O transtorno do pânico

Sumário
Resumo ....................................................................................................................... 1
1. Introdução ............................................................................................................... 1
2. Transtorno de ansiedade......................................................................................... 2
3. Características clínicas ........................................................................................... 4
3.1. Definição ........................................................................................................... 4
3.2. Aspectos Epidemiológicos ................................................................................ 4
3.3. Aspectos Etiológicos ......................................................................................... 4
3.4. Evolução ........................................................................................................... 5
3.5. Comorbidades .................................................................................................. 6
4. Agorafobia ............................................................................................................... 7
4.1. Critérios para agorafobia .................................................................................. 7
5. Critérios de diagnósticos ......................................................................................... 8
5.1. Critérios para Ataque de Pânico ....................................................................... 8
5.2. Critérios para Transtorno do Pânico sem Agorafobia ....................................... 8
5.3. Critérios para Transtorno do Pânico com Agorafobia ....................................... 9
6. Diagnóstico diferencial .......................................................................................... 10
7. Tratamento ............................................................................................................ 11
7.1. Tratamento na Fase Aguda ............................................................................ 11
7.2. Tratamento na Fase de Manutenção .............................................................. 11
8. Conseqüências do atraso no diagnóstico e tratamento adequado ........................ 14
9. Relato de casos..................................................................................................... 16
9.1. Caso 1 ............................................................................................................ 16
9.2. Caso 2 ............................................................................................................ 17
Conclusão ................................................................................................................. 18
Referências bibliográficas ......................................................................................... 19
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O TRANSTORNO DO PÂNICO
RESUMO
Este trabalho foi realizado sobre o transtorno do pânico (TP) e suas
conseqüências, com o objetivo de enfatizar as perdas pessoais e sociais do paciente
e do sistema de saúde. O transtorno do pânico (TP) é uma doença caracterizada por
ataques súbitos de ansiedade intensa, acompanhada de sintomas físicos e
psicofisiológicos recorrentes. Atinge aproximadamente 3% da população geral ao
longo da vida. Acomete duas vezes mais mulheres do que homens. Quando não
tratada adequadamente evolui com grande sofrimento, incapacitação e custos
elevados ao sistema de saúde e ao doente. Isso ocorre devidos esses pacientes
serem atendidos primeiramente em emergências, por médicos generalistas e
clínicos gerais não preparados para diagnosticar um ataque do pânico. Desta forma,
solicitam exames subsidiários, encarecendo o sistema de saúde. Com a evolução da
patologia, o paciente pode apresentar doenças comórbidas como: agorafobia,
hipocondria, depressão e uso de substâncias, podendo levar ao suicídio. Em face da
boa resposta aos fármacos, antidepressivos e benzodiazepínicos, a doença deveria
ser melhor diagnosticada. No entanto, a maioria dos casos novos não é
reconhecida, ou é tratada inapropriadamente. Além do sofrimento individual este
transtorno representa um alto custo social.
1. INTRODUÇÃO
A descrição dos transtornos da ansiedade na literatura médica é antiga. São as
doenças mais freqüentes na Psiquiatria e acometem uma população mais jovem,
levando a um maior tempo de morbidade e cronificação. Dos distúrbios da
ansiedade, o transtorno do pânico, que foi incluído no Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais (DSM III), a partir de 1980, tem sido um dos mais
estudados. Isso ocorreu devido aos grandes avanços no seu tratamento
farmacológico e às conseqüências do seu diagnóstico tardio. É uma doença crônica
e comum que afeta parte da população em geral. É caracterizada por ataques
súbitos e recorrentes de intensa ansiedade, acompanhados de sintomas
psicofisiológicos. Tem como conseqüência, quando não tratado, a cronificação da
patologia com o surgimento de comorbidades (agorafobia, depressão, uso de
substâncias de abuso), levando ao uso excessivo do sistema de saúde e à
incapacitação do indivíduo para atividades sociais (trabalho, lazer, compras).
Um dos motivos que dificulta seu diagnóstico e tratamento adequado é que a
maioria desses pacientes é avaliada em serviços de Pronto-Socorro, por médicosgeneralistas, não preparados para a hipótese de ataque do pânico. Apresentam
sintomas somáticos semelhantes às doenças cardíacas comuns (IAM), levando à
solicitação de exames subsidiários, na maioria das vezes, desnecessários (ECG,
Tomografia, Ecocardiograma), podendo ser repetido inúmeras vezes até que se
chegue ao diagnóstico de Transtorno do Pânico. Para realização deste trabalho
foram pesquisados livros da área de psiquiatria, trabalhos publicados e revistas
médicas. Concluiu-se que o atraso no diagnóstico de ataque do pânico repercute em
toda a vida do paciente, comprometendo intensamente a sua qualidade de vida.
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2. TRANSTORNO DE ANSIEDADE
A ansiedade é uma emoção normal em situações de ameaça; é considerada
parte da reação “Luta e fuga” da sobrevivência na evolução. (Stahl, 2002, p. 290).
São inúmeras as situações onde ela está presente. Quando se faz uma prova,
ou se está prestes a ser atacado por um animal feroz, ela existe em maior ou menor
intensidade, duração ou freqüência; no entanto, há momentos em que sua presença
é uma reação mal adaptada e constitui um transtorno psiquiátrico.
De acordo com seus subtipos existem tratamentos e prognósticos distintos
(Stahl, 2002,p.290). O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
(DSM IV) (1995, p.375) classifica os transtornos de ansiedade das seguintes formas:
1) Ataque de pânico;
2) Transtorno do Pânico;
3) Agorafobia;
4) Transtorno do Pânico com agorafobia;
5) Fobia específica;
6) Fobia social;
7) Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC);
8) Transtorno de estresse pós-traumático;
9) Transtorno de estresse agudo;
10) Transtorno de ansiedade generalizada;
11) Transtornos de ansiedade devido a uma condição médica geral;
12) Transtornos de ansiedade induzido por substâncias;
13) Transtornos de ansiedade sem outra especificação.
A ansiedade patológica é determinada por quem avalia o contexto, bem como
os possíveis fatores desencadeantes e as características individuais do
sujeito.Existe em diversas condições e costuma estar presente em situações
estressantes como doenças médicas, na abstinência de depressores do Sistema
Nervoso Central(SNC) e também em outros transtornos psiquiátricos além dos
distúrbios de ansiedade. (Gentil, 1997, p.31)
A ansiedade pode ser sentida de diversas formas:
sensação
de
desgraça
casamento,negócios, filhos etc.
iminente
(preocupação
com
saúde,
- medo irracional de determinadas situações (certas atividades em grupo,
certos animais ou lugares, etc), (KAPLAN e SADOCK, 1999, p.1300).
No Transtorno do Pânico ocorrem crises de ansiedade recorrentes com
ataques súbitos de pavor, sensação de morte acompanhado de sintomas físicos
como taquicardia,sudorese, tremores, dispnéia, dor torácica, que alcançam seu pico
em aproximadamente 10 minutos, e cessam logo em seguida. Não são sempre
previsíveis, ocorrendo ataques inesperados. (KAPLAN e SADOCK, 1999, p.1300).
3
Esta síndrome vem sendo descrita na literatura há mais de um século. Durante
a guerra civil (1860) americana foi constatado um transtorno funcional do coração
entre os soldados em um hospital militar. Foi chamado de “coração irritável”; o
paciente apresentava dor torácica intensa, palpitações violentas e outros sinais
cardíacos (dispnéia, taquicardia) sem identificação de qualquer alteração na
estrutura do coração. Este diagnóstico foi freqüentemente utilizado durante as
guerras franco-prussianas e dos bôeres, na segunda metade do século
passado.(KAPLAN e SADOCK, 1999, p.1301)
Em 1895, Freud (apud, KAPLAN e SADOCK, 1999, p.1301), criou o termo
“neurose de ansiedade” e descreveu um quadro de irritabilidade, expectativa
ansiosa, parestesia, espasmos cardíacos, sudorese e dispnéia, podendo ser crônica
ou manifestar-se com ataques distintos.
Na primeira guerra mundial, a síndrome foi diagnosticada como “distúrbio da
atividade cardíaca” pelo exército britânico. Em 1918, foi proposto o termo“Síndrome
do esforço” para refletir a resposta forçada do indivíduo a esforços moderados, por
Sir Thomas Lewis.
Na segunda guerra mundial os soldados que apresentavam estes sinais e
sintomas eram encaminhados à psiquiatria quando o diagnóstico de reação de
ansiedade era considerado (KAPLAN e SADOCK, 1999, p.1302). Até 1980, o quadro
foi agrupado sob título de “neurose de ansiedade” e atualmente este mesmo grupo
foi subdividido em Doença do Pânico e Transtorno de Ansiedade Aguda ou
Generalizada.
O transtorno do pânico teve sua caracterização como entidade nosológica
autônoma somente a partir do DSM III, adquirindo papel central entre os transtornos
ansiosos e sendo objeto de muitas pesquisas específicas.
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3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
3.1. Definição
Para Gentil, Lotufo-Neto e Bernik (1997, p.30,103), o Transtorno do Pânico é
caracterizado pela recorrência de ataques de pânico: crises espontâneas, súbitos de
mal-estar, sensação de perigo ou morte iminente, com múltiplos sintomas e sinais de
alerta e hiperatividade autonômica (taquicardia, taquipnéia, aumento do
peristaltismo, sudorese, etc), e sintomas psíquicos (tensão, mal-estar, insegurança,
dificuldade de concentração, sensação de desrealização e despersonalização, etc),
atingindo seu pico máximo em cerca de 10 minutos. Pode ocorrer em qualquer
contexto, local ou hora, inclusive durante o sono. Leva a um comportamento
desadaptativo com busca desesperada de escape (fuga) ou ajuda (pronto-socorro),
que é denominada “Pânico”.
Kesser (1994, apud CORDIOLI, 2000, p.279), descreve esta síndrome como
doença crônica que afeta 3,5% da população ao longo da vida, duas vezes mais em
mulheres do que em homens, mais comum entre a segunda e a terceira década de
vida.
3.2. Aspectos Epidemiológicos
O Transtorno do Pânico ainda é pouco diagnosticado. Estudos internacionais
observados (STOPPE e CORDAS, 2001, p.476), demonstram taxa de prevalência
anual de Transtorno do Pânico de 0,5% a 2% ao longo da vida, ocorrendo 0,5% a
3,9% em mulheres e, 0,2% a 1,9%, em homens. É duas vezes mais freqüente em
mulheres, podendo surgir em qualquer idade desde a infância até a terceira idade.
Em geral, o início dos sintomas ocorre entre 15 e 19 anos e raramente após os 30
anos (Von Korlf e cols, 1985 apud Bernik, Lotufo-Neto
e Andrade, 1997, p.56).
3.3. Aspectos Etiológicos
Stoppe Júnior e Cordas (2001, p.476-477), em seus estudos, relatam que 35%
dos parentes de primeiro grau de pacientes com esta síndrome sofrem do mesmo
problema, sendo de quatro a dez vezes mais freqüente em membros de uma
mesma família do que na população geral. Entretanto, estudos sugerem que não
existe um gene específico para Transtorno do Pânico, mas sim, a transmissão de
uma maior susceptibilidade para desenvolver transtornos ansiosos.
Os ataques do pânico são respostas biológicas de luta e fuga sem uma
ameaça externa. Apesar de extensos estudos a neurofisiologia dos ataques ainda
não está bem estabelecida. Drogas ou situações que desencadeiam as crises
sugerem que exista um padrão no qual sistemas serotoninérgicos, noradrenérgicos,
gabaérgicos e respiratórios estão envolvidos. As vias serotoninérgicas têm ganho
destaque devido à eficácia no tratamento dos transtornos de ansiedade com drogas
específicas.
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Para a Psicanálise, os ataques raramente são espontâneos, ocorrendo
“gatilhos” psicológicos que disparam a crise. Freud (apud KAPLAN e SADOCK,
1999, p.1304), após muitas observações sugeriu duas situações de ansiedade: ansiedade traumática, em resposta a uma situação traumática, esmagadora, e, perigo real presente e ansiedade-sinal, que ocorrem em resposta a processos
cognitivos, como a percepção inconsciente de indicadores de possível perigo e a
recordação de experiências prévias de traumas psíquicos.
Do ponto de vista psicodinâmico (STOPPE JÚNIOR e CORDAS, 2001, p.477)
a dificuldade de tolerar raiva, separações físicas ou emocionais de pessoas
importantes, tanto na infância quanto na idade adulta, o aumento na
responsabilidade do trabalho, pais autoritários, críticos ou controladores e abuso
sexual estariam relacionados ao ataque e à manutenção da patologia.
O modelo comportamental entende a ansiedade como resposta natural a
situações de perigo. Após os primeiros ataques, devido às alterações
neuroquímicas, os mesmos são associados a situações em que ocorreram, levando
ao comportamento de esquiva e agorafobia, tornando-se cada vez mais extensa e
incapacitante.
3.4. Evolução
De acordo com Verciani e Nardi (1995, p.99), o primeiro ataque impressiona
tanto o paciente que ele se lembra dos mínimos detalhes mesmo depois de anos do
ocorrido. Relata:
“No dia 11 de novembro de 1983, uma segunda-feira, eu estava saindo do
túnel, indo para o trabalho quando o coração disparou, fui acometido por uma
sensação terrível de medo, certeza de que ia morrer, tremia, suava, parei o carro,
desesperado, fui socorrido...”
Após algumas crises os pacientes iniciam uma procura para solução do
problema. Devido os sintomas cardíacos estarem presentes ocorre a procura de
especialistas da área e solicitação de exames para diagnósticos. Quando nada é
diagnosticado, o paciente é encaminhado a outros especialistas: neurologistas,
otorrinolaringologistas, clínicos gerais, etc. São submetidos a inúmeros exames
complementares e o resultado é: “o senhor não tem nada, está estressado, tire umas
férias” ou “o senhor está com problemas emocionais, deve se submeter a uma
psicoterapia”.
Segundo Nunes, Bueno e Nardi (2001, p.134), os pacientes podem ter após o
primeiro ataque, períodos de crises freqüentes, alternando com períodos
assintomáticos, levando à dificuldade de adesão ao tratamento.
Cerca de 50% dos pacientes recupera-se espontaneamente após 20 ou 30
anos, mas, a qualidade de vida, nestes casos, estará comprometida. As
complicações são: agorafobia (75%), hipocondria (60%), e também desavenças
conjugais, dificuldades financeiras, abuso de álcool e outras drogas e o suicídio.
6
Stahl (2002, p.349), traduz agorafobia como “medo de espaço aberto”, ou seja,
ansiedade de estar em qualquer situação onde escapar possa ser difícil ou onde
possa não haver disponibilidade de ajuda no caso de ocorrer ataque de pânico. Este
quadro leva à esquiva fóbica e com freqüência, aprisionando o paciente em sua
casa.
Os pacientes com Transtorno do Pânico com agorafobia parecem ter evolução
mais grave e complicada do que pacientes que apresentam apenas Transtorno do
Pânico puro. Segundo Del Porto (2000, p.121), a depressão pode estar associada
ao transtorno em 40 a 80% dos casos, algumas vezes precedendo à crise de pânico.
Sentimentos de autodesvalorização, desamparo, insegurança geralmente decorrem
das limitações que as crises de pânico impõem ao paciente. Esses sintomas podem
desencadear um transtorno depressivo.
Torres e Crepaldi (2002, p.146) destacam a alta freqüência de sintomas
hipocondríacos na patologia e explicam três mecanismos para seu aparecimento: 1º)
distorção cognitiva na avaliação da sua saúde; 2º) maior estado de alerta nos
próprios processos fisiológicos e, 3º) ativação do sistema nervoso autônomo (SNA)
(taquicardia, taquipnéia, sudorese, etc).
As preocupações hipocondríacas podem acometer de 50 a 70% dos pacientes,
entretanto, com tratamento eficaz, as crenças hipocondríacas cedem com a
recuperação. O diagnóstico de transtorno hipocondríaco só deve ser adicionado se
os sintomas não forem secundários ao Transtorno do Pânico (TP).
Nunes, Bueno e Nardi (2001, p.135), relatam a “síndrome da desmoralização”,
onde o adulto em fase produtiva pode desenvolver agorafobia e hipocondria, e deixa
de ter uma vida normal, perde emprego e família, apresentando dificuldades
financeiras e de relacionamento social, bem como de sintomas depressivos que
podem levar ao suicídio e ao uso e abuso de drogas.
3.5. Comorbidades
Somente 20 a 30% dos pacientes distinto do pânico têm a doença pura ou não
complicada. É freqüente a comorbidade com outras doenças psiquiátricas, como por
exemplo: agorafobia, depressão, etc... Ainda segundo Haggströn, Lima e
Fenterseifer (1993, p.55), 15% dos pacientes abusa de álcool e drogas
(dependência química) e 20% apresenta outros transtornos de ansiedade (fobia
social, fobia específica).
Del Porto (2000, p.121), relata que 40 a 80 % dos pacientes apresenta
transtornos depressivos associados. Já de acordo com Torres e Crepaldi (2002,
p.147), 50 a 70% dos pacientes com Transtorno do Pânico (TP) tem sintomas
hipocondríacos.
A agorafobia é a doença de maior ocorrência associada ao Transtorno do
Pânico, podendo acometer até 75% dos pacientes (Nunes, Bueno e Nardi, 2001,
p.134).
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4. AGORAFOBIA
Segundo Kaplan e Sadok (1999., p.1306), a agorafobia pode ser uma
complicação ao Transtorno do Pânico ou ocorrer isoladamente. No Transtorno do
Pânico com agorafobia, o paciente evita ou enfrenta com intensa ansiedade, lugares
ou situações onde a fuga ou socorro não estejam disponíveis; no caso de ocorrer
um ataque do pânico o paciente pode exigir acompanhante para enfrentar certas
situações, levando a limitações e incapacitação.
4.1. Critérios para agorafobia
Quadro 1 – Critérios para Agorafobia
Nota: Agorafobia não é um transtorno codificável. Codificar o transtorno específico
no qual ocorre a agorafobia (por ex., 300, 21, Transtorno do Pânico com Agorafobia
ou 300.22, Agorafobia sem História de Transtorno do Pânico).
A. Ansiedade acerca de estar em locais ou situações de onde possa ser difícil (ou
embaraçoso) escapar ou onde o auxílio pode não estar disponível, na
eventualidade de ter um ataque de pânico inesperado ou predisposto pela situação,
ou sintomas tipo pânico. Os temores agorafóbicos tipicamente envolvem
agrupamentos característicos de situações que incluem: -estar fora de casa
desacompanhado; -estar em meio a uma multidão ou permanecer em uma fila; estar em uma ponte; -viajar de ônibus, trem ou automóvel.
Nota: Considerar o diagnóstico de fobia específica, se a esquiva se limita apenas a
uma ou algumas situações específicas, ou de fobia social se a esquiva se limita a
situações sociais.
B. As situações são evitadas (por ex., viagens são restringidas) ou suportadas com
acentuado sofrimento ou com ansiedade acerca de se ter um ataque de pânico ou
sintomas tipo pânico, ou exigem companhia.
C. A ansiedade ou esquiva agorafóbica não é mais bem explicada por um outro
transtorno mental, como fobia social (por ex., a esquiva se limita a situações sociais
pelo medo do embaraço); fobia específica (por ex., a esquiva se limita a uma única
situação, como elevadores); transtorno obsessivo-compulsivo (por ex., esquiva à
sujeira, em alguém com uma obsessão de contaminação); transtorno de estresse
pós-traumático (por ex., esquiva de estímulos associados com um estressor
severo) ou transtorno de ansiedade de separação (por ex., esquiva a afastar-se do
lar ou de parentes).
Fonte: Tabela extraída do DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed.4.
Copyright American Psychiatric Association, Washington, 1995, p.378.
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5. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICOS
5.1. Critérios para Ataque de Pânico
Para diagnóstico do ataque de pânico é necessário que 4 dos 13 sintomas
citados abaixo se desenvolvam abruptamente e alcancem um pico em 10 minutos.
- Palpitação ou taquicardia;
- Sudorese;
- Tremores ou abalos musculares;
- Sensação de sufocação ou falta de ar;
- Sensação de asfixia;
- Dor ou desconforto torácico;
- Náuseas ou desconforto abdominal;
- Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio;
- Sensação de desrealização (sensação de irrealidade), ou despersonalização
(distanciamento de si mesmo);
- Sensação de morte iminente;
- Medo de “ficar louco” ou perder o autocontrole;
- Parestesias;
- Ondas de calor ou calafrios.
Fonte: (DSM IV, 1995, p.377)
5.2. Critérios para Transtorno do Pânico sem Agorafobia
Quadro 2 – Critérios Diagnósticos para Transtorno do Pânico sem Agorafobia
A. (1) e (2).
(1) Ataques de pânico recorrentes e inesperados.
(2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por um (01) mês (com uma ou mais) das
seguintes características:
-preocupação persistente acerca de ter ataques adicionais;
-preocupação acerca das implicações do ataque ou suas conseqüências (por ex.,
perder o controle, ter um ataque cardíaco, “ficar louco”);
-uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques.
B. Ausência de agorafobia.
C. Os ataques de pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (por ex., droga de abuso, medicamento), ou de uma condição médica geral
(por ex., hipertireoidismo).
D. Os ataques de pânico não são mais bem explicados por outro transtorno mental,
como fobia social (por ex., ocorrendo quando da exposição a situações sociais temidas);
fobia específica (por ex., ocorrendo quando da exposição a uma situação fóbica
específica: transtorno obsessivo-compulsivo (por ex., quando da exposição à sujeira, em
alguém com obsessão de contaminação); transtorno de estresse pós-traumático (por
ex., em resposta a estímulos associados a um estressor severo), ou transtorno de
ansiedade de separação (por ex., em resposta ao estar afastado do lar ou de parentes
queridos).
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Fonte: DSM-IV - Diagnostics and Statistical Manual of Mental Disorders (1995, p.383,384).
5.3. Critérios para Transtorno do Pânico com Agorafobia
Quadro 3 – Critérios Diagnósticos para Transtorno do Pânico com Agorafobia
A. (1) e (2)
(1) Ataques de pânico recorrentes e inesperados.
(2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por um (01) mês (ou mais) de uma
(ou mais) das seguintes características:
(a) preocupação persistente acerca de ter ataques adicionais;
(b) preocupação acerca das implicações do ataque ou suas conseqüências (por
ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “ficar louco”);
(c) uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques.
B. Presença de agorafobia.
C. Os ataques de pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica
geral (por ex., hipertireoidismo).
D. Os ataques de pânico não são mais bem explicados por outro transtorno
mental, como fobia social (por ex., ocorrendo quando a exposição a situações
sociais temidas); fobia específica (por ex., quando da exposição à sujeira, em
alguém com uma obsessão de contaminação); transtorno de estresse póstraumático (por ex., em resposta a estímulos associados a um estressor severo)
ou transtorno de ansiedade de separação (por ex., em resposta ao estar
afastado do lar ou de parentes queridos).
Fonte: DSM-IV – Diagnostics and Statistical Manual of Mental Disorders (1995, p.384).
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6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Quadro 4 – Diagnóstico Diferencial para Transtorno do Pânico com Agorafobia
O Transtorno do Pânico com Agorafobia
deve ser diferenciado de...
Transtorno de Ansiedade devido a uma
condição médica geral
Transtorno de Ansiedade induzido por
substância
Ataques de Pânico ocorrendo como parte de
outro Transtorno de ansiedade (p ex., Fobia
Social, Fobia Específica, Transtorno
Obsessivo-Compulsivo, Transtorno de
Estresse Pós-traumático
Transtorno de Ansiedade de Separação
Esquiva no Transtorno Delirante
Contrastando com o Transtorno do
Pânico com Agorafobia, a outra
condição...
Requer a presença de uma condição médica
geral como fator etiológico. O diagnóstico de
Transtorno do Pânico não é feito se os
Ataques de Pânico são todos devidos aos
efeitos fisiológicos diretos de uma condição
médica geral.
Deve-se aos efeitos fisiológicos diretos de
uma substância. O diagnóstico de Transtorno
do Pânico deve-se aos efeitos fisiológicos
diretos de uma substância (incluindo
medicamentos).
Caracteriza-se por Ataques de Pânico, que
são ou ligados a uma situação, ou
predispostos por uma situação (em oposição
aos Ataques de Pânico inesperados, exigidos
no Transtorno do Pânico).
Deve ter iniciado na infância e caracteriza-se
por ansiedade e esquiva concentradas em
preocupações relativas à separação.
Resulta de preocupações delirantes
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7. TRATAMENTO
De acordo com Kaplan e Sadock (1999, p.1310), os pacientes com Transtorno
do Pânico podem ser tratados de três (03) formas: -farmacoterapia; -terapia
cognitiva-comportamental, e, -a combinação das duas modalidades.
É importante uma boa relação médico-paciente, para se explicar sobre o
tratamento e o que esperar que aconteça (piora inicial, recorrência e/ou redução da
ansiedade); tranqüilizar o paciente sobre a segurança da medicação, seus efeitos
(bloqueio das crises); orientar quanto à disponibilidade e responsabilidade do
médico caso ocorra ataques de pânico, e que de oito a dez semanas obtém-se
resposta ao tratamento na maioria das vezes.
Os pacientes freqüentemente sentem-se desmoralizados por esforços
repetitivos e frustrados em busca de auxílio. Apresentam baixa auto-estima e com a
redução dos sintomas, quando tratados, devem ser encorajados a enfrentar as
situações que lhe causam ansiedade.
7.1. Tratamento na Fase Aguda
As características clínicas do ataque de pânico assemelham-se a sintomas de
outras patologias (IAM, tireiodeopatias). O paciente ao dar entrada no ProntoSocorro, apresenta dor ou desconforto torácico, palpitação, taquicardia, náusea,
tontura, parestesia, sudorese, etc. Esse quadro desencadeia um grau de ansiedade
no médico, que deve estar preparado para a situação e para realizar uma anamnese
completa com o objetivo de se descartar possíveis causas orgânicas, bem como o
uso de psicoestimulantes e a presença de outros transtornos associados. Se
necessário devem ser solicitados exames subsidiários. Pode ocorrer também a
redução dos sintomas ansiosos quando o paciente chega ao hospital (pós-crise).
Estabelecido o diagnóstico de ataque do pânico, o paciente deve ser tratado
com benzodiazepínicos de alta potência (Alprazolan, Clonazepan), via oral a cada
quatro (04) horas se necessário. Posteriormente, deve ser encaminhado ao
psiquiatra com experiência em transtornos de ansiedade.
7.2. Tratamento na Fase de Manutenção
Atualmente, os antidepressivos são as medicações mais eficazes para o
tratamento de manutenção. Podem ser associadas (essas medicações) a fármacos
benzodiazepínicos, no caso de ansiedade antecipatória ou fobias. Kaplan e Sadock
(1999, p.1310), relatam que de oito a dez semanas de tratamento obtém-se uma boa
redução dos sintomas de ansiedade.
Segundo Tess (2001, p.29), o abandono precoce da medicação é o principal
fator para a reagudização da doença. Enfatiza a qualidade na relação médicopaciente, onde o profissional esclarece dúvidas sobre a doença; os efeitos das
medicações e do tratamento.
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Para os autores, a farmacoterapia deverá ser mantida por um período de doze
a dezoito meses, após melhora total ou significativa dos sintomas. Cordioli (2000,
p.282), relata o uso de 50% da dose do tratamento agudo nesta fase.
7.2.1. Psicofármacos
Existem vários fármacos utilizados no tratamento da patologia. Os
antidepressivos e os benzodiazepínicos mostram grande eficácia e os estudos
demonstram que há boa resposta ao tratamento para a grande maioria dos
pacientes. (Kaplan e Sadock, 1999, p.1310)
7.2.1.1. Antidepressivos
Antidepressivos tricíclico: A Imipramine foi a primeira medicação usada no
tratamento de pânico, por Klein em 1962, apresentando boa eficácia no tratamento
deste transtorno. Desde então, inúmeros estudos têm demonstrado melhora
significativa dos sintomas com o uso desses antidepressivos (RAMOS, 2000, p.16).
Por ser uma doença crônica exige-se tratamento a longo prazo. Exemplos:
Imipramina, Amtriptilina, Clomipramina.
Antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS): Em
relação aos antidepressivos tricíclicos, os ISRS possuem algumas vantagens, tais
como, maior tolerabilidade a efeitos colaterais, menor número de ingestões,
segurança na utilização e baixo risco de intoxicação. Na prática clínica os ISRS são
os fármacos de primeira escolha, pois além das qualidades citadas, combinam um
espectro eficaz para condições co-mórbidas (depressão, fobia social e TOC), ex:
Fluoxetina, Sertralina, Citalopran. (Cordioli e cols, 2000, p.280).
Inibidor da monoaminoxidase (IMAO): Estes fármacos também apresentam
eficácia e parecem induzir menos desconforto no início do tratamento. No entanto,
efeitos colaterais como crises hipertensivas, limitações dietéticas (tiramina do queijo)
e medicamentosas, e ganho de peso não permitem incluí-lo como medicação de
primeira escolha. São usados em pacientes que não toleram outras alternativas
farmacológicas. Ex. Nardil. (Versiani, 1995, p.100).
7.2.1.2. Benzodiazepínicos
Estas drogas apresentam boa resposta no Ataque do Pânico. Têm ação na
fase aguda de doença e também na da ansiedade antecipatória. Devido ao seu uso
crônico podem ocorrer dependência, alterações cognitivas, etc..., devendo ser
levados em consideração. (STOPPE JÚNIOR. 2001, p.478).
Demonstram sua eficácia quando:
1) usado em associação com antidepressivos para alívio mais rápido dos
ataques e sintomas do pânico;
13
2) no aguardo do início de ação do antidepressivo;
3) na troca ou descontinuação de antidepressivos. Ex. Alprazolam, Clonazepan
4) na ansiedade antecipatória.
7.2.2. Psicoterapia
As terapias cognitiva e comportamental são atualmente as mais utilizadas no
tratamento. A terapia cognitiva enfoca a identificação de distorções cognitivas e sua
modificação com técnicas de relaxamento aplicado (muscular e imaginativo) e a
comportamental tenta modificar as reações do paciente mediante situações
associadas ao ataque de pânico. No entanto, parece não ser eficaz no tratamento
agudo (Stahl, 2002, p.345).
Cordioli (2000, p.282) indica para sintomas residuais e em situações que
impossibilitam o uso de medicamentos (gestação, amamentação).
7.2.3. Associação de Psicoterapia e Farmacoterapia
Alguns médicos consideram certos pacientes incapazes de se submeterem à
psicoterapia devido à ansiedade excessiva, portanto, seriam excluídos desse
tratamento até que a medicação faça o seu efeito. Por outro lado, certos terapeutas
acreditam que as medicações interferem na sua terapia, pois é necessário um certo
grau de ansiedade para sua eficácia.
Não existe nenhuma contra-indicação nesta associação, contudo deve ser
individualizada para que possa ocorrer benefício adicional (Stahl, 2002, p.347).
Ainda segundo Stahl (2002, p.345), os pacientes que completaram o período de
tratamento, a melhora é, provavelmente, mantida por mais tempo após a interrupção
do uso dos fármacos.
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8. CONSEQÜÊNCIAS DO ATRASO NO DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO ADEQUADO
No curso do Transtorno do Pânico (TP) as crises de ansiedade variam com o
número de sintomas, intensidade e freqüência. Os pacientes podem ter um ataque
ou vários na mesma semana. Desenvolvem restrições importantes e severas ou
apresentam impedimentos leves em suas rotinas. Há mudanças da qualidade de
vida dos pacientes com tendências a recaídas e à cronicidade da doença. Estudos
de “follow-up” mostram que 30 a 50% dos pacientes segue com sintomas
moderados e 50% apresenta recuperação a longo prazo. (HAGGSTRÄM, LIMA e
FENSTERSEIFER, 1993, p.57).
A comorbidade psiquiátrica piora o prognóstico do Transtorno do Pânico (TP).
A procura do tratamento logo após o início dos sintomas e a ausência de agorafobia
melhoram o prognóstico. À medida que os ataques de pânico se repetem, aumenta
a severidade dos mesmos e os pacientes vão desenvolvendo sintomas
hipocondríacos, fóbicos, ansiedade basal, ansiedade de antecipação, agorafobia,
depressão, abuso de substâncias psicotrópicas, autodepreciação e desmoralização,
podendo levar à incapacidade para tarefas rotineiras.
Dados epidemiológicos americanos mostram que 35% dos pacientes com
Desordem do Pânico percebe-se como doentes físicos ou emocionais; 27% faz
abuso de álcool; 12% apresenta dificuldades conjugais; 27% tem problemas
financeiros; 42% faz uso de tranqüilizantes menores; 28% usa salas de emergência
e 20% tenta o suicídio, em algum momento de suas vidas, com uma taxa de
mortalidade de até 28%. (HAGGSTRÄM, LIMA e FENSTERSEIFER, 1993, p.57).
O Transtorno do Pânico afeta até 2% da população, entretanto, menos de um
terço recebe tratamento. Segundo Stahl (2002, p.337,338), esses pacientes
apresentam uma alta taxa de suicídio, sendo comparado àqueles pacientes com
depressão maior. Cerca de 20 a 40% dos pacientes referem tentativas de suicídios e
metade deles admitem ter pensamentos suicidas. Devido os sintomas esses
pacientes queixam-se de saúde física e mental ruim, apresentam faltas ao emprego,
problemas conjugais e ausências sociais. Em torno de 70% deles pede demissão ou
são demitidos do trabalho e com a evolução da doença, e 50% é incapaz de dirigir
por distância superior a cinco (05) quilômetros de suas casas.
Lotufo-Neto e Bernik (1997, p.64,65) demonstram em seus estudos realizados
em trinta (30) pacientes com Transtorno do Pânico, que dezessete não estavam
trabalhando; sete trabalhavam esporadicamente, e vinte e cinco apresentavam
queda no seu desempenho pessoal.
Como conseqüência da evolução os pacientes podem apresentar
comorbidades como agorafobia, que é o temor de lugares onde a fuga ou socorro
esteja indisponível no caso de ocorrer ataques de pânico. O paciente passa a ter
medo de entrar em lugares fechados, de multidões, de viajar de ônibus ou trem ou
passa a sair de casa somente acompanhado. Aproximadamente 75% dos casos
não tratados evoluem para agorafobia. (NUNES, BUENO e NARDI, 2000, p.135,
136).
15
À medida que os ataques de pânico se repetem aumenta a severidade dos
mesmos com o desenvolvimento de outros sintomas. As preocupações
hipocondríacas também são freqüentes nestes transtornos, pois que acometem
cerca de 50 a 70% dos pacientes (TORRES e CREPALDI, 2002, p.144,145). Os
autores explicam os sintomas hipocondríacos como decorrência da distorção
cognitiva da avaliação de sua saúde, maior estado de alerta nos processos
fisiológicos e ativação do sistema nervoso autônomo, sendo interpretado como
disfuncional pelo paciente (taquicardia, tremores, sudorese). Quando tratada, a
doença e os sintomas hipocondríacos remitem.
O diagnóstico de transtorno hipocondríaco só deve ser adicionado se as
preocupações somáticas não forem secundárias e exclusivamente relacionada às
sensações físicas e psíquicas das crises de pânico, ou seja, se não forem explicadas
pelo Transtorno do Pânico (TP) (TORRES e CREPALDI, 2002, p.146).
Em estudos epidemiológicos (HAGGSTRÄM, LIMA e FENSTERSEIFER, 1993,
p.58), observaram que os pacientes faziam uso abusivo de álcool e de
tranqüilizantes em busca da redução da ansiedade antecipatória, que permita o
cumprimento de suas rotinas. Entretanto, o alívio é apenas temporário, podendo
levar ao desenvolvimento da tolerância e da dependência.
Nunes, Bueno e Nardi (2000, p.135) relatam a “Síndrome de Desmoralização”,
onde os sintomas da doença levam às desavenças conjugais, dificuldades
financeiras, dependência de substâncias, doenças comórbidas e perdas sociais; na
observação de amigos, familiares e na visão de alguns médicos esse
comportamento do paciente é, simplesmente, de
“má vontade”, não se
diagnosticando como conseqüência, o problema.
A maioria dos pacientes é atendida em emergências, por médicos clínicos
gerais ou socorristas que freqüentemente não estão aptos para diagnosticar o
transtorno. São solicitados inúmeros exames subsidiários e quando nada observam
dizem que o paciente está “estressado” e que deve tirar umas férias.
De acordo com Figueira, Mello e Versiani (1991, p.225) 10 a 30% dos
pacientes com queixas de dor torácica apresenta exames normais. Destes, 25% são
portadores de doença do pânico. Além de exames cardiológicos, quando nada é
diagnosticado, os pacientes são encaminhados a outros especialistas
(otorrinolaringologista, neurologista), que dão continuidade à solicitação de exames
subsidiários até à avaliação psiquiátrica.
O diagnóstico precoce do Transtorno do Pânico (TP) é importante, pois evolui
muitas vezes com grande sofrimento pessoal, elevadas perdas econômicas,
utilização excessiva do sistema de saúde, pedidos de auxílio-doença, aposentadoria
precoce, podendo acarretar em uso e abuso de substâncias psicotrópicas e doenças
comórbidas. Por ter uma alta taxa de respostas ao tratamento farmacológico e ser
grande o arsenal dessas medicações é que seu diagnóstico e tratamento deve ser o
mais precoce possível. (FIGUEIRA, MELLO e VERCIANI, 1991, p.226).
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9. RELATO DE CASOS
Nos dois casos clínicos que ilustram a situação foram mantidas as palavras dos
pacientes ao relatar, cada um deles, a sua doença. Os pacientes são avaliados
regularmente no Ambulatório especializado em Transtornos de Ansiedade do
Serviço de Psiquiatria do Hospital Domingos Leonardo Cerávolo, da UNOESTE.
9.1. Caso 1
C.J., masculino, 34 anos, casado, dois filhos, profissão executivo.
O paciente procurou atendimento no ambulatório porque tem sofrido de
ataques de pânico; diz que no dia primeiro de janeiro de 1991 estava deitado
quando, repentinamente, o coração disparou, começou a tremer, sentia uma
sensação de desmaio e medo de perder o controle e morrer. Sua esposa o levou
para um serviço de emergência. Após um mês, teve outra crise igual à primeira;
após quinze dias teve outra e depois passou a ser semanal, culminando com duas
crises por semana. Foi atendido em vários serviços de pronto-atendimento e lhe
receitavam tranqüilizantes. Fez vários exames bioquímicos, ECG, EEC – todos
normais. Após muitos atendimentos, foi ao neurologista e lhe foi receitado
Clomipramina 25 mg e Diazepan. Fez uso da medicação durante um curto período
de tempo; sentindo-se melhor, suspendeu a medicação.
C. encontra-se muito assustado porque as crises retornaram. Passou a evitar
os passeios com a família nos fins de semana, está sempre temendo ter uma nova
crise, pediu demissão do serviço porque sentia-se incapaz para o trabalho e está
achando que vai morrer de um ataque cardíaco. Tem permanecido em casa e
evitado passeios, ir a restaurantes, fazer esportes, ir a lugares públicos, shopping.
Relata um cansaço e desânimo intensos após as crises.
Iniciou um tratamento com Clomipramina (já tinha respondido bem a essa
droga em tratamento anterior), aumentando a dose lentamente; foi associado
Alprazolan 1,5 mg ao dia.
Atualmente está com Clomipramina, encontra-se assintomático, retornou às
suas atividades e foi readmitido no serviço.
Para esse paciente também foi indicada psicoterapia, para que aderisse à
farmacoterapia e vencesse as fobias desenvolvidas. O paciente queixa-se dos
efeitos colaterais da Clomipramina, como diminuição da libido, porém, em
concordância com a esposa, continuará o tratamento.
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9.2. Caso 2
S.G., 35 anos, casada, profissão do lar.
Há oito anos começou repentinamente a ter palpitações, suores na mãos,
tremores, dores musculares no pescoço e ombros, sensação de tontura; achava que
tinha um problema cardíaco, ficava muito angustiada, temendo que iria morrer.
Esses sintomas apareciam a qualquer momento em crises intensas. S. procurou
vários cardiologistas e foi submetida a vários exames – todos com resultados
normais (EEC, ECG, testes ergométricos, ecocardiograma, hemograma, exame de
função tireóidea, renal e hepática). As crises continuaram e ela foi desenvolvendo
um temor de sair de casa; sua vida foi se restringindo ao lar; suspendeu qualquer
atividade de lazer, como visitas, passeios, jogos de futebol que muito apreciava e,
daí em diante, fez uma peregrinação a vários médicos sem ser diagnosticada sua
doença. Passou a viver constantemente com temor de ter uma nova crise. Ela
passou a evitar permanecer sozinha e a freqüentar locais onde não pudesse ser
socorrida imediatamente.
Nos últimos três meses, começou a apresentar sintomas depressivos, fato que
fez com que a família a trouxesse para o ambulatório de psiquiatria. A paciente
iniciou um tratamento com Fluoxetina 20 mg e Alprazolan associada à psicoterapia e
apresentou boa resposta ao tratamento.
O fato de G. ter apresentado sintomas depressivos fez com que os familiares a
trouxessem para avaliação e tratamento no ambulatório de ansiedade. É comum os
pacientes chegarem até nós com queixas depressiva, observou um médico.
Atualmente S. está com os ataques de pânico bloqueados, tem saído de casa
sozinha e vai a lugares próximos, voltou a andar de ônibus, retornou algumas
atividades anteriores à doença e relata esses avanços com grande satisfação.
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CONCLUSÃO
Os transtornos ansiosos são os distúrbios psiquiátricos mais freqüentes nos
sistemas primários de saúde. Boa parte desses pacientes é portadora de Síndrome
do Pânico. Os indivíduos acometidos pelo Transtorno do Pânico (TP) apresentam
complicações e conseqüências decorrentes dos repetidos ataques de pânico.
Gastam excessivamente com médicos especialistas e exames subsidiários muitas
vezes dispensáveis.
Com a evolução da doença ocorrem faltas ao trabalho, medo de assumir
maiores responsabilidades, como aceitar cargos mais elevados, hierarquicamente,
ou acarretar em demissões voluntárias ou involuntárias. Poderá também levar a uma
deteriorização econômica importante. Socialmente, recusas a convites e promoções
são comuns, levando ao afastamento e à perda dos contatos sociais. Após várias
peregrinações a consultórios médicos, onde os exames não demonstram patologia
palpável, o paciente passa a ser alvo de críticas da família e dos amigos, do tipo,
“está com má vontade”, o que contribui para o agravamento do quadro. Conflitos
conjugais são comuns.
A doença pode evoluir com comorbidades, aumentando a gravidade e a
incapacitação do paciente. A agorafobia (medo de lugares onde a fuga ou o socorro
estejam indisponíveis no caso de ocorrer uma crise de pânico), depressão (elevação
do risco de suicídio, faltas ao trabalho), sintomas hipocondríacos (leva ao uso
excessivo do sistema de saúde), abuso de substâncias psicoativas (devido a
redução da ansiedade antecipatória) estão freqüentemente associadas.
As crises de pânico estão entre os diagnósticos mais comuns que levam os
pacientes a procurar serviços de emergência. Além do sofrimento e da
incapacitação, essas crises promovem gastos excessivos ao sistema de saúde e
previdência. Por muito tempo sua importância foi subestimada. Ainda hoje a maioria
dos novos casos não é reconhecida, diagnosticada ou tratada de forma apropriada.
Devido esses fatos o seu conhecimento e manejo não devem se restringir somente
aos psiquiatras, mas, interessa aos médicos em geral.
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