Seminário apresentado no dia 10/11/2011 pelo
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ANTICONVULSIVANTES André Campiolo Boin 4º ano Medicina - FAMEMA Objetivo do tratamento O objetivo do tratamento da epilepsia é propiciar a melhor qualidade de vida possível para o paciente, pelo alcance de um adequado controle de crises, com um mínimo de efeitos adversos. Decisão para iniciar o tratamento • Risco de recorrência de crises •Consequências da continuação de crises para o paciente •Eficácia e efeitos adversos do fármaco escolhido para o tratamento. Mecanismo de Açao Drogas Anticonvulsivantes Principais mecanismos de ação das drogas anticonvulsivantes: 1. Potencializa a ação do GABA 2. Inibição da função dos canais de sódio e cálcio 3. Ações antagonistas em receptores excitatórios Inibição da função dos canais de sódio e cálcio Canais de Sódio •Responsáveis pela despolarização durante o potencial de ação. •Inibição do disparo de alta freqüência dependentes do Sódio. •Agem quando o canal está aberto •Exerce pouco ou nenhum efeito sobre o disparo de baixa freqüência Inibição da função dos canais de sódio e cálcio •Limita a capacidade de um neurônio disparar em altas frequências => efeitos sobre crises parciais • Tratamento de crises tônico-clônicas e parciais Ex: Fenitoína, Carbamazepina, Lamotrigina, Topiramato, Valproato, Zonisamida. Inibição da função dos canais de sódio e cálcio Canais de Cálcio •Também conhecidos como Canais lentos de Cálcio, responsáveis pela excitação das fibras nervosas. Existem dois tipos: canais T e canais L. •O bloqueio ocorre nos canais T •É um agente primário no tratamento das crises de ausência, pode exacerbar outras formas Ex: Etossuximida e Valproato Inibição da função dos canais de sódio e cálcio Potencializa a ação do GABA •O GABA (acido gama-aminobutírico) é o mais importante neurotransmissor inibitório das vias supra-espinhais do SNC. A matéria prima para sua produção é o glutamato que quando descarboxilado pela enzima glutamato descarboxilase gera o GABA •O GABA atua em dois tipos distintos de receptores: GABA a e GABA b Potencializa a ação do GABA •O receptor GABA a consiste num canal regulado por Iigante, que possui Iocalização pós sináptica e medeia inibição pós sináptica rápida através do aumenta da permeabilidade ao íon cloreto hiperpolarizando a célula, reduzindo assim a sua excitabilidade •0 receptor GABA b possui Iocalização pré e póssináptica e exerce seu e efeito ao inibir os canais de cálcio regulados por voltagem Potencializa a ação do GABA • 1º anticonvulsivante orgânico eficaz • Crises tônico-clônicas generalizadas e parciais • Absorção oral completa, mas lenta • 40% liga-se as proteínas plasmáticas Potencializa a ação do GABA 1. Ativação do GABA a: benzodiazepínicos (clonazepam) e barbitúricos (fenobarbital) e topiramato 2. Aumento da liberação de GABA: gabapentina 3. Diminuição do metabolismo de GABA: valproato e vigabatrina 4. Inibição do transportador de GABA (GAT – 1) e diminuição da captação neuronal de GABA: tiagabina *Podem ser utilizados em todos os tipos de crises Potencializa a ação do GABA Ações antagonistas em receptores excitatórios •O glutamato é o mais importante neurotransmissor excitatório do SNC e seus receptores NMDA e AMPA modulam um canal de cálcio específico e sua atividade excessiva associa-se a convulsões EFEITO NO GABA EFEITO NO GLUTAMATO - - - Aumenta fluxo de Cl mediado pelo GABA - Bloqueia canais de Ca tipo T - - Felbamato - - Gabapentina - Lamotrigina Bloqueia canais de Na - - Fenobarbital - Aumenta fluxo de Cl mediado pelo GABA - - - Aumenta fluxo de Cl mediado pelo GABA - DROGA Carbamazepina Benzodiazepínicos Etossuximida Fenitoína Primidona Topiramato EFEITO NO INFLUXO IÔNICO Bloqueia canais de Na Bloqueia canais de Na Possivelmente bloqueia canais de Na Bloqueia canais de Na Bloqueia canais de Aumenta liberação de GABA Ativa GABAa Aumenta síntese de Bloqueia ativação NMDA - Bloqueia receptores AMPA/KA Possivelmente Gabapentina, Lamotrigina, Carbamazepina, Parciais simples Levetiracetam, Fenitoína, Valproato Tiagabina, Topiramato, Zonisamida Gabapentina, Lamotrigina, Carbamazepina, Parciais complexas Levetiracetam, Fenitoína, Valproato Tiagabina, Topiramato, Zonisamida Gabapentina, Parciais com crises Lamotrigina, Inibição Carbamazepina, da função dos canais de sódio e cálcio tônico-clônicas Fenitoína, Fenobarbital, Levetiracetam, secundariamente Primidona, Valproato Tiagabina, Topiramato, generalizadas Zonisamida Etossuximida, Valproato (1ª escolha caso crises Ausência tônico-clônicas estiverem presentes) Mioclônicas Valproato Lamotrigina, Topiramato Carbamazepina, Tônico-clônicas Fenobarbital, Fenitoína, Lamotrigina, Topiramato Primidona, Valproato PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - EPILEPSIA. Metodologia • Revisão da literatura •Medline/Pubmed •palavras-chave “epilepsy” [Mesh] AND “drug therapy” [Mesh] AND “anticonvulsants” [Mesh] •Tipo de estudo: metanálises e ensaios clínicos randomizados, controlados , publicados até 31/01/2010 •Limites : somente em língua inglesa e apartir de 2004 = 236 artigos • Critérios de seleção = 67 artigos, usando livros e artigos não indexados Guidelines Discrepâncias significativas entre eles •Academia Americana de Neurologia (AAN) •National Institute for Clinical Excellence (NICE) •Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN) •ILAE treatment guidelines Epilepsia focal •Adultos - carbamazepina, fenitoína e ácido valproico • Crianças – carbamazepina •Idosos - lamotrigina e gabapentina •Adultos e crianças com crises TCG, crianças com crises de ausência, epilepsia rolândica e epilepsia mioclônica juvenil - nenhuma evidência alcançou níveis A ou B. Crises parciais Oxcarbazepina X Fenitoína Resultados foram controversos Oxcabazepina: tempo para suspensão do tratamento e tempo para incidência de uma primeira crise Fenitoína: remissão de crises, de 6 a 12 meses Faltam estudos que comparem com a Carbamazepina droga de escolha. Crises generalizadas Primeira escolha: ácido Valpróico melhor eficácia, efeito adverso, tolerabilidade individual e facilidade de administração Segunda escolha: etossuximida, em ECR apresentou mesma eficácia que o ac. Valpróico Terceira escolha: lamotrigina Esquema terapeutico Em caso de falha do primeiro fármaco, deve-se tentar sempre fazer a substituição gradual por outro, de primeira escolha, mantendo a monoterapia. Em caso de falha na segunda tentativa de tratamento em monoterapia, pode-se tentar a combinação de dois fármacos anticonvulsivantes. CARBAMAZEPINA Indicações •Monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais, com ou sem generalização secundária •Crises TCG em pacientes com mais de 1 ano de idade. CLOBAZAM Indicações •Terapia adjuvante para crises parciais e generalizadas refratárias •Terapia intermitente (por exemplo, crises catameniais) ETOSSUXIMIDA Indicações •Tratamento de crises de ausência em pacientes com ou mais de 3 anos de idade •Tratamento adjuvante de mioclonias negativas, crises astáticas e certos tipos de epilepsias mioclônicas. FENITOÍNA Indicações •Tratamento de crises TCG, focais complexas, ou combinação de ambas, em crianças, adolescentes e adultos •Prevenção e tratamento de crises epilépticas durante ou após procedimento neurocirúrgico FENOBARBITAL Indicação •Tratamento de crises focais e generalizadas de pacientes de qualquer idade, inclusive recémnascidos. GABAPENTINA Indicação •Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes com mais de 3 anos de idade. PRIMIDONA Indicação •Tratamento de crises focais e generalizadas em pacientes refratários ou intolerantes aos fármacos de primeira linha TOPIRAMATO Indicações: •Monoterapia para crises focais ou primariamente TCGs em pacientes mais de 10 anos de idade com intolerância ou refratariedade a outros medicamentos de primeira linha •Terapia adjuvante para crises focais, primariamente generalizadas ou crises associadas com a síndrome de Lennox-Gastaut em pacientes mais de 2 anos de idade. LAMOTRIGINA Indicações: •Monoterapia para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes com mais de 12 anos de idade em situações de intolerância ou refratariedade a medicamentos de primeira linha •Monoterapia para crises primariamente generalizadas em pacientes com mais de 12 anos de idade em situações de intolerância ou refratariedade a medicamentos de primeira linha LAMOTRIGINA •Terapia adjuvante para crises focais em pacientes mais de 2 anos de idade •Terapia adjuvante para crises generalizadas da síndrome de Lennox-Gastaut em pacientes com mais de 2 anos de idade. VIGABATRINA Indicações •Monoterapia no tratamento de espasmos infantis •Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes de qualquer idade. ÁCIDO VALPROICO E VALPROATO DE SÓDIO Indicação •Monoterapia e terapia adjunta de pacientes com mais de 10 anos de idade e com qualquer forma de epilepsia Obrigado !
