ANÁLISE COMPARATIVA DOS MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS EM

UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE
CURSO DE FARMÁCIA
JOICE ELENIR VIEIRA DA SILVA
ANÁLISE COMPARATIVA DOS MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS EM
UM HOSPITAL COM A LISTA DA RENAME E OMS – OS PRIMEIROS
PASSOS PARA O PROCESSO DE SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS
CRICIÚMA, JUNHO DE 2009.
JOICE ELENIR VIEIRA DA SILVA
ANÁLISE COMPARATIVA DOS MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS EM
UM HOSPITAL COM A LISTA DA RENAME E OMS – OS PRIMEIROS
PASSOS PARA O PROCESSO DE SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS
Projeto de trabalho de conclusão de curso, apresentado para o
curso de Farmácia da Universidade o Extremo Sul Catarinense,
UNESC.
Orientador (a): Ângela Erna Rossato
CRICIÚMA, JUNHO DE 2009.
1. INTRODUÇÃO
A utilização ineficiente e irracional de medicamentos é um problema que
afeta todas as esferas da saúde. O gasto supérfluo por paciente derivado de práticas
ineficientes e o uso irracional acontecem geralmente com maior freqüência nos
hospitais. Este fato é particularmente preocupante por que os recursos financeiros são
escassos e por que os prescritores das comunidades com freqüência copiam as
práticas dos prescritores hospitalares (WHO, 2003).
Desde a antiguidade até a atualidade, é possível detectar o elevado
consumo de medicamentos nas instituições hospitalares (MAIA NETO, 2005), pois a
prescrição
de
medicamentos,
continua
sendo
a
intervenção
médica
mais
frequentemente utilizada (ORDOVÁS; CLIMENTE; POVEDA, 2002). A terapia
medicamentosa, portanto, representa uma das maiores parcelas dos custos
hospitalares (CAVALLINI; BISSON, 2002).
A organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza a cobertura terapêutica
da população, em uma política de assistência médico-farmacêutica, com cerca de 270
fármacos básicos (CAVALLINI, BISSON, 2002). Contrastando a esta política, verifica-se
a presença da Indústria Farmacêutica, que com seu perfil inovador, disponibiliza no
mercado, um grande número de especialidades farmacêuticas (GOMES; REIS, 2001;
MARIN et al, 2003).
Até o momento não se demonstrou que um grande número de
medicamentos disponíveis resulta em maiores benefícios para a saúde do que um
número mais limitado de produtos. Ao contrário, a existência de um número elevado de
medicamentos pode gerar transtorno em todo o ciclo da assistência farmacêutica, na
prescrição e na utilização dos mesmos (FEFER, 1999).
No Brasil, além do elevado numero de medicamentos lançados no mercado,
é possível deparar-se ainda com medicamentos sem comprovação de eficácia clínica,
inadequada política de registro de comercialização de produtos farmacêuticos e,
pressão das indústrias através das propagandas de medicamentos, propiciando o uso
irracional (GOMES; REIS; 2001).
Uma estratégia para minimizar estes problemas e divulgada pela OMS para
promover o uso racional de medicamentos é a criação de comitês voltados aos
medicamentos nas instituições hospitalares, também chamados aqui no Brasil de
Comissão de Farmácia e Terapêutica. Estes comitês são formados por uma equipe
multiprofissional e são criados para assegurar o uso seguro e racional dos
medicamentos dentro das instituições (OMS, 2002).
A Comissão de Farmácia e Terapêutica são instâncias, dentro de hospitais
ou clínicas de atendimentos básicos, responsáveis pela avaliação do uso clínico dos
medicamentos, desenvolvendo políticas para gerenciar o uso, a administração e o
sistema de seleção. Funcionam como um foro que avalia e discute todos os aspectos
do tratamento medicamentoso e orientam as áreas médicas, de enfermagem,
administrativas e de farmácia sobre temas relacionados a medicamentos (GREEN et al,
2003).
Uma comissão de farmácia e terapêutica bem sucedida precisa dispor de
lideranças e membros apropriados, sendo composta por um grupo multidisciplinar de
profissionais incluindo médicos, enfermeiros, farmacêuticos e um representante da
direção do hospital. Uma das suas principais funções é avaliar e selecionar
medicamentos para a padronização e promover sua revisão periódica (CEBRIM/CFF,
2003).
A
Seleção
de
Medicamentos
é
um
processo
dinâmico,
contínuo,
multidisciplinar e participativo. Assegura ao hospital acesso aos medicamentos mais
necessários, adotando critérios de eficácia, segurança, qualidade e custo. Promove a
utilização racional dos medicamentos. O uso racional dos medicamentos otimiza o
equilíbrio entre eficácia, segurança e custo da assistência hospitalar (GOMES; REIS,
2001).
A etapa de seleção de medicamentos constitui uma das atividades básicas
dos hospitais e seu avanço e desenvolvimento é parte prioritária dos serviços da
farmácia hospitalar. É a partir do resultado do processo de seleção de medicamentos
que se estabelece o sistema racional de distribuição e informação de medicamentos
(OPAS/OMS, 1997).
A seleção de medicamentos é considerada o eixo do Ciclo da Assistência
Farmacêutica, as demais atividades desse ciclo são desenvolvidas com base no elenco
de medicamentos selecionados, tanto na atenção ambulatorial quanto na hospitalar,
buscando estruturar e organizar sistemas efetivos (MARIN et al, 2003). Entende-se que
no ciclo da Assistência Farmacêutica, o resultado de uma atividade é o ponto de partida
da outra e a ausência de uma delas, ou sua execução de forma inadequada, acaba
impedindo o correto funcionamento de todo o ciclo (CONASS, 2004).
“A seleção de medicamentos constitui em um processo de escolha daqueles
medicamentos eficazes e seguros, imprescindíveis ao atendimento das necessidades
de uma dada população, tendo como base as doenças prevalentes, com a finalidade de
garantir a terapêutica medicamentosa de qualidade nos diversos níveis de atenção à
saúde” (BRASIL, 2001).
O objetivo da seleção é proporcionar ganhos terapêuticos e econômicos. Os
ganhos terapêuticos referem-se à promoção do uso racional e à melhoria da
resolutividade terapêutica-acesso a medicamentos eficazes, seguros e voltados às
doenças prevalentes. Os ganhos econômicos referem-se à racionalização dos custos
dos tratamentos e, conseqüentemente, à otimização dos recursos humanos, materiais e
financeiros disponíveis (MARIN et al., 2003).
A seleção de medicamentos fornece informações confiáveis e atualizadas
aos prescritores e aos demais profissionais de saúde, proporcionando várias vantagens
à instituição, seja pública ou privada, sendo assim:
• Promove o uso racional dos medicamentos e assegura o acesso aos
fármacos mais necessários, levando em conta à segurança, eficácia,
qualidade e custo, uma vez que desmotiva o uso de medicamentos pouco
efetivos, desnecessários e de qualidade duvidosa;
• Provê de um mecanismo efetivo de manutenção da prescrição e controle
de custos, já que evita a duplicação de prescrições e o uso inadequado de
medicamentos através da utilização de um número restrito de medicamentos
na instituição;
• Facilita a atualização da equipe de saúde no uso apropriado de
medicamentos através de informação objetiva e científica sobre os
medicamentos selecionados publicados no formulário;
• Promove o uso da Denominação Comum Brasileira (DCB) na prescrição e
manejo administrativo dos medicamentos (AGUILAR; BITTNER, 1997).
Para implementação de um processo de seleção de medicamentos, é
recomendável seguir as seguintes etapas:
• Escolha da comissão de seleção de medicamentos;
• Nomeação da Comissão da Farmácia e Terapêutica;
• Levantamento do perfil farmacológico do hospital;
• Análise do nível assistencial e da infra-estrutura de tratamento existentes
no hospital;
• Análise do padrão de utilização de medicamentos;
• Definição dos critérios de seleção a serem adotados;
• Seleção dos medicamentos, com o desenvolvimento de formulários e
métodos a serem empregados;
• Edição e divulgação do formulário farmacêutico;
• Atualização anual do formulário farmacêutico (GOMES; REIS, 2001;
MARIN et al, 2003; FERRACINI; BORGES FILHO, 2005).
O trabalho de seleção e padronização de medicamentos, com especial
atenção ao seu processo de implementação, quando desenvolvido técnico e
estrategicamente de maneira correta, torna possível que os indivíduos, atuando como
grupo maximizem os resultados em relação aos recursos disponíveis favorecendo a
aplicação de uma terapêutica racional no ambiente hospitalar (MARIN et al, 2003).
Dentre as atividades da Comissão de Farmácia e Terapêutica, está será
incumbida de realizar o levantamento do perfil farmacológico do hospital no intuito de
iniciar a formação de Relação de Medicamentos Padronizados tendo por base a Lista
de Medicamentos da OMS e a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
(RENAME). O surgimento dessa relação reflete o desenvolvimento adequado do
processo de seleção, considerando à prevenção e o tratamento das patologias mais
atendidas pela instituição correspondente (GOMES; REIS, 2001; MARIN et al, 2003).
A lista modelo da RENAME juntamente com a Lista Modelo de
Medicamentos da OMS, no ambiente hospitalar, pode ser uma referência na orientação
e elaboração da Relação de Medicamentos Padronizados, instrumento este
pertencente ao processo de Seleção e Padronização de medicamentos, podendo ser
adaptados à realidade de cada instituição, segundo suas características locais, perfil
epidemiológico da população e, disponibilidades dos medicamentos no mercado
(BRASIL, 2002).
Selecionar os medicamentos é atividade que necessita de comparações e
escolhas fundamentais cientificamente, para as quais torna-se vital o uso de métodos e
ferramentas capazes de produzir informações com qualidade e quantidade suficiente
para a correta orientações das decisões a serem tomadas. Assim os dois critérios
primordiais para a seleção de medicamentos devem ser eficácia e segurança (MARIN
et al, 2003).
A eficácia e segurança, por sua vez, podem ser alcançadas quando
respeitados os critérios estabelecidos pela lista de medicamentos da OMS e Relação
Nacional de Medicamentos Essenciais que, propõe-se a selecionar os medicamentos
mais adequados para atender as necessidades de assistência à saúde da maioria da
população. Seguem os critérios adotados:
• Valor Terapêutico comprovado, com suficientes informações clínicas na
espécie humana e em condições controladas, sobre a atividade terapêutica e
farmacológica;
• Baixa toxicidade;
• Composição perfeitamente conhecida, como somente um princípio ativo
excluindo-se sempre que possível, as associações fixas;
• Denominação pelo princípio ativo, conforme DCB, ou na sua falta, DCI;
• Informações
suficientes
sobre
as
características
farmacocinéticas,
farmacodinâmicas e farmacotécnicas;
• Estabilidade em condições de estocagem e uso;
• Menor custo de aquisição, armazenamento, distribuição e controle;
• Menor custo no tratamento/dia e custo total do tratamento, resguardadas
a qualidade; segurança e eficácia;
• Formas
farmacêuticas,
apresentações
e
dosagem,
considerando:
Comodidade para administração aos pacientes; Faixa etária; Facilidade para
cálculo da dose a ser administrada; Facilidade de fracionamento ou
multiplicações da dose;
• Necessidade da maioria da população (BRASIL, 2001).
Quando dois ou mais medicamentos forem similares na qualidade,
biodisponibilidade e estabilidade sob condições de armazenamento e uso, a seleção
deverá ser feita com base em uma cuidadosa avaliação de suas relativas eficácias,
inocuidade, qualidade, preço e disponibilidade (WHO, 1997).
A Relação de Medicamentos Padronizados no hospital é uma publicação
geralmente em forma de Manual que contém a lista de medicamentos selecionados
para o uso na instituição. A lista deve ser concisa, completa e de fácil consulta, e a
revisão deve ser realizada periodicamente (GOMES; REIS, 2001; BRASIL, 2002).
Ao se implementar a Relação de Medicamentos Padronizados, composta
somente por medicamentos cuja eficácia clínica é comprovada através da Medicina
Baseada em Evidências é essencial que o Serviço de Farmácia incentive sua difusão e
o comprimento da padronização de medicamentos do hospital. A habilidade da
Comissão de Farmácia e Terapêutica para escolher os melhores fármacos e
conscientizar os médicos sobre a relevância da seleção é importante para o êxito da
implementação da Relação dos Medicamentos (ORDOVÁS; CLIMENTE; POVEDA,
2002).
Apesar do processo de Seleção de Medicamentos caracterizar-se como uma
ferramenta poderosa em prol do Uso Racional de Medicamentos, nos hospitais do sul
do estado de Santa Catarina, esta atividade é insuficiente. Em um trabalho realizado
por Rossato (2008) em 25 Farmácias Hospitalares do Sul do Estado de Santa Catarina,
verificou-se que em relação ao processo de seleção e padronização de medicamentos,
considerado o eixo do Ciclo Logístico da Assistência Farmacêutica, nenhum hospital
entrevistado dispõe de uma Comissão de Farmácia e Terapêutica e em 68% dos
hospitais em estudo a escolha dos medicamentos é realizada exclusivamente pelos
médicos. A participação do farmacêutico no processo de escolha dos medicamentos
ocorre em apenas oito instituições. Em todas as instituições, independente da
freqüência, há a prescrição de medicamentos não padronizados e em 80% dos casos o
critério utilizado para a aquisição destes medicamentos é a solicitação médica,
evidenciando a falta de uma metodologia objetiva e explicitada, cientificamente
comparativa e documentada para a realização do processo de seleção e padronização
de medicamentos (ROSSATO, 2008).
Cabe ressaltar, que o Processo de Seleção de Medicamentos como
estratégia para seu Uso Racional é um assunto recente em nosso país e
conseqüentemente ainda pouco conhecido por nossos profissionais (MARQUES,
ZUCCHI, 2006). E a tarefa de diagnosticar a necessidade terapêutica do paciente e
identificar
os
medicamentos
disponíveis
estabelecendo
custo-benefício requer
conhecimentos não oferecidos na formação dos profissionais de saúde (RUMEL, et al,
2006).
No ano de 2005, foi publicado o primeiro estudo internacional sobre a
extensão da formação dos profissionais sobre a promoção racional dos medicamentos
e constatou-se que na maioria dos casos, o assunto está incluído dentro do currículo,
mas o tempo voltado a este tópico é de somente uma a quatro horas diárias.
Associado aos fatores acima, temos ainda a relação, nem sempre benéfica, entre a
indústria farmacêutica e os profissionais da área da saúde. Sendo assim, a formação
de estudantes de medicina e de farmácia tem um papel crucial nas práticas futuras
voltadas ao uso racional de medicamentos (MINTZES, 2005).
Tendo em vista as inúmeras vantagens que um processo de Seleção e
Padronização de Medicamentos propicia aos pacientes, a instituição hospitalar e ao
Sistema de Saúde como um todo, é de suma importância incentivar e iniciar esta
atividade nos ambientes hospitalares. No entanto para isso faz-se necessário, cumprir
uma série de etapas iniciais que servirão de ponto de partida para as demais. Diante do
exposto o presente trabalho tem como objetivo realizar um levantamento dos
medicamentos disponíveis em um hospital situado no sul do estado de Santa Catarina
classificá-los farmacologicamente e confrontá-los com a lista RENAME e lista modelo
de OMS.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Instigar os profissionais e propor uma estratégia viável para iniciar um
processo de Seleção de Medicamentos, com base em literaturas nacionais de fácil
acesso, documentos disponíveis em sites, RENAMEs e a Lista Modelo da OMS.
2.2 Objetivos Específicos
• Realizar levantamento in loco dos medicamentos disponíveis no hospital;
• Categorizar os medicamentos segundo os Grupos Farmacológicos
estabelecidas pela RENAME e lista Modelo da OMS;
• Comparar
os
medicamentos
disponíveis
na
instituição
com
os
medicamentos contemplados na lista RENAME e na Lista da OMS.
• Realizar análise comparativa, dos medicamentos disponíveis no hospital e
não contemplados nas listas, em literaturas confiáveis e acessíveis aos
profissionais de saúde, detalhando as etapas deste processo.
3. METODOLOGIA
3.1 Delineamento da Pesquisa
O presente estudo constitui-se de um estudo comparativo dos medicamentos
disponíveis em um hospital, buscando realizar levantamento in
loco dos
medicamentos disponíveis no hospital, caracterizando-as segundo os Grupos
Farmacológicos, comparando-as com a RENAME e
lista
Modelo da OMS e
posteriormente realizar uma análise comparativa, dos medicamentos disponíveis no
hospital e não contemplados nas listas, em literaturas confiáveis e acessíveis aos
profissionais de saúde, detalhando as etapas deste processo.
3.2 Local do estudo
A instituição, onde será realizado o estudo é uma instiuição
hospitalar,
localizado na região sul do estado de Santa Catarina. É um hospital geral e atende a
população de toda a região sul de SC.
3.4 Procedimento para a coleta dos dados
O presente projeto será apresentado à Administração da Instituição
Hospitalar.
Logo darseá início as atividades no hospital. Ressaltamos a garantia da
confidencialidade da instituição participante.
A coleta documental darseá in loco, onde será anotados todos os nomes dos
medicamentos, conforme sua concentração e formas farmacêuticas disponível no
hospital.
3.5 Organização e tabulação dos dados
Os dados coletados por meio de anotações, serão organizados na forma de
tabelas, segundo sua classificações e posteriormente descritos e comparados com a
literatura pertinenete.
3.6 Aspectos Éticos
Por tratar-se de um estudo de análise documental os dados serão coletados
in loco, pela pesquisadora, não há riscos que ameaçam a vida ou o bem-estar dos
indivíduos envolvidos no estudo. Todos os procedimentos para a coleta de dados não
são invasivos sob o aspecto físico.
A pesquisa será realizada sob o consentimento da Administração do
hospital. Salientamos que se por ventura a instituição recusar a continuidade do estudo,
este será abandonado, sem danos à mesma.
Os resultados da pesquisa serão tornados públicos, sejam eles favoráveis ou
não, entretanto o sigilo será garantido, assegurando a privacidade da instituição
pesquisada e não há despesas para a instituição participante. Os dados serão
arquivados pelo orientador e pelo pesquisador principal até o término do estudo. Após a
sua conclusão, os mesmos serão lançados em artigo científico.
4. CRONOGRAMA DAS ATIVIDADES DE PESQUISA
Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Nove
mbro
Levantamento
X
bibliográfico
Definição da
X
Metodologia
Submissão do
Projeto ao
Comitê de Ética
em Pesquisa –
UNESC
Apresentação do
Projeto à Direção
do Hospital
Coleta de dados
Analise e
tabulação de
dados
Redação do
Artigo
Apresentação do
artigo
X
x
X
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
5. ORÇAMENTO DOS GASTOS COM A PESQUISA
Discriminação
Valor R$
150 folhas de papel A4
5,00
1 cartucho de tinta para impressora
20,00
Xeróx
15,00
Caneta
1,50
Total
41,50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Farmacêuticos: selección y formulário de medicamentos. OPAS/OMS, 1997.
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World Health Organization (WHO). Drug and therapeutics committees. A practical
guide. Geneva. 2003.
APÊNDICE A - Declaração de Anuência
Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC
Departamento de Farmácia
DECLARAÇÃO DE ANUÊNCIA
Declaro para os devidos fins que tomei conhecimento dos objetivos
do projeto: Análise Comparativa dos Medicamentos Disponíveis em um Hospital
com a Lista da RENAME e a Lista da OMS, bem como dos procedimentos de
pesquisa a serem realizados. Como representante legal da instituição hospitalar,
___________Fundação Hospitalar Santa Otília____________________________, do
município de ______Orleans__________________, estou de acordo com a realização
da pesquisa nos termos propostos, nas dependências desta Instituição.
______________________________________________
Assinatura do Representante Legal da Instituição Hospitalar
_________________, ____/____/_____
APÊNDICE B - Declaração do Consentimento Livre e Esclarecido
Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC
Departamento de Farmácia
PROTOCOLO DE PESQUISA CIENTÍFICA
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Resolução nº 196/96 e nº 251/97, do Conselho Nacional de Saúde/MS)
Título do Projeto: Análise Comparativa dos Medicamentos Disponíveis em um Hospital com a
Lista da RENAME e a Lista da OMS.
Objetivos e Finalidades do Projeto: Realizar um levantamento dos medicamentos disponíveis em um
hospital situado no sul do estado de Santa Catarina classificá-los farmacologicamente e confrontá-los
com a lista RENAME e lista modelo de OMS.
Coordenação do projeto:
Professora Ângela Erna Rossato (Universidade do Extremo Sul Catarinense-UNESC) (Fone: (48) 37215076;(48)-91136217
IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO OU RESPONSÁVEL LEGAL
Nome do entrevistado:
Doc. Identificação:
Nome do responsável legal: (quando for o caso)
Doc. Identificação:
CONSENTIMENTO PÓS- INFORMAÇÃO
1. Declaro que, em ___/___/____, concordei em participar, na qualidade de entrevistado, do projeto
de pesquisa acima referido, após devidamente informado sobre os objetivos e finalidades do mesmo.
2. As informações fornecidas aos pesquisadores serão utilizadas na exata medida dos objetivos e
finalidades do projeto de pesquisa, sendo que minha identificação será mantida em sigilo e sob a
responsabilidade dos coordenadores.
3. Não receberei nenhuma remuneração e não terei qualquer ônus financeiro pelo meu
consentimento espontâneo em participar do projeto de pesquisa.
4. Independente deste consentimento, fica assegurado meu direito a retirar-me da pesquisa, em
qualquer momento e por qualquer motivo, sendo que para isto comunicarei minha decisão ao
coordenador do projeto, acima identificado.
___________, ___/
____/ ____
_________________________
Assinatura do entrevistado
_________________________
Assinatura do entrevistador
APÊNDICE C - Carta de Apresentação do Estudo
Universidade do extremo sul catarinense-UNESC
Departamento de Farmácia
Criciúma, _____ de ____________ de 2009.
Prezado(a) Senhor (a),
Meu nome é Joice Elenir Vieira da Silva, sou estudante da Graduação em
Farmácia da Universidade do Extremo Sul Catarinense e estou desenvolvendo sob
orientação da professora Angela Erna Rossato, meu Trabalho de Conclusão de Curso
que tem como tema central o processo de Seleção e Padronização no ambiente
hospitalar. O presente estudo constitui-se de uma pesquisa documental, utilizando
como técnica de coleta de dados a análise documental, buscando realizar levantamento
in loco dos medicamentos disponíveis no hospital, caracterizando-as segundo as
classes farmacológicas, comparando-as com a RENAME e lista Modelo da OMS e
elencando
os
Equivalentes
Terapêuticos.
Este
levantamento
e
as
análises
comparativas são o ponto de partida para futuramente iniciar um processo de Seleção e
Padronização de Medicamentos, segundo os critérios da OMS.
Dessa
forma,
solicitamos a colaboração desta instituição para a realização da pesquisa nos termos
propostos, nas dependências desta instituição.
Antecipadamente agradecemos a atenção
_____________________________
Acadêmica:Joice Elenir Vieira Da Silva
Fone : (48) 99540414
[email protected]
_________________________
Professora: Angela Erna Rossato
Fone:48-3721576; 48-91136217
[email protected]
JOICE ELENIR VIEIRA DA SILVA
ANÁLISE COMPARATIVA DOS MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS EM
UM HOSPITAL COM A LISTA DA RENAME E OMS – OS PRIMEIROS
PASSOS PARA O PROCESSO DE SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS
Trabalho de Conclusão de Curso, em formato de
artigo, apresentado para obtenção do grau de
Farmacêutico no curso de Farmácia da
Universidade do Extremo Sul Catarinense,
UNESC.
Orientador (a): Prof. (ª) Angela Erna Rossato
CRICIÚMA, NOVEMBRO DE 2009
ARTIGO ORIGINAL
ANÁLISE COMPARATIVA DOS MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS EM UM
HOSPITAL COM A LISTA DA RENAME E OMS – OS PRIMEIROS PASSOS PARA O
PROCESSO DE SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS
COMPARATIVE ANALYSIS OF AVAILABLE MEDICINE IN THE HOSPITAL WITH
THE LIST OF ‘RENAME’ AND ‘OMS’, abbreviations in Portuguese – THE FIRST
STEPS
FOR THE SELECTION PROCESS OF MEDICINE
Joice Elenir Vieira da SILVA1; Angela Erna ROSSATO2
1
Acadêmica do curso de farmácia da Universidade do Extremo Sul Catarinense -UNESC no
município de Criciúma (SC).
²Professora Orientadora do Curso de Farmácia da Universidade do Extremo Sul Catarinense –
UNESC.
Correspondência: Joice Elenir Vieira da Silva.
E-mail: [email protected]
Endereço para correspondência: Universidade do Extremo Sul Catarinense -UNESC
Departamento de Farmácia, Bloco S, 2ºandar. Avenida Universitária - 1105 - Bairro
Universitário - C.P. 3167 - CEP: 88806-000 - Criciúma/SC
RESUMO:
O processo de Seleção assegura ao hospital acesso aos medicamentos necessários ao perfil
epidemiológico da instituição, adotando critérios de eficácia, segurança, qualidade e custo. No
entanto em virtude da sua complexidade muitos hospitais não conseguem implementá-lo. O
presente trabalho tem como objetivo propor uma estratégia viável para iniciar um processo de
Seleção de Medicamentos. Trata-se de um estudo Comparativo dos medicamentos disponíveis
em um hospital, buscando realizar levantamento in loco dos medicamentos disponíveis, em um
hospital de médio porte localizado no sul do Estado de Santa Catarina, caracterizando-os
segundo os Grupos Farmacológicos, comparando-os com a RENAME e lista Modelo da OMS,
posteriormente realizar uma análise comparativa, dos medicamentos disponíveis no hospital e
não contemplados nas listas, em literaturas confiáveis e acessíveis aos profissionais de saúde,
detalhando as etapas deste processo. Como principais resultados destacam-se: o hospital em
estudo não disponibiliza de uma Comissão de Farmacia e Terapêutica e de uma Relação de
Medicamentos Padronizados; dos 236 medicamentos disponíveis no hospital, temos, que 104
estão contemplados nas duas listas (44%), 39 medicamentos somente na RENAME (17%) e 10
medicamentos somente na Lista Modelo da OMS (4%), totalizando 65% dos medicamentos
contemplados em uma ou nas duas listas e 35% que corresponde a 83 medicamentos não estão
contemplados, em nenhuma das listas. Em relação a literatura consultada, dos 83 medicamentos
analisados, quatro estavam contemplados nos “Pareceres de Exclusão” da RENAME 2006
(11,76%) e 67,64% estavam contemplados no livro [Farmacologia clínica: fundamentos da
terapêutica racional.],totalizando aproximadamente 79,4% dos medicamentos não contemplados
em nenhuma das listas que foram encontradas informações em fontes nacionais, de fácil acesso e
que seguem os critérios da Medicina Baseada em Evidências. O trabalho realizado sinaliza que
no hospital em estudo o processo de Seleção e Padronização de Medicamentos nos moldes
preconizados inexiste e que com a sistemática proposta neste trabalho é possível inicar e repensar
esta prática.
Palavras-chave: Seleção de Medicamentos. Hospital. RENAME. Lista Modelo da OMS.
ABSTRACT
The selection process ensures the hospital the access to the needed medicine for the
epidemiological profile of the institution. The criteria of effectiveness, safety, quality and cost
were adopted. However, because of its complexity, many hospitals cannot implement it. The
current paper aims to propose a feasible strategy to start de medicine selection process.This is a
comparative study of available drugs isa hoapital, research which tries to look into the available
medicine in loco, in a medium hospital located south state of Santa Catarina, Brazil,
characterizing them according to their Pharmacological Groups, comparing them with ‘Rename’
and the model list of ‘OMS’. Afterwards, it is carried out a comparative analysis of the available
medicine in hospitals but is not seen in the lists, in reliable literature, and it is not possible for the
health professionals. It gives the details of the steps of this process. As the main results are
highlighted: the studied hospital does not provide a Commission of Pharmacy and Therapeutics
or a List of Standard Medicine; from the 26 available drugs in the hospital, 104 are contemplated
in the two lists (44%), 39 drugs are only in ‘RENAME’ (17%) and 10 ones are only in the Model
List of ‘OMS’ (4%), adding up to 65% of the medicine contemplated in one or both lists and,
35% that correspond to 83% of medicine that are not contemplated in no list at all. Concerned to
the consulted literature, from all the 83 drugs analyzed, four of them were contemplated in
‘Exclusion Concepts’ of RENAME 2006 (11.76%) and 67.64% were contemplated in the book
‘Clinical Pharmacology: fundaments of the rational therapeutics’, adding up to nearly 79.4% of
the medicine non-contemplated in any of the lists where there was information from national
sources of easy access and that follow the criteria of medicine based in evidences. The work
points out that, in the studied hospital, the process of medicine selection and standardization does
not exist in the proclaimed standard and that, with the methodology proposed in this paper, it is
possible to begin to rethink about this practice.
Key words: Medicine selection, hospital, ‘RENAME’, Model List of ‘OMS’
INTRODUÇÃO
A utilização ineficiente e irracional de medicamentos é um problema que afeta todas
as esferas da saúde. O gasto supérfluo por paciente derivado de práticas ineficientes e o uso
irracional acontecem geralmente com maior freqüência nos hospitais. Este fato é particularmente
preocupante por que os recursos financeiros são escassos e por que os prescritores das
comunidades com freqüência copiam as práticas dos prescritores hospitalares (Who, 2003).
Os erros de medicação são ocorrências comuns que podem assumir dimensões
clinicamente significativas podendo levar a importantes agravos à saúde dos pacientes, inclusive
a morte, com relevantes repercussões econômicas e sociais, sendo considerado atualmente um
importante problema de saúde pública (Rosa; Anacleto; Perini, 2008; López, et al, 2003). Tais
erros podem estar relacionados com as práticas profissionais, os produtos utilizados para os
cuidados de saúde, os procedimentos e os sistemas, incluindo falhas na prescrição. (FIP, 1997).
O grande número de especialidades farmacêuticas disponíveis associadas à falta de informação
atualizada sobre os medicamentos e sobre os pacientes são fatores que dentre outros contribuem
para a ocorrência de erros (Otero et al., 2002).
Uma estratégia para minimizar estes problemas e divulgada pela OMS para promover
o uso racional de medicamentos é a criação de comitês voltados aos medicamentos nas
instituições hospitalares, também chamados aqui no Brasil de Comissão de Farmácia e
Terapêutica (CFT). Estes comitês são formados por uma equipe multiprofissional e são criados
para assegurar o uso seguro e racional dos medicamentos dentro das instituições (OMS, 2002).
AS CFTs são instâncias, dentro de hospitais ou clínicas de atendimentos básicos,
responsáveis pela avaliação do uso clínico dos medicamentos, desenvolvendo políticas para
gerenciar o uso, a administração e o sistema de seleção. Funcionam como um foro que avalia e
discute todos os aspectos do tratamento medicamentoso e orientam as áreas médicas, de
enfermagem, administrativas e de farmácia sobre temas relacionados a medicamentos e é
responsável pela Seleção de Medicamentos (Green; Beith; Chalker, 2003).
A Seleção de Medicamentos é um processo dinâmico, contínuo, multidisciplinar e
participativo. Assegura ao hospital acesso aos medicamentos mais necessários, adotando critérios
de eficácia, segurança, qualidade e custo (Gomes; Reis, 2001). O objetivo da seleção é
proporcionar ganhos terapêuticos e econômicos. Os ganhos terapêuticos referem-se à promoção
do uso racional e à melhoria da resolutividade terapêutica-acesso a medicamentos eficazes,
seguros e voltados às doenças prevalentes. Os ganhos econômicos referem-se à racionalização
dos custos dos tratamentos e, conseqüentemente, à otimização dos recursos humanos, materiais e
financeiros disponíveis (Marin et al., 2003).
Apesar do processo de Seleção de Medicamentos caracterizar-se como uma
ferramenta poderosa em prol do Uso Racional de Medicamentos, no Brasil apenas 3,6% dos
hospitais possuem Comissão de Farmácia e Terapêutica funcionamento regularmente e 27,2%
possuem a Relação de Medicamentos Padronizados atualizada (Osório de Castro & Castilho,
2004).
Nos hospitais do sul do estado de Santa Catarina, esta atividade também é incipiente,
como mostra os resultados da pesquisa realizada por Rossato (2008) em 25 Farmácias
Hospitalares do Sul do Estado de Santa Catarina. Nesta verificou-se que em relação ao processo
de seleção e padronização de medicamentos, considerado o eixo do Ciclo Logístico da
Assistência Farmacêutica, nenhum hospital entrevistado dispõe de uma Comissão de Farmácia e
Terapêutica e em 68% dos hospitais em estudo a escolha dos medicamentos é realizada
exclusivamente pelos médicos. A participação do farmacêutico no processo de escolha dos
medicamentos ocorre em apenas oito instituições. Em todas as instituições, independente da
freqüência, há a prescrição de medicamentos não padronizados e em 80% dos casos o critério
utilizado para a aquisição destes medicamentos é a solicitação médica, evidenciando a falta de
uma metodologia objetiva e explicitada, cientificamente comparativa e documentada para a
realização do processo de seleção e padronização de medicamentos (Rossato, 2008).
Cabe ressaltar, que o Processo de Seleção de Medicamentos como estratégia para seu
Uso Racional é um assunto recente em nosso país e conseqüentemente ainda pouco conhecido
por nossos profissionais (Marques & Zucchi, 2006). E a tarefa de diagnosticar a necessidade
terapêutica do paciente e identificar os medicamentos disponíveis estabelecendo custo-benefício
requer conhecimentos não oferecidos na formação dos profissionais de saúde (Rumel, et al,
2006).
No ano de 2005, foi publicado o primeiro estudo internacional sobre a extensão da
formação dos profissionais sobre a promoção racional dos medicamentos e constatou-se que na
maioria dos casos, o assunto está incluído dentro do currículo, mas o tempo voltado a este tópico
é de somente uma a quatro horas diárias. Associado aos fatores acima, tem ainda a relação, nem
sempre benéfica, entre a indústria farmacêutica e os profissionais da área da saúde. Sendo assim,
a formação de estudantes de medicina e de farmácia tem um papel crucial nas práticas futuras
voltadas ao uso racional de medicamentos (Mintzes, 2005).
Tendo em vista as inúmeras vantagens que um processo de Seleção e Padronização
de Medicamentos propicia aos pacientes, a instituição hospitalar e ao Sistema de Saúde como um
todo, é de suma importância incentivar e iniciar esta atividade nos ambientes hospitalares. No
entanto para isso faz-se necessário, cumprir uma série de etapas iniciais que servirão de ponto de
partida para as demais. Estas etapas são complexas e nem sempre ao alcance dos profissionais,
principalmente porque as fontes de informação que atendem aos critérios da Medicina Baseada
em Evidências são na sua maioria em outro idioma e necessitam de vários conhecimentos
específicos, dificultando a leitura e a interpretação e conseqüentemente, desmotivando os
profissionais.
Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo instigar os profissionais e
propor uma estratégia viável para iniciar um processo de Seleção de Medicamentos, com base em
literaturas nacionais de fácil acesso, documentos disponíveis em sites, RENAMEs e a Lista
Modelo da OMS.
MÉTODO
O presente estudo constitui-se de um estudo comparativo, onde foi realizado um
levantamento in loco dos medicamentos disponíveis no hospital estudado, caracterizando-os
segundo os Grupos Farmacológicos, comparando-os com a RENAME e lista Modelo da OMS,
posteriormente realizar uma análise comparativa, dos medicamentos disponíveis no hospital e
não contemplados nas listas, em literaturas confiáveis e acessíveis aos profissionais de saúde,
detalhando as etapas deste processo (realizado).
A instituição, onde foi realizado o estudo é uma instiuição hospitalar, localizado na
região sul do estado de Santa Catarina. É um hospital geral e atende a população de toda a região
sul de SC. A investigação aconteceu mediante autorização e consentimento da Administração da
Instituição Hospitalar.
Por tratar-se de um estudo de análise documental os dados foram coletados in loco,
pela pesquisadora, não havendo riscos que ameaçassem a vida ou o bem-estar dos indivíduos
envolvidos no estudo. Todos os procedimentos para a coleta de dados não foram invasivos sob o
aspecto físico. Salientando que se por ventura a instituição recusasse a continuidade do estudo,
este seria abandonado, sem danos à mesma.
RESULTADO E DISCUSSÃO
A instituição hospitalar em estudo não dispõe de uma Comissão de Farmácia e
Terapêutica (CFT) e não possui uma Relação Padrão dos Medicamentos disponíveis na
instituição, em virtude disso, para dar início à análise, primeiramente foi realizado in loco um
levantamento físico dos medicamentos disponíveis no estoque do hospital (Etapa 1).
Após o levantamento, procurou-se nas literaturas específicas (Dicionário Terapêutico
Guanabara e Bulário Eletrônico) o nome genérico e comercial dos medicamentos, com estas
informações montou-se uma tabela por Nome Genérico, totalizando 236 medicamentos em 285
formas farmacêuticas. Sendo que para análise deste trabalho foi considerado somente o Nome
Genérico (Etapa 2).
Após elencar os 236 medicamentos estes foram categorizadas um a um em Grupos
Farmacológicos segundo os critérios da RENAME e OMS, totalizando 28 Grupos.
Posteriormente foi contabilizado quantos medicamentos por Grupo estavam contemplados na
RENAME, na OMS e no Hospital, após foi realizada a análise comparativa um a uma nas
referidas listas com os medicamentos disponíveis no hospital como ilustra a Figura 1, (Etapa 3).
Figura 1: Quadro comparativo dos medicamentos disponíveis no Hospital X RENAME X OMS
Na lista Modelo da OMS estão disponíveis 302 medicamentos divididos em 27
Grupos Farmacológicos, já na Lista RENAME estão disponíveis 366 medicamentos divididos em
26 Grupos Farmacológicos, neste trabalho optou-se em seguir a categorização da RENAME. No
entanto um fator que dificultou a análise é que a numeração dos Grupos Farmacológicos nas duas
listas difere entre si.
Dos 236 medicamentos disponíveis no hospital, 114 medicamentos (48,30%) estão
contemplados na Lista Modelo da OMS e 143 medicamentos (60,59%) na RENAME.
Estratificando temos, que 104 medicamentos estão contemplados nas duas listas (44%), 39
medicamentos somente na RENAME (17%) e 10 medicamentos somente na Lista Modelo da
OMS (4%), totalizando 65% dos medicamentos contemplados em uma ou nas duas listas e 35%
que corresponde a 83 medicamentos não estão contemplados, em nenhuma das listas.
Em um ambiente hospitalar, a implantação de uma CFT deve ser estimulada, pois a
CFT traz inúmeros benefícios. Dentre as atividades da CFT, está de realizar o levantamento do
perfil farmacológico do hospital no intuito de iniciar a formação de Relação de Medicamentos
Padronizados tendo por base a Lista modelo da OMS e a Relação Nacional de Medicamentos
Essenciais (RENAME).
O processo de seleção de medicamentos é uma atividade que necessita de
comparações e escolhas fundamentadas cientificamente, para as quais se torna vital o uso de
métodos e ferramentas capazes de produzir informações com qualidade e em quantidades
suficientes para a correta orientação das decisões a serem tomadas. Assim os dois critérios
primordiais para a seleção de medicamentos devem ser a eficácia e segurança, que por sua vez,
pode ser alcançada quando respeitados os critérios estabelecidos pela lista de medicamentos da
OMS e RENAME que se propõem a selecionar os medicamentos mais adequados para atender as
necessidades de assistência à saúde da maioria da população (Brasil, 2007; Marin, et al, 2003).
A lista da RENAME juntamente com a Lista Modelo da OMS, no ambiente
hospitalar, pode ser uma referência na orientação na elaboração da Relação de Medicamentos
Padronizados, podendo ser adaptadas à realidade de cada instituição, segundo suas características
locais, perfil epidemiológico da população e, disponibilidade dos medicamentos no mercado
(Gomes; Reis, 2001; Brasil, 2002).
Contrastando a esta política, verifica-se a presença da Indústria Farmacêutica, que
com seu perfil inovador, disponibiliza no mercado, um grande número de especialidades
farmacêuticas (Gomes; Reis, 2001; Marin et al, 2003). Até o momento não se demonstrou que
um grande número de medicamentos disponíveis resulta em maiores benefícios para a saúde do
que um número mais limitado de produtos. Ao contrário, a existência de um número elevado de
medicamentos pode gerar transtorno em todo o ciclo da assistência farmacêutica, na prescrição e
na utilização dos mesmos (F, 1999).
Dos 263 medicamentos disponíveis na instituição 83 não estão contemplados em
nenhuma das listas (RENAME e OMS). No entanto isso não significa que estes medicamentos
não são adequados à instituição, para isso deve ser avaliado o perfil epidemiológico e as
evidências científicas, sendo a última, objeto de investigação neste trabalho.
Diante da amplitude dos medicamentos não contemplados em nenhuma das listas
(35%) optou-se em buscar informações de forma aleatória, sobre seis Grupos Farmacológicos, 1.
Analgésicos, Antipiréticos e Medicamentos para Enxaqueca; 2. Antiinflamatório e
Medicamentos utilizados no Tratamento da Gota; 3. Medicamentos que atuam no Sistema
Nervoso Central e Periférico; 4. Medicamento que atuam no Sistema Cardiovascular e
Renal; 5. Medicamentos que atuam no Sangue; 6. Medicamentos que atuam no Sistema
Respiratório; totalizando 34 medicamentos.
A busca de dados seguiu a ordem e os critérios estabelecidos na sistemática proposta
neste trabalho (Figura 2) os resultados da pesquisa foram organizados em quadros e os aspectos
relevantes sublinhados (Figura 3). Estando o medicamento contemplado em pelo menos uma,
duas ou três das fontes consultadas, a busca foi suspensa, pois o objetivo é mostrar que há
informação disponível e não esgotar o assunto.
Início do Processo de Seleção e Padronização de Medicamentos - Passo a Passo
Sistemática Proposta
Etapa 1: Há Lista dos Medicamentos Disponíveis na Instituição?
Se não: Realizar o levantamento in loco um a um, anotando: Denominação, concentração e forma farmacêutica.
Se sim: partir para a etapa 2.
Etapa 2: Consultar os nomes genéricos dos medicamentos no Dicionário Terapêutico Guanabara, Bulário da
ANVISA, a Lista do Código DCB, e demais bulários) e construir uma planilha dos medicamentos disponíveis no
hospital por nome genérico, contendo concentração e forma farmacêutica.
Nome Genérico
Concentração
Forma Farmacêutica
Amoxicilina
500mg
Comprimidos
Etapa 3: Após elaboração da planilha, classificá-los segundo a RENAME 2008 e a Lista Modelo da OMS por
Classes Farmacológicas e verificar um a um se estes estão contemplados nas listas. Para realizar esta comparação
considerar somente o fármaco.
Grupo Farmacológico
Nome Genérico
RENAME 2008
Lista Modelo da OMS
Antibacterianos
Amoxicilina
OK
OK
Etapa 4: Buscar informações sobre os Fármacos não contemplados em nenhuma das duas listas,
conforme critério de busca proposto:
a) Pareceres de exclusão disponíveis nas RENAMEs 2006 e 2008:
[http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1337]
b) Documentos sobre Farmacoterapia Baseada em Evidências, disponível no site da OPAS:
[<http://www.opas.org.br/medicamentos/temas.cfm?id=46&CodBarra=2>].
c) Fundamentos Farmacológicos e Clínicos, disponível no site da ANVISA:
[< http://www.anvisa.gov.br/divulga/public/livro_eletronico/INDEX.HTM>].
d) Boletim Farmacoterapêutica do CEBRIM, disponível no site do Conselho Federal de Farmácia
(CFF);
[<http://www.cff.org.br/#[ajax]pagina&id=201>]
e)
Boletim Informativo da OMS sobre produtos Farmacêuticos, diponível no site da
ANVISA, sendo necessário consultar um a um OU utilizar como ferramenta de busca no
GOOGLE a combinação de palavras : “fármaco + OMS + ANVISA”, se o fármaco
estiver disponível, esta combinação de palavras direcionará para o referido boletim.
[<http://www.anvisa.gov.br/>]
f) Literaturas Nacionais:
•
•
•
•
•
•
PRADO, F. C.; VALLE, J. R.; RAMOS, J.A. Atualização Terapêutica 2007.
KATZUNG, B.G. Farmacologia Básica & Clínica.
FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L. FERREIRA, M.B.C. Farmacologia clínica:
fundamentos da terapêutica racional.
GOODMAN, L. S.; GILMAN, A. G.; HARDMAN, J.G.; LIMBIRD, L. E. Goodman e
Gilman: as bases farmacológicas da terapêutica.
WELLS, B.G.et al. Manual de Farmacoterapia.
DUNCAM, B.B; SCHIMIDT, M.I.; GIUGLIANI, E.R.J. Medicina Ambulatorial: Condutas
de Atenção Primária Baseadas em Evidências
g) Biblioteca Virtual em Saúde: [<http://www.bireme.br/php/index.php>]
h) Sociedade Espanhola de Farmácia Hospitalar: [< http://www.sefh.es>]
Figura 2: Sistemática Proposta: Passo a Passo
1
Grupo Farmacológico
Analgésicos, Antipiréticos e Medicamentos para
Enxaqueca.
Medicamento: Cloridrato de tramadol
O tramadol atribui efeitos analgésicos superiores aos de agentes não-opióides e efeitos adversos similar aos
outros opióides, porém acrescenta convulsões, o que motivou alerta nos Estados Unidos. Em estudos com dor
crônica de neoplasias foi comparadas a eficácia analgésica de tramadol e morfina, por via oral, em pacientes com
câncer. Observaram que, apesar de efeitos adversos como náuseas e constipação terem sido menores com
tramadol, o controle da dor foi menos satisfatório. A indicação de analgésicos opióides para o manejo de dor
crônica não neoplásica ainda suscita controvérsias. Tolerância, dependência física, efeitos adversos e exacerbação
de incapacitações funcionais seriam razões para se limitar o seu uso (Ferreira; Hidaldo; Caumo, 2004).
Medicamentos: Cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol
Cafeína + dipirona sódica + citrato de orfenadrina
Cafeína + dipirona sódica+ mucato de isometepteno
A cafeína presente entre muitas preparações comerciais, é um coadjuvante analgésico fraco. As associações entre
analgésico não-opióides, não são desejáveis, pois a competição pelas proteínas plasmáticas resulta em diminuição
da concentração sanguínea de um deles. Além disso, há acentuação dos efeitos gastrintestinais. Cabe ressaltar que
as associações não são bem vindas em nenhuma das listas citadas, sendo que a OMS recomenda no sentido de
reduzir as associações medicamentosas, a instituir o uso de monofarmacos isso em face da observação de que a
toxicidade aumenta na proporção direta do número de fármacos concorrentes. Na Europa foi recomenda a
suspensão da comercialização de todos os produtos contendo o carisoprodol. A agência fez esta recomendação
após uma revisão que concluiu que os riscos destes medicamentos são maiores que seus benefícios. Há evidências
para o risco de abuso ou vício bem como intoxicação e eventos relacionados com o comprometimento
psicomotor, carisoprodol. Devido ao risco dos sintomas de abstinência, os pacientes não devem interromper o
tratamento com o carisoprodol antes de consultar seus médicos (Ferrira & Wannmacher, 2004; Storpirtis, 2008;
OMS, 2007).
Medicamento: Tartarato de ergotamina
A ergotamina no tratamento de crises de enxaqueca leve a moderada sua eficácia é a mesma de analgésicos nãoopióides que a substituíram. Em crises intensas, não-responsivas aos medicamentos prévios, foi substituída por
sumatriptana e outros agonistas da serotonina, uma vez que esses apresentam menos efeitos adversos Além disso,
a ergotamina pode exacerbar a náusea e o vômito que comumente acompanham as crises. Outro aspecto
importante é o surgimento de um ciclo de dependência após o seu uso no tratamento da enxaqueca, produzindo
dor de cabeça “rebote”. Em função do exposto e porque a forma de comprimido sublingual não está disponível no
Brasil, recomendou-se a exclusão de tartarato de ergotamina (RENAME, 2006).
Medicamento: Meperidina
A morfina é agente de escolha no manejo de dor aguda intensa. A meperidina também é comparável à morfina,
porém sua meia vida é mais curta e apresenta um décimo da potência desse agente. Em doses equipotentes,
produz mais efeitos adversos que a morfina. Com administração prolongada, uso de altas doses, causa
excitabilidades no SNC (tremores, abalos musculares e convulsões). Opióides usados por indivíduos sem dor
crônica podem ocasionar dependência,(Ferreira; Hidalgo; Caumo, 2004).
2
Grupo Farmacológico
Antiinflamatório e Medicamento utilizados no tratamento da
Gota.
Medicamentos: Celecoxibe, Etodolaco e Nimesulida.
Não há diferenças de eficácia entre os AINES, mas estudos mostram que inibidores seletivos da COX-2
(celecoxibe, etodolaco e nimesulida), questiona-se se benefício tão discreto justifica o uso clínico de inibidores
seletivos de COX-2 em detrimento de AINES não-seletivos. Além disso, uma metanálise de desfechos de
morbidade e mortalidade em ensaios clínicos mostra que a incidência de eventos adversos graves - incluindo
morte, internação hospitalar e qualquer evento de risco de morte ou evento levando a incapacidade grave - foi
significativamente maior com os antiinflamatórios não-esteroidais (AINE) seletivos da COX-2 comparado com os
não seletivos. Como são produtos relativamente novos, seus efeitos de longo prazo em outros sistemas são pouco
conhecidos, sendo prudente atentar para efeitos adversos inesperados. Além disso, o custo desses medicamentos é
muito maior que o dos AINES não-seletivos. Nimesulida foi suspenso dos mercados espanhol e finlandês em
função da hepatotoxicidade grave. Paralelamente ao risco desses agentes, seu custo é muito maior que o dos
AINE não seletivos (Ferreira & Wannmacher, 2004; Wannmacher & Bredemeir, 2004; CEBRIM, 2004).
Medicamentos: Cetorolaco de trometamina, Cetoprofeno, Diclofenaco e Naproxeno.
Todos os AINES não seletivos têm eficácia antiinflamatória similar, porém o cetorolaco é eficaz analgésico com
moderada eficácia antiinflamatória. Diclofenaco injetável tem atualmente largo emprego, apesar de serem raros
os ensaios clínicos comparativos. A falta de eficácia comprovada, aliada á descrição de efeitos adversos, exige
que seu uso seja cauteloso. Estudos de 11 casos e controles mostraram que cetoprofeno induziram maior risco de
toxicidade que outros AINES.
Naproxeno tem grande eficácia, porém em doses maiores que 500 mg/dia ocorre saturação da ligação às
proteínas plasmáticas, aumentando a depuração com conseqüente elevação não proporcional dos níveis
plasmáticos de naproxeno. Entretanto, a concentração de naproxeno livre continua aumentando
proporcionalmente à dose, por isso há restrições quanto ao seu uso (Ferreira & Wannmacher, 2004).
Medicamentos: Fosfato dissódico de dexametasona + dipirona sódica + cianocobalamina
Fosfato dissódico de dexametasona + vitamina B1, B6 e B12 + cloridrato de procaína.
Não foram encontrados em literatura análises destas associações, porém a literatura consta que Corticosteróide
intra-articulares e sistêmicos (dexametasona + associações) estes são eficazes e relativamente seguros, sendo
recomendados somente a pacientes com contra indicações a AINE e colchicina. Antiinflamatórios esteróides
promovem melhora sintomática de uma série de manifestações clínicas, sem afetar a evolução da doença básica.
Ao lado de esperados benefícios, há risco de potenciais efeitos adversos, observados numa variedade de tecidos
orgânicos, na dependência de doses empregadas e, sobretudo, de duração do tratamento (Ferreira & Wannmacher,
2004; Brasil, 2008).
3
Grupo Farmacológico
Medicamentos que atuam no Sistema Nervoso Central e
periférico.
Medicamento: Gincko biloba
Apesar da existência de grande número de ensaios clínicos testando Gingko biloba, não há consenso sobre sua
real utilidade no tratamento da demência. Curta duração dos ensaios clínicos, utilização de desfechos clinicamente
pouco relevantes e pequenos tamanho de efeito encontrado são as justificativas de alguns autores que acreditam
na ausência de benefício (Ferreira, 2004; MS, 2002).
Medicamentos: Cloridrato de paroxetina, Cloridrato de sertralina, Cloridrato de venlafaxina.
Em estudos de comparação entre antidepressivos inibidores, a sertralina, paroxetina e venlafaxina, mostraram
efeitos adversos freqüentemente relatados, índices de mortalidade não diferiram entre os fármacos, porém
diferenças significativas com eventos menos freqüentes. Estes novos fármacos levaram a uma boa aceitação entre
os médicos, embora a eficácia desses fármacos mais recentes não ser superior a dos mais antigos ( Wannmacher,
2004; Baldessarini, 2003).
Medicamentos: Alprazolam, Bromazepam, Flurazepam e Lorazepam.
A principal diferença entre os fármacos são os parâmetros farmacocinéticas. Os fármacos flurazepam,
lorazepam e bromazepam são similares com relação ao efeito sedativo. Sua eficácia hipnótica no tratamento da
insônia transitória, quando são administradas por períodos curtos ou intermediários está bem estabelecida, quanto
ao uso prolongado, dúvidas ainda persistem. Lorazepam e alprazolam são mais hidrofílicos sendo mais lentos
para início de efeito, porém fazem efeito por mais tempo, não sendo recomendados para alívio imediato da
ansiedade(Guimarâes, 2004; Wells et al., 2007).
4
Grupo Farmacológico
Medicamentos que atuam no Sistema Cardiovascular e
Renal
Medicamento: Clortalidona
A hidroclorotiazida (HCTZ) é o fármaco de primeira escolha como diurético, porém estudos comparativos entre
hidroclorotiazida e clortalidona comprovam que a clortalidona, com a metade da dose da HCTZ possui maior
potência e período de ação mais prolongado que a HCTZ. Apesar das evidências em favor da clortalidona, a
HCTZ continua sendo o diurético tiazídico mais comum utilizado na prática clínica. Essa diferença ocorre
principalmente em relação ao reduzido número de combinações fixas contendo clortalidona comparado com a
grande disponibilidade de combinações fixas contendo HCTZ (Fuchs, 2004).
Medicamento: Clonidina
A clonidina têm grande eficácia antihipertensivo, porém o paciente que faz uso deste medicamento dever ter
acompanhamento garantido, pois a interrupção do tratamento com clonidina após uso prolongado pode resultar
em crise hipertensiva potencialmente fatal. A clonidina também produz bradicardia, provoca grandes números de
efeitos colaterais, erupção ou irritação cutânea e atraso de 2 a 3 dias do inicio de ação, além de seu custo ser
elevado. Por isso a clonidina não é a primeira opção para tratamento da hipertensão arterial. A metildopa é a mais
antiga das drogas sendo padrão do grupo de antihipertensivos que atuam no SNC. (Benowitz, 2006; Schor, 2007;
Schwwinghammer, 2007).
Medicamento: Pindolol
Pindolol pode ser vantajoso em pacientes com Insuficiência Cardíaca e Bradicardia Sinusial, mas, no entanto é
menos eficaz que outros betabloqueadores (atenolol, metropolol, etc) em reduzir incidência de ocorrência
cardiovascular e pode até aumentar o risco após infarto do miocárdio ou em pacientes com alto risco de doença
coronarianas (Schwwinghammer, 2007).
Medicamento: Atorvastatina
Com base em evidências, selecionaram-se como medicamentos de referência as estatinas mais testadas –
pravastatina, sinvastatina e lovastatina. Estudos comparando altas doses de atorvastatina a doses usuais de
sinvastatina em pacientes após infarto do miocárdio não mostrou diferença estatisticamente significativa no
desfecho primário de evento coronariano maior. A sinvastatina mostrou um perfil de custo-efetividade superior ao
de outras estatinas nas hiperlipidemias e na profilaxia secundária da doença coronariana. Não há apresentações de
genéricos de atorvastatina. Por todas essas razões, recomendou-se a substituição de atorvastatina por sinvastatina
(RENAME, 2006)
5
Grupo Farmacológico
Medicamentos que atuam no Sangue.
Medicamento: Ferro quelato + glicinato + fumarato ferroso + gliconato ferroso
Os sais ferrosos são preferíveis aos sais férricos serem mais absorvidos por via oral. Assim pela extensa
experiência de emprego e também pelo menos custo, prefere-se o sulfato ferroso. Entre os sais de ferros, nenhum
apresenta melhor biodisponibilidade e tolerabilidade entre eles.
Deve-se evitar, sempre que possível, as preparações com vários hematínicos, e as associações com acido
ascórbico, succinato e frutose, que apesar de aumentar a absorção, também aumenta os efeitos colaterais (Bordin,
2007; Moreira & Fuchs, 1992).
Medicamentos: Bissulfato de clopidogrel e Cloridrato de ticlopidina
Em ensaio clínico comparativo entre ácido acetilsalisílico com ticlopidina em pacientes com acidentes cerebrais
isquêmicos transitórios a incidência de novos eventos neurológicos ou morte foi de 19% nos paciente do grupo do
acido acetilsalisílico e 17 % nos pacientes do grupo de ticlopidina, uma redução de 2%. Embora a diferença de
efeito seja relativamente pequena, o uso rotineiro da ticlopidina para essa indicação se mantém controverso, uma
vez que ela apresenta potenciais efeitos adversos graves, hematológico grave com elevado índice de morte. Seu
custo é alto em comparação a ácido acetilsalicílico.
Clopidogrel foi comparado a ácido acetilsalicílico na prevenção de eventos vasculares em pacientes com alto
potencial de risco para sangramento. Não houve diferença significativa de eficácia entre os grupos, mas o risco de
sangramento foi maior com a associação, sem diferença na mortalidade. Em uma revisão sistemática, ticlopidina e
clopidogrel foram modestamente mais eficazes que ácido acetilsalicílico, mas com custo mais alto. Em termos de
segurança, clopidogrel superou ticlopidina e não diferiu de ácido acetilsalisílico. Quando a ticlopidina e
clopidogrel substituem a aspirina no tratamento o ácido acetilsalisílico no tratamento da síndrome coronária
aguda, deve se ter cuidado, porque o efeito não é tão rápido quanto ao do ácido acetilsalisílico, levando alguns
dias para alcançar a ação plena (Paola, 2007; Wannmacher, 2005).
6
Grupo Farmacológico
Medicamentos que atuam no Sistema Respiratório
Medicamento: Aminofilina
Em asma aguda, revisão Cochrane mostrou que aminofilina intravenosa não resultou em broncodilatação
adicional em comparação a tratamento padrão, e a freqüência de efeitos adversos foi mais alta com aminofilina.
Outra revisão Cochrane indicou que sua eficácia não está estabelecida em exacerbações de doença pulmonar
obstrutiva crônica, mas os efeitos adversos aumentam.Pela eficácia apenas provável de aminofilina, aliada ao
perfil de efeitos adversos e necessidade de monitorização, recomendou-se a exclusão da aminofilina (RENAME,
2006).
Medicamento: Bromidrato de Fenoterol
Estudo de casos controles demonstrou que o emprego de fenoterol por aerossol dosificado e por nebulizador
representa risco relativo para a mortalidade. Também apresenta maiores aumentos de freqüências cardíacas,
diminui potássio e QTC no eletrocardiograma, este é menos seletivo,
sendo um fator de risco para mortalidade por asma devido às doses excessivas nas crises (Fuchs & Wannmacher,
1992).
Medicamento: Teofilina
Teofilina tem limitada eficácia em asma brônquica quando comparada a outros broncodilatadores, embora haja
estudos que apontem seu benefício em asma crônica grave. O maior problema com seu uso é a toxicidade, pois é
fármaco de estreita margem de segurança. Um estudo estimou taxa de mortalidade em torno de 10% associada
com intoxicação por teofilina. Teofilina necessita de monitorização, pois, mesmo sendo a dose ajustada
individualmente, a concentração sistêmica sofre variações em diferentes circunstâncias da vida do paciente. Como
teofilina oral só apresenta benefício provável em terapia adicional de asma brônquica persistente pobremente
controlada por corticóides inalatórios, e havendo alternativas mais eficazes e seguras, recomendou-se a exclusão
da teofilina (RENAME, 2006; Fuchs, Faccin, Fischer, 2004).
Medicamento: Sulfato de terbutalina
Com relação à terbutalina, sua seletividade não é absoluta, pois com aumento das doses ocorrem efeitos beta-1.
Taquicardia, tremores e nervosismo são os principais efeitos adversos (Thaddeu & Fuchs, 1998).
Figura 3: Medicamentos analisados.
No entanto, na primeira consulta (a) foram avaliados os 83 medicamentos não
contemplados em nenhuma das listas e as fontes consultadas foram os “ Pareceres de Exclusão”
das RENAMEs 2006 e 2008, todos disponíveis gratuitamente na net. Na RENAME 2008 não foi
encontrado nenhum medicamento, no entanto na RENAME 2006 foram encontrados cinco
medicamentos, sendo estes; aminofilina, teofilina e butilbrometo de escopolamina, tartarato de
ergotamina, e atorvastatina.
Dos 34 medicamentos, selecionados para análise, quatro deles já encontrados na
análise global, estão contemplados nos “ Pareceres de Exclusão da RENAME 2006” e vinte e três
medicamentos constam no livro [Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica racional. 3.ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.], totalizando 79,4% dos medicamentos cujas
informações estavam disponíveis em fontes nacionais, de fácil acesso e que seguem os critérios
da Medicina Baseada em Evidências.
Em análise da literatura, pode-se constar que a maioria dos medicamentos analisados
e não contemplados na Lista RENAME e OMS não apresentam efetividade e segurança superior,
quando comparados a outros medicamentos do mesmo grupo farmacológico contemplados nas
listas, apresentado na maioria das vezes custo adicional ao tratamento. Outra constatação são os
medicamentos disponíveis no hospital de eficácia duvidosa e com recomendação em outros
continentes de suspensão do mercado devido à gravidade de seus efeitos adversos.
A seleção cuidadosa de número limitado de medicamentos essenciais permite
melhorar qualidade de atenção à saúde, gestão dos medicamentos, capacitação dos prescritores e
educação do público, inclusive em países ricos. O impacto da adoção de tal política, se
efetivamente posta em prática, é de manejar medicamentos mais eficazes, mais seguros, de
menor custo e, por conseqüência, garantindo maior acesso à população. Só se incluem na lista
medicamentos com suficiente tempo de uso, necessário à detecção de efeitos adversos e
potenciais riscos somente observáveis na fase de pós-comercialização. Numa lista de
medicamentos essenciais, evita-se incluir agentes com similar eficácia e segurança. Menor
número de representantes facilita a prática médica e todos os aspectos do manejo farmacêutico
(Wannmacher, 2006).
O maior desafio é generalizar e internalizar um novo paradigma – o das condutas
baseadas em evidências – em todos os profissionais da saúde. Por ser forma de pensar com pouco
mais de 10 anos de existência, alguns de seus precursores assim se expressam: “ A medicina
baseada em evidência percorreu um longo caminho, mas os desafios remanescentes sugerem que
sua segunda década será mais excitante que a primeira” (Guyatt; Cook; Haynes, 2004).
CONCLUSÃO
O processo de Seleção e Padronização de Medicamentos segundo as diretrizes
nacionais e internacional é extremamente complexo e foge do alcance da grande maioria dos
profissionais que estão diariamente envolvidos com as atividades rotineiras do hospitalar. Para
atingi-lo na sua plenitude os profissionais da área da saúde necessitariam de uma formação
acadêmica sólida com base na Medicina Baseada em Evidências e os responsáveis pela
administração hospitalar dispor de conhecimento e consciência de como este processo contribui
para a qualidade da assistência prestada ao paciente e que os ganhos financeiros e terapêuticos
nem sempre visíveis no primeiro momento, em longo prazo, repercutem em ganhos terapêuticos
e econômicos imensuráveis para o paciente, para os profissionais e para a instituição como um
todo.
A complexidade do processo fica evidente, devido ao grande número de hospitais
brasileiros que não dispõe de uma Comissão de Farmácia e Terapêutica e não possui uma
Relação Padrão dos Medicamentos Padronizados, que reflete de certa maneira, a falta de
conhecimento técnico dos profissionais e da administração sobre a importância deste processo,
dificultando a instituição de colocá-lo em prática.
A dificuldade e a complexidade do processo de Seleção de Medicamentos também
ficam evidenciadas com os resultados deste trabalho, tanto nas questões que se referem ao
hospital, pois este não possui uma Comissão de Farmácia e Terapêutica, tanto na avaliação dos
medicamentos pela sistemática proposta neste trabalho.
Em relação ao hospital em estudo, quanto ao número de medicamentos disponíveis
(n=236) comparando com o número de medicamentos da RENAME (n=366) e da OMS (302),
numa análise preliminar tem-se a falsa impressão que a instituição está de acordo com os padrões
propostos, no entanto quando comparados, os medicamentos disponíveis com a lista RENAME e
OMS, dos 236 medicamentos classificados em 28 Grupos Farmacológicos 65% estavam
contemplados em uma ou nas duas listas e 35%, que corresponde a 83 medicamentos não estão
contemplados, em nenhuma das listas, perfazendo mais de 1/3 dos medicamentos da instituição.
Destes, 34 medicamentos, que foram analisados segundo a sistemática proposta neste
trabalho, 11,76% estavam contemplados nos “ Pareceres de Exclusão” da RENAME 2006
evidenciando a necessidade de escolhas e critérios técnicos para a inclusão dos medicamentos na
instituição e 67,64% estavam contemplados no livro, [Farmacologia clínica: fundamentos da
terapêutica racional.] totalizando aproximadamente 79,4% dos medicamentos não contemplados
em nenhuma das listas que foram encontradas informações em fontes nacionais, de fácil acesso e
que seguem os critérios da Medicina Baseada em Evidências, provando que há a disponibilidade
de fontes de informação para realizar as análises preliminares e iniciar o processo de seleção de
medicamentos na instituição, além dos outros medicamentos analisados cujas informações
estavam disponíveis nos sites não governamentais e governamentais como OMS, OPAS, MS,
ANVISA.
Em relação à sistemática proposta, esta no primeiro momento parece ser uma
atividade simples e rápida, no decorrer do processo se revelou trabalhosa, porém factível, sendo
necessário dispor de tempo, conhecimentos e habilidades. Se estas são as etapas iniciais e menos
complexas de um processo de Seleção e Padronização de Medicamentos, quando comparadas
com as etapas que estão por vir, imagina-se o tempo, a disponibilidade de profissionais e o
conhecimento que estes deveriam ter e dispor para realizá-la na sua plenitude.
Porém o processo de Seleção de Medicamentos, apesar da sua complexidade e estar
longe da práxis da maioria dos hospitais, deve ser uma prioridade para os profissionais de saúde
e para as instituições hospitalares, iniciá-lo é o primeiro passo para a reflexão e para a busca do
conhecimento e do tempo necessário para sua execução.
Talvez em um primeiro momento não consigamos executá-lo plenamente, mas
segundo proposta apresentada neste trabalho há ferramentas e literaturas nacionais de fácil acesso,
onde é possível buscar informações confiáveis e que atendam aos critérios da Medicina Baseada
em Evidência, desta forma possibilitando dar os primeiros passos do processo de seleção em prol
do Uso Seguro e Racional dos Medicamentos nos ambientes hospitalares.
Agradecimentos: Á direção da instituição hospitalar que possibilitou a realização deste trabalho,
e a todos que, direta ou indiretamente, colaboraram para o desenvolvimento da mesma.
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