Hipertensão Intracraniana
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Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Hipertensão Intracraniana 1988 PIC - Definição PIC → pressão dentro do crânio relativa a P atm PIC → Pressão exercida pelo conteúdo craniano sobre a dura mater Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010 PIC – “Valores Normais” Adultos → entre 7 e 15 mmHg (< 20 cmH2O) - horizontal Crianças → Valores não estabelecidos Cças >s → < 10 – 15 mmHg Cças mais jovens → 3 – 7 mmHg RN Termo → 1,5 – 6 mmHg Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010 Compartimentos IC Doutrina de Monro - Kellie Cérebro é circundado e protegido por crânio não complacente Calota craniana é espaço fixo → cérebro, LCR, fluido extracelular e sangue. Volume IC → Parênquima (80%); Sangue (10%) e LCR (10%) Parênquima → não compressível; VSC constante Saída de sangue venoso é contínua para entrada do arterial LCR drena para o sistema venoso PIC= P cérebro + P sangue + P LCR Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010 Compartimentos IC Doutrina de Monro - Kellie O volume total do conteúdo intracraniano precisa permanecer constante, pois a cavidade craniana representa um volume fixo. Aumento no volume de um dos compartimentos IC (edema cerebral, hematoma, tumores etc) pode inicialmente ser compensado pelo deslocamento de um outro. Entretanto, quando o volume excede o limite, a PIC ↑ rapidamente Curley G et al. Crit Care Med 2010;38 Compartimentos IC Doutrina de Monro - Kellie Tecido Cerebral (80%) Tecido Cerebral (80%) Tecido Cerebral (80%) Massa Massa Sangue (10%) LCR (10%) PIC = 10 Sangue (10%) LCR (10%) PIC = 15 - 20 Sangue (10%) LCR (10%) PIC > 30 Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010 Compartimentos IC Doutrina de Monro - Kellie Quando uma das pressões ↑, as outras variam na direção oposta para manter a PIC Mecanismos compensatórios: Desvio do LCR do espaço ventricular/subaracnóide para o compartimento espinal Remoção do sangue do sistema venoso cerebral Aumento da absorção do LCR Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010 PIC - Limite PIC acima da qual tratamento deve ser iniciado???? Varia de 15 a 25 mmHg PIC > 20 mmHg que persiste por 5 min ou mais → TRATAR PIC não é homogênea dentro do cérebro Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010 Ondas da PIC P1 – reflete ejeção do sangue pelo coração transmitida pelo plexo coróide nos ventrículos P2 – reflete o compartimento venoso, volume cerebral ou complacência, paralisia vasomotora, edema cerebral P3 – reflete fechamento da valva aórtica ↑ PIC → Etiologia Primária Trauma (hematomas, contusões) Fratura de crânio com desnível Edema cerebral Hidrocefalia Causas não traumáticas de hemorragia Intracerebral – subaracnóide AVC isquêmico Outros: Hidrocefalia, Tumor cerebral, Convulsões, Vasoespasmo cerebral, Infecção, Idiopática Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010 ↑PIC → Extracraniana - Secundária Obstrução de Vas Hipoventilação (hipoxia, hipercapnia) Hipertensão Posição da cabeça ou postura Obstrução do fluxo venoso craniano Hiperpirexia Agitação e dor Aumento pressão intra-abdominal e intratorácica Falência hepática Medicamentos Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010 Pressão de Perfusão Cerebral - Autorregulação ↑ PIC → ↓ PPC PPC = PAM (1/3 p sistólica + 2/3 p diastólica) - PIC Autorregulação vascular mantém FSC em níveis constantes de PPC de 50 a 150 mmHg (PPC nl) PPC < 50 mmHg → ↓ FSC Complacência Cerebral HIC e Edema Cerebral Pappius HM – 1970 → Edema cerebral é um aumento no conteúdo de água do cérebro que aumenta o volume intracraniano = Swelling Tipos de Edema Cerebral Vasogênico = causado por ↑ da permeabilidade capilar e quebra da BHE, resultando em acúmulo de água extracelular Citotóxico = causado por ↑ da permeabilidade ao sódio e potássio nos astrócitos e membrana neuronal, com depleção de energia celular, levando a acúmulo sustentado de água intracelular. Lesão celular. Osmótico = causado por desequilíbrio osmótico de eletrólitos ativos entre sangue e tecido (SSIADH) Intersticial = relacionado a obstrução do FSC Reatividade Vascular Cerebral Vasoplégico = perda da reatividade vascular Hiperemia Cerebral Fluxo cerebral de luxo Fisiopatologia – Depois de Isquemia cerebral ou Trauma Edema citotóxico (24 – 72 h após) e vasogênico Edema citotóxico ocorre primeiro → acúmulo de líquido IC Trocas de eletrólitos: ↓ Na e ↑ K extracelular Mais isquemia → quebra BHE → Edema Vasogênico HIC – Manifestações clínicas graves Síndromes de Herniação Cerebral Triade de Cushing Hipertensão arterial - Bradicardia – Alt. respiração Manifestações relacionadas com a localização HIC – Manifestações clínicas graves Síndromes de Herniação Cerebral Triade de Cushing Hipertensão arterial - Bradicardia – Alt. respiração Manifestações relacionadas com a localização HIC Herniação Cerebral Síndromes de Herniação Cerebral Supratentorial Supratentorial 1. Uncal 1. Central Uncal (transtentorial) 2. 2. Cingular Central (transtentorial) 3. (subfalcina) 3. Transcalvarial Cingular (subfalcina) 4. 4. Transcalvarial Infratentorial Infratentorial 5. Para cima (cerebelar ou transtentorial) 5. Para cima (cerebelar ou transtentorial) 6. Tonsilar (cerebelo para baixo) 6. Tonsilar (cerebelo para baixo) Síndromes de Herniação Cerebral 1 - UNCAL Uncus do lobo temporal deslocado medial// sobre o tentório Lesão 3º par craniano - Ipsilateral Ptose, pupila fixa e dilatada, olhos desviados para baixo e para fora Hemiparesia por compressão do pedúnculo cerebral contralateral Falso sinal localizatório = Kernohan notch Compressão ipsilateral da art. cerebral posterior → isquemia do córtex visual ipsilateral e hemianopia contralateral. Síndromes de Herniação Cerebral 2 - CENTRAL - TRANSTENTORIAL Diencéfalo e partes do lobo temporal dos dois hemisférios deslizam através de entalhe no tentório do cerebelo Estágio diencefálico: retirada a dor; ↑ rigidez ou decorticação; pupilas pequenas e reativas com reflexo oculocefálico e oculovestibular preservados; bocejos; suspiros; ou respiração de Cheyne-Stokes Estágio mesencefálico e pontino superior: decerebração ou sem movimentos; pupila média e que pode se tornar irregular e não reativa; hiperventilação; reflexos anormais ou ausentes Síndromes de Herniação Cerebral 2 - CENTRAL - TRANSTENTORIAL Estágio pontino baixo e medular: sem atividade motora espontânea; pode haver retirada plantar a estimulação; pupilas na posição média; ausência de reflexos oculocef e oculovest; respiração atáxica Estágio medular: flacidez generalizada; ausência de reflexos pupilares e mov. oculares; respiração irregular e lenta; morte Síndromes de Herniação Cerebral 3 - CINGULAR - SUBFALCINA Pode ocorrer quando um hemisfério edemacia com herniação do giro do cíngulo por baixo da foice. Compressão da artéria vertebral anterior levando a paraparesia Não aumenta muito a pressão no mesencéfalo como os outros tipos de herniação, mas interfere com vasos dos lobos frontais ou pode progredir para herniação central. Sintomas pouco definidos; é precursora de outras formas de herniação Síndromes de Herniação Cerebral 4 - TRANSCALVARIAL O cérebro desliza através de uma fratura ou sitio cirúrgico no crânio. Conhecida como herniação externa Pode ocorrer durante craniectomia Síndromes de Herniação Cerebral 5 - CEREBELAR - UPWARD ↑ pressão na fossa posterior pode fazer com que o cerebelo se mova para cima através da abertura do tentório O mesencéfalo é empurrado através do entalhe do tentório e também para baixo. Síndromes de Herniação Cerebral 6 - TONSILAR – CEREBELAR BAIXA ↑ pressão na mesencéfalo fossa posterior levando a compressão do Perda da consciência por compressão do SRA Ativador Disfunção focal de nervos cranianos baixos Funcões cardíaca e respiratória muito afetadas com preservação da reação pupilar a luz e movimentos oculares na vertical Também conhecida como Malformação de Chiari ou Arnold Chiari Malformation (ACM). Posturas Anormais Flácida Decorticação Decerebração Padrões Respiratórios Não aceite nenhuma forma de pressão!
