Nefropatia IgA e vírus da imunodeficiência humana adquirida: caso

NEFROPATIA IgA E VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA ADQUIRIDA: CASO CLÍNICO
Caso Clínico
Rev Port Nefrol Hipert 2004; 18 (2): 89-97
Nefropatia IgA e vírus da imunodeficiência
humana adquirida: caso clínico
Patrícia Carrilho
Serviço de Nefrologia. Hospital de Santa Cruz. Carnaxide.
RESUMO
SUMMARY
A infecção com o vírus da imunodeficiência
humana adquirida (VIH) associa-se a numerosas expressões de doença renal, entre elas
a nefropatia IgA.
Os autores descrevem um caso clínico e
respectiva discussão a propósito de um doente
com insuficiência renal de duração desconhecida, hematúria, exantema generalizado e
febre.
IgA NEPHROPATHY AND HIV: A CLINICAL
REPORT
Palavras chave: exantema, hematuria, IgA,
nefrite, proteinúria, sífilis, VIH
Key Words: haematuria, HIV, IgA, nephritis, proteinuria, rash, syphilis
HIV infection is related to several expressions
of renal disease, including IgA nephropathy.
The authors describe the clinical presentation and differential diagnosis of a patient who
presented with renal insufficiency of unknown
duration, haematuria, rash and fever.
Recebido em: 30/05/2003
Aceite em:28/10/2003
Revista Portuguesa de Nefrologia e Hipertensão
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Patrícia Carrilho
INTRODUÇÃO
A associação de patologias do foro infeccioso e nefrológico é comum e conhecida de
longa data, tendo como elo a ocorrência de
fenónemos imunológicos, ainda não compreendidos na sua totalidade.
É actualmente reconhecida a associação da
infecção a VIH a numerosas patologias renais1,
constituindo já prática comum a determinação
da serologia VIH na marcha diagnóstica dos
doentes com patologia renal de novo.
A nefropatia IgA constitui a forma mais frequente de glomerulonefrite primária no mundo2,
podendo associar-se à infecção VIH3.
A discussão deste caso clínico será escalonada de acordo com a disponibilidade de dados
e dos exames complementares de diagnóstico,
tal como é condicionada no dia-a-dia da prática
clínica.
Caso clínico
Trata-se de um doente do sexo masculino,
raça branca, 36 anos de idade, desenhador mecânico, residente em Lisboa. Tem como
antecedentes pessoais relevantes, episódio de
hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal
aos 16 anos. Vacinação para o vírus da Hepatite
B (VHB).
Aos 26 anos, em simultâneo com erupção
vesiculo-papulosa e febre, interpretadas como
varicela (sic), o doente refere ter notado alteração da cor da urina, “tipo coca-cola”.
Refere medições ocasionais de pressão arterial elevada. Realiza análises de rotina aos 35
anos, que revelaram positividade para VDRL e
eritrocitúria. Não foi efectuada avaliação laboratorial da função renal.
Nega ter tido lesões genitais, febre ou alterações cutâneas. Nega comportamento sexual
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de risco. A sua companheira também realizou
avaliação a VDRL, que terá sido negativa. Terá
sido realizada terapêutica a ambos com penicilina por via intra-muscular, uma vez por semana durante 3 semanas, em dose que desconhece.
Três meses antes da admissão hospitalar, o
doente refere novamente urina cor de coca-cola
em simultâneo com síndrome gripal com a
duração aproximada de uma semana.
Cerca de um mês antes do internamento,
recorre a Serviço de Urgência Hospitalar (S.U.),
por início de disúria , febre (não quantificada),
cansaço fácil e urina cor de coca-cola, tendolhe sido diagnosticada infecção urinária. Foi
medicado com nitrofurantoína, que cumpriu sem
notar melhoria do quadro. Uma semana após a
ida ao S.U., refere aparecimento de exantema
cutâneo maculo-papular generalizado não
pruriginoso.
Mantém queixas de febre (não caracterizada), urina cor de coca-cola e cansaço fácil.
Por esse motivo, recorre a consulta de Nefrologia, sendo admitido para estudo em
internamento hospitalar.
Nega lesões genitais ou corrimento uretral,
urina “com espuma”, noctúria, cólica, litíase,
artralgias, edema, dispneia, ou qualquer outra
queixa. Nega comportamentos de risco sexual,
exposição a drogas ilícitas, transfusões.
No exame objectivo (E.O.) há a destacar:
PA= 160-90 mmHg, FC= 100/min, ritmo regular. Palidez ligeira de pele e mucosas. Rash
cutâneo, constituído por máculo-pápulas de ±
0,5 cm de diâmetro sobretudo no tronco e raíz
dos membros, não poupando palmas e plantas
das extremidades. Couro cabeludo e mucosa
oral sem alterações; sem lesões genitais ou
anais.
Ausência de edema, de adenopatias. Semiologia cardíaca, pulmonar e abdominal, assim
como restante E.O. sem alterações relevantes.
Revista Portuguesa de Nefrologia e Hipertensão
NEFROPATIA IgA E VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA ADQUIRIDA: CASO CLÍNICO
Dos exames complementares disponíveis,
há a salientar (Quadro I):
Anemia normocítica e normocrómica, leucopénia, hipergama e alfaglobulinémia policlonais,
insuficiência renal moderada e hematúria de
origem renal.
Ecografia abdominal, renal, vesical e prostática sem alterações relevantes.
Foram também realizados os seguintes
exames complementares, cujo resultado aguardava:
Anticorpos anti-nucleares (ANA’s), anticorpos
anti-neutrófilo (ANCA’s), complemento C3, C4;
anticorpos anti-cardiolipina, serologia para VHB,
vírus da hepatite C (VHC), VIH 1 e 2, VDRL,
biópsia renal e biópsia da pele.
Em resumo
Trata-se de um doente do sexo masculino,
raça caucasiana, 36 anos. Início, há cerca de
10 anos, de episódios sugestivos de hematúria
macroscópica recorrente em simultâneo com
infecções. Há um ano, detecção de VDRL
positivo, sem sintomatologia, tendo efectuado
terapêutica com penicilina. Febre e exantema
maculo-papular que atinge palmas e plantas
desde há 3 semanas. Insuficiência renal moderada de duração desconhecida, hematúria renal e proteinúria não nefrótica. HTA ligeira.
Anemia; leucopénia; elevação da velocidade de
sedimentação (VS); hipergama e alfa globulinémia policlonais.
QUADRO I
Hb=9,8 g/dL; VGM=90fl; MCHC=34,8 g/dL; Ht=28%
Siderémia=24 ug/dL (VR:59-158)
CTFF=212 ug/dL (VR=259-388)
Ferritina=325,6 ng/ml
Vitamina B 12 e ácido fólico dentro dos valores de referência
Reticulócitos=1,5%
Pesquisa de sangue oculto nas fezes x 3- negativo
Leucócitos=3 600/mm3 com 54%N e 35%Ly
Série plaquetária e tempos de coagulação dentro de valores de referência.
Proteínas séricas totais=8,6g/dL; Alb=3,5g/dL
IgG=2 500 mg/dL (VR=700-1500)
IgA=698 mg/dL (VR=70-400)
IgM=243 mg/dL (VR=30-250)
VS 1ª hora= 105
Proteína C Reactiva=10 mg/dL
Ureia=78 mg/dL
Creatinina=2,6 mg/dL
Urina II: 2 000 eritrócitos/mm3 dismórficos; proteínas = 25mg/dL (0,9g/24h),
cilindros hialinogranulosos e eritrocitários
Urinocultura negativa
Resultados analíticos I
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Patrícia Carrilho
Discussão
O síndrome de glomerulonefrite é caracterizado por hematúria, cilindros eritrocitários,
proteinúria, hipertensão arterial e insuficiência
renal4. A sua apresentação clínica pode variar
entre hematúria e/ou proteinúria assintomáticas,
insuficiência renal rapidamente progressiva,
podendo apresentar-se também como nefrite
crónica4. Neste caso a duração da insuficiência
renal é desconhecida, pelo que dificilmente
poderemos “rotular” o quadro clínico.
Trata-se de um doente com exantema, febre
e insuficiência renal, que se poderão explicar
por uma única doença sistémica, no entanto
teremos que contemplar a hipótese de se estar
perante mais de uma entidade.
A ocorrência de episódios sugestivos de
hematúria recorrente em simultâneo com
infecções, é muito sugestiva de nefropatia IgA5.
Também a favor, o contexto epidemiológico,
sabendo-se que esta patologia constitui a
glomerulonefrite primária mais frequente no
mundo, que atinge sobretudo indivíduos do sexo
masculino na 2ª e 3ª décadas de vida2. A
presença de insuficiência renal não afasta este
diagnóstico, anteriormente considerado de
evolução geralmente benigna, uma vez que hoje
se reconhece que até 40% dos casos podem
evoluir para insuficiência renal crónica5.
Perante um exantema maculopapular que
não poupa palmas e plantas, as hipóteses
diagnósticas mais prováveis são as de reacção
alérgica, sífilis ou rickettsiose6.
Neste doente a presença de febre, exantema
com as características já citadas e história de
positividade para VDRL, são sugestivas de sífilis
secundária. Só se poderá comprovar esta
hipótese com a avaliação laboratorial, que se
aguarda (VDRL e FTA-ABS).
Outra hipótese diagnóstica seria a de se
estar perante um caso de nefrite lúpica. A ocor-
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rência de glomerulonefrite é uma complicação
frequente e importante do envolvimento renal
pelo lúpus eritematoso sistémico (LES) 7.
Também a febre, leucopénia e a presença de
lesões cutâneas se explicariam no contexto de
uma doença multissistémica como o LES.
Eventualmente poderíamos estar perante um
falso VDRL no contexto de anticorpos antifosfolipídicos 7 . No entanto, o tempo de
tromboplastina não está prolongado, como
acontece na presença de anticoagulante lúpico.
Neste doente, as lesões cutâneas são distintas
das habitualmente descritas no LES7 (lúpus
discoide, eritema malar, alopécia, entre outras).
Neste contexto de síndrome de glomerulonefrite e febre, também teríamos de considerar
a hipótese de glomerulonefrite pós-infecciosa.
Temos como dados que afastam esta hipótese,
o facto de a hematúria ser recorrente, simultânea com o início da febre e a ausência de
retenção hídrica.
Desconhecemos a rapidez de instalação da
insuficiência renal, o que nos levou a considerar
também a possibilidade de estarmos perante
uma insuficiência renal rapidamente progressiva,
com lesões de glomerulonefrite crescêntica
pauci-imune, isolada ou no contexto de vasculite
sistémica. A favor temos a presença insuficiência
renal, hematoproteinúria, febre e alterações
cutâneas. No entanto, estas não são sugestivas
de vasculite e não existem sinais sugestivos de
envolvimento de outros órgãos e sistemas.
O facto de se tratar de um indivíduo do sexo
masculino, na 3ª década de vida, com hematúria
recorrente, proteinúria não nefrótica e insuficiência renal, leva-nos a considerar ainda o
diagnóstico de síndrome de Alport. Temos como
dados que tornam esta hipótese menos provável
a ausência de história familiar, de défice auditivo
e a necessidade de uma segunda entidade para
explicar o restante quadro clínico (febre, exantema, VS elevada).
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NEFROPATIA IgA E VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA ADQUIRIDA: CASO CLÍNICO
Também a hipótese de se tratar de uma
nefropatia associada a sífilis terá de se considerar, uma vez que já se discutiu a probabilidade de se estar perante um quadro de sífilis
secundária. A nefropatia mais frequentemente
associada a sífilis (embora rara) é a glomerulopatia membranosa, secundária a deposição
de imunocomplexos, que se manifesta por
síndrome nefrótico8, ausente neste doente.
Se se confirmar o diagnóstico de sífilis, há
que levar em conta a possibilidade da sua
associação a outras doenças de transmissão
sexual, nomeadamente infecção a VIH, VHC ou
VHB. O doente refere ter sido vacinado para a
hepatite B, pelo que não consideraremos esta
infecção provável.
O vírus VIH associa-se a diversas patologias
renais (vide Quadro II). A glomerulosclerose focal e segmentar colapsante, dita nefropatia
associada a VIH, atinge sobretudo doentes de
raça negra, manifesta-se por síndrome nefrótico
(proteinúria frequentemente superior a 10g/24h),
hematúria e insuficiência renal de instalação
rápida9, o que não é concordante com o caso
clínico descrito.
Nos doentes de raça branca, são mais frequentes as glomerulopatias associadas a
deposição de imunocomplexos10, nomeadamente a nefropatia IgA, já discutida.
Apesar de se tratar de uma entidade menos
frequente, cerca de um terço das glomerulonefrites mesangioproliferativas manifestam-se
como síndrome de glomerulonefrite8. Poderão
estar associadas ao vírus da hepatite C, estando
também descritos casos associados ao VIH,
cuja serologia se aguarda neste doente.
Foram então conhecidos os resultados dos
restantes exames laboratoriais (Quadro III), que
revelaram seropositividade para o VIH 1 e 2,
VDRL e contagem linfocitária de 200 células/mm3.
A biópsia renal mostrou aspectos sugestivos
de nefropatia IgA, com alterações tubulointersticiais crónicas (Figs. 1, 2). A biópsia da pele
foi compatível com sífilis secundária (Fig. 3).
Os aspectos morfológicos e imunofluorescência são compatíveis com nefropatia IgA
e nefrite tubulointersticial crónica.
O diagnóstico final é o de nefropatia IgA; SIDA
a VIH 1 e 2 e sífilis secundária.
QUADRO II
Glomerulosclerose focal colapsante
Insuficiência renal aguda - infecção, hipotensão,
nefrotoxinas
Necrose tubular aguda associada a pentamidina,
foscarnet, cidofovir, anfotericina B; obstrução intratubular associada a sulfadiazina, aciclovir, indinavir
Glomerulonefrite pós-infecciosa
Glomerulopatia membranosa (hepatite B e sífilis)
Glomerulonefrite mesangiocapilar (HCV,
crioglobulinemia, HIV)
Nefrite tubulointersticial
Nefropatia IgA
Microangiopatia trombótica
Nefropatias associadas a HIV
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QUADRO III
VDRL +; FTA-ABS+
Pesquisa de Treponema no líquido cefaloraquidiano→ negativa
HIV 1+ e HIV 2 + por ELISA e confirmado por Western Blot
Linfócitos CD4+= 200 células/µ L
30 000 cópias virais/mL
ANA’s , anti-ENA’s, RA test e ANCA’s negativos
C3 e C4 dentro dos valores de referência
AC Anticardiolipina negativo
HCV–, AgHbs –
TASO<200 UI/ml
Resultados analíticos II
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Patrícia Carrilho
Figura 1: PASx400- glomérulo com esclerose e proliferação mesangial
Figura 2: IFx400- depósitos mesangiais de IgA
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NEFROPATIA IgA E VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA ADQUIRIDA: CASO CLÍNICO
Figura 3: HEx100-Infiltrado inflamatório mononuclear na junção derme-epiderme
O doente confirmou comportamento sexual
de risco, quando reinterrogado e informado do
diagnóstico.
Cada vez mais se reconhece a associação
da infecção VIH a patologia renal, mediada na
maioria dos casos por fenómenos imunológicos. A incidência de doença renal na população com infecção a VIH tem sido crescente,
talvez dada a maior sobrevida obtida com a
actual terapêutica de alta eficácia antiretroviral10.
A glomerulosclerose focal e segmentar
colapsante é a lesão mais característica9, sendo
a que tem maior incidência nos doentes de raça
negra10,11, por isso também chamada nefropatia
associada a VIH (HIV-AN).
Sinfecções (oportunistas ou do próprio VIH)
ou a toxicidade de fármacos. A realização de
biópsia renal justifica-se em muitos casos,
mesmo quando a apresentação clínica é muito
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sugestiva de HIV-AN, em que 40% terão um
diagnóstico histológico diferente do
esperado12,13.
Sabe-se que a associação de infecção a VIH
e nefropatia IgA é mais frequente do que a
esperada pela prevalência de ambas as
situações.
Dados de autópsias em doentes infectados
com o vírus VIH14, mostraram que a nefropatia
IgA pode afectar uma percentagem significativa
de doentes (7,7%), apesar da sua prevalência
clínica ser reduzida. Talvez este facto se deva
à relutância em realizar biópsia renal na presença de alterações urinárias minor. Pensa-se
que a IgA nesta patologia se dirija contra IgG e
IgM, por sua vez dirigidos contra proteínas do
VIH, em imunocomplexos que se depositam no
mesângio15.
A presença de IgA1 polimérica e a detecção
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Patrícia Carrilho
de imunocomplexos constituídos por Ag p24 e
AC anti-p24 no sangue e tecido renal apoiam
esta hipótese12.
Este doente tem uma contagem reduzida de
CD4 (200/¼L), o que faz pensar que se trate
de uma fase já avançada de doença16, cuja
duração não se pode obviamente inferir de uma
forma linear, dada a variação de indivíduo para
indivíduo, provavelmente secundária a
diferenças na resposta imunológica individual e
à própria virulência do VIH.
Provavelmente, dada a referência ao primeiro
episódio de hematúria macroscópica ter sido
há 10 anos, a nefropatia IgA pode ser prévia à
infecção VIH. É possivel que neste doente se
trate de uma associação de duas patologias
frequentes e que não exista uma relação causal
entre ambas.
O prognóstico do ponto de vista renal é
desfavorável, na medida em que o doente tem
já insuficiência renal e lesões histológicas de
fibrose intersticial17, dados que apontam para
irreversibilidade das lesões actuais, prevendose progressão da insuficiência renal.
A terapêutica com inibidores da enzima de
conversão da angiotensina II diminui a proteinúria
e retarda a progressão da insuficiência renal,
mesmo nos doentes que não têm hipertensão 18,19 . Também tem sido utilizada com
sucesso na nefropatia IgA associada a HIV20,21.
A terapêutica com corticóides está, em geral,
reservada para casos que cursam com síndrome nefrótico, com manifestações clínicas
semelhantes às habituais nas lesões mínimas22,23. Contudo, foi sugerida a terapêutica
com corticosteróides na nefropatia IgA associada a HIV12. Dado risco de aumentar a imunodepressão neste doente e a ausência de
estudos controlados sobre o potencial benefício
desta abordagem terapêutica, não a preconizamos.
Propusemos, neste caso, dada a sua habitual
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boa tolerabilidade, terapêutica com ácidos
gordos omega-3 (12g /dia de óleo de peixe),
apesar da controvérsia quanto à sua utilidade
na nefropatia IgA24,25.
Quanto ao tratamento da sífilis secundária,
foi efectuada terapêutica com penicilina
benzatínica na dose de 2 400 000 U por via intra-muscular semanal, durante 4 semanas.
O início de antiretrovirais será crucial no que
respeita à modificação do curso da infecção
HIV26, sabendo-se que idealmente se deveria ter
iniciado esta terapêutica com contagens de CD4
ainda superiores a 200/mm27.
AGRADECIMENTOS
Dr.ª Margarida Soveral Gonçalves pela revisão crítica
do manuscrito.
Correspondência:
Drª. Patrícia Carrilho
Serviço de Nefrologia do Hospital de Santa Cruz
Av. Reynaldo dos Santos, 2795 Carnaxide
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