Slide 1 - SES/SC
Propaganda
Hantavirose Fábio Gaudenzi de Faria Médico Infectologista Serviço de Infectologia do Hospital Nereu Ramos – SES/SC URR/CIEVS – Diretoria de Vigilância Epidemiológica – SES/SC HANTAVIROSE • Zoonose emergente que causa duas síndromes distintas: – Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (FHSR) Europa e Ásia – Síndrome Pulmonar e Cardiovascular por Hantavírus (SPCVH) Américas – Roedores silvestres os hospedeiros / reservatórios naturais. FGF-HNR HANTAVÍRUS • • • • • Vírus RNA do gênero Hantavírus, família Bunyaviridae Esférico, envelope mede de 80 a 120 nm de diâmetro e apresenta 3 seguimentos de RNA. 5 gêneros (Bunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus, Tospovirus, e Hantavírus) e 300 espécies No continente americano foram identificadas pelo menos 16 espécies de Hantavírus causadoras da Síndrome Cardiopulmonar. 5 no Brasil: Juquititba; Castelo dos Sonhos, Araraquara, Anajatuba e Laguna Negra. FGF-HNR RESERVATÓRIO • Roedores silvestres • Infecção crônica assintomática • Apesar da presença de anticorpos neutralizantes no soro, o vírus pode ser excretado pela urina, fezes e saliva • Capazes de eliminar o vírus pela saliva e fezes por até 1 mês e pela urina, durante 12 meses. – Cada espécie de Hantavírus possui um reservatório especifico. FGF-HNR Roedores Hospedeiros Espécie ROEDOR HOSPEDEIRO Hantaan Dobrav Seoul Thailand Apodemus agrarius Apodemus flavicollis Rattus norvegicus Bandicota indicus Prospect Hill Microtus pennsylvanicus Puumala Clethrionomys glareolus Sin Nombre New York Peromyscus maniculatus Peromyscus leucopus Oryzomys palustris Bayou Black Creek Canal Sigmodon hispidus Murinae Arvicolinae Sigmodontinae FGF-HNR Roedores Brasileiros Infectados Rato do rabo peludo Ratinho do arroz Rato da mata (atualmente chamado de Necromys lasiurus) FGF-HNR EPIDEMIOLOGIA • Perfil agrícola: – RS – SC – Argentina envolvendo lavouras de milho/matas próximas; – Construção de paióis ou outros anexos acesso direto dos roedores a ração estocada ou grãos; – Lavoura do milho “plantio direto” ou na manutenção de parte da colheita (espigas ou sacos de milho debulhado) durante a noite no local do plantio, o que permite o acesso dos roedores silvestres que depositam suas excretas no milho; FGF-HNR EPIDEMIOLOGIA • Desequilíbrios ecológicos: – Urbanização bairros estejam localizados próximos a matas ou áreas rurais (casos de Uberaba – MG). – Invasão de residências rurais ratos fugitivos de regiões inundadas de várzea durante um período de chuvas torrenciais (casos do Paraguai). – Desmatamento e extinção dos predadores naturais (cobras, gaviões, corujas, lagartos, etc.) aumento da população de roedores e a invasão das residências e anexos na zona rural, quando esgota-se a oferta de alimento; FGF-HNR EPIDEMIOLOGIA • Ratada aumento da população de roedores devido a maior oferta de alimentos naturais, em função da floração e frutificação cíclicas de determinadas taquaras da Mata Atlântica SP e SC); • Áreas de reflorestamento Pinus ou Eucaliptos, onde a população de roedores se adapta ao novo habitat e quando da extração da madeira ocorre o contato do homem com o vírus (casos ocorridos no Paraná); FGF-HNR DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO • Paciente com quadro febril (acima de 38°C), mialgia, cefaleia e sinais/sintomas de insuficiência respiratória aguda de etiologia não determinada, na primeira semana da doença; ou • paciente com enfermidade aguda, apresentando quadro de insuficiência respiratória aguda, com evolução para óbito na primeira semana da doença; ou • paciente com quadro febril (acima de 38°C), mialgia, cefaleia e que tenha exposição a uma situação de risco, relacionado ou não a casos confirmados laboratorialmente. FGF-HNR TRANSMISSÃO • Inalação de pequenas partículas de aerossóis contaminados pelo vírus ao se entrar em locais fechados e gerados durante a atividade humana ao lavrar a terra, limpeza de paióis, casas ou porões contaminados, desde que haja uma infestação de roedores. • É possível a transmissão através de mordeduras de ratos. • Transmissão homem a homem(?): descrita em 1996 no surto de Hantavirose ocorrido na Argentina onde à partir de um caso confirmado houve a contaminação de mais 12 pessoas - Respirador facial (N95, PFF2, “bico de pato) • Não está provada a transmissão vertical. FGF-HNR Transmissão da S C P H TRANSMISSÃO Roedor infectado ( infecção inaparente ) Transmissão por agressão Vírus presente em aerossó aerossóis de excretas, excretas, principalmente urina Vírus també também presente na saliva e nas fezes Não há há vetor estabelecido Perí Período de Incubaç Incubação: 4 - 55 dias FGF-HNR Fonte: CDC/EUA Transmissão do Hantavírus FGF-HNR PATOGENIA • Infecção e destruição das plaqueta primeiras alterações observadas no exame de sangue, 2 a 3 dias antes do início do edema pulmonar; • Inibição da agregação plaquetária; • Edema pulmonar 4 até 24 horas após o início dos sintomas respiratórios. FGF-HNR PATOGENIA • Edema pulmonar de início rápido intersticial e mais tarde alveolar envolvendo todo orgão. • Edema generalizado (03 casos edema cerebral e 02 casos edema de membros em SC). • Hipovolemia • Insuficiência miocárdica • Hemorragias, provavelmente subclínicas (manifestações de coagulopatia e tempo de tromboplastina parcial ativada aumentado) • Taxa de letalidade no Brasil 46% FGF-HNR Fisiopatologia •Ligação Viral à β3 integrinas presentes nas ‘tight junctions’ do endotélio e nas plaquetas •Alteração da permeabilidade vascular •Edema pulmonar não cardiogênico, sem lesão endotelial FGF-HNR Patologia Pulmonar Pneumonite Intersticial - Congestão Vascular - Infiltrado Intersticial de células mononucleares (imunoblastos) - Edema Intra-alveolar e septal - Membranas hialinas focais FGF-HNR Estágios da Síndrome Pulmonar pelo Hantavirus (HPS) 1) 2) 3) 4) 5) Incubação (4-55 dias) Fase Febril Fase Cardiopulmonar Fase Diurética Fase de Convalescência FGF-HNR MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A enfermidade se divide em 4 fases: 1ª Fase Prodrômica: 3 a 6 dias idêntica a fase septicêmica de outras enfermidades. • Mais freqüente – – – – Febre Mialgia Náusea/vômitos Tosse • Raro – Rinorréia – Dor de garganta • Outros – Tonturas – Artralgias – Dispnéia FGF-HNR MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • 2ª Fase Cardiopulmonar: – Dispnéia e pode apresentar tosse. – Hipotensão e o edema pulmonar ocorrem de forma rápida ( 4 a 24h). – Hipotensão e oligúria e poderá haver lesões graves no miocárdio. – Edema cerebral, confusão mental, agitação e problemas oculares pode ocorrer – fenômenos hemorrágicos em alguns casos. FGF-HNR MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • 3ª Fase Diurese: – Eliminação rápida do líquido do edema pulmonar, e a resolução da febre e do choque. • 4ª Fase Convalescência: – Pode durar 2 semanas ou dois meses nos casos mais graves. (futuras seqüelas como hipertensão, insuficiência renal crônica ou outras) FGF-HNR Alterações radiológicas e laboratoriais de casos confirmados de Hantavirose. SC, 1999 a 2008. trombocitop 71,6 infiltr interst 57,4 46,2 Hemat >50 leuc aum DE 42,6 0 10 20 30 40 50 60 70 FGF-HNR Fonte: SINAN/SC 80 Sinais e sintomas de casos confirmados de Hantavirose. SC, 1999 a 2008. 11,7 dor garganta insuf renal 15,2 manif hemorr 15,7 45,7 SARA 53,3 dor torax 61,4 dor abdominal 71,6 dispneia 75,6 nausea/vomito 78,7 mialgia 84,8 cefaleia 95,4 febre 0 Fonte: SINAN/SC 20 40 60 80 100 120 FGF-HNR Síndrome Pulmonar por Hantavirus Exame Físico • Taquipnéia • Taquicardia • Hipotensão • Estertoração Pulmonar FGF-HNR www.cdc.gov/ncidod/diseases/hanta DIAGNÓSTICO • Plaquetopenia é um dos primeiros indicadores da infecção por Hantavírus; • Se > 130.000 mm³, não afasta a suspeita clínica repetir o exame após 6 horas; • Hematócrito elevado (acima de 50%) níveis entre 45% e 50% encontrados em pacientes com edema pulmonar; • Leucocitose com desvio à esquerda acentuado; • A contagem de linfócitos é normal ou poderá estar diminuída. • Poderá apresentar linfócitos atípicos (imunoblastos); • TTPA aumentado. • Queda da albumina e aumento das enzimas hepáticas e LDH FGF-HNR Síndrome Pulmonar por Hantavirus Alterações laboratoriais Hematológicos Plaquetopenia Imunoblastos Neutrofilia Desvio a Esquerda Hemoconcentração Bioquímica Hipoalbuminemia DHL AST (TGO) ALT (TGP) FGF-HNR CDC DVRD Division of Viral and Rickettsial Diseases Imunoblastos - Linfócito aumentado 2 a 3x. - Citoplasma abundante basofílico. - Núcleo grande com cromatina uniforme. - Na periferia da lâmina. FGF-HNR Koster, F. Am J Clin Pathol.2001. DIAGNÓSTICO • Raios X de Tórax normal ou apresentar infiltrado intersticial, que poderá progredir para um infiltrado difuso alveolar FGF-HNR Síndrome Pulmonar por Hantavirus Achados Radiográficos Revisão de 16 pacientes com HPCVS confirmada • Edema Intersticiais Bilateral (linhas B de Kerley, espessamento peri brônquico e borramento peri-hilar) em88% (14/16) • Infiltrado Alveolar Bilateral 69% (11/16) •Índice cárdio-torácico < 55% em todos os pacientes •Derrame Pleural Ketai, LH e cols. Radiology , 1994 FGF-HNR DIAGNÓSTICO • Hemocultura Importante para efetuar diagnóstico de infecções bacterianas graves. • Anticorpos IgM 1 amostra de soro pode detectar a presença de anticorpos IgM no primeiro dia dos sintomas. • Vírus Sin nombre e Andes antígeno recombinante muito sensível e utilizado na técnica ELISA em todo o continente americano não há identificação do tipo viral. FGF-HNR DIAGNÓSTICO • Isolamento e identificação da cepa viral – Identificação da cepa de hantavírus que esta ocorrendo em uma região. – A partir do sangue total ou do coágulo resultante na centrifugação do sangue do paciente para obtenção do soro. FGF-HNR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Septicemias, Leptospirose, Viroses Respiratórias, Pneumonias atípicas (Legionella, Mycoplasma, Clamydia), Histoplasmose Pulmonar e Pneumocistose. • Doença Pulmonar grave prévia • Imunodeficiência adquirida ou congênita • Terapia imunossupressora • Traumatismo torácicos, aspirações • SARA e problemas cardiogênicos FGF-HNR Diagnóstico Presuntivo Rápido - SPCVH Exame do Esfregaço de Sangue Periférico/ Fase de Edema Pulmonar 1- Plaquetopenia – precoce - <150000 /L 2- Hemoconcentração – HT > 55% 3- Leucocitose com Desvio à E 4- Ausência de granulações tóxicas em neutrófilos 5- Presença de Imunoblastos > 10% dos linfócitos 4 dos 5 critérios definem SPCVH Sensibilidade de 96% e Especificidade de 99% . VPP 83% e VPN de 99,8% ( Prevalência de 5%) Koster, F. Am J Clin Pathol.2001. FGF-HNR Organograma para Diagnóstico de SPCVH Figueiredo, LTM. Rev Soc Bras Med Trop. 2001 FGF-HNR TRATAMENTO • Não há tratamento específico. • O uso de anti-viral ribavirina ainda não tem sua eficácia comprovada • Manutenção da saturação de oxigênio e regularização da função hemodinâmica • Utilização do óxido nítrico, juntamente com o oxigênio relaxamento muscular, com vida biológica curta (6 a 50 segundos), inativado pela hemoglobina reduz a pressão arterial pulmonar sem reduzir a pressão arterial sistêmica. • Levemente desidratados, recebendo de 1 a 1,5 l de soro a cada 24 h, pois o excesso de líquidos poderá agravar o edema pulmonar. • VNI se possível. FGF-HNR TRATAMENTO • Insuficiência renal grave hemodiálise. • Antibioticoterapia Tratamento de infecções bacterianas secundárias. • Dobutamina (3 a 5g/kg/min) e/ou dopamina, visando melhorar o débito cardíaco e reduzir a resistência vascular periférica. • Corticóide na fase inicial da pneumonite? FGF-HNR Ribavirina • Intravenosa • Efetiva contra cepas que causam FHSR; • Não é efetiva contra cepas que causam SPCVH. FGF-HNR SCPH Preditores de Mortalidade 100% mortalidade – 2 critérios - Indice Cardíaco < 2,5 L/min/m2 - Lactato sérico > 4,0 mmol/L (n= 0 a 2,2) - Taquicardia ou Fibrilação Ventriculares Atividade elétrica sem pulso - Choque refratário à infusão de fluídos e drogas vasoativas - PaO2/ Fio2 < 50 Crowley, MR. Crit Care Med, 1998 FGF-HNR CASO SUSPEITO Paciente com doença febril, mialgia, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:calafrio, astenia, dor abdominal, náusea, vômito e cefaléia intensa, insuficiência respiratória aguda ou edema pulmonar Avaliar antecedentes epidemiológicos (contato com roedores silvestres e/ou excretas) Hospital / Posto de Saúde Hemograma + Coleta Sorológica (Sangue venoso, média de 5ml de sangue ou soro em tubo seco sem anticoagulante que deverá ser enviado ao LACEN em caixa de isopor com gelo reciclável, preferencialmente em 24 horas. A amostra também poderá ficar armazenadaa–20ºC) + Raios X de tórax + NOTIFICAR IMEDIATAMENTE Neutrofilia com D.E. Resultados normais Plaquetopenia (<150.000 mm3 Hemoconcentração (>50%) Infiltrado intersticial difuso uni/bilateral Resultados normais Observar por 24/48 horas Repetir a avaliação Internar (disponibilizar UTI) Tratamento: Entubação / Ventilação mecânica Medidas gerais de suporte clínico para manutenção das funções vitais Extremo cuidado na sobrecarga hídrica (1000 a 1500 ml/24h) Recomenda-se o isolamento do paciente (avental, luvas e máscaras N95) AÇÕES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA • Coleta de Soro dos Comunicantes • Busca Ativa Retrospectiva • Limpeza e Desinfecção do Local Provável de Infecção • Orientações Gerais FGF-HNR Suspeita de Infestação por Roedores FGF-HNR Prevenção da Síndrome Pulmonar por Hantavirose Controle de Roedores no Ambiente Interno Controle de Roedores Externos Utilização de Medidas de Segurança Agradecimentos • Luciana Amorim – DIVE/SES • Prof. Dr. Antônio Miranda – HNR/SES – UFSC • Profa. Dra. Mariângela Pincelli – HNR/SES – UFSC • Profa. Dra. Regina Valim – HNR/SES – Univali FGF-HNR Obrigado! Fábio Gaudenzi de Faria [email protected] FGF-HNR
