DP PARAPNEUMONICO E EMPIEMA

Avanços no Diagnóstico do
Derrame Pleural Indeterminado
VIII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
19 A 21 DE ABRIL DE 2007
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SÃO PAULO
Derrame Pleural Indeterminado
 Evidentes avanços nas técnicas diagnósticas
 10 a 20% dos DP
 sem diagnóstico etiológico
 DERRAME PLEURAL INDETERMINADO
 Evolução
 Resolução Espontânea  Seguimento
 Persistente e Recidivante
Revisão
 História Clínica
 Imagem
 Laboratório
Derrame Pleural Indeterminado
Investigação - 1o Etapa
 Diferenciar Transudato x Exsudato (critérios de Light)
Esxudato
- Proteína do Líquido Pleural / Soro > 0,5
- DHL Líquido Pleural / Soro > 0,6
- DHL > 2/3 do valor superior de referência do método
  sensível para identificar Exsudatos - 25% dos Transudatos
 interpretados erroneamente como Exsudatos (diuréticos)
Clin Chest Med 2006
Derrame Pleural Indeterminado
Investigação - 1o Etapa
 Gradiente de Albumina
- Diferença Sérica - Pleural > 1,2 g/dL = Transudato
 Gradiente de Proteína
- Diferença Sérica - Pleural > 3,1 = Transudato
 Não devem ser usadas isoladamente
- Em 13% pode confundir Exsudato com Transudato
Derrame Pleural, 2004; Curr Opin Pulm Med 2004
Derrame Pleural Indeterminado
Cronograma de Investigação
Rever:
História Clínica
Exames Laboratoriais
Imagem
Solicitar Novos Exames:
Laboratoriais
Imagem
Derrame Pleural Indeterminado
TRANSUDATOS
Causas Mais Comuns
Causas Menos Comuns
Insuf. Cardíaca Congestiva
Urinotórax
Insuficiência Hepática
Mixedema
Síndrome Nefrótica
Fístula Liquórica
DPI - Transudatos
Insuficiência Cardíaca Congestiva
 História clínica = fundamental
- Dispnéia de decúbito + edema ou anasarca
- Derrame pleural uni ou bilateral LIVRE
- Certeza de ICC = Toracocentese desnecessária
 Critérios de Light
 Diferença de Proteína Sérica – Pleural > 3,1 = Transudato
 Pro brain natriuretic peptide
- Pro BNP > 1.500 pg/mL = Transudato
Derrame Pleural, 2004; Curr Opin Pulm Med 2004
DPI - Transudatos
Hidrotórax Hepático
 Fácil diagnóstico quando ascite concomitante
- Raros casos sem ascite = fenestração do diafragma
- Graus variados de insuficiência hepática
- Maioria dos derrames do lado direito com  proteína
Síndrome Nefrótica
 20% são derrames pleurais bilaterais
 Proteinúria e hipoproteinemia
 Cuidado = Elevada incidência de Embolia Pulmonar
Respiration 2003;70:423; Clin Chest Med 2006
DPI - Transudatos
Urinotórax
 Derrame de urina via retroperitônio
- Odor de Urina; Creatinina Pleural > Sérica
- Valores baixos pH (únicos Transudatos com  pH)
Fístula Liquórica
 Shunt ventrículopleural, pós trauma, pós cirurgia
 Valores muito baixos de proteína
 Proteína beta 2 transferrina – Presente somente no líquor
Clin Chest Med 2006
Masculino, 66 anos, carcinoma de cólon
Edema pulmonar e insuficiência renal aguda
 Hemodiálise com estabilização do quadro hemodinâmico
USG: Hidronefrose bilateral
Pielografia retrógrada: obstrução ureteral bilateral
 Realizada Nefrostomia
Rx de Tórax: Derrame pleural esquerdo
Líquido pleural: citrino; proteína 0,7 g/dL; DHL 58 UI/L;
230 leucócitos/mL; pH 7,2; glicose 75 mg/dL
TC: Coleção perirenal e hidronefrose esquerda
Qual a causa mais provável para o Derrame Pleural e
que exame confirmaria este diagnóstico ?
1. Embolia Pulmonar; angio CT
2. Insuficiência Cardíaca Congestiva; pro BNP pleural
3. Hidronefrose; proteinúria e hipoproteinemia
4. Urinotórax; relação Creatinina LP / S > 1
5. Hipervolemia pré hemodiálise; proteína sérica
Qual a causa mais provável para o Derrame Pleural e
que exame confirmaria este diagnóstico ?
1. Embolia Pulmonar; angio CT
2. Insuficiência Cardíaca Congestiva; pro BNP pleural
3. Hidronefrose; proteinúria e hipoproteinemia
4. Urinotórax; relação Creatinina LP / S > 1
5. Hipervolemia pré hemodiálise; proteína sérica
Urinotórax
• DP causa renal: Sd. Nefrótica; pleurite da uremia;
diálise peritonial; obstrução do trato urinário
• DP secundários a obstrução do trato urinário = urinotórax
• Urinotórax: ca de bexiga e próstata; válvula de uretra posterior;
cistos renais; nefrolitíase; cirurgia ou trauma ureteral
• Obstrução   Líquido Perirenal  DP ipsilateral
• Odor característico
• Creatinina Pleural / Sérica > 1 com pH baixo
• Tratamento da nefropatia resolve DP
Derrame Pleural Indeterminado
EXSUDATOS
Neoplasia
Síndrome de Meigs
Pneumonia (especialmente anaeróbio)
Sd. da Hiperestimulação Ovariana
Tuberculose
Pleurite Reumatóide
Embolia Pulmonar
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Infecção Fúngica
Pleurite por Drogas
Pseudocisto de Pâncreas
Pleurite por Asbestos
Abscesso Intra-abdominal
Síndrome das Unhas Amarelas
Pós Revascularização de Miocárdio
Uremia
Síndrome de Dressler
Pulmão Encarcerado
Doença Pericárdica
Quilotórax - Pseudoquilotórax
DPI - Exsudatos
Derrame Maligno
 Causa mais comum de derrame indeterminado
- Pacientes com antecedente de neoplasia
- Pulmão, mama, leucemia / linfoma
- Linfoma: Citologia oncótica e citometria de fluxo
- HIV (+), LP linfocítico e  DHL = linfoma
- Exposição ao asbesto = Mesotelioma (Toracoscopia)
 Não há urgência no diagnóstico:
- DPM indica metástase e doença não cirúrgica
- Indica que neoplasia responde mal a QT
- Não há evidências de que a pleurodese melhora a QV
Clin Chest Med 2006
DPI - Exsudatos
Derrame Parapneumônico e Empiema
 Características clínicas sugerem etiologia
- Febre, escarro purulento e infiltrado pulmonar
- Infecção por anaeróbios = evolução arrastada
- Se LP neutrofílico e cultura para aeróbios negativa
 solicitar cultura para anaeróbios e fungos
- Pensar em actinomicose e nocardiose
Tuberculose
 Causa + freqüente de TB extrapulmonar no Brasil
 ADA > 40 UI/L   probabilidade de TB pleural
 IFN  > 140 pg/mL = TB (exclui DP artrite reumatóide)
Chest 1996; 109:1508
Masculino, 54 anos, alcoólatra crônico
Há 3 meses tosse e dor tipo pleurítica, febre, perda ponderal e
sudorese noturna
Tratado como pneumonia há 3 meses sem melhora
EF:
Temperatura 38 oC; dentição em mau estado
 MV e do frêmito na base direita
Ex:
11.500 leucócitos; Ht 30%; PPD e BK escarro (-)
Rx com DP e infiltrado na base direita
LP:
1.200 leucócitos; 90% linfo; DHL 700UI/L; proteína 5,3g/dL;
pH 7,54; amilase 40 UI/L; citologia oncótica (-);
bacterioscopia e cultura negativas
Bx pleural: pleurite crônica inespecífica; cultura do fragmento (-)
Broncofibroscopia sem lesões
Diante desta história e achados, qual o diagnóstico?
1. Tuberculose
2. Actinomicose
3. DP por pancreatite crônica
4. Infecção por anaeróbios
5. Nocardiose
Diante desta história e achados, qual o diagnóstico?
1. Tuberculose
2. Actinomicose
3. DP por pancreatite crônica
4. Infecção por anaeróbios
5. Nocardiose
Actinomicose
• Infecção crônica supurativa (bactéria Actinomyces)
• Doença abdominal, cérvico-facial e / ou torácica
• Foco bucal + freqüente, com abscessos locais sem dor
• Sexo masculino mais comum, de 30 a 60 anos
• Manifestação crônica é comum (meses ou anos)
• Tosse crônica, dor pleurítica, febre com sudorese noturna
• Hemoptoicos, leucocitose discreta e VHS elevada
• Infiltrado lobo inferior, eventual extensão parede e costelas
• Derrame pleural pequeno ou moderado em 40%
• LP purulento (neutrofílico) ou seroso (linfocítico)
• Tratamento com penicilina por 2 a 3 meses
DPI - Exsudatos
Tromboembolismo Pulmonar
 Causa de difícil diagnóstico
- Ocorre em ± 30% dos casos de TEP
- Maioria exsudato de pequeno volume
- angioTC de tórax = auxilia diagnóstico
(estudo vascular e de parênquima)
DPI - Exsudatos
Causa
Fúngico
Pancreático
Características
 Blastomicose e coccidioidomicose: linfocítico
 DP linfocítico crônico = cultura para fungos
 Pseudocisto de pâncreas: evolução consumptiva
 Amilase pleural > 1.000 U/L: tratamento cirúrgico
 Sub-frênico, intra-hepático, esplênico ou
pancreático
Abscesso intraabdominal
 Febre e perda de peso: diagnóstico por imagem
 LP estéril com predomínio neutrofílico
Paciente de 55 anos, sexo masculino, antecedente de alcoolismo
Instalação aguda de tosse, dificuldade para respirar e mal estar geral
Nega queixas abdominais
Amilase no Líquido Pleural: 3.400 UI/L
DPI - Exsudatos
Causa
Características
 Presente em 25% dos pacientes operados
Pós cirurgia de
revascularização  Pode persistir por anos
miocárdica
 Predomínio linfocítico, com ADA < 40 UI/l
 Febre, pleuropericardite e infiltrado pulmonar
Síndrome pósinjúria cardíaca
 Após trauma de pericárdio ou miocárdio
 LP hemorrágico (30%), neutrofílico ou mononuclear
 Sd. Dressler = após IAM
DPI - Exsudatos
Causa
Características
 Neoplasia pélvica benigna + ascite + DP
Síndrome de
Meigs
 Baixa celularidade, CA-125 elevado
 Retirada cirúrgica do tumor resolve o derrame
Sd. hiper
estimulação
ovariana
  Ovários com cistos, hemoconcentração e edema
 Induzida pela HCG = dor abdominal, ascite e DP
 Exsudato neutrofílico com DHL elevada
 Raramente derrame é a 1ª manifestação
Pleurite
reumatóide
 Clássico: adulto masculino, nódulos subcutâneos
 Glicose e pH reduzidos, DHL elevada
DPI - Exsudatos
Causa
Características
 Relacionado ao tempo e carga de exposição
Derrame pleural
por asbesto
 Assintomáticos, com remissão espontânea
 Predomínio de neutrófilos ou mononucleares
 Unhas amarelas deformadas + linfedema + DP
Síndrome das
unhas amarelas
 Bilateral em 50%, varia de discreto a volumoso
 Rapidamente recidivante e persistente
 Líquido amarelo-claro, linfocítico e glicose normal
Masculino, 69 anos
Dor pleurítica há 3 semanas; febre intermitente
Dispnéia a pequenos esforços e fadiga geral
Há 3 meses cirurgia de revascularização do miocárdio
Ex Físico:
Febril; eupneico; emagrecido
MV  com EC bilaterais e atrito pleural esquerdo
Exames:
12.000 leucócitos sem desvio; VHS 62 mm/h
Rx tórax: DP pequeno volume bilateral
LPleural:
aspecto serosanguíneo; proteína 3,8 g/dL;
DHL 220 UI/L; glicose 75 mg/dL
25.000 leucócitos; 50% N e 50% linfomono; pH 7,42
Ecocardio: Discreto derrame pericárdico
Qual a causa mais provável do Derrame Pleural ?
1. Pericardite Constritiva
2. Pós cirurgia de revascularização do miocárdio
3. Microembolias de pulmão
4. Síndrome pós injúria cardíaca
5. Derrame parapneumônico
Qual a causa mais provável do Derrame Pleural ?
1. Pericardite Constritiva
2. Pós cirurgia de revascularização do miocárdio
3. Microembolias de pulmão
4. Síndrome pós injúria cardíaca
5. Derrame parapneumônico
Sd. Pós Injúria Cardíaca
• Após agressões ao miocárdio ou pericárdio
- após cirurgia cardíaca; IAM (Sd. Dressler)
- trauma fechado; implantação de marcapasso
• Febre; sinais de inflamação pericárdio, pleura, pulmão
• Sintomas dias ou até semanas após o evento
• Diferencial com ICC, atelectasia, pneumonia e TEP
•  VHS com leucocitose moderada
• Derrame pleural esquerdo ou bilateral
• Exsudato aspecto serosanguíneo com  leucócitos e pH normal
• Difícil diferencial com TEP e Infarto Pulmonar
• Ecocardio: Derrame pericárdico discreto
Derrame Pleural Indeterminado
Métodos invasivos no DPI
Biópsia
pleural
Toracoscopia
Diagnóstico diferencial de tuberculose e neoplasias
Coleta de fragmentos de pleura para cultura (tuberculose)
Imunohistoquímica (diagnóstico diferencial das neoplasias)
Métodos menos invasivos sem resultados
Diagnóstico diferencial de adenocarcinoma e mesotelioma
Broncoscopia
Diagnóstico de lesões pulmonares e atelectasias
Biópsia por
toracotomia
Na suspeita de mesotelioma sem derrame pleural
Toracoscopia não disponível
Derrame Pleural Indeterminado
Biópsia Pleural
 Neoplasias:  7 a 30% chance diagnóstico no DP maligno
 Mínimo de 4 fragmentos
• 3 em formol
• 1 em SF - cultura para BK
 Na suspeita de neoplasia sem diagnóstico
• Quantas vezes repetir a biópsia?
• Biópsia dirigida por USG / Tomografia?
Derrame Pleural 2004
Derrame Pleural Indeterminado
Biópsia Pleural
Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting needle
biopsy for dignosis of malignant disease in pleural effusions:
A randomised controlled trial.
Lancet 2003; 361:1326-30
 Bx guiada por CT é mais eficaz que biópsia cega
 Cavidade pode ser esvaziada parcialmente para facilitar
 > 80% sensibilidade e 100% especificidade no mesotelioma
Obrigado pela Atenção !
Evaldo Marchi
evmarchi @ uol.com.br