Discussão do Caso 49

Envolvimento Renal na
Hanseníase
Renato A. Caires
Marcia F. A. Oliveira
NEFROLOGIA HCFMUSP
Hanseníase
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Doença granulomatosa causada pelo
Mycobacterium leprae, com tropismo pela
pele e sistema nervoso periférico,
transmitida pelas vias aéreas superiores pelo
contato interhumano.
Distribuição de manifestação clíniva
espectral, a depender de fatores genéticos
do hospedeiro e fatores ambientais e de
exposição.
Imunologia da Hanseníase
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A micobactéria tem baixa infectividade, o que
permite uma resposta efetiva contra o
agente na maior parte dos casos.
A resposta inata e a mediada por células
monta uma resposta contra o agente
(formação de granuloma) que contém a
infecção, enquanto a resposta humoral não
tem esta capacidade.
Imunologia da Hanseníase
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A resposta inata se faz por meio de
receptores do tipo toll like receptor (TLR). O
TLR-2 estimula a diferenciação de
macrófagos e a produção de IL-12, com
ativação de células T.
Diferenciação de células Th1 com produção
de IFN-γ, que juntamente com o TNF-α são
responsáveis pela formação do granuloma.
Imunologia da Hanseníase
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A resposta imune adaptativa pode ser humoral ou
celular. Os linfócitos auxiliares (CD4/Thelper)
direcionam a resposta para Th1 ou Th2.
Os pacientes da forma tuberculoide apresentam
predomínio da resposta celular ou Th1, limitando a
doença à pele e alguns nervos específicos. Há
predomínio de IFN e IL-2, com ativação de
macrófagos.
Os pacientes da forma virchowiana não formam
granuloma. Há predomínio de IL-4, 5 e 10, com
supressão de IL-12 e proliferação de CD8.
Hanseníase e Acometimento Renal
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Quadro clínico variável: desde quadros
assintomáticos à síndrome nefrótica franca.
Geralmente ocorrem alterações urinárias
assintomáticas como hematúria
microscópica e proteinúria não-nefrótica.
Hipertensão é bastante raro, hematúria
macroscópica é virtualmente ausente.
Imunologia da Hanseníase
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Pacientes com resposta adequada à
hanseníase têm expressão de TLR-2 com
aumento das células de Langerhans.
Defeitos da transcrição (NF-kB) também
polarizam a resposta para Th2.
Relação CD4/CD8 é menor nas formas
virchowianas, uma vez que CD8 suprimem a
resposta celular mediada por células T.
Hanseníase e Acometimento Renal
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Pacientes do espectro virchowiano têm quadro mais
grave, com mais proteinúria, hematúria e síndrome
nefrótica. Tendem a ter função renal pior.
Eritema nodoso hansênico: reação inflamatória
sistêmica relacionada à deposição de
imunocomplexos, com ativação de complemento e
predomínio de resposta Th2. Acompanha-se de
toxicidade sistêmica e é tratado com corticoides ou
talidomida.
O eritema nodoso hansênico está relacionado a
quadros renais mais graves.
A mortalidade dos pacientes
com hanseníase decorre de
infecção em 37% dos casos,
insuficiência renal em 23% e
de doença cardiovascular em
22%
A quantidade de bacilos, a
presença de amiloidose e as
infecções predispõem a pior
desfecho.
Hanseníase e Lesão Renal
Hanseníase e Amiloidose Renal
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Ocorre em 2 a 55% dos casos.
Causa proteinúria nefrótica com evolução para
insuficiência renal, em pacientes multibacilares.
61% têm eritema nodoso hansênico.
Infecção prolongada, úlceras tróficas e osteomielite
crônica predispõem a este quadro.
Os surtos de eritema nodoso produzem proteína
amiloide AA.
Hanseníase e Nefrite Intersticial
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11% dos casos
Mecanismo imunológico, inclusive com
formação de anticorpos anti-rifampicina.
Causa distúrbios da acidificação tubular e da
concentração urinária.
Hanseníase e Glomerulonefrite
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Deposição de imunocomplexos, inclusive
com queda de complemento.
Infecção, drogas ou ação de células T
podem justificar os casos em que não há
deposição de imunocomplexos.
Ainda que o organismo esteja presente, ele
não causa dano no parênquima renal per se.
Hanseníase e Glomerulonefrite
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O padrão mais comum é a proliferativa mesangial,
seguida pela proliferativa endocapilar, membranoproliferativa e membranosa.
Formas crescênticas e esclerosante crônica são
muito raras.
Imunofluorescência com depósitos de IgG, IgM e C3
no mesãngio e nas paredes capilares.
A microscopia eletrônica evidencia depósitos imunes
no mesângio e no subendotélio, além de aumento
de matriz extracelular, proliferação mesangial, fusão
de podócitos e duplicidade da membrana basal.
Padrões confundem com:
- proliferativa;
- pós-infecciosa;
- crescêntica