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Consulta Nefrológica em 10 minutos
Disúria Aguda na Mulher
Acute Dysuria in Woman
Professora Dra. Hélady Sanders Pinheiro
Disúria é definida como dor, queimação, ardência ou desconforto
durante ou após o ato de urinar. É um sintoma muito freqüente em mulheres
adultas e a causa principal é a infecção do trato urinário. A maioria das
pacientes é avaliada em atenção primária à saúde e em consultórios/ambulatórios não especializados. Há dois mecanismos envolvidos na
patogênese da disúria: inflamação da uretra e trígono vesical; ou inflamação
dos lábios e vestíbulo vaginais, e neste caso a dor/desconforto é
desencadeada pela passagem do jato de urina por estas estruturas. As causas
mais comuns de disúria são as infecções do trato urinário baixo ou alto e as
vaginites, porém pode ainda ser decorrente de inflamação ou irritação na
ausência de patógenos. (Tabela 1).
Tabela 1. Diagnóstico de disúria em mulheres adultas
Localização
Diagnóstico
ITU baixa
Pielonefrite aguda
Uretrite por clamídia
Uretrite gonocóccica
Outras uretrites
Disúria sem causa definida
Vaginites
Trato
urinário
alto
Bexiga
Uretra
Piúria
Resposta
tratamento
antimicrobiano
+
-
+
+
?
-
+
+/+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
Modificado de Komaroff, AL, N Engl J Med 1984; 310:368.
Abordagem da paciente
História
A paciente deve ser inquirida sobre as características da disúria: o
tempo de início dos sintomas, intensidade da dor, tempo no ato miccional
(inicial ou final), localização (uretral e/ou difusa no períneo), associação com
polaciúria, urgência ou incontinência urinárias. A presença da outros
sintomas como dor lombar ou hipogástrica, febre e calafrios, hematúria,
corrimento e prurido vaginais, dispareunia, deve ser investigada. Última
menstruação, atividade sexual, tipo de contracepção, sintomas no parceiro,
história prévia de ITU, sintomas ou infecções ginecológicas bem como de
condições que classificam a ITU como complicada: diabetes mellitus,
anormalidades anatômicas e funcionais do trato urinário, hospitalização e uso
recente de antibióticos, instrumentação urológica, também auxiliam no
diagnóstico.
Exame físico
O abdome e a pesquisa de sensibilidade renal por punho-percussão
lombar são obrigatórios. O exame ginecológico deve ser restrito aos casos
com queixas de corrimento vaginal, suspeita de doenças sexualmente
transmissíveis ou de doença inflamatória pélvica.
Exames laboratoriais
O exame mais importante é o exame simples de urina. Piúria sugere
ITU baixa (cistite) ou alta (pielonefrite) ou uretrite por Clamídia ou gonocóccica
e está ausente nas vaginites. Hematúria sugere ITU e descarta as uretrites e
vaginites. A urocultura é o exame padrão-ouro para diagnóstico de ITU, porém
não traz benefício ao manuseio do tratamento das cistites não complicadas e por
isso só deve ser solicitada na suspeita de pielonefrite e cistite complicada. A
bacterioscopia de urina não centrifugada (BUNC) tem as mesmas indicações da
urocultura e provê um resultado mais rápido, em horas.
Abordagem em situações específicas
ITU baixa – cistite aguda: com quadro clínico típico, i.é, disúria de
início recente, associada a outros sintomas urinários baixos, ausência de
febre, dor lombar e sensibilidade renais, e, sobretudo, sem critérios de ITU
complicada, não há necessidade de exames. O tratamento antimicrobiano
empírico pode ser instituído e a paciente orientada a retornar se não houver
resolução do quadro, que em geral ocorre antes do término da medicação. Na
ITU baixa complicada devem ser solicitados o exame simples de urina e
urocultura.
ITU alta – pielonefrite aguda: disúria, dor lombar associada à febre
com calafrios e prostração. No exame físico os principais achados são a
queda do estado geral a presença da punho-percussão dolorosa. Algumas
pacientes não apresentam disúria. Recomenda-se o exame simples de urina
(nitrito positivo, piúria, hematúria), BUNC e a urocultura para confirmação
diagnóstico e conduta. Via de regra, o tratamento é iniciado em nível
hospitalar.
Uretrite por Clamídia – 10 a 25% dos casos. Apresenta-se isolada
ou em associação cervicite ou doença inflamatória pélvica. O quadro clínico
é semelhante ao da cistite, porém disúria intermitente, múltiplos parceiros
sexuais ou novo parceiro recente, ausência de hematúria do exame simples
de urina e urocultura estéril são características importantes. O exame
ginecológico a da secreção vaginal definem o diagnóstico.
Uretrite gonocóccica – cerca de 10% dos casos. Também se
apresenta isolada ou associada com infecção ginecológica e se assemelha à
cistite. História prévia gonorréia ou de novo parceiro recente, ou com
diagnóstico de gonorréia podem direcionar o diagnóstico. Exame de urina –
piúria isolada estéril. O exame ginecológico está indicado e o exame da
secreção vaginal é específico.
Outras uretrites – por tricomonas, cândida ou herpes simplex; em
geral associados com cervicite ou vaginite ou com erupções vesiculares.
Vaginites – disúria descrita como dor ‘externa’ ao contato da urina;
associada com corrimento e prurido vaginais, dispareunia. Diagnóstico no
exame ginecológico.
Disúria sem causa definida – diagnóstico não é possível após abordagem clássica; causas a serem consideradas: vaginite atrófica pós-menopausa, cistite intersticial, uretrite por irritante (sabões, preservativos,
tampões vaginais).
Em resumo, história com exame físico, associados a exame simples
de urina e urocultura, complementados, em situações apropriadas, com
exame ginecológico, permitem uma abordagem diagnóstica eficiente da
disúria aguda na mulher.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1.
Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this
woman have an acute uncomplicated urinary tract infection?
JAMA 2002;287:2701-2710.
2.
Hooton TM. The current management strategies for communityadquired urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am
2003:17(2):303-332.
3.
Pinheiro HS. Infecção urinária. http://www.medicinaatual.com.br.
4.
Car J Urinary tract infections in women: diagnosis and management in primary care. BMJ 2006;332:94–97.