Terminalidade da vida

Terminalidade da Vida
Dr. Manes R. Erlichman
Comissão de Bioética
Centro de Terapia Intensiva
Hospital Israelita Albert Einstein
Terminalidade da Vida
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Definições: Eutanásia, Distanásia
Determinação de morte
Avanços em medicina
Incorporação de cuidados paliativos à UTI
Futuro
EUTANÁSIA
• Definição: do grego eu = bom e tánatos = morte
• Ação ou omissão que, por sua natureza e
intenção, causa a morte, com a finalidade de
evitar a dor;
• Pode ser ativa quando se aplica um remédio ou
instrumento para matar;
• Pode ser passiva quando se deixa de tomar uma
medida para salvar o paciente;
• Exige-se o consentimento do paciente.
DISTANÁSIA
• Definição: do grego dis = duas vezes e
tánatos = morte ou morte dupla;
• A morte com sofrimento maior, pelo fato de
o paciente terminal ter a vida mantida por
meios extraordinários ou desproporcionais.
ORTOTANÁSIA
• Definição: do grego órtos = certo e
tánatos = morte ou morte correta;
• Remédios paliativos, acompanhamento
médico, presença amiga e conforto emocional
e espiritual dão tranqüilidade ao paciente
terminal.
DEFINIÇÃO E DETERMINAÇÃO DE
MORTE
• Definição
– Morte do organismo como um todo
• Critérios
– Século 18: incosciência, ausência de pulso e respiração.
– Século 19: Incosciência, ausencia de pulso e respiração.
– Século 20: Morte cerebral.
– Século 21: Mudança de paradigma entre morte do
organismo biológico ou morte do organismo psico-social.
• Testes
DEFINIÇÃO E DETERMINAÇÃO DE
MORTE
Cérebro
Coração
Pulmão
Biológico
Social
Ser humano
Consciente
Autonomo
 A morte deve ser combatida (deve-se combater as
doenças e não o doente).
 Desenvolvimento técnico e farmacológico permite
a cura de várias doenças e também o
prolongamento da vida.
 É possível escolher a forma de morrer ?
Observa-se uma tendência de buscar dignidade no
processo de morrer, sem apressamento (eutanásia)
e sem prolongamento (distanásia).
Conceitos a serem considerados em se tratando
de bioética no fim da vida:
1 – Beneficência
2 – Dignidade
3 – Competência
4 – Autonomia
• Lembrar que no adoecimento, os tratamentos
devem visar a qualidade de vida e ao bem-estar da
pessoa, mesmo quando a cura não é possível
EUTANÁSIA
• O medo em relação ao sofrimento de morrer é
justificado por:
• Sofrimento por sufocamento, dor e tubos.
• Degeneração do corpo e que os familiares o
vejam.
• Abandono e solidão.
• Não-respeito ao desejo de morrer.
• Dependência para as atividades cotidianas.
• Dor, sofrimento e depressão.
EUTANÁSIA
• Os que são contra a eutanásia alegam:
– Irrenunciabilidade da vida humana.
– Mudança de idéia por eventual descoberta de
um novo tratamento.
– Relatividade do que se entende como
sofrimento intolerável.
– Idoneidade moral e profissional do médico.
EUTANÁSIA
• A eutanásia, onde é feita, exige-se que:
– O paciente deve reafirmar o pedido várias
vezes, ser adulto, e estar mentalmente
competente.
– É necessário a presença de dois médicos para
garantir a legitimidade do sofrimento e a
irreversibilidade do quadro.
– O paciente deve apresentar dor e sofrimento
intolerável, fisica e psiquicamente.
– O médico que está acompanhando o caso deve
ouvir a opinião de outro profissional.
Distanásia
• A distanásia é sempre o resultado de uma determinada
ação ou intervenção médica, que, ao negar a dimensão da
mortalidade humana, acaba absolutizando a dimensão
biológica do ser humano.
• O maior risco de distanásia ocorre em instituições de saúde
muito aparelhadas, trazendo a questão de até quando a vida
deve ser prolongada e quem decide.
• Nunhum tratamento é fútil em si. A dificuldade é
considerar quais tratamento são necessários, obrigatórios
para salvar a vida dos pacientes ou controlar seus sintomas
e quais são considerados inúteis.
•Fatores institucionais
•Fatores médicos
•Fatores sociais
•Fatores psicológicos
Fatores institucionais
• Localização geográfica
– Regiões com mais médicos apresentam maior tempo de
internação.
• Recursos
– Uso de UTI nos EUA é 2,5 vezes maior do que no Canadá
(trauma, baixo risco).
• Estrutura organizacional
– Hospitais de ensino possuem internações de menor duração
(9%), porém com maior uso de recursos.
• Liderança
– Médico diarista reduz a chance de internação prolongada e
complicações relacionadas a grandes cirurgias.
Fatores médicos
• Tipo e severidade de comorbidades:
– Fraqueza neuromuscular, pneumonia, choque séptico e
trauma grave.
• Apache - mortalidade:
– Subestima em pacientes com escore baixo e superestima
em pacientes com escore alto.
• Tempo de internação hospitalar:
– Pacientes internados há mais de 15 dias no hospital antes
de vir à UTI apresentam maior mortalidade.
Fatores médicos
• Idade, Raça, Sexo, Hábitos:
– Há aumento de mortalidade e tempo de internação em
relação à idade, porém devido a comorbidades e não à
idade.
– Uso de álcool associado a internação prolongada com mais
recursos consumidos (pneumonia, sepsis).
• VM e infecção nas primeiras 24 hs:
– Associados com internação prolongada em UTI.
• Ordens de não ressuscitar:
– Associados com menor tempo de internação em UTI, com
menor sofrimento de pacientes e familiares.
Fatores sociais
• Qualidade da comunicação – confusão.
• Expectativas não realisticas e internação
prolongada.
• Não compreeensão do diagnóstico,
prognóstico ou tratamento (50% - França).
• Conflitos entre equipe médica e familiares
acerca da retirada ou não início de suporte
vital.
Fatores psicológicos
• 70% dos familiares apresentam sintomas de
depressão e ansiedade.
• Compromete a participação em tomada de
decisão (35%).
• Distanásia:
– Transgressão à vontade divina ?
– Ato condenável ?
• Cuidados Paliativos:
– Morte sem sofrimento, nem rápida, nem
demorada.
– Atenda aos desejos do paciente sobre local e
com a presença de pessoas significativas .
• Consultas no Pub Med “end of life care”:
– 1980 – 1990: 10 artigos
– 1990 – 2000: 1706 artigos
– 2000 – 2008: 3209 artigos
Artigos publicados "end of life care"
3500
Nº de artigos
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
80-90
90-00
Anos
00-08
Status de Admissão e Alta dos pacientes
Internados na UTI-A
Período: 01/01/2003 à 31/12/2003
SEXO
Feminino
Masculino
IDADE (anos)
média ± dp
mediana (min-máx)
APACHE II
(Escore de gravidade)
INTERNAÇÃO (dias)
média ± dp
mediana (min-máx)
TOTAL
ADMISSÕES
( N=2108 )
TOTAL
ÓBITOS
( N=204 )
p
905
1203
86
118
0,83
63,1± 18,5
66 (16 -100)
69,2 ± 17,6
74 (19 -100)
< 0,001
21,2
20,1
0,06
4 ± 8,3
1( 0 – 152)
45 ± 13,8
5 ( 0 – 103)
< 0,001
Status de Admissão e Alta dos pacientes
Internados na UTI-A
Período: 01/01/2003 à 31/12/2003
TOTAL
( N = 2108)
ÓBITOS
( N = 204)
Intervenções limitadas (s/ procedimentos)
6
58
Retirada de suporte/medidas de conforto
6
31
NI/NR
2
12
Suporte para doação de órgãos
0
1
2094
102
Sem restrições
p
< 0,001
Pacientes
– Receber adequada administração da dor e
sintomas;
– Evitar inapropriado prolongamento da
vida;
– Receber informações;
– Aproximação dos familiares;
– Respeitada as necessidades espirituais.
(Singer et al., 1999)
Família
– Estar com o paciente;
– Ser assegurado do conforto do paciente;
– Ser útil;
– Ser informado sobre as condições do
paciente;
– Participar das decisões e processo de
morte;
– Poder expressar emoções;
– Ser aceito e respeitados pela equipe.
(Hampe, 1975; Meyer, 1998)
Equipe
– Atendimento multidisciplinar;
– Suporte intra equipe;
– Comunicação;
– Espaço de discussão de caso para dividir
a experiência (luto) e refletir sobre a
qualidade da assistência.
(Truog et al, 2001)
Futuro
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Diretrizes avançadas
Critério de morte cerebral (cortical)
Humanização das UTIs
Espiritualidade e religiosidade mais
presentes e valorizadas.
Muito obrigado !
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