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Comorbidades Epilepsia e depressão Epilepsia e Depressão Dr. George Leitão Dr. Saulo Castor Dra. Maria da Graça Cantarelli 5540 Epilepsia e depressao.indd 1 Material de distribuição exclusiva à classe médica 1 21/12/2007 10:43:21 5540 Epilepsia e depressao.indd 2 21/12/2007 10:43:24 Tratamento do paciente epiléptico com depressão associada Dr. George Leitão Neurologista, Coordenador-geral do Ambulatório de Epilepsia do Hospital de Saúde Mental de Messejana (CE) Dr. Saulo Castor Psiquiatra, Coordenador do Ambulatório de Transtornos Psiquiátricos em Pacientes Neurológicos do Hospital de Saúde Mental de Messejana (CE) Embora a epilepsia seja uma condição clínica conhecida desde a Antigüidade, ainda nos dias atuais não dispomos de uma definição completamente satisfatória dessa moléstia. Abrigadas sob esse rótulo, encontram-se diversas síndromes que, em comum, têm a ocorrência de crises epilépticas repetidas na ausência de fatores tóxicos, infecciosos, metabólicos e febris. Epilepsia é a condição neurológica crônica grave mais comum, sendo um problema de saúde pública que não encontra barreiras geográficas, sociais, étnicas, de gênero nem etárias. Predomina na faixa etária infantil, principalmente nas crianças abaixo de 2 anos de idade e, em segundo lugar, em pessoas acima de 65 anos, nas quais se relaciona, em geral, a doenças cerebrovasculares. As taxas de incidência e prevalência variam em virtude de dificuldades metodológicas na obtenção de dados. No nosso meio, Marino et al. determinaram prevalência na Grande São Paulo de 11,9/1.000. Fernandes et al. verificaram prevalência de 16,5 /1.000 para epilepsia ativa e de 20,3/1.000 para epilepsia inativa em Porto Alegre (RS). O impacto econômico global da epilepsia é significativo. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, a epilepsia é responsável por 1% dos dias de trabalho perdidos no mundo, além de estar associada a gastos elevados com tratamento e outros custos sociais, sobretudo previdenciários. Epilepsia e depressão A associação entre melancolia e epilepsia é encontrada já nas descrições de Hipócrates (460-377 a.C.) e reaparece freqüentemente na bibliografia médica ao longo dos séculos. Em seus aspectos fenomenológicos, encontra-se vivamente delineada nas obras de fundadores da psiquiatria moderna, como Eugen Bleuler (18571939) e Emil Kraepelin (1856-1926). A despeito dos séculos de história e avanços científicos no campo das neurociências, o elo etiológico entre os dois quadros ainda não foi completamente esclarecido. Há cada vez mais indícios que apontam para a estreita relação neurofisiológica entre as duas condições (como a elevada ocorrência de depressão em pacientes com epilepsia de lobo temporal, por exemplo), mas não se deve desprezar o impacto psicológico provocado pela natureza – imprevisível, 5540 Epilepsia e depressao.indd 3 21/12/2007 10:43:26 incontrolável e estigmatizada – da sintomatologia epiléptica. A ocorrência de depressão em pacientes epilépticos tende a se manifestar de maneira diferente da encontrada em pacientes livres do quadro neurológico. Os sintomas psiquiátricos na epilepsia podem ser classificados em periictais (que ocorrem durante, imediatamente antes ou após as crises) e interictais (não relacionados temporalmente com as crises), sendo estes os mais freqüentes. Na depressão comórbida com epilepsia, clinicamente há predomínio de irritabilidade e disforia, com períodos de distimia entre os episódios marcadamente depressivos. Sintomas psicóticos (alucinações auditivas, delírios paranóides) não são incomuns no curso da doença. Além da atipicidade do quadro, há resistência e dificuldade dos profissionais em abordar sintomas psiquiátricos em pacientes epilépticos. Em estudo envolvendo neurologistas, Gilliam (2002) identificou que 80% dos profissionais não avaliam rotineiramente depressão em seus pacientes. As características semiológicas atípicas, os efeitos colaterais das drogas antiepilépticas que tendem a mascarar a sintomatologia e a ausência de pesquisa rotineira de sintomas afetivos na clínica neurológica concorrem para o alto índice de pacientes com depressão não diagnosticada e, conseqüentemente, não tratada. Aspectos epidemiológicos A comorbidade psiquiátrica mais comum nas pessoas com epilepsia é a depressão. Em amplo estudo conduzido nos Estados Unidos, Blum et al. (2002) constataram prevalência de 29% de depressão em pacientes com epilepsia contra 9% na população geral. O índice de suicídio em pacientes epilépticos também é alto: de quatro a dez vezes superior ao de pessoas livres da doença. Tratamento de paciente epiléptico com depressão A depressão não tratada em pacientes epilépticos relaciona-se diretamente à pior qualidade de vida, a maior risco de suicídio e ao uso mais freqüente dos serviços de saúde. Estudos epidemiológicos apontam que a presença de depressão tem um impacto maior sobre a qualidade de vida do paciente do que a freqüência das crises nos pacientes com epilepsia refratária. A abordagem efetiva e precoce de um episódio depressivo significa melhores chances de resposta, menor tempo de tratamento e menor prejuízo funcional. No caso especial da associação entre epilepsia e transtornos depressivos, dados epidemiológicos revelam uma interessante relação bidirecional: indivíduos epilépticos com depressão não tratada tendem a ter pior controle das crises convulsivas e, correlativamente, doentes com freqüentes convulsões têm maiores chances de desenvolver sintomas depressivos. A partir desses dados, pode-se inferir que medidas voltadas ao melhor controle possível das crises convulsivas são o primeiro e mais importante passo na abordagem da depressão em pacientes epilépticos. É importante destacar que, além de medidas clínicas e farmacológicas, abordagens psicoterápicas e educativas constituem ferramentas valiosas na prevenção e no tratamento de comorbidades psiquiátricas na epilepsia. Trataremos aqui das normas gerais do tratamento de pacientes epilépticos com depressão comórbida. Antes, porém, é necessário restringir o foco de nossa proposta à chamada depressão unipolar (ou depressão maior) e ao quadro depressivo secundário à epilepsia. Abordaremos exclusivamente as síndromes depressivas que ocorrem de maneira isolada, sem associação com os episódios maníacos ou hipomaníacos do transtorno afetivo bipolar. O tratamento farmacológico da depressão em pacientes com epilepsia tem como regra o uso de antidepressivos associados à medicação de controle das crises. As drogas chamadas antidepressivas, que têm sido usadas já há algumas décadas com boas respostas e segurança, possuem efeito comprovado no tratamento dos transtornos do humor – categoria na qual se incluem a depressão maior e o transtorno afetivo bipolar – e dos transtornos ansiosos. Algumas medicações de uso corrente na epilepsia também são úteis no tratamento de transtornos de humor, sobretudo o transtorno 4 5540 Epilepsia e depressao.indd 4 21/12/2007 10:43:26 Comorbidades Epilepsia e depressão afetivo bipolar. Na psiquiatria, essas medicações (carbamazepina, oxcarbazepina, ácido valpróico, divalproato, lamotrigina e gabapentina) são utilizadas como estabilizadores do humor. Apesar de estudos recentes apontarem a lamotrigina como eficaz na prevenção e no tratamento de episódios depressivos no transtorno afetivo bipolar, não há ainda evidências consistentes de efeito semelhante na depressão unipolar. Os demais anticonvulsivantes utilizados como estabilizadores do humor não têm efeito significativo na melhora de sintomas depressivos. Apesar disso, o cuidado na escolha da medicação antiepiléptica em pacientes deprimidos é fundamental para o sucesso terapêutico, já que algumas drogas podem induzir ou piorar sintomas depressivos. As drogas mais relacionadas à ocorrência desse evento são o fenobarbital, o topiramato, a vigabatrina e a tiagabina. O clínico deve proceder com cautela na escolha do esquema terapêutico, considerando que as características farmacológicas singulares de cada medicação (farmacodinâmica, farmacocinética, tolerabilidade, efeitos adversos, comodidade posológica) devem adequar-se ao perfil do paciente. Além do que já foi dito sobre o uso concomitante de antidepressivos e antiepilépticos, devese chamar atenção para o enorme potencial de interações farmacocinéticas – sobretudo no sítio metabólico – na associação de drogas dessas duas classes. Em geral, há um incremento da atividade metabólica hepática – indução enzimática – com o uso de carbamazepina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, valproato e topiramato. Esse aumento da atividade das isoenzimas do citocromo P450 significa redução dos níveis séricos de medicações que são metabolizadas nesse sítio, notadamente dos antidepressivos. Na prática clínica, essa interação pode se manifestar como redução dos efeitos de um antidepressivo mediada pelo uso concomitante de um medicamento para tratamento da epilepsia. Outras medicações utilizadas para o controle de crises convulsivas podem ter um efeito auxiliar no tratamento da depressão, principalmente da síndrome associada a sintomas ansiosos. É o caso dos benzodiazepínicos. Os mais utilizados na prática clínica são o clobazam e o clonazepam. O clobazam possui um bom efeito adjuvante no controle das crises epilépticas, mas, quando comparado às demais medicações da mesma classe, tem fraco perfil ansiolítico. Por sua vez, o clonazepam é um benzodiazepínico de alta potência, com efeito significativo sobre sintomas ansiosos. Vale lembrar que ambas as medicações podem induzir dependência ao uso prolongado. Leitura recomendada Blum D, Reed M, Metz A. Prevalence of major affective disorders and maniacs symptoms in persons with epilepsy: a community survey. Neurology 2002; 58(Suppl 4A):S175. Blumer D, Altshuler L. Affective disorders. In: Engel J, Pedley T (eds.). Epilepsy. Philadelphia: Lippincott-Raven Press, 1998. Fernandes JG et al. Prevalence of epilepsy: the Porto Alegre study. Epilepsia 1992; 33(suppl 3):132. Gilliam F. Optimizing health outcomes in active epilepsy. Neurology 2002; 58(Suppl 5):S9-20. Guerreiro C et al. Considerações gerais. In: Guerreiro et al. (eds.). Epilepsia. São Paulo: Lemos Editorial, 2000. Jackson MJ, Turkington D. Depression and anxiety in epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76(Suppl I):S45-7. Kanner AM. 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Maria da Graça Cantarelli Psiquiatra, Coordenadora da disciplina de Terapias Biológicas e do Ambulatório de Transtornos de Humor e Neuropsicofarmacologia do Instituto Abuchaim (RS) A associação entre depressão e epilepsia tem sido descrita desde a Antigüidade, sendo a depressão o transtorno mental mais encontrado em pacientes com epilepsia1. A prevalência de depressão entre pacientes com epilepsia é de 29%, aumentando para 50% quando investigada em clínicas especializadas2. Comparando com outras patologias graves e crônicas, depressão ocorre em 16% dos pacientes com diabetes e 17% dos asmáticos3. Alguns pesquisadores verificam história de depressão precedendo à epilepsia, em especial nas crises parciais2,4. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a depressão seguida pela epilepsia são as duas maiores razões de procura por serviços neuropsiquiátricos5. Tais pacientes têm demonstrado elevada taxa de mortalidade associada à morte súbita e ao suicídio2,5. Comparado com a população em geral, o risco de suicídio em pessoas com epilepsia é de quatro a dez vezes superior, e, se em lobo temporal, chega a 25 vezes mais. A epilepsia mantém-se como fonte de estigma, que fortalece a não-adesão ao tratamento e facilita a vivência de prejuízos sociais, conjugais, laborais e de autoestima. Entretanto, dados clínicos e laboratoriais têm demonstrado que a origem da depressão não pode ser completamente explicada pelo quadro emocional envolvido nessas situações. A presença de depressão afeta mais a qualidade de vida dos pacientes que a freqüência e a gravidade das crises epilépticas nos quadros refratários, alterando a percepção de saúde e aumentando os custos nos cuidados com a epilepsia2,6. Pacientes com epilepsia apresentam transtornos mentais periictais, cuja ocorrência envolve não apenas efeitos biológicos e sociais da patologia, mas também efeitos adversos das medicações antiepilépticas. Na tabela 1, encontramos uma forma de classificação da depressão na epilepsia, e, na tabela 2, um resumo de possíveis fatores etiológicos. Os transtornos depressivos são subdiagnosticados e insuficientemente tratados nos pacientes com epilepsia. Essa falha ocorre, segundo Gallucci Neto e Marchetti2, por uma tendência à subvalorização da sintomatologia depressiva, como algo apenas reacional, pela dificuldade no reconhecimento de sintomas depressivos atípicos, como irritabilidade e hostilidade, pela tendência de os pacientes minimizarem suas queixas como resquício do temor do estigma e pela preocupação dos terapeutas que as drogas antidepressivas diminuam o limiar convulsivo. A maior dificuldade no reconhecimento da sintomatologia com freqüência atípica parece ser a presença de disforia em vez da distimia que o clínico reconhece mais facilmente. Essa dificuldade diagnóstica é ainda maior em crianças, quando os sintomas depressivos podem manifestar-se por alterações de conduta2,6. Ainda, os efeitos colaterais dos anticonvulsivantes, como a diminuição de concentração, a fadiga e as alterações de sono, podem sobrepor-se a sintomas depressivos, contribuindo para retardar sua identificação e manejo6. 5540 Epilepsia e depressao.indd 6 21/12/2007 10:43:27 Comorbidades Epilepsia e depressão Tabela 1. Classificação da depressão na epilepsia Depressão periictal Ictal Faz parte da crise estereotipada 2 semanas Risco de suicídio Pré-ictal Pródromo da crise Alivia com a crise Pós-ictal Melhora com o controle adequado das crises 1 semana Temporal esquerda? Mista ictal e pós-ictal Em estados parciais complexos e parciais simples, acompanhada de rebaixamento de consciência (delírio depressivo). Pode-se resolver com o controle das crises Pode estar associada com descarga temporal esquerda Alternante Surge após o controle ou por medicamentoso das crises normalização paradoxal Depressão interictal ou transtorno disfórico interictal Límbica? A melhora da depressão se dá quando ocorre piora do EEG Mais freqüente e de maior significado clínico Sem relação temporal com as crises Discute-se a aleatoriedade da ocorrência ou se há nexo causal Com características atípicas Quadros refratários de lobo temporal Adaptado de Marchetti et al.1; Seethalakshmi e Krishnamoorthy4. Tabela 2. Fatores de risco para depressão na epilepsia Gênero masculino Distúrbios de aprendizagem e baixo QI Sinistros (canhotos) Epilepsia de começo tardio Lesão responsável pela epilepsia Epilepsia parcial-complexa e esclerose mesial temporal História familiar de patologia mental Percepção de estigma Alargamento de amígdala e atrofia de hipocampo Pessimismo, estresse, frágil adaptação às convulsões, dificuldades financeiras Distúrbios comportamentais na infância Presença prévia de neurose, auto-agressão ou depressão Adaptado de Seethalakshmi e Krishnamoorthy4. Diagnóstico Os instrumentos diagnósticos, escalas e testes não substituem a avaliação especializada, mas podem oferecer subsídios para esta. Gilliam et al.6 sugerem o Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy (NDDI-E), no qual identificam um potencial diagnóstico nessa população superior ao Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR (SCID) e ao Beck Depression Inventory (BDI)6. Acima de instrumentos, nem sempre acessíveis ao clínico, é decisiva a atenção para com a sintomatologia depressiva e a percepção de que esta pode manifestar-se de forma não usual. O diagnóstico deve levar em conta a identificação da crise e a síndrome epiléptica, a identificação dos transtornos mentais comórbidos, dos fatores de risco (Tabela 2), da situação psicossocial e a avaliação do regime anticonvulsivante instalado. Deve-se excluir intoxicação ou abstinência medicamentosa, esclarecer a presença de risco de suicídio e diferenciar entre depressão periictal e interictal. Indica-se sempre a monitorização de níveis séricos dos anticonvulsivantes e de ácido fólico, mesmo sem intoxicação clinicamente evidente. Existe potencial de confusão entre epilepsia e desordens mentais especialmente no caso da epilepsia parcial complexa, isto é, a epilepsia de lobo temporal1. Os anticonvulsivantes apresentam importantes efeitos no humor. A vigabatrina tem sido relacionada com alterações psiquiátricas, com depressão ocorrendo em aproximadamente 12% dos usuários. Com a lamotrigina, 6% dos pacientes apresentam insônia que pode cursar com irritabilidade, ansiedade ou hipomania. Gabapentina tem-se associado 7 5540 Epilepsia e depressao.indd 7 21/12/2007 10:43:28 com agressividade em pessoas com dificuldades de aprendizagem. Tiagabina tem-se relacionado com piora de nervosismo e depressão. Topiramato possui os maiores índices de efeitos adversos dos novos anticonvulsivantes, com sintomas depressivos dose-relacionados. Zonisamida aparentemente está ligada de forma importante com sintomas depressivos. Levetiracetam e pregabalina têm baixa associação com sintomas depressivos7. Tratamento Nas depressões periictais, normalmente o tratamento está associado a um eficaz controle das crises epilépticas. Uma exceção pode ser a depressão alternante, na qual devemos considerar a produção de crise como terapêutica. Nesses casos, a redução dos anticonvulsivantes ou a realização de eletroconvulsoterapia (ECT) podem ser indicadas. Benzodiazepínicos, como clonazepam, eventualmente são indicados no manejo de alterações comportamentais1,4. Nos quadros interictais, o procedimento terapêutico está relacionado ao diagnóstico estabelecido, devendo o uso de antidepressivos ser avaliado quanto ao efeito sobre o limiar convulsivo, suas interações com anticonvulsivantes e a eficácia nesses pacientes4. No estabelecimento da estratégia terapêutica, devemos considerar o potencial epileptogênico dos antidepressivos. De menor potencial são reboxetina, citalopram, paroxetina, fluoxetina e sertralina. Com moderado potencial epileptogênico, estão mianserina, maprotilina, nefazodona, trazodona, tricíclicos e venlafaxina. De maior potencial são clomipramina e bupropiona. Faz parte do aporte medicamentoso a reposição de ácido fólico, quando em níveis baixos1,4. Deve-se indicar a ECT em situações de risco e a redução dos anticonvulsivantes para a sessão poder ser avaliada. Tem-se listado o estimulador do nervo vago (VNS) entre as opções de tratamento8. Nos casos em que se identifica depressão secundária ao anticonvulsivante, a substituição deve ser considerada. A oxcarbazepina e a lamotrigina têm recebido maior atenção como possibilidades terapêuticas para a melhora de sintomas depressivos. Interações medicamentosas entre antidepressivos e anticonvulsivantes O cuidado com o potencial de interação farmacológica deve ser tomado considerando-se que, para a maioria dos pacientes diagnosticados com epilepsia, o tratamento será por muitos anos, podendo ser necessário o uso de mais de um anticonvulsivante, o tratamento de doenças associadas como a própria depressão ou mesmo o cuidado em mulheres jovens em uso de anticoncepcional oral. Outros aspectos como as características genéticas e idade também influenciarão o efeito farmacológico final e as interações. Ao antigo arsenal farmacológico para epilepsia como o ácido valpróico (valproato de sódio), carbamazepina, etossuximida, fenobarbital e fenitoína, somaram-se medicações como lamotrigina, gabapentina, oxcarbazepina e topiramato. Os anticonvulsivantes apresentam características farmacológicas complexas, e a associação entre eles ou com outras medicações deve ser sempre avaliada pelo potencial de interações tanto farmacodinâmicas quanto farmacocinéticas, isto é, absorção, distribuição, metabolismo e eliminação. O metabolismo constitui-se no mais importante mecanismo para eliminação do fármaco e responde pelo maior número de interações dos antiepilépticos. O sistema citocromo P450 tem sido o mais descrito, mas outras vias têm ganhado destaque em pesquisas como UDP-glucuronosiltransferase (UGTs) (para ácido valpróico e lamotrigina) e β-oxidação (ácido valpróico). Carbamazepina, fenobarbital e fenitoína são fortemente indutores enzimáticos do sistema citocromo P450 quando comparados com a oxcarbazepina. A associação entre ácido valpróico e carbamazepina pode gerar aumento significativo da concentração média de seu metabólito ativo, carbamazepina-10,11-epóxido, por inibição da enzima epóxido-hidrolase, e disso podem resultar sinais típicos de intoxicação pela carbamazepina sem mudança, ou até redução, em sua concentração, já que seu metabólito também tem potencial neurotóxico e está com seu metabolismo bloqueado. 8 5540 Epilepsia e depressao.indd 8 21/12/2007 10:43:28 Comorbidades Epilepsia e depressão A lamotrigina é metabolizada principalmen- te por glucoronidação, podendo ter seu metabo- lismo inibido pelo ácido valpróico (inibição de UGT) ou acelerado pela oxcarbazepina (indução de UGT). A gabapentina não se liga às proteínas plasmáticas e sofre eliminação renal sem ser metabolizada, apresentando perfil favorável para combinação. Na tabela 3 podemos observar uma listagem de antidepressivos e anticonvulsivantes em relação ao sistema citocromo P450. Tabela 3. Antidepressivos, anticonvulsivantes e o sistema citocromo P450 CYP1A2 CYP2C9/10 CYP2C19 CYP2D6 CYP3A4/5 Substratos Amitriptilina, clomipramina, fluvoxamina, imipramina, mirtazapina, carbamazepina Inibidores Fluvoxamina Indutores Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína Substratos Amitriptilina, fenitoína, fluoxetina, sertralina, valproato Inibidores Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, valproato Indutores Carbamazepina Substratos Amitriptilina, citalopram, clomipramina, fenitoína, imipramina, moclobemida, primidona, valproato Inibidores Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, topiramato, oxcarbazepina Indutores Carbamazepina Substratos Amitriptilina, clomipramina, desipramina, duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, imipramina, mirtazapina, nortriptilina, paroxetina, sertralina, venlafaxina Inibidores Duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, moclobemida, norfluoxetina, paroxetina, sertralina Indutores Não determinados Substratos Amitriptilina, citalopram, clomipramina, fluoxetina, mirtazapina, paroxetina, sertralina, venlafaxina, carbamazepina, etossuximida Inibidores Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, venlafaxina Indutores Carbamazepina, fenitoína, oxcarbazepina, fenobarbital Adaptado de Cantarelli e Marcolin9. Referências bibliográficas 1. Marchetti RL, Yacubian EMT. Epilepsia. In: Fráguas Jr R, Figueiró JAB. Depressões em medicina interna e em outras condições médicas. São Paulo: Atheneu, 2001. p.131-44. 2. Gallucci Neto J, Marchetti RL. Aspectos epidemiológicos e relevância dos transtornos mentais associados à epilepsia. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27:323-8. 3. Souza EAP, Salgado PCB. A psychosocial view of anxiety and depression in epilepsy. Epilepsy & Behavior 2006; 8:232-8. 4. Seethalakshmi R, Krishnamoorthy ES. Depression in epilepsy: phenomenology, diagnosis and management. Epileptic Disord 2007; 9:1-10. 5. Valente KDR, Thomé-Souza S, Kuczynski E et al. Depressão em crianças e adolescentes com epilepsia. Rev Psiq Clín 2004; 31:290-9. 6. Gilliam FG, Barry JJ, Hermann BP et al. Rapid detection of major depression in epilepsy: a multicentre study. Lancet Neurology 2006; 5:399-405. 7. Schmitz B. Effects of antiepiletic drugs on mood and behavior. Epilepsia 2006; 47(suppl 2):28-33. 8. Shuchman M. Approving the vagus-nerve stimulator for depression. NEJM 2007; 356:1604-7. 9. Cantarelli MG, Marcolin MA. Trazodona: farmacologia e interações medicamentosas. Rev Psiq Clin 2006; 33:329-36. 9 5540 Epilepsia e depressao.indd 9 21/12/2007 10:43:28 OLEPTAL (oxcarbazepina). Uso Adulto. Registro MS no 1.0525.0027. Formas Farmacêuticas, Apresentações e Composição: Oleptal 300 e Oleptal 600: embalagens contendo 30 comprimidos. Oleptal 300: cada comprimido revestido contém 300 mg de oxcarbazepina; Oleptal 600: cada comprimido revestido contém 600 mg de oxcarbazepina. Indicações: tratamento de crises parciais (envolvendo os subtipos simples, complexas e crises parciais evoluindo para crises com generalização secundária) e crises tônico-clônicas generalizadas. Droga anti-epiléptica de 1a linha como monoterapia ou terapia adjuvante. Oleptal pode substituir outras drogas anti-epilépticas quando o tratamento usado não for suficiente para o controle da crise. Contra-indicações: não deve ser usado em pacientes com conhecida hipersensibilidade à oxcarbazepina ou a qualquer componente da formulação. Precauções e Advertências: pacientes que tiveram reações de hipersensibilidade à carbamazepina devem ser informados que podem apresentar reações de hipersensibilidade com Oleptal. Se ocorrerem sinais e sintomas sugestivos destas reações, o tratamento deve ser imediatamente descontinuado. Têm sido observados níveis séricos de sódio abaixo de 125 mmol/L, os quais devem ser medidos antes do início e durante o tratamento em pacientes com patologias renais preexistentes associadas a baixos níveis de sódio ou em pacientes tratados com drogas depletoras de sódio. Estas precauções devem ser especialmente aplicadas em pacientes idosos. Se os sintomas clínicos sugestivos de hiponatremia ocorrerem durante o tratamento, deve-se medir os níveis séricos de sódio. Em caso de retenção de líquidos ou piora da condição cardíaca, o nível sérico de sódio deve ser avaliado. Se for observado hiponatremia, a restrição de água é uma medida importante. Pacientes com distúrbios preexistentes de condução (p.ex, bloqueio atrioventricular, arritmia), devem ser cuidadosamente acompanhados. Oleptal pode tornar os contraceptivos hormonais menos efetivos, recomendando-se o uso de métodos contraceptivos adicionais. Uso de álcool em combinação ao Oleptal, pode ocasionar efeito sedativo aditivo. Oleptal deve ser descontinuado gradualmente para minimizar o potencial aumento na freqüência das crises. Gravidez e lactação: dados indicam que a oxcarbazepina pode causar graves defeitos natais (p.ex, fenda palatina) quando administrada durante a gestação. Se ocorrer gravidez durante o tratamento com Oleptal ou se houver necessidade de se iniciar o tratamento com Oleptal durante a gravidez, o benefício potencial do fármaco deve ser cuidadosamente avaliado contra seus riscos potenciais de malformações fetais. Estes cuidados são particularmente importantes durante os 3 primeiros meses de gravidez. Em mulheres em idade fértil, Oleptal deve ser administrado como monoterapia, sempre que possível. Antes e durante a gravidez é recomendada a suplementação de ácido fólico. Distúrbios hematológicos têm sido relatados. Vitamina K1 pode ser administrada como uma medida de preventiva durante as últimas semanas de gravidez e para os récem-nascidos. A oxcarbazepina e seu metabólito ativo (MHD) são excretados no leite materno. Portanto, Oleptal não deve ser administrado durante a amamentação. Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas: pacientes devem ser avisados de que suas habilidades físicas ou mentais necessárias para dirigir ou operar máquinas podem estar prejudicadas. Interações Medicamentosas: a oxcarbazepina e seu metabólito ativo MHD podem ter interação com fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, lamotrigina, ácido valpróico, viloxazina, antagonistas da diidropiridina cálcica e contraceptivos orais. Reações Adversas: as mais comuns foram: fadiga, astenia, tontura, cefaléia, sonolência, agitação, amnésia, apatia, ataxia, concentração prejudicada, confusão, depressão, instabilidade emocional, náusea, vômito, constipação, diarréia, dor abdominal, hiponatremia, acne, alopecia, erupção cutânea, diplopia, vertigem e distúrbios de visão (visão borrada). Posologia e Modo de Usar: a dose diária de Oleptal deve ser dividida em 2 tomadas, com ou sem alimentação. Os comprimidos devem ser tomados com líquidos. A dose pode ser aumentada dependendo da resposta clínica do paciente. Adultos: Monoterapia e tratamento adjuvante: a dose inicial é de 600 mg/dia (8-10 mg/kg/dia), divididos em 2 doses. O efeito terapêutico satisfatório é observado com 600 a 2.400 mg/dia. A dose pode ser elevada através de aumentos de 600 mg/dia, aproximadamente em intervalos semanais da dose inicial até atingir a resposta clínica desejada. No hospital, sob controle médico, têm sido atingidos aumentos de até 2.400 mg/dia durante 48 horas. Doses diárias acima de 2.400 mg não foram sistematicamente estudadas em ensaios clínicos. Há experiência limitada com doses até 4.200 mg. Pacientes com insuficiência hepática: na insuficiência leve a moderada não é necessário ajuste de dose. Oleptal não foi estudado em pacientes com insuficiência hepática grave. Pacientes com insuficiência renal: em pacientes com função renal comprometida (“clearance” de creatinina < 30 mL/min) o tratamento deve ser iniciado com a metade da dose usual, ou seja 300 mg/dia e aumentada lentamente para atingir a resposta clínica necessária. Pacientes idosos: não é necessária nenhuma recomendação especial de dose porque as doses terapêuticas são individualmente ajustadas. Superdosagem: a dose máxima ingerida foi aproximadamente 24.000 mg. Todos os pacientes foram restabelecidos com tratamento sintomático. Os sintomas de superdosagem incluem sonolência, tontura, náusea, vômito, hipercinesia, hiponatremia, ataxia e nistagmo. Não há antídoto específico. Deve ser considerada remoção da droga por lavagem gástrica e/ou inativação pela administração de carvão ativado. (Nov 06). Venda Sob Prescrição Médica. Só pode ser vendido com retenção de receita. Produto de Controle Especial C1. “AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.” SERENATA (cloridrato de sertralina). Uso Adulto e Pediátrico. Registro MS no 1.0525.0006. Apresentação: Embalagem com 20 comprimidos de 50 mg. Indicações: Tratamento de sintomas de depressão, em pacientes com ou sem história de mania; Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC); Transtorno do pânico, acompanhado ou não de agorafobia; Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) em pacientes pediátricos; Transtorno do Stress Pós-Traumático (TSPT); No tratamento dos sintomas da Síndrome da Tensão Pré-Menstrual (STPM) e/ou Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM). Contra-indicações: em pacientes com conhecida hipersensibilidade à sertralina ou aos componentes de sua fórmula. Precauções e Advertências: Casos de reações graves, algumas vezes fatais, foram relatados em pacientes que estavam recebendo SERENATA em associação a um inibidor da monoaminoxidase (IMAO). Portanto, SERENATA não deve ser usado em combinação com IMAO ou dentro de 14 dias após a descontinuação do tratamento com IMAO. Convulsões são um risco potencial com o uso de medicamentos antidepressivos. Eles devem ser evitados em pacientes com epilepsia instável; pacientes com epilepsia controlada devem ser cuidadosamente monitorados. Uma vez que a possibilidade de uma tentativa de suicídio é inerente à depressão e pode persistir até que uma remissão significativa ocorra, os pacientes devem ser cuidadosamente supervisionados durante o período inicial da terapia. O uso de SERENATA em pacientes com doença hepática deve ser feito com cuidado. Deverá ser usado durante a gravidez somente quando os benefícios superarem os riscos potenciais. Mulheres em idade fértil devem empregar métodos adequados de contracepção quando em tratamento com SERENATA. O uso em lactantes não é recomendado a menos que, na avaliação do médico, os benefícios superarem os riscos. Uma vez que os medicamentos psicotrópicos podem interferir nas habilidades mentais ou físicas necessárias para a realização de tarefas potencialmente arriscadas como dirigir e operar máquinas, o paciente deve ser advertido a respeito. Interações medicamentosas: O uso concomitante de SERENATA e álcool não é recomendado. Pacientes sob tratamento concomitante com sertralina e outros medicamentos, como o lítio, que podem atuar por mecanismos serotoninérgicos, devem ser apropriadamente monitorizados. Fenitoína: é recomendado que as concentrações plasmáticas de fenitoína sejam monitorizadas, e ajustes apropriados na dose de fenitoína sejam realizados. Se o tratamento concomitante com sertralina e sumatriptano for clinicamente justificado, recomenda-se que os pacientes sejam acompanhados apropriadamente. Warfarina: A co-administração de 200 mg diários de sertralina com warfarina resultou em um aumento pequeno, mas estatisticamente significante, no tempo de protrombina; o tempo de protrombina deve ser cuidadosamente monitorado quando a terapia com a sertralina for iniciada ou interrompida. A co-administração com cimetidina causou decréscimo substancial na eliminação da sertralina. Reações adversas: As reações adversas que ocorreram com freqüência significativamente maior em relação ao placebo foram: boca seca, náusea, diarréia, fezes amolecidas, disfunção sexual masculina (principalmente retardo na ejaculação), tremor, tontura, insônia, sonolência, sudorese e dispepsia. Raros casos de síndrome de abstinência foram relatados. Assim como ocorre com outros antidepressivos, os seguintes efeitos adversos têm sido raramente relatados e não podem ser distinguidos da história natural da doença de base: parestesia, hipoestesia, sintomas depressivos, alucinações, reações agressivas, agitação, ansiedade e psicose. Elevações nas transaminases séricas foram raramente relatadas. Raros casos de hiponatremia foram relatados e pareceram reversíveis quando SERENATA foi descontinuado. Casos raros de alteração na função das plaquetas e/ou resultados clínicos laboratoriais anormais em pacientes utilizando sertralina foram relatados. Posologia: SERENATA 50 mg deve ser administrada em dose única diária, pela manhã ou à noite. Depressão e TOC: uma dose de 50 mg/dia. Transtorno do Pânico e Transtorno do Stress Pós-Traumático (TSPT): iniciar com 25 mg/dia, aumentando para 50 mg/dia após uma semana. Síndrome da Tensão Pré-Menstrual (STPM) e Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM): o tratamento deve ser iniciado com 50 mg/dia, podendo-se adotar o tratamento contínuo (durante todo o ciclo menstrual) ou apenas durante a fase lútea do ciclo, de acordo com orientação médica. As alterações nas doses devem ser realizadas com um intervalo mínimo de 1 semana, até a dose máxima recomendada de sertralina, que é de 200 mg/dia. O início dos efeitos terapêuticos pode ocorrer dentro de 7 dias. Uso em Crianças: pacientes pediátricos, com idades variando entre 13 a 17 anos, devem começar com 50 mg/dia. Entre 6 e 12 anos, devem começar com 25 mg/dia e aumentar para 50 mg/dia após 1 semana. No caso de ausência de resposta clínica, a dose pode ser subseqüentemente aumentada em incrementos de 50 mg/dia, até 200 mg/dia, se necessário. A mesma dosagem indicada para pacientes mais jovens pode ser utilizada em pacientes idosos. O uso da sertralina em pacientes com doença hepática deve ser feito com cuidado. As doses de sertralina não precisam ser ajustadas com base no grau de insuficiência renal. Superdosagem e Tratamento: Conforme as evidências disponíveis, SERENATA tem ampla margem de segurança em superdose. Superdose de SERENATA isoladamente em doses de até 6 g foram relatadas. Nenhuma terapia específica está recomendada e não existem antídotos específicos para a sertralina. Carvão ativado, o qual pode ser utilizado com sorbitol, pode ser tão ou mais eficaz do que emese ou lavagem e deve ser considerado no tratamento de superdose. Devido ao amplo volume de distribuição da sertralina, diurese forçada, diálise, hemoperfusão e trocas transfusionais provavelmente não trarão benefícios. (Nov 06). Venda sob prescrição médica. Só pode ser vendido com retenção de receita. Produto de controle especial C1. “AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”. VENLIFT OD (cloridrato de venlafaxina). Uso Adulto. Registro MS n.o 1.0525.0014. Apresentações: Embalagens com 14 cápsulas de liberação prolongada de 75 mg e de 150 mg. Indicações: Tratamento da depressão e do transtorno de ansiedade generalizada. Contra-indicações: Pacientes com hipersensibilidade ao cloridrato de venlafaxina. Uso concomitante com IMAOs. Precauções e Advertências: deve ser usado com cuidado em pacientes com insuficiência renal ou hepática. Foi observada elevação da pressão arterial em alguns pacientes usando altas doses. Nestes casos, os pacientes devem ser submetidos a monitoramento regular da pressão arterial e manter acompanhamento médico. Até que novos estudos sejam realizados, o uso de VENLIFT OD está indicado exclusivamente para adultos. Gravidez e Lactação: não se recomenda o uso de antidepressivos em mulheres grávidas ou em fase de amamentação. VENLIFT OD não deve ser interrompido bruscamente. A dose deve ser reduzida progressivamente. Interações Medicamentosas: Embora não tenha sido demonstrado que a venlafaxina aumente o efeito do álcool em reduzir a capacidade mental e motora, o uso do álcool deve ser evitado durante o tratamento com venlafaxina. Principais reações adversas: as mais freqüentes são sonolência, insônia, tonturas, nervosismo, tremores, boca seca, náuseas, vômitos, perda de apetite, prisão de ventre, dor de cabeça, fraqueza, bocejos, erupções na pele, sudorese, distúrbios visuais e distúrbios sexuais. Posologia: deve ser administrado em dose única diária, com alimentos, de manhã ou à noite, sempre aproximadamente no mesmo horário. Cada cápsula deve ser ingerida inteira, com líquidos, não devendo ser dividida, esmagada, mastigada ou colocada em água. Tratamento Inicial Depressão e Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG): dose inicial recomendada é de 75 mg/dia até o máximo de cerca de 225 mg/dia. O aumento de dose deve ser em incrementos de até 75 mg/dia e deverá ser feito a intervalos não inferiores a 4 dias. Recomenda-se que a dose inicial seja reduzida em 50% para pacientes com insuficiência hepática moderada. Como há muita variabilidade individual na depuração entre pacientes com cirrose, em alguns casos, pode ser desejável um ajuste da dose às necessidades individuais. Insuficiência Renal: recomenda-se que a dose diária total seja reduzida em 25-50%. Em pacientes submetidos à hemodiálise, recomenda-se que a dose total diária seja reduzida em 50% e que seja ministrada só após o término da diálise (4 horas). O ajuste da dose às necessidades individuais pode ser desejável em alguns casos. A necessidade de se prosseguir com o tratamento em pacientes com TAG que apresentam melhora com o tratamento com VENLIFT OD deverá ser reavaliada periodicamente. Quando o uso de VENLIFT OD for interrompido após mais de 1 semana de tratamento, recomenda-se que a dose seja diminuída gradativamente para minimizar o risco do aparecimento de sintomas de abstinência. Superdosagem e Tratamento: Na experiência pós-comercialização, a superdosagem com venlafaxina ocorreu predominantemente em associação com álcool e/ou outras drogas. Foram relatados níveis de consciência alterados (variando de sonolência a coma), alterações no eletrocardiograma, taquicardia sinusal e ventricular, bradicardia, hipotensão, convulsões, vertigem e morte. Tratamento da Superdosagem: O tratamento deve consistir nas medidas gerais empregadas normalmente no tratamento da superdosagem com qualquer antidepressivo. Deve-se administrar carvão ativado. Devido ao grande volume de distribuição deste fármaco, é provável que a diurese forçada, diálise, hemoperfusão e a transfusão de troca (exsanguíneo) não apresentem benefícios. Não são conhecidos antídotos específicos da venlafaxina. (Nov 06). Venda sob prescrição médica. Só pode ser vendido com retenção de receita. Produto de controle especial C1. “AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”. Os conceitos emitidos são de exclusiva responsabilidade de seus autores, não refletindo necessariamente a opinão da editora nem do patrocinador. Av. Vereador José Diniz, 3.300, 15o andar, Campo Belo – 04604-006 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • [email protected] Diretor geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Controller: Antonio Carlos Alves Dias Editor de arte: Maurício Domingues Diretor médico: Dr. Marcello Pedreira (CRM: 65.377-SP) Gerente de negócios: Eli Proença Coordenadora de projetos internacionais: Valéria dos Santos Silva Coordenadora editorial: Caline Devèze Assistente editorial: Fabiana Souza Diagramação: Andrea T. H. 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