O que podemos aproveitar dessa realidade para o Modelo

O Modelo Britânico de Atenção à Saúde –
O que podemos aproveitar dessa realidade
para o Modelo Brasileiro e para as
Autogestões?
Airton T Stein
Professor Titular de Saúde Coletiva da Ufcspa e Ulbra
Coordenador do Núcleo de Avaliação de Tecnologia
em Saúde do GHC
Dezembro, 2013
Sumário
• A importância da APS no modelo assistencial público e
privado
• Iniquidade
• Efetividade, Eficácia e Eficiência
• ATS
• Monitorização do Horizonte Tecnológico
• Diretrizes clínicas
• Capacitação dos profissionais de saúde
• Consultor acadêmico
• Take home message
A importância da APS
• Qual o motivo de não se utilizar a Unidade
Saúde da Família?
– Afiliação ao subsistema privado (61,6%)
– Não necessidade de frequentar serviços de saúde
devido a boa condição de saúde (13,3%).
•
Bousquat A. Acesso realizado ao Programa de Saúde da Família com área com “alta”
cobertura do subsistema privado. Ciência & Saúde Coletiva 17(11):2913-2921,2012
Fatores de risco na Inglaterra e EUA
idade 55 a 64 anos
From: Disease and Disadvantage in the United States and in England
JAMA. 2006;295(17):2037-2045. doi:10.1001/jama.295.17.2037
Comparação do autorelato e clínica por
nível educacional
Conclusão do estudo – doença e
vulnerabilidade nos EUA e Inglaterra
• Baseado no auto relato de doença e marcador
biológico os residentes nos EUA são menos saudáveis
do que os ingleses e existem diferenças de acordo
com a distribuição socioeconômica.
– Razões:
• Menor acesso ao serviço de saúde nos EUA
• A ocorrência de doença em adultos esta relacionada as
enfermidades em crianças
• Determinantes sociais de saúde - circunstâncias no qual as
pessoas vivem e trabalham – gradiente social em saúde
• Iniquidade econômica maior nos EUA
A inovação nas organizações de saúde
•
•
•
•
•
•
Transparência
Liderança
Infraestrutura adequada
Interdisciplinariedade
Informação baseada em evidências
Efetividade e a segurança
• Ezziane Z. Pathways and complexity of innovation in health care. Journal of Health Innovation
and Integrated Care – vol. 3, Iss 1 (2012) (Acessível em http://pub.bsalut.net/jhiic/vol3/iss1/
Efetividade
• O benefício de utilizar uma tecnologia,
programa ou intervenção para abordar um
problema específico sob condições de rotina.
– Ex.: atendimento de um paciente com diabetes,
obeso, hipertenso... (comorbidades)
Eficácia
• O benefício de utilizar uma tecnologia,
programa ou intervenção para abordar um
problema específico sob condições ideais.
– Ex.:no contexto de pesquisa num laboratório ou
num ensaio clínico randomizado.
Eficiência
• A habilidade para obter o máximo benefício
possível, considerando o recurso disponível
Porque ATS em Hospitais
 No ambiente hospitalar se vivencia com frequência
todas as fases (ciclo de vida) das tecnologias da saúde
Sítio da Rebrats na Internet
http://www.saude.gov.br/rebrats
Fatores do prof.
de saúde/paciente:
Evidência:
- Dados do paciente
Conhecimento
- Pesquisa básica, clínica e
epidemiológica
- Valores pessoais
- Valores culturais
- Experiência individual
- Ensaios randomizados
DECISÃO
- Revisões sistemáticas
- Fatores educacionais
CLÍNICA
Diretrizes
clínicas
Ética
Limitações:
-Políticas de saúde
-Tempo
-Financiamento
3. Qualidade da evidência
Revisões Sistemáticas
ECR
Coorte
VALIDADE
Caso-controle
Estudo de casos
Opinião de especialista
Pesquisa animal
In vitro
CONFIANÇA
Biblioteca Cochrane
http://www.bireme.br/cochrane
Como implementar uma nova estratégia
Nicolau Maquiavel, O Príncipe (1513)
“Não existe nada mais difícil do que planejar uma nova estratégia...”
Escorbuto na Marinha Britânica


1601 – James Lind – primeiro Experimento *
1795 – frutas cítricas disponíveis na marinha
•Demonstrou
que
o
Escorbuto
era
desencadeado por carências graves de
vitamina C na dieta.
Implementação demorou 194 anos
O caso Escorbuto:
Porque demorou mais de 100 anos para serem utilizadas frutas cítricas nos navios
militares e comerciais?
• Dificuldade na comunicação;
• Implementação contrária aos interesses militares e comerciais (frutas nos
navios muito cara!);
• Desafios grandes para a sabedoria científica;
• Relação inadequada entre:
– aqueles que faziam pesquisa
– daqueles que poderiam implementar os resultados
Source: Bown SR: ‘Scurvy’, Thomas Allen Publishers, 2003
ANÁLISE ECONÔMICA
Maior custo
Nova tecnologia é mais efetiva e de
maior custo
Descartar
Maior efetividade
Menor efetividade
Em geral, a tecnologia vigente
Cenário ideal
Dominante
Menor custo
CUSTO
CUSTO ALTO
BAIXA EFETIVIDADE
CUSTO BAIXO
BAIXA EFETIVIDADE
CUSTO ALTO
ALTA EFETIVIDADE
CUSTO BAIXO
ALTA EFETIVIDADE
EFETIVIDADE
Pesquisa comparativa de efetividade
(Comparative Effectiveness Research)
• Delineada para a tomada de decisão
• Evidência:
– Benefício (Efetividade)
– Dano (Efeitos Adversos)
– Acurácia
• Definida a partir de pesquisas:
– Comparação entre:
•drogas,
•equipamentos médicos,
•formas de atendimento
Da evidência para a recomendação
Estudo
Observacional
ECR
Balanço entre
benefício, dano
& fardo
Qualidade da
evidência
Alto nível de
Recomendação
Baixo nível
de
Recomendação
Sistema
antigo
Valores e
preferências
dos
pacientes
GRADE
Uso de
recursos
Escolhendo desfecho
• Cada decisão apresenta consequências
desejáveis e indesejáveis
As recomendações devem incluir desfechos
desejáveis e indesejáveis
 Os desfechos devem ser importantes para
os pacientes.
Benefícios e danos
• Desfechos desejáveis
– Reduzir permanência no hospital
– Reduzir a duração da doença
– Reduzir o gasto com recursos
• Desfechos indesejáveis
– Reações adversas
– Resistência bacteriana
– Custo do tratamento
• Cada decisão apresenta consequências desejáveis e
não desejáveis
Definir
a confiança na estimativa das
intervenções
WP 6: Strategies for collaboration among European guideline
developers and health technology assessment agencies in Europe
www.guidelinedevelopment.org
Probabilidade e
confiança do efeito
Tem 40% de chance de chover
e 10% de probabilidade de saber
o que estamos falando.
Probabilidade e
confiança do
efeito
Temos 20% de redução no risco
com a intervenção X e 10% de
chance de confiança
Paraquedas reduz o risco de
lesão após o desafio
gravitacional, mas a efetividade
não foi provada por ECR
BMJ 2003
Redução do Risco Relativo
99,9%
Associação de Paraquedas
dos EUA relatou 821 lesões e
18 mortes em 2,2 milhões de
pulos em 2007
Parachutes reduce the risk of injury after gravitational challenge, but
their effectiveness has not been proved with randomised trials
BMJ, 2003
Piano stairs - TheFunTheory.com -
Mission accomplished
No dia 1 de Maio de 2003 – O Presidente Bush declarou em um Navio de Guerra,
que os EUA e aliados haviam ganho a Guerra no Iraque após 6 semanas.
A história nós sabemos – a missão não se completou naquele momento. Após essa declaração
Houve 4270 mortes de soldados Americanos e milhares de civis iraquianos no período
De 8 anos e oito meses de Guerra.