Tratamento da asma

Tratamento não medicamentoso da
Asma
UNIFESP
Maria Alenita de Oliveira-Disciplina de Pneumologia- UNIFESP
Pneumologista do CEAP -Beneficência Portuguesa -SP
Tratamento não medicamentoso
Conceito
 Principais componentes

 Adesão
 Relação
medico paciente
 Educação
 Transferência de habilidades
Questões do consultório- evidências
 Considerações Finais


Quando fechamos o diagnóstico de asma
e
prescrevemos
o
tratamento
medicamentoso adequado a gravidade/
controle, estamos seguros de uma
resposta favorável ao tratamento?
Stelmach R,2009
Taxa geral de adesão =52 %
Variável
Homens
Mulheres
Caucasianos
Não Caucasianos
Moderada
Grave
Com visitas a PS
Sem visitas a PS
Hospitalizados por asma
Não hospitalizados por asma
Com despertares noturnos
Sem despertares noturnos
Taxa de adesão (%)
65.8
46.3
52.6
50.9
42.7
63.9
58.8
47.5
54.3
49.2
63.6
48.1
P
0.05
0.90
0.02
0.22
0.61
0.16
Chatkin e Fritscher et al. J Bras Pnueumol 2006
Tratamento não medicamentoso


O tratamento não medicamentoso é composto de
atitudes não medicamentosas que auxiliam no
controle da doença
Tem como objetivo fornecer conhecimento ao
paciente com a finalidade de estimular mudanças em
seu comportamento.Incluindo a adesão ao tratamento
medicamentoso!!!!!
Relação médico-paciente
educação
crenças
custo
habilidades
Aceitação
da doença
Consulta ideal na asma
Tratamento pessoal
 Tempo ideal
 Dúvidas sobre a doença
 Dúvidas sobre os medicamentos
 Plano de ação
 Avaliação do uso do dispositivo inalatório

Partridge, M.R, Curr. Med. Research and Opinion,2005,21-S11-S17
Prescrição feita não significa compreendida



395 pacientes
Interpretação de uma
prescrição de 5 itens
46% dos pacientes não
entenderam uma ou +
instruções
O nível de
compreensão se
relaciona a educação
70
60
% de erros de
interpretação

50
63%
40
51%
30
20
38%
10
0
Nivel de educação
Adequado Marginal Baixo
Wolf M.S, Pat Educ Counsel, 67 (2007) 293–300
Erros críticos no uso do dispositivo inalatório
N :3811 pacientes
Molimard et al,2003
Prescrição :Orientações desejadas :





Mecanismo de ação do medicamento e objetivo do
tratamento
Quando, como e por quanto tempo deve ser tomado
os medicamentos
Efeitos colaterais e o quê fazer
Interação com outros tratamentos
Como saber se o medicamento não está surtindo
efeito
Tratamento não medicamentoso



Adesão
Conceito
Principais componentes
 Relação
medico - paciente
 Educação
 Transferência de habilidades


Questões a serem respondidas com base em
evidências
Considerações Finais
Como educar o paciente: ABCD
Educação
A Identificar seus fatores desencadeantes e saber
como evitá-los
B Usar corretamente os remédios adequados com
a técnica e a dose correta
C Saber quando a sua asma está saindo de
controle
D Conhecer os efeitos colaterais dos
medicamentos usados e saber como minimizá-los
III Consenso Brasileiro de Asma 2002
Self-management education and regular practitioner review
for adults with asthma
Cochrane ,2005
Educação em asma:não é só
educar e sim.....
Educação
Asma controlada
conhecimento
Habilidades
comunicação
habilidades
Plano de ação
Comunicação
Educação em asma
Marabini e col,Respir Med 2002,
Wilson 2005l,2006, ATS
Participação do
paciente
GINA ,2007
Programas de educação:
Público alvo
I.
I.
II.
III.
Consultório
Clinica
Serviços de saúde
Se educar .....para educar
•Modelo de atendimento
•Padronização de conduta
•Uniformizar técnicas
•Reuniões periódicas
Uso incorreto dos dispositivos inalatórios
70
63
60
50
%
40
30
30
20
7
10
0
Técnica
adequada
Técnica
inadequada
Não
demonstrada
Desempenho (%) com o uso do inalador dosimetrado de médicos
com 2 anos de treinamento em medicina interna (n=239)
Stelmach R, Cukier A e col. Journal of Asthma 2007
O ponto de vista do paciente...
O melhor dispositivo é aquele que o paciente usa corretamente





Fácil de usar durante uma crise (83%)
Fácil para saber o número de doses restantes (62%)
Fácil de usar (61%)
Fácil de aprender a usar (60%)
Higiênico (58%)
Programas de

MATERIAL EDUCATIVO
 Folhetos
 Vídeos
 Registro
 Sites
diario
O quê abordar? Causas de insucesso no
tratamento
• Conceitos e idéias pré-concebidas
• Má percepção dos sintomas e gravidade
• Demonstrar o uso da medicação inalatória
• Efeitos indesejáveis: corticofobia
O quê abordar? Causas de insucesso no
tratamento
• Exposição constante a fatores desencadeantes
• Falha no reconhecimento da exacerbação dos
sintomas
• Desconhecimento das atitudes a tomar frente à
exacerbação dos sintomas
O quê abordar? Causas de insucesso no
tratamento
• Suspensão do uso dos medicamentos quando
ocorrem efeitos indesejáveis
• Interrupção da medicação na ausência de
sintomas
• Conceito de que o remédio não apresenta os
efeitos esperados, ou prejudicam
Quantas sessões?
Recomendação do GINA : Na primeira consulta aborde os temas principais , frente dificuldade de
Comparecimento nas sessões seguintes em programas voluntários
Bettencourt,J Pneumol,2002,28(4),192-200
PLANO DE AÇÃO: são as recomendações a serem
seguidas de acordo com a evolução da asma
IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma2-2006
Plano de ação pode ser baseado em sintomas ou PFE
Gibson PJ,Thorax,2004,59
PLANO DE AÇÃO: são as recomendações a serem
seguidas de acordo com a evolução da asma
ZONA VERDE
ZONA AMARELA
ZONA VERMELHA
PLANO DE AÇÃO ; São as recomendações a serem seguidas de acordo com a evolução da
asma.O pico de fluxo expiratório será utilizado apenas para os participantes que tem o aparelho
disponível.
ZONA VERDE :aqui é onde voçê deve estar todos os dias
Sintomas de asma mínimos ou esporádicos
Ser capaz de realizar todas as atividades diárias
Uso mínimo do beta2 de alívio ( 2 a 3 /semana e nunca > de uma vez/dia)
Sono não interrrompido por sintomas de asma
Neste caso você deve continuar o seu medicamento preventivo na dose usual e evitar ter contato
com coisas que causem sintomas.
Medicamentos _______________________________________
ZONA AMARELA : significa que a sua asma está saindo fora de controle. Aja rapidamente para
retornar a zona verde
cansaço fácil, tosse seca e persistente ,geralmente a noite; chiado no peito e sensação de aperto no
peito
Aparecimento dos sinais de alerta
Começa a usar o beta2 de alívio com maior freqüência que a usual.
Sono interrrompido por sintomas de asma
:
Neste caso você deve aumentar a dose do seu medicamento preventivo ,utilize
então____________________________________________________________________
ZONA VERMELHA: crise de asma.
Resposta pequena ou ausente ao BD(você usa o BD e já não obtém alívio ou a sua duração é inferior
a 2 h)
Tome prednisona por via oral na dose de ________________e se comunique com seu médico ou vá
ao pronto socorro.
Custo : também faz parte
SME
 Farmacia popular

Impacto do custo da medicação na renda
familiar/ 6 meses
18,0
18
16
Gravidade
14
12
Leve
10
8
Mod
6
Grave
4
2
TOTAL
0
Exacerbada
Medicação
9,48
62,80
Controlada
renda 12,5 % impacto
2007,84
5,51162,26
0,47
5,4
180,72
0,5
1456,43
12,41
253,00
4626,53
5,47
Exacerbada
Leve
Medicação
renda
%
impacto
37,80
1862,73
2,02
2451,6
4,68
2,0
286,02
1615,80
17,7
438,54
5933,13
7,39
114,72
5,0
Controlada
Moderada
Grave
Santos LA, et al. Brazillian Journal, 2007 (in press)
Redução de hospitalização entre inscritos
em alguns programas de asma
Município
Nº hospitalizações
Antes
Depois
Belo Horizonte, MG
1086
Porto Alegre , RS
Redução (%)
263
75,8
194
64
67,0
São Luís, MA
55
1
98,0
Ribeirão das Neves,
MG
188
11
94,1
Caxias do Sul, RS
77
23
66,0
Tratamento não medicamentoso



Adesão
Conceito
Principais componentes
 Relação
medico - paciente
 Educação
 Transferência de habilidades


Questões a serem respondidas com base em
evidências
Considerações Finais
O quê o GINA-2009 recomenda?
Acaros
Redução dos niveis do
alergeno
Beneficio clinico
Encapar roupa de cama
alguma
Nenhuma(adultos)
Alguma(crianças)
Lavar a roupa de cama com
agua quente
Alguma
Nenhum
Substituir o carpete por piso
frio
Alguma
Nenhum
Reduzir objetos que
acumulem poeira
Nenhum
Nenhum
Filtro HEPA
Fraca
Nenhum
O quê o GINA-2009 recomenda:
Medidas para
reduzir alérgenos
internos- animais
Animais
Redução dos níveis do
alérgeno
Beneficio clinico
Retirar o gato e cachorro da Fraca
casa
Nenhum
Retirar o animal do quarto
Fraca
Nenhum
Lavar o animal
Fraca
Nenhum
Filtro HEPA
Alguma
Nenhum
Ácaros domésticos


Nenhuma medida física ou mecânica isolada
com o objetivo de reduzir a população de
ácaros são eficazes em reduzir sintomas em
adultos .(Evidencia A)
Uma maneira integrada incluindo métodos de
barreira,remoção de poeira e de microhabitats
,tem eficácia confirmada em reduzir sintomas
em populações desprovidas (evidência B)
Gina 2009
Morgan W,J NEJM,2004;351(11) 1068-80
Qual a Atividade física que devo realizar? É
melhor natação ou posso realizar outro tipo de
atividade?



A atividade física melhora a capacidade física
bem como diminui a dispnéia dos pacientes
asmáticos.
A atividade praticada em ambiente seco e frio
pode desencadear BIE
A natação é considerada atividade adequada
para asmáticos. –alta umidade do ar inspirado
Pediatrics 1989;84:392–393.
Ram FS et al J.. Cochrane Database Syst Rev.2005;(4):
É melhor natação ou posso realizar outro
tipo de atividade?
A exposição ao cloreto pode causar irritação e
alterações das vias aéreas
 Nadadores de Elite :

inflamação x outros atletas- “teoria do
cloreto
 HRB+
Helenius IJ,et al Allergy,1998;53:346–352.
 Há
associação entre exposição crônica de
derivados de cloretos e danos no TRI de atletas
 Amadores –não há dados
 Evitar piscina desinfetada com produtos a base
de cloretos
Uyan et al,Pediatr Pulmonol 2009
Weisel et al,Environ Heaçth Perspect 2009
Stress causa asma??? Não, mas está associada a
descontrole de asma e pode desencadear crise...
Avaliar a associação entre ansiedade e
depressão e controle de asma






Estudo transversal
Ambulatório de asma UNIFESP
82 pacientes
Asma moderada/grave
ACT
Escala de Depressão e Ansiedade Hospitalar
Vieira e col,em submissão
Stress causa asma??? Não, mas está associada a
descontrole de asma e pode desencadear crise...
p< 0.003
p< ns
p< 0.02
Vieira e col,em submissão
Stress causa asma??? Não, mas está associada a descontrole de
asma e pode desencadear crise...

Stress agudo pode causar crise de asma por
hiperventilação e hipocapnia
Gina 2009
Ann N.Y Acad Sci, 2006
Stress, ansiedade ,depressão...encontre um
aliado no tratamento alternativo ..
GINA 2009: Poucos estudos bem delineados. Não permite
conclusão
Passalacqua et al, JACI, 2006
Tratamento não medicamentoso



Adesão
Conceito
Principais componentes
 Relação
medico - paciente
 Educação
 Transferência de habilidades


Questões a serem respondidas com base em
evidências
Considerações Finais
Considerações Finais..


A construção de uma relação médico paciente é
fundamental
O tratamento não medicamentoso deve ser revisto em
cada consulta médica em relação a
 Adesão
 Educação
 Habilidades

A participação do paciente no tratamento promove
maior adesão
OBRIGADA !!!