Slide 1 - SES/SC

Hantavirose
Fábio Gaudenzi de Faria
Médico Infectologista
Serviço de Infectologia do Hospital Nereu Ramos – SES/SC
URR/CIEVS – Diretoria de Vigilância Epidemiológica – SES/SC
HANTAVIROSE
• Zoonose emergente que
causa duas síndromes
distintas:
– Febre Hemorrágica com
Síndrome Renal (FHSR) 
Europa e Ásia
– Síndrome Pulmonar e
Cardiovascular por Hantavírus
(SPCVH)  Américas
– Roedores silvestres os
hospedeiros / reservatórios
naturais.
FGF-HNR
HANTAVÍRUS
•
•
•
•
•
Vírus RNA do gênero Hantavírus,
família Bunyaviridae
Esférico, envelope mede de 80 a 120
nm de diâmetro e apresenta 3
seguimentos de RNA.
5 gêneros (Bunyavirus, Phlebovirus,
Nairovirus, Tospovirus, e Hantavírus) e
300 espécies
No continente americano foram
identificadas pelo menos 16 espécies
de Hantavírus causadoras da
Síndrome Cardiopulmonar.
5 no Brasil: Juquititba; Castelo dos
Sonhos, Araraquara, Anajatuba e
Laguna Negra.
FGF-HNR
RESERVATÓRIO
• Roedores silvestres
• Infecção crônica
assintomática
• Apesar da presença de
anticorpos neutralizantes
no soro, o vírus pode ser
excretado pela urina, fezes
e saliva
• Capazes de eliminar o vírus
pela saliva e fezes por até 1
mês e pela urina, durante 12
meses.
– Cada espécie de Hantavírus
possui um reservatório
especifico.
FGF-HNR
Roedores Hospedeiros
Espécie
ROEDOR HOSPEDEIRO
Hantaan
Dobrav
Seoul
Thailand
Apodemus agrarius
Apodemus flavicollis
Rattus norvegicus
Bandicota indicus
Prospect Hill
Microtus pennsylvanicus
Puumala
Clethrionomys glareolus
Sin Nombre
New York
Peromyscus maniculatus
Peromyscus leucopus
Oryzomys palustris
Bayou
Black Creek Canal Sigmodon hispidus
Murinae
Arvicolinae
Sigmodontinae
FGF-HNR
Roedores Brasileiros Infectados
Rato do rabo peludo
Ratinho do arroz
Rato da mata
(atualmente chamado
de Necromys lasiurus)
FGF-HNR
EPIDEMIOLOGIA
• Perfil agrícola:
– RS – SC – Argentina  envolvendo
lavouras de milho/matas próximas;
– Construção de paióis ou outros
anexos  acesso direto dos
roedores a ração estocada ou grãos;
– Lavoura do milho  “plantio direto”
ou na manutenção de parte da
colheita (espigas ou sacos de milho
debulhado) durante a noite no local
do plantio, o que permite o acesso
dos roedores silvestres que
depositam suas excretas no milho;
FGF-HNR
EPIDEMIOLOGIA
• Desequilíbrios ecológicos:
– Urbanização  bairros estejam localizados
próximos a matas ou áreas rurais (casos de
Uberaba – MG).
– Invasão de residências rurais  ratos fugitivos
de regiões inundadas de várzea durante um
período de chuvas torrenciais (casos do
Paraguai).
– Desmatamento e extinção dos predadores
naturais (cobras, gaviões, corujas, lagartos, etc.)
 aumento da população de roedores e a
invasão das residências e anexos na zona rural,
quando esgota-se a oferta de alimento;
FGF-HNR
EPIDEMIOLOGIA
• Ratada  aumento da população de
roedores devido a maior oferta de alimentos
naturais, em função da floração e
frutificação cíclicas de determinadas
taquaras da Mata Atlântica SP e SC);
• Áreas de reflorestamento  Pinus ou
Eucaliptos, onde a população de roedores
se adapta ao novo habitat e quando da
extração da madeira ocorre o contato do
homem com o vírus (casos ocorridos no
Paraná);
FGF-HNR
DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO
• Paciente com quadro febril (acima
de 38°C), mialgia, cefaleia e
sinais/sintomas de insuficiência
respiratória aguda de etiologia não
determinada, na primeira semana da
doença; ou
• paciente com enfermidade aguda,
apresentando quadro de
insuficiência respiratória aguda, com
evolução para óbito na primeira
semana da doença; ou
• paciente com quadro febril (acima de
38°C), mialgia, cefaleia e que tenha
exposição a uma situação de risco,
relacionado ou não a casos
confirmados laboratorialmente.
FGF-HNR
TRANSMISSÃO
• Inalação de pequenas partículas de aerossóis
contaminados pelo vírus ao se entrar em locais
fechados e gerados durante a atividade humana ao
lavrar a terra, limpeza de paióis, casas ou porões
contaminados, desde que haja uma infestação de
roedores.
• É possível a transmissão através de mordeduras de
ratos.
• Transmissão homem a homem(?): descrita em 1996
no surto de Hantavirose ocorrido na Argentina onde
à partir de um caso confirmado houve a
contaminação de mais 12 pessoas - Respirador
facial (N95, PFF2, “bico de pato)
• Não está provada a transmissão vertical.
FGF-HNR
Transmissão da S C P H
TRANSMISSÃO
Roedor infectado
( infecção inaparente )
Transmissão por agressão
Vírus presente em aerossó
aerossóis
de excretas,
excretas, principalmente
urina
Vírus també
também presente na
saliva e nas fezes
Não há
há vetor estabelecido
Perí
Período de Incubaç
Incubação: 4 - 55 dias
FGF-HNR
Fonte: CDC/EUA
Transmissão do Hantavírus
FGF-HNR
PATOGENIA
• Infecção e destruição das plaqueta 
primeiras alterações observadas no
exame de sangue, 2 a 3 dias antes do
início do edema pulmonar;
• Inibição da agregação plaquetária;
• Edema pulmonar  4 até 24 horas
após o início dos sintomas
respiratórios.
FGF-HNR
PATOGENIA
• Edema pulmonar de início rápido intersticial e mais
tarde alveolar envolvendo todo orgão.
• Edema generalizado (03 casos edema cerebral e 02
casos edema de membros em SC).
• Hipovolemia
• Insuficiência miocárdica
• Hemorragias, provavelmente subclínicas
(manifestações de coagulopatia e tempo de
tromboplastina parcial ativada aumentado)
• Taxa de letalidade no Brasil  46%
FGF-HNR
Fisiopatologia
•Ligação Viral à β3
integrinas presentes
nas ‘tight junctions’ do
endotélio e nas
plaquetas
•Alteração da
permeabilidade
vascular
•Edema pulmonar
não cardiogênico,
sem lesão endotelial
FGF-HNR
Patologia Pulmonar
Pneumonite Intersticial
- Congestão Vascular
- Infiltrado Intersticial de
células mononucleares
(imunoblastos)
- Edema Intra-alveolar e
septal
- Membranas hialinas focais
FGF-HNR
Estágios da Síndrome
Pulmonar pelo Hantavirus
(HPS)
1)
2)
3)
4)
5)
Incubação (4-55 dias)
Fase Febril
Fase Cardiopulmonar
Fase Diurética
Fase de Convalescência
FGF-HNR
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A enfermidade se divide em 4 fases:

1ª Fase  Prodrômica: 3 a 6 dias  idêntica a fase septicêmica de
outras enfermidades.
• Mais freqüente
–
–
–
–
Febre
Mialgia
Náusea/vômitos
Tosse
• Raro
– Rinorréia
– Dor de garganta
• Outros
– Tonturas
– Artralgias
– Dispnéia
FGF-HNR
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• 2ª Fase  Cardiopulmonar:
– Dispnéia e pode apresentar tosse.
– Hipotensão e o edema pulmonar ocorrem de
forma rápida ( 4 a 24h).
– Hipotensão e oligúria e poderá haver lesões
graves no miocárdio.
– Edema cerebral, confusão mental, agitação e
problemas oculares pode ocorrer
– fenômenos hemorrágicos em alguns casos.
FGF-HNR
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• 3ª Fase  Diurese:
– Eliminação rápida do líquido do
edema pulmonar, e a resolução
da febre e do choque.
• 4ª Fase  Convalescência:
– Pode durar 2 semanas ou dois
meses nos casos mais graves.
(futuras seqüelas como
hipertensão, insuficiência renal
crônica ou outras)
FGF-HNR
Alterações radiológicas e laboratoriais de casos
confirmados de Hantavirose. SC, 1999 a 2008.
trombocitop
71,6
infiltr interst
57,4
46,2
Hemat >50
leuc aum DE
42,6
0
10
20
30
40
50
60
70
FGF-HNR
Fonte: SINAN/SC
80
Sinais e sintomas de casos confirmados de
Hantavirose. SC, 1999 a 2008.
11,7
dor garganta
insuf renal
15,2
manif hemorr
15,7
45,7
SARA
53,3
dor torax
61,4
dor abdominal
71,6
dispneia
75,6
nausea/vomito
78,7
mialgia
84,8
cefaleia
95,4
febre
0
Fonte: SINAN/SC
20
40
60
80
100
120
FGF-HNR
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Exame Físico
• Taquipnéia
• Taquicardia
• Hipotensão
• Estertoração Pulmonar
FGF-HNR
www.cdc.gov/ncidod/diseases/hanta
DIAGNÓSTICO
• Plaquetopenia  é um dos primeiros indicadores da
infecção por Hantavírus;
• Se > 130.000 mm³, não afasta a suspeita clínica  repetir o
exame após 6 horas;
• Hematócrito elevado (acima de 50%) níveis entre 45% e
50% encontrados em pacientes com edema pulmonar;
• Leucocitose com desvio à esquerda acentuado;
• A contagem de linfócitos é normal ou poderá estar
diminuída.
• Poderá apresentar linfócitos atípicos (imunoblastos);
• TTPA aumentado.
• Queda da albumina e aumento das enzimas hepáticas e
LDH
FGF-HNR
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Alterações laboratoriais
Hematológicos
Plaquetopenia
Imunoblastos
Neutrofilia
Desvio a Esquerda
Hemoconcentração
Bioquímica
Hipoalbuminemia
 DHL
 AST (TGO)
 ALT (TGP)
FGF-HNR
CDC
DVRD
Division of Viral and Rickettsial Diseases
Imunoblastos
- Linfócito aumentado 2 a 3x.
- Citoplasma abundante
basofílico.
- Núcleo grande com
cromatina uniforme.
- Na periferia da lâmina.
FGF-HNR
Koster, F. Am J Clin Pathol.2001.
DIAGNÓSTICO
• Raios X de Tórax  normal ou apresentar
infiltrado intersticial, que poderá progredir
para um infiltrado difuso alveolar
FGF-HNR
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Achados Radiográficos
Revisão de 16 pacientes com
HPCVS confirmada
• Edema Intersticiais Bilateral
(linhas B de Kerley, espessamento peri brônquico
e borramento peri-hilar)
em88% (14/16)
•
Infiltrado Alveolar Bilateral 69% (11/16)
•Índice cárdio-torácico < 55% em todos os
pacientes
•Derrame Pleural
Ketai, LH e cols. Radiology , 1994
FGF-HNR
DIAGNÓSTICO
• Hemocultura  Importante para efetuar
diagnóstico de infecções bacterianas
graves.
• Anticorpos IgM  1 amostra de soro pode
detectar a presença de anticorpos IgM no
primeiro dia dos sintomas.
• Vírus Sin nombre e Andes  antígeno
recombinante muito sensível e utilizado na
técnica ELISA em todo o continente
americano  não há identificação do tipo
viral.
FGF-HNR
DIAGNÓSTICO
• Isolamento e
identificação da cepa
viral
– Identificação da cepa de
hantavírus que esta
ocorrendo em uma região.
– A partir do sangue total ou
do coágulo resultante na
centrifugação do sangue
do paciente para obtenção
do soro.
FGF-HNR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Septicemias, Leptospirose,
Viroses Respiratórias,
Pneumonias atípicas (Legionella,
Mycoplasma, Clamydia),
Histoplasmose Pulmonar e
Pneumocistose.
• Doença Pulmonar grave prévia
• Imunodeficiência adquirida ou
congênita
• Terapia imunossupressora
• Traumatismo torácicos,
aspirações
• SARA e problemas cardiogênicos
FGF-HNR
Diagnóstico Presuntivo Rápido - SPCVH
Exame do Esfregaço de Sangue Periférico/ Fase de
Edema Pulmonar
1- Plaquetopenia – precoce - <150000 /L
2- Hemoconcentração – HT > 55%
3- Leucocitose com Desvio à E
4- Ausência de granulações tóxicas em
neutrófilos
5- Presença de Imunoblastos > 10% dos
linfócitos
4 dos 5 critérios definem SPCVH
Sensibilidade de 96% e Especificidade de 99% .
VPP 83% e VPN de 99,8% ( Prevalência de 5%)
Koster, F. Am J Clin Pathol.2001.
FGF-HNR
Organograma para Diagnóstico de SPCVH
Figueiredo, LTM. Rev Soc Bras Med Trop. 2001
FGF-HNR
TRATAMENTO
• Não há tratamento específico.
• O uso de anti-viral ribavirina ainda não tem sua eficácia
comprovada
• Manutenção da saturação de oxigênio e regularização da
função hemodinâmica
• Utilização do óxido nítrico, juntamente com o oxigênio
relaxamento muscular, com vida biológica curta (6 a 50
segundos), inativado pela hemoglobina  reduz a pressão
arterial pulmonar sem reduzir a pressão arterial sistêmica.
• Levemente desidratados, recebendo de 1 a 1,5 l de soro a
cada 24 h, pois o excesso de líquidos poderá agravar o
edema pulmonar.
• VNI se possível.
FGF-HNR
TRATAMENTO
• Insuficiência renal grave 
hemodiálise.
• Antibioticoterapia 
Tratamento de infecções
bacterianas secundárias.
• Dobutamina (3 a 5g/kg/min)
e/ou dopamina, visando
melhorar o débito cardíaco e
reduzir a resistência vascular
periférica.
• Corticóide na fase inicial da
pneumonite?
FGF-HNR
Ribavirina
• Intravenosa
• Efetiva contra cepas que
causam FHSR;
• Não é efetiva contra cepas
que causam SPCVH.
FGF-HNR
SCPH Preditores de Mortalidade
100% mortalidade – 2 critérios
- Indice Cardíaco < 2,5 L/min/m2
- Lactato sérico > 4,0 mmol/L (n= 0 a 2,2)
- Taquicardia ou Fibrilação Ventriculares Atividade elétrica sem pulso
- Choque refratário à infusão de fluídos e
drogas vasoativas
- PaO2/ Fio2 < 50
Crowley, MR. Crit Care Med, 1998
FGF-HNR
CASO SUSPEITO
Paciente com doença febril, mialgia, acompanhados de um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas:calafrio, astenia, dor abdominal, náusea, vômito e cefaléia
intensa, insuficiência respiratória aguda ou edema pulmonar
Avaliar antecedentes epidemiológicos
(contato com roedores silvestres e/ou
excretas)
Hospital / Posto de
Saúde
Hemograma + Coleta Sorológica (Sangue venoso, média de 5ml de
sangue ou soro em tubo seco sem anticoagulante que deverá ser
enviado ao LACEN em caixa de isopor com gelo reciclável,
preferencialmente em 24 horas. A amostra também poderá ficar
armazenadaa–20ºC) + Raios X de tórax + NOTIFICAR
IMEDIATAMENTE
Neutrofilia com D.E.
Resultados normais
Plaquetopenia (<150.000 mm3
Hemoconcentração (>50%)
Infiltrado intersticial difuso uni/bilateral
Resultados normais
Observar por 24/48 horas
Repetir a avaliação
Internar (disponibilizar UTI)
Tratamento:
Entubação / Ventilação mecânica
Medidas gerais de suporte clínico para manutenção das funções vitais
Extremo cuidado na sobrecarga hídrica (1000 a 1500 ml/24h)
Recomenda-se o isolamento do paciente (avental, luvas e máscaras N95)
AÇÕES DE VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA
• Coleta de Soro dos
Comunicantes
• Busca Ativa
Retrospectiva
• Limpeza e Desinfecção
do Local Provável de
Infecção
• Orientações Gerais
FGF-HNR
Suspeita de Infestação
por Roedores
FGF-HNR
Prevenção da Síndrome Pulmonar
por Hantavirose
Controle de Roedores no Ambiente
Interno
Controle de Roedores Externos
Utilização de Medidas de
Segurança
Agradecimentos
• Luciana Amorim
– DIVE/SES
• Prof. Dr. Antônio Miranda
– HNR/SES
– UFSC
• Profa. Dra. Mariângela Pincelli
– HNR/SES
– UFSC
• Profa. Dra. Regina Valim
– HNR/SES
– Univali
FGF-HNR
Obrigado!
Fábio Gaudenzi de Faria
[email protected]
FGF-HNR