e nos pacientes diabéticos bem
controlados, a glicemia deve variar entre 60mg/dl (se a pessoa estiver em jejum) e 160 mg/dl (cerca
de duas horas após a refeição).
Classificação
Acima de 160mg/dl
Alto
Entre 60mg/dl e 160mg/dl* Dentro da faixa normal
Abaixo de 60mg/dl
Baixo
(*) A qualquer hora do dia
Denominação
Hiperglicemia
Normoglicemia
Hipoglicemia
Fatores de risco para o diabetes mellitus
· Idade >= 45 anos;
· História familiar de DM (pais, filhos e irmãos);
· Excesso de peso (IMC >= 25 kg/m2);
· Sedentarismo;
· Hipertensão arterial;
· Doença coronariana;
· DM gestacional prévio;
· Macrossomia ou história de abortos de repetição ou mortalidade perinatal;
· HDL-c baixo ou triglicérides elevados;
· Uso de medicação hiperglicemiante (por exemplo, corticosteróides, tiazídicos, betabloqueadores).
2.3 – Complicações
O portador de diabetes Tipo 1 está muito mais propenso a complicações agudas do que o
Tipo 2, uma vez que o controle de glicemia no Tipo 1 é muito mais difícil e também porque, nestes
casos, as alterações da glicemia, para cima ou para baixo, acontecem muito mais rapidamente.
As complicações agudas acontecem quando há variações intensas da glicemia, num período
curto de tempo (algumas horas ou dias). Níveis muito altos (hiperglicemia) ou muito baixos
(hipoglicemia) podem levar ao coma.
Em termos de risco de complicações crônicas, tanto quem tem diabetes Tipo 1 como o Tipo 2
está sujeito a complicações vasculares e nervosas, caso não consiga controlar sua glicemia.
Portanto, é importante compreender quais os fatores que têm uma influência direta sobre os
níveis glicêmicos.
Complicações agudas do Diabetes
Conseqüência
1) Níveis excessivamente baixos de
· Coma hipoglicêmico
glicemia (Hipoglicemia acentuada)
2) Níveis excessivamente altos de
· Coma hiperglicêmico
glicemia (hiperglicemia acentuada)
2.3.1 - Hipoglicemia
Causas de Hipoglicemia
· Quando há erro de dosagem, com injeção excessiva de insulina, ou erro quanto ao tipo de
insulina injetada;
· Quando o paciente diminuir bruscamente a quantidade de calorias ingeridas, ficando sem
comer por várias horas;
· Quando houver um aumento brusco do nível de atividade física (excesso de exercícios).
Por exemplo, a criança está bem controlada com uma determinada dose de insulina, durante o
período escolar. Chegando as férias, ela começa a nadar e a brincar o dia todo, aumentando o nível
de atividade física. Desta forma, a dose de insulina pode se tornar excessiva.
Outro exemplo, por algum motivo, a criança perde a fome e deixa de se alimentar ou come
muito pouco em relação ao que estava acostumado. Também neste caso a dose normal de insulina
pode se tornar excessiva.
· sensação de fraqueza ou fome
· tonturas
· tremores, palpitação
Sintomas da Hipoglicemia
· convulsões
· perda de consciência
· coma hipoglicêmico
· sudorese (excesso de suor), pele fria
Os problemas mais sérios, como a inconsciência, as convulsões e o coma hipoglicêmico
acontecem quando os níveis de glicemia chegam a valores muito baixos (inferiores a 40 mg/dl).
O quadro de reação hipoglicêmica responde rapidamente à administração urgente de glicose,
por via oral, (quando o paciente estiver consciente) ou por injeções de glicose endovenosa, ou por
injeção subcutânea de glucagon, se for o caso. Assim, alguns copos de suco de laranja, balas,
chocolates ou mesmo a dextrose em pó ou comprimidos especiais de dextrose, no início dos
sintomas, podem se constituir em medidas milagrosas, capazes de reverter o quadro.
2.3.2 - Hiperglicemia
Causas de Hiperglicemia
· Quando houver um erro, para menos, na dose de insulina;
· Quando o uso isolado do antidiabético oral (comprimidos) já é ineficaz há algum tempo;
· Quando o paciente não segue a nutrição adequada e comete abusos alimentares;
· Em situações de estresse físico ou emocional (por exemplo, na ocorrência de gripes e
outras infecções, intervenções cirúrgicas, etc.).
Freqüentemente, a hiperglicemia acentuada e o coma hiperglicêmico são as primeiras
manifestações do início da doença no diabetes Tipo 1. No diabetes Tipo 2, por ser instalação mais
lenta e progressiva, o coma hiperglicêmico geralmente não ocorre como manifestação inicial da
doença.
· sede intensa, desidratação
· volume urinário excessivo
· perda rápida de peso
· fraqueza e tonturas
· coma hiperglicêmico
Sintomas da Hiperglicemia
· respiração acelerada
· face avermelhada
· dor abdominal
· perda de consciência
Suas manifestações vão se intensificando até o paciente chegar ao coma. Se não tratado
adequadamente e em tempo, o risco de morte será inevitável.
A prevenção da hiperglicemia e do coma hiperglicêmico pode ser feita através de um rígido
controle de glicemia, principalmente em situações de estresse, de doenças intercorrentes e de
aumento de ingestão alimentar.
Ao contrário do coma hipoglicêmico, cujas medidas de tratamento de urgência podem ser
tomadas até mesmo em casa, no coma hiperglicêmico não há soluções fáceis e simples para
contornar a situação. O paciente precisará ser removido, com urgência, para um hospital ou pronto
socorro.
Complicações crônicas do Diabetes
Conseqüência
1) Comprometimento dos vasos capilares · Doença renal (nefropatia diabética)
(microangiopatia diabética)
· Doença na retina ocular (retinopatia diabética)
2) Comprometimento dos vasos arteriais · Deficiência circulatória em órgãos como o
(macroangiopatia diabética)
3) Comprometimento das vias nervosas
(neuropatia diabética)
cérebro, o coração e os membros inferiores,
causando derrames, infartos, úlceras nas pernas
e gangrena nos dedos dos pés.
· Perda de sensibilidade nervosa,
formigamentos, impotência, alterações
digestivas, urinárias e circulatórias,
ressecamento da pele, lesões ulceras de pernas e
pés, etc...
A evolução do diabetes, rumo às complicações crônicas, está inteiramente relacionado com o
controle inadequado do diabetes, e portanto, com a manutenção de níveis persistentemente muito
altos de glicemia (hiperglicemia crônica).
Interessante notar que esses níveis de glicemia, muito embora suficientes para produzir
complicações crônicas, podem não ser suficientes para provocar os sintomas clássicos do diabetes
(sede, emagrecimento, excesso de urina, etc.,). Por isso se diz que o diabetes pode ter uma evolução
silenciosa e só ser diagnosticado quando as complicações crônicas já estiverem razoavelmente
avançadas. O rígido controle dos níveis de glicemia é a única forma de prevenir as complicações
crônicas.
Na chamada microangiopatia diabética, os níveis acentuados de glicemia provocam lesões
nos vasos capilares, atingindo principalmente os rins (nefropatia diabética) e retina ocular
(retinopatia diabética).
Na retinopatia diabética, que acontece cerca de 50% dos pacientes após 10 anos de diabetes,
os capilares da retina se enfraquecem, se dilatam e se rompem, podendo evoluir para a cegueira. O
tratamento da retinopatia diabética é preventivo por excelência: exame anual de fundo de olho,
controle da hipertensão e controle da glicemia
Pelos mesmos mecanismos, a nefropatia diabética pode se instalar, comprometendo a
capacidade dos rins de filtrar adequadamente as impurezas do sangue. Esse processo acaba
evoluindo para uma insuficiência renal, na qual o paciente precisará se submeter a hemodiálises
freqüentes para sobreviver.
Outra complicação crônica é o comprometimento das artérias de calibre um pouco maior, que
pode afetar a circulação do coração e do cérebro, além da circulação periférica, principalmente dos
membros inferiores. Como principais conseqüências, temos o infarto do miocárdio, os derrames
cerebrais e os problemas arteriais periféricos, que incluem a ulceração das pernas e dos pés e a
gangrena das extremidades, principalmente dos dedos dos pés.
Nestes tipos de complicações, os fatores de risco mais importantes são a hipertensão arterial,
os altos níveis de colesterol, a obesidade, o tabagismo e a idade, sendo que o diabetes funciona como
um fator acelerador do processo. A prevenção e o tratamento visam o controle dos fatores de risco
mencionados
O comprometimento das vias nervosas, conhecido como neuropatia diabética, talvez seja a
complicação crônica mais comum do diabetes mal controlado, atingindo cerca de 40% dos pacientes.
Ela pode se manifestar pelo comprometimento dos nervos sensitivos causando distúrbios de
sensibilidade cutânea (formigamentos, anestesias dolorosas, propensão do desenvolvimento de
ulcerações nos pés, impotência sexual, etc.). Também pode haver o comprometimento de vias do
sistema nervoso autônomo, causando distúrbios gástrico, urinários, circulatórios e da sudorese. As
complicações nervosas são muitas e variadas e somente um especialista será capaz de detectá-las. O
chamado "pé diabético" é uma das complicações crônicas mais graves, provocando áreas de necrose
e ulceração.
Desta forma, o diabetes mal controlado pode ser responsável por inúmeras complicações
crônicas. Quem tem diabetes tem uma opção importante a fazer: bom controle ou complicações
crônicas.
2.4 – Tratamento não-medicamentoso do Diabetes
O tratamento do DM inclui as seguintes estratégias: educação, modificações do estilo de vida
que incluem a suspensão do fumo, aumento da atividade física e reorganização dos hábitos
alimentares e, se necessário, uso de medicamentos.
O tratamento concomitante de outros fatores de risco cardiovascular é essencial para a
redução da mortalidade cardiovascular. O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar
hábitos de vida saudáveis (manutenção de peso adequado, prática regular de exercício, suspensão do
fumo e baixo consumo de bebidas alcoólicas). Mudança no estilo de vida é difícil de ser obtida, mas
pode ocorrer se houver uma estimulação constante ao longo do acompanhamento, não apenas no
primeiro atendimento. Isto é particularmente importante, por que pesquisas demonstram que após o
aparecimento do DM há uma piora progressiva e inexorável do controle glicêmico, independente do
emprego de agentes anti-hiperglicêmicos.
Objetivos do tratamento do diabetes mellitus tipo 2
Glicose plasmática (mg/dl) *
Jejum:
110
2 horas pós-prandial:
140
Colesterol (mg/dl)
Total
< 200
HDL
> 45
LDL
< 100
< 150
Triglicérides (mg/dl)
Pressão arterial (mm Hg)
Sistólica
< 135
Diastólica
< 80
2
Índice de massa corporal (kg/m ) 20 - 25
Limite superior do
Glico-hemoglobina (%) *
método
* Quanto ao controle glicêmico, deve-se procurar atingir valores os mais próximos do normal. Como
muitas vezes não é possível, aceita-se, nestes casos, valores de glicose plasmática em jejum até 126
mg/dl e de duas horas pós-prandial até 160 mg/dl e níveis de g
Dicas para controlar melhor o Diabetes
· Variar sempre os alimentos;
· Evitar os alimentos gordurosos, principalmente de origem animal (carnes, leites, queijos),
pois contêm muito colesterol;
· Comer alimentos ricos em fibras (frutas, verduras, feijão e cereais integrais como arroz
integral, farinha de trigo integral, etc);
· Usar adoçantes artificial no lugar de açúcar;
· Evitar o consumo de alimentos que contenham açúcar (mel, açúcar mascavo, melado,
doces em geral e refrigerantes tradicionais);
· Evitar bebidas alcoólicas;
· Fazer as refeições e os lanches em horários regulares.
No diabetes Tipo 1, é muito importante combinar a quantidade e insulina e seus horários de
aplicação com a quantidade de alimentos necessários nos diferentes horários do dia. É importante
fazer refeições de 3 em 3 horas. Entre café da manhã, almoço e jantar devem ser feitos lanches, para
evitar a hipoglicemia decorrente do jejum prolongado.
No diabetes Tipo 2, a maioria dos pacientes é obeso. O excesso de gordura diminui a
habilidade do corpo em usar sua própria insulina. Portanto, a perda de peso é o fator mais importante
no controle do Tipo 2, diminuindo a necessidade de hipoglicemiantes orais e, em alguns casos, até
sua suspensão. Para perder peso e mantê-lo, é preciso um plano nutricional hipocalórico e exercícios
físicos. O plano nutricional deve ter poucas calorias e também fornecer todos os nutricionais
adequados, para que ocorra uma perda de peso, sem desnutrição.
O tipo e a dose da medicação prescrita (insulina) sempre são definidas em função da nutrição
e do nível de atividade física. Havendo alterações, a medicação precisa ser ajustada, principalmente
no Tipo 1. Uma determinada dose de insulina somente é adequada para quem esteja seguindo uma
nutrição mais ou menos padronizada e que esteja mantendo um determinado nível, razoavelmente
constante, de atividades físicas, todos os dias.
Situação
Aumento na ingestão de calorias
Aumento da atividade física
Conseqüência
Aumento das necessidades de insulina
Diminuição das necessidades de insulina
Quem tem diabetes precisa saber a quantas anda o controle de sua glicemia nas diversas
horas do dia e durante todos os dias. Provavelmente, a maioria ainda só faz um exame de glicemia a
cada seis meses ou um ano, quando visitam o médico para sua avaliação periódica. O portador de
diabetes poderá estar bem controlado pela manhã, porém, totalmente fora do controle à tarde. Por
isso, os testes de glicemia deverão ser realizados em diferentes horas do dia.
Quando o paciente diabético assume a responsabilidade de realizar, ele mesmo, os testes
necessários para avaliar seu controle glicêmico, diz-se que ele está praticando a automonitorização.
Através da utilização de testes simples, rápidos e confiáveis, pode, a qualquer hora, saber a quantas
anda o seu controle glicêmico.
Certamente, nenhuma outra doença requer do paciente tanto conhecimento e empenho
pessoal para seu controle. Ele precisa entender os mecanismos da doença, as condições que
provocam elevação ou queda brusca de glicemia, as orientações dietéticas sobre o que e quanto
comer, os perfis de ação terapêutica das várias insulinas, enfim todo um conhecimento geral e
específico que o permitem assumir o controle de sua doença.
O apoio social e familiar, aliado a um bom equilíbrio emocional, cria condições favoráveis ao
reforço de atitudes positivas em relação à doença. O estresse emocional pode ter conseqüências
bastante negativas para o controle glicêmico.
FONTE: Convivendo com o Diabetes - Produtos Roche - Divisão de Diagnósticos para pacientes e
profissionais de saúde.
Consenso Brasileiro sobre Diabetes