Terapia com pressão positiva na via aérea
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Terapia com pressão positiva na via aérea (PAP): indicações, tipos de equipamentos e seguimento Simone Chaves Fagondes Hospital de Clínicas de Porto Alegre LabSono- Clínica Lavinsky O Problema Complacência da Via Aérea Multifatorial Obstrução Anatômica Tonus Neuromuscular Instabilidade Centros Respiratorios COLAPSO OBSTRUÇÃO Pressão nasal __ + + Pressão nasal + + CPAP + Pressão crítica Pressão crítica _ _ - Medidas comportamentais - Tratamentos clinicos - Tratamentos cirúrgicos A história do CPAP Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Lancet. 1981;1:862-65 Pcte masc, 56 anos, negro HAS, ronco, apnéias e SDE (ESS= 15 pontos) Tipos de equipamentos CPAP CPAP Gravidade com pressão do Quadro flutuante Preferência Bilevel do paciente Pressão positiva na via aérea (PAP) Sleep, 2006 CPAP Recomendações • CPAP é efetivo na SAOS grave e moderada (padrão) • Indicado em pacientes com sonolência diurna excessiva (decorrente de SAOS) independente da gravidade (padrão) • CPAP recomendado para SAOS leve, Resistência da via aérea (RERA) e ronco primário (opcional) • Pode ser usado para tratar hipertensão arterial e outras comorbidades cardiovasculares causadas ou agravadas pela SAOS (opcional) Kushida et al. Sleep, 2006 Bilevel Recomendações • CPAP com pressão elevada não tolerada pelo paciente (a partir de 15 cm H2O) • Pacientes em uso de CPAP com dificuldades na expiração • Tratamento de doenças pulmonares restritivas ou síndromes de hipoventilação (hipoventilação central, SOH, doenças neuromusculares, etc) Kushida et al. Sleep, 2006 Pressão positiva na via aérea (PAP) • Melhora subjetiva da sonolência (ESE) a partir de 4 horas de uso de CPAP • Melhora objetiva da sonolência (TLMS) a partir de 6 horas de uso do CPAP • Melhora no funcionamento diário (FOSQ) a partir de 7.5 horas de uso • Resposta linear foi observada entre o número de horas de uso do CPAP para sonolência subjetiva e objetiva, mas para o status funcional só foi observada a partir do uso diário de 7 h Sleep 2007; 30(6): 711-719 CPAP Bilevel Tipos de máscaras Almofada Nasal Swift™ FX / Swift FX for Her Mirage Swift II Swift LT / Swift LT for Her Nasal Mirage Activa™ LT / Mirage SoftGel Mirage Micro™ / Micro For Kids OroNasal Mirage Quattro™ Mirage Activa Ultra Mirage™ II Oral/Nasal Ultra Mirage Full Face 13 Mirage Liberty™ Infant Mask Tipos de máscaras Tipos de máscaras Acessórios - Retentor de mento - Rampa - Alívio da pressão expiratória - Umidificador (aquecido) Titulação PAP Objetivos • Identificar a pressão que é tolerável pelo paciente • Prevenir os eventos obstrutivos • Reduzir a fragmentação do sono • Resolver de dessaturação durante o sono Kushida, J Clin Sleep Med, 2008 Titulação PAP • Diagnóstico de SAOS prévio por método aceitável (padrão) • Titulação com polissonografia de noite inteira no laboratório com supervisão (recomendação) Kushida et al., Sleep 2006 Titulação PAP Onde e como titular • Laboratório durante uma noite inteira • Laboratório durante parte da noite (Split- night ) • No domicílio Proc Am Thorac Soc, 2008; 5: 161- 172 Epstein, J Clin Sleep Med, 2009 Split night 58 anos, ronco e apneias observadas, HAS, ESE 15 pontos IMC 30.8; circunferência cervical : 44 cm Circunferência abdominal: 116 cm Titulação de CPAP/ Bilevel Pcte masculino, 62 anos, IMC 41.5 kg/m2 Circunferência cervical: 56 cm; Circunferência abdominal: 128 cm Bilevel IPAP19 cmH2O e EPAP 13 cmH2O, modo espontâneo J Clin Sleep Med 2008; 4(2): 157- 171 Bilevel Insp CPAP Auto CPAP Exp • Não recomendado para pacientes com DPOC, ICC, hipoventilação e pacientes sem ronco • Não recomendado para estudos do tipo “split- night” • Titulação em laboratório ou em casa para pacientes com SAOS moderada a grave sem comorbidades • Início de tratamento de SAOS moderada a grave sem comorbidades Sleep; 2008 Aderência ao CPAP - 29 a 83% dos pacientes não aderem ao CPAP (média de uso de 3 horas/ quando usa) - Tempo médio de uso de 5 horas/noite - Pacientes tendem a superestimar o número de horas em uso do CPAP (média de 70 minutos) Pacientes sonolentos aderem melhor Weaver, Sleep 1997 Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 173 Gay, Sleep 2006 Aderência ao CPAP • Educação • Aceitação da “idéia do CPAP” I´m using it now.Why don´t you come over and read the meter again? • Diferentes opções de interface • Indutor do sono na noite de titulação e nas primeiras noites no domicílio Kushida et al., 2006; Richard et al, 2007 Aderência ao CPAP I´m using it now.Why don´t you come over and read the meter again? • Monitorização objetiva • Contato freqüente (primeiras semanas) • Rápida solução dos problemas • Equipe multiprofissional • Terapia cognitivo-comportamental Aderência na primeira semana é decisiva Kushida et al., 2006; Richard et al, 2007 Weaver, 2010 Engleman. Sleep Med Rev 2003; 7: 81 Complicações • Irritação nasal, ocular e/ou da pele • Epistaxe • Ressecamento nasal e oral • Aerofagia • Dor facial • Sinusites • Deformidades no crescimento do andar médio da face • Ansiedade • Apneias centrais Respiratory Care, 2010 Sleep Med, 2010 Seguimento • Consultas semanais, trimestrais, semestrais e depois anuais • Pacientes em uso de bilevel consultas mais frequentes • PSG: - pacientes titulados com auto-set no domicílio - pacientes com dificuldades de uso do CPAP - perda ou ganho de peso significativo - manutenção ou recorrência da SDE - crianças em uso de PAP (anual) - pacientes com doenças neuromusculares (anual) Respiratory Care, 2010 Sleep Med, 2010 [email protected]
