Doenças Pleurais
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA I Curso de Pneumologia na Graduação Doenças Pleurais Conceitos Básicos Diagnóstico e Tratamento Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31 Maio de 2008 Evaldo Marchi InCor - FMUSP e Fac. Med. Jundiaí São Paulo ANATOMIA • Espaço Pleural: Importante ! • Membrana 2 m2 no Homem • Permite Deslizamento Pulmão • Mesotélio: Função Imunológica • Cavidade Pleural = Real ! FISIOLOGIA Pleura Parietal = Formação do LP LÍQUIDO PLEURAL (LEI DE STARLING) • FORMAÇÃO Capilares PLEURA PARIETAL ESPAÇO PLEURAL PLEURA VISCERAL + 30 -5 + 24 Interstício • ABSORÇÃO Linfáticos Capilares 35 29 +6 0 PRESSÃO HIDROSTÁTICA PRESSÃO ONCÓTICA 29 + 34 29 + 5 + 34 1 ABSORÇÃO DO LP Célula Mesotelial Vasos Linfáticos Estomas Linfáticos Difusão ao Pulmão Pleura Visceral Espaço Pleural Pleura Parietal Os estomas linfáticos são a principal fonte de absorção do LP IMAGEM RX de Tórax Imagem em Menisco IMAGEM NO DP VOLUME Pequeno Moderado - Grande Maciço 2 Suspeita Derrame Pleural Rx Decúbito Lateral com Raios Horizontais IMAGEM NO DP Desvio de Mediastino Parede Derrame Pulmão DERRAME LOCULADO 9 Orientação do Local de Punção ULTRASSONOGRAFIA 9 Distância da Parede 9 Presença de Septos - Debris 3 IMAGEM NO DP Tomografia Computadorizada com Contraste Derrame Pleural Livre IMAGEM NO DP Tomografia Computadorizada com Contraste Derrame Loculado / Encistado ABORDAGEM DIAGNÓSTICA TORACENTESE (Coleta de LP) INSPEÇÃO ↓ Expansão VAN PALPAÇÃO ↓ Frêmito PERCUSSÃO Som Maciço AUSCULTA Borda Costal Superior Egofonia 4 ETIOLOGIA Toracocentese Diagnóstica TRANSUDATO X EXSUDATO I. C. C. PNEUMONIA CIRROSE HEPÁTICA NEOPLASIA SD. NEFRÓTICA TUBERCULOSE Pleura Normal Pleura Anormal TRANSUDATO X EXSUDATO Critérios de Light EXSUDATO (1972) PROT LP PROT S > 0,5 DHL LP DHL S > 0,6 DHL LP > 2/3 DHL do Valor do Método Volume Máximo Recomendado: 1000 a 1500 mL DERRAME PLEURAL, 2004 ALGORITMO DIAGNÓSTICO EXAME FÍSICO Rx TÓRAX PA DERRAME PLEURAL TORACOCENTESE Rx DECÚBITO U S G TÓRAX DHL LP NL PROT LP / S > 0,5 DHL LP / S > 0,6 DHL LP > 2/3 DHL VM TRANSUDATO EXSUDATO PROTEÍNA LP NL IDENTIFICAR e TRATAR DOENÇA DE BASE ANALISAR OUTROS EXAMES = ETIOLOGIA 5 DERRAME PLEURAL POR TUBERCULOSE I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006 TUBERCULOSE Aspecto: Amarelo Citrino Proteína ↑↑↑ Adenosina Deaminase (ADA) > 40 U/L Exsudato LINFOCÍTICO (> 90% Linfócitos) Biópsia Pleural = Granuloma ( Caseoso ) Cultura de Fragmento Pleural > Cultura do LP TRATAMENTO: Clínico BIÓPSIA de PLEURA INDICAÇÃO Diagnóstico Diferencial dos Exsudatos Principalmente TUBERCULOSE X NEOPLASIA AGULHA DE COPE 6 DERRAMES PLEURAIS PARAPNEUMÔNICOS E EMPIEMA I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006 DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO ASPECTO DO LÍQUIDO 9 Seroso, Turvo ou Purulento (EMPIEMA) 9 9 Total de Leucócitos ↑↑ Predominância de Neutrófilos > 60% 9 9 9 DHL ↑↑ Glicose Normal ou ↓ pH Normal ou ↓ CELULARIDADE BIOQUÍMICA Captura do Leucócito INFLAMAÇÃO PLEURAL Eventos Precoces Ativação Progressiva Rolagem Adesão Quimiotáticos Endotélio Migração Endotélio Ativado SELECTINAS INTEGRINAS C5a Quanto maior a resposta inflamatória leucocitária aguda, PAF ILs maior IL-1a chance de complicação do derrame parapneumônico. Portanto, a intervenção precoce no sentido de Quimiotáticos minimizar a TNF Leucotrieno B4resposta inflamatória é fundamental ! Tecidos 7 DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO DPP Não Complicado Parâmetro DPP Complicado Empiema pH Normal 7,2 a 7,35 < 7,2 Glicose Normal 40-60 mg/dL < 40 mg/dL DHL Leucócitos ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ até 1000/mL > 1000/mL ↑ ↑ ↑ ( - ) ( - ) ( -) ou ( + ) Bacterioscopia Cultura ( - ) ( - ) ( -) ou ( + ) Rx e USG DP Livre Septos/Debris Variável Inflamação ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Princípio Básico Derrame Pleural Parapneumônico Complicado ou Empiema devem ser drenados ! Riscos de Infecção Local e Sistêmica (Sepsis) Hemotórax pós FAF EMPIEMA 8 DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO EMPIEMA CRÔNICO APÓS CIRURGIA DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006 DERRAME PLEURAL MALIGNO ASPECTO DO LÍQUIDO 9 Sero-hemorrágico ou Hemorrágico Franco CELULARIDADE 9 Total de Leucócitos ↑↑ 9Neutrófilos ≅ Linfócitos 9 Citologia Oncótica = Células Malignas BIOQUÍMICA 9 9 DHL ↑ ↑ ↑ Glicose e pH ↓ ↓ - Pior Prognóstico ! ! 9 DERRAME PLEURAL MALIGNO Citologia Oncótica MESOTELIOMA PEQUENAS CÉLULAS ADENOCARCINOMA LINFOMA EPIDERMÓIDE DERRAME PLEURAL NEOPLASIA DE MAMA PLEURODESE DRENO + TALCO DERRAME PLEURAL MALIGNO Derrame Pleural de Repetição Citologia Oncótica Negativa Biópsia: Pleurite Fibrinosa em Organização 10 M E S O T E L I O M A Tumor Primário da Pleura PLEUROSCOPIA Abordagem Diagnóstica Terapêutica Avaliação de Pleura Pulmões Mediastino Vídeo Cirurgia → Minimamente Invasiva BIÓPSIA DE PLEURA POR PLEUROSCOPIA M E S O T E L I O M A 11 PNEUMOTÓRAX I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006 PNEUMOTÓRAX B L E B 12 DRENAGEM PLEURAL FECHADA 13 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA I Curso de Pneumologia na Graduação OBRIGADO ! Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31 Maio de 2008 Evaldo Marchi InCor - FMUSP e Fac. Med. Jundiaí São Paulo 14
