Enterocolite Necrosante

Universidade Estadual de Santa Cruz
Internato Médico em Saude da Criança II
Acadêmico: Jonathan Andrade
Orientador: Miguel Barros
Enterocolite Necrosante
Grave doença gastrintestinal que afeta
principalmente o RN prematuro (75 a 90%). É uma
doença multifatorial.
Histórico
 1891:1° Relato de Ecn-Generish-perfuração ileal rn
sem obstrução mecânica
 1939:Thelander -85 casos de Ecn com peritonite
 1943: Agerty-sobrevida cirúrgica
 1960:Berdon e Mizrahi-aspectos
clínicos,radiológicos e patológicos
 1960:Toulokian 1°experiência Cir significativa
 Aumento na incidência e diagnóstico
INCIDÊNCIA
 EUA: 2.500 casos ano
 > rns de baixo peso(< 1.500g)5% destas
 2,1% de todos os Rns de utis neonatais
 80% dos Rns doentes são pré-termo/baixo peso.
 > tanto< a idade gestacional
 5 a 25% em Rns de termo (Aumentado nas últimas
décadas)
 Sem predomínio sexo
INCIDÊNCIA
 Diagnóstico :2 primeiras semanas de vida,incomum
antes do 5°ou após o 31°dv;
 America Latina:Rns desnutridos;diarréia
crônica(pouca resposta imunológica);
 90 a 95% receberam dieta prévia;
Enterocolite Necrosante
Prematuridade é o maior
fator de risco
ETIOLOGIA
 Fatores predisponentes:
-Isquemia intestinal(redução de fluxo mesentérico,
hipóxia da mucosa);
-nutriente intraluminal;
-flora bacteriana intestinal;
ETIOLOGIA
 Outros fatores:
-Sdme da Membrana hialina;
-Asfixia neonatal;
-Cardiopatias congênitas
-Sepse;
-Choque;
-Hipotermia;
-Cateterismo da artéria umbilical;
-Exsangüíneo transfusão ;
-Drogas(indometacina ,aminofilina, Vit E,cocaína)
-Rotavírus
Enterocolite Necrosante
Fatores que propiciam ISQUEMIA
Asfixia perinatal
Policitemia
Anemia
Trombocitose
Hipóxia
Choque
Hipotermia
ETIOLOGIA
 IMATURIDADE DA DEFESA GASTROINTESTINAL:
-Permitir a colonização bacteriana anômala;
-Inadequada neutralização das bactérias e suas toxinas ;
-Deficiência imunológica específica;
-pH gástrico alto-alcalino
-Diminuição na produção de enzimas proteoliticas;
-Motilidade gastrointestinal diminuida-estase;
-Aumento da permeabilidade da parede intestinal a
carboidratos,proteinas e bactérias
Enterocolite Necrosante
Fatores relativos à ALIMENTAÇÃO
Alimentação precoce
Progressão rápida da dieta
Alimentação nasojejunal
Fórmulas artificiais
Dietas hipertônicas
Mamadeira
ETIOLOGIA
 AGENTES INFECCIOSOS E TOXINAS
BACTERIANAS:
-microrganismo predominantes =flora bacteriana do
Colon(translocação bacteriana)
-Surtos ñ-epidêmicos:
E.colli,Klebsiella,E.aureus,Pseudomonas,Enterococc
us,Clostridium,Bacterioides,proteus;
-surtos epidêmicos:
E.colli,
klebsiella,Pseudomonas,Salmonella,Clostridium,ví
rus.
ETIOLOGIA
 MEDIADORES INFLAMÁTORIOS:
-fator ativador plaquetário(FAP):produzido como
resposta a endotoxinas e e hipóxia;
-efeitos:migração de macrófagos,lesão capilar e
hipotensão;
-fator de necrose tumoral alfa(FNT-ALFA):citoquina
liberada por macrófagos devido a endotoxinas(=efeitos
do FAP)
ETIOLOGIA
 RADICAIS LIVRES DE OXIGÊNIO /ISQUEMIA –
REPERFUSÃO:
-radicais livres O2/ tec isquêmicos /reperfusão
/lesões teciduais /xantina –oxidase;
-ação citotóxica:peroxidação lipídica das mbs
celulares,fragmentação das mesmas,perda da
integridade celular.
-Sistema de defesa:enzimas e
antioxidantes(superóxido-dismutase,catalase e
glutation-peroxidase )bloqueiam as reações
químicas e estabilizam os radicais
-drogas utilizadas:ALOPURINOL.
ETIOLOGIA
 ALIMENTAÇÃO ENTERAL:
-90 a 95% dieta prévia;hiperosmolar;
-Substrato para o crescimento e invasão bacteriana
/lesão da mucosa intestinal;
-Efeito protetor do leite materno:macrófagos e
anticorpos(IgA-secretora);
-Dieta mais tardia;ritmo rápido/vol acima da
tolerância do pre-termo.
RESUMO-ETIOLOGIA
 PREMATURIDADE
 IMATURIDADE DA DEFESA DO HOSPEDEIRO
 COLONIZAÇÃO BACTERIANA ANÔMALA
 RESPOSTA DIMINUIDA A ESSAS TOXINAS
 MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
 RADICAIS LIVRES DE O2
Enterocolite Necrosante
Quadro Clínico
Resíduos gástricos/ Vômitos biliosos
Sangue nas fezes
Letargia /Toxemia
Sinais gerais de sepses
Distensão Abdominal, hiperemia de parede e
periumbilical, defesa peritoneal, plastrão.
Enterocolite Necrosante
Enterocolite Necrosante
Insidiosa
x
Pré-termo
Evolui 1-2 dias
Abrupta
Termo
Deterioração Catastrófica
Intolerância Alimentar
Descompen. Respiratória
Mudança do padrão fezes
Choque / acidose
Distensão abdominal:
Intermitente
Sangue oculto nas fezes
Jejuno e Íleo
Acentuada
Hemocultura +
Colon
Enterocolite Necrosante
Exames complementares
Plaquetopenia  correlaciona-se com gravidade e
mau prognóstico
Neutrofilia / neutropenia
Anemia
Hemocultura
Pesquisa de sangue nas fezes
Acidose metabólica persistente
Radiografia do abdome seriada (6/6 h)
Enterocolite Necrosante
Achados Radiológicos
Distensão e edema de alças
Pneumatose intestinal
Gás na veia porta
Pneumoperitônio
Alça fixa
ECN:ASPECTOS RADIOLÓGICOS
Enterocolite Necrosante
Enterocolite Necrosante
Gás na veia porta
Enterocolite Necrosante
Aspectos: Ressonância magnética
Enterocolite Necrosante
Tratamento Clínico
Dieta zero
Descompressão gástrica
Reposição de fluidos IV
Suporte vasoativo (dopamina)
Correção de anemia
Correção de acidose
Tratamento com antibiótico de amplo espectro
(anaeróbios)
Enterocolite Necrosante
Antibióticos
Ampicilina
Gentamicina
Metronidazol
Cefepime
Meropenem
Amicacina
Vancomicina
CLASSIFICAÇÃO
 BELL
 ESTADIAMENTO CLÍNICO:
 GRAVIDADE
 TRATAMENTO
 PROGNÓSTICO
Enterocolite Necrosante
Estágio
Clínica
Radiologia
Tratamento
ECN suspeita
Distensão abd,
Recusa dieta
Vômitos
Dilatação leve de alças
Dieta zero 3 dias
Antibiótico por 3 dias
(dependendo de
culturas)
Plaquetopenia,
Acidose metabólica
RHA ↓ ou ausente com
ou sem dor abdominal
Dilatação de alças,
pneumatose
+ sinais de
peritonite,muita dor,
distensão acentuada
Hipotensão,
bradicardia, acidose
mista, CIVD, anúria
Pneumatose + ascite
definida
IA
IB: enterorragia
ECN definida
IIA
IIB: + dor com ou sem
celulite ou
massa abdominal
ECN avançada
IIIA
IIIB : pneumoperitônio
II B : + ascite
IIB: +pneumoperitônio
Dieta zero 7- 10 dias
Antibiótico 7- 10 dias
(Se exame for normal em 2448 horas)
______________________
Antibióticos 14 dias
Dieta zero 10 – 14 dias
Correção de acidose
+ hidratação vigorosa,
plasma, hemácias,
drogas vasoativas, VM
Sem melhora: cirurgia
TRATAMENTO CLÍNICO
 Suspender alimentação vo/ repouso digestivo
 Sng
 Compensar desidratação,choque ou acidose
metabólica
 Npt
 Antibioticoterapia
 Rx a cada 6 hrs
(gram +,- e anaeróbios)
TRATAMENTO CLÍNICO
 Ressucitação /reposição de fluidos e eletrólitos;
 Controle da sepse
 Adequada descompressão do trato gastrointestinal
 Acompanhamento clínico e radiográfico(necrose ou
perfuração)
TRATAMENTO CLÍNICO
 PARÂMETROS DE MELHORA CLÍNICA:
-Diminuição de residuo gástrico;
-Diminuição da distensão abdominal;
-Trânsito intestinal normal;
-Tratamento conforme classificação;
-Realimentação oral em 15 dias, gradativamente;
Enterocolite Necrosante
Indicações
Tratamento Cirúrgico
Pneumoperitônio
Alça fixa em uma série de
radiografias
Fleimão na parede abdominal
Massa abdominal
Gás na veia porta
Gangrena
TRATAMENTO CIRURGICO
 COMPLICAÇÕES
 CRITÉRIOS CLÍNICOS
 CRITÉRIOS BACTERIOLÓGICOS
 CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS
TRATAMENTO CIRÚRGICO
GANGRENA E PERFURAÇÃO
 Cir indicada após o início da gangrena e antes
da perfuração
 Fator de risco = total de massa intestinal
isquêmica
 47% de mortalidade
 Indicação absoluta de tto cir =
pneumoperitônio
 Em muitos casos a dúvida é freqüente
TRATAMENTO CIRÚRGICO
 CRITÉRIOS CLÍNICOS:
- Deterioração
clínica:hipotensão,oligúria,letargia,apnéia,acidose
metabólica persistente;
- Dor abdominal persistente;
- Massa abdominal palpavel;
- Alterações inflamatórias da parede intestinal;
TRATAMENTO CIRÚRGICO
 CRITÉRIOS BACTERIOLÓGICOS:
-punção abdominal /coleta de liquido peritonial
avaliação bacterioscópica
+ se aspirar 0,5ml ou mais de liquido purulento ou
achocolatado,com bactérias ,diferencial de
leucócitos >80% de neutrófilos
-avaliar conjuntamente com os critérios radiológicos
e clínicos
TRATAMENTO CIRÚRGICO
 CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS:
-pneumoperitônio: perfuração intestinal-Cir
-Obstrução intestinal : Cir
-pouco gás no abdome /ascite
-alças fixas: alças rígidas necróticas-Cir
TRATAMENTO CIRÚRGICO









Incisão transversa supra-umbilical
Inspeção da cavidade
Necrose ou perfuração
Ressecção intestinal / exteriorização dos segmentos distais
e proximais;
Cir de Hartmann;
Ressecção com anastomose 1°;
Laparotomia / inspeção / relaparotomia em 24 a 48hrs.
Fechamento das ostomias o mais precoce possivel(1 a 4
meses)
Peritoniostomia /24hrs laparotomia
Enterocolite Necrosante
Complicações
-Estenose intestinal pós-cicatricial
-Fístula
-Abscesso
-ECN recorrente
-Síndrome do intestino curto
-Síndrome disabsortiva
-Colestase
EVOLUÇÃO
 Mortalidade 20 a 40%
 Estenose intestinal 20 a 25% casos(cicatrização de
áreas isquêmicas não perfuradas);
 Colon (T) e íleo(PT) locais mais acometidos
 Enema baritado 3 a 12 semanas após da Ecn /
obstrução intestinal;
 S. do intestino Curto
PROGNÓSTICO
-Bom a longo prazo
-Pior quando há:
Bacteremia
Baixo peso de nascimento
Baixa idade gestacional
Seqüelas gastrintestinais
(10 –30%)
PREVENÇÃO
 Doença multifatorial
 Prevenção da prematuridade
 Administração de imunoglobulinas *
 Corticóides pré-natal, rn prematuro, maturação
pulmonar
 Amamentação
 Antagonistas de mediadores inflamatórios/enzimas
antioxidantes*
Enterocolite Necrosante
Estratégias preventivas
Leite Humano
Progressão criteriosa da dieta
(20 ml /kg/dia)
Esteróides pré-natais
Profilaxia da PCA
Enterocolite Necrosante
Leite Humano  Leite artificial: incidência de ECN 6-10 maior
Acetilhidrolase
Fator de crescimento epidérmico (peptídeo)
Imunoglobulinas
Eritropoietina
Fator bífido
Lactoferrina
Lactoperoxidase
Fatores estimuladores de colônia
(granulócitos/macrófagos)
Citocinas (IL-1, IL-8)
Leucócitos
Enterocolite Necrosante
Medidas promissoras
Suplementação oral com Aminoácidos
(L-arginina)
Pré-bióticos (oligofrutose  bifidogênica)
Probióticos (Bifidobacterium, Lactobacillus)
Sem efeito
Imunoglobulina oral ou intravenosa
Antibiótico preventivo via oral
Enterocolite Necrosante
Estratégias preventivas
Lavagem / Limpeza das mãos
(álcool 70!) -UERJ
Referências
 Enterocolite Necrosante – Paulo R. Margotto – Assistência ao RN de Risco ,





2ª Edição, 2004 (disponível no site www.medico.org.br na especialidade
neonatologia)
Necrotizing Enterocolitis . Teaching files – Division of Neonatology,
Cedars –Sinai Medical Center, LA, California ,1996
Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed.,
Elsevier, 2003
Reber, Kristina M, Nankervis, Craig , Necrotizing Enterocolitis –
preventative strategies , Clinics in Perinatology, Vol 31, nº 1 – March 2004
Kling, Pamela and Hutter John J, Hematologic abnormalities in Severe
Neonatal Necrotizing Enterocolitis: 25 years Later, Journal of Perinatology,
2003; 23: 523-530
Grassi, M; Costa, M Teresa, Costa Vaz, F. A; Fatores Imunológicos do Leite
Humano. Pediatria São Paulo, 2001,23(3): 258-63