4. medicamentos antidepressivos triciclicos
Propaganda
VERIS FACULDADES Curso de Nutrição Farmacologia Aplicada a Nutrição JULIANA MARIA DA SILVA RENATA E. DOS SANTOS SALUCHA C. DAINEZ INTERAÇÕES ENTRE ALIMENTOS OU NUTRIENTES COM FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS, ANTICONVULSIVANTES, ANTIDEPRESSIVOS TRICICLÍCOS E INIBIDORES DA MONOAMINO OXIDASE (IMAOS) Campinas 2009 Curso de Nutrição Farmacologia Aplicada a Nutrição JULIANA MARIA DA SILVA RENATA E. DOS SANTOS SALUCHA C. DAINEZ INTERAÇÕES ENTRE ALIMENTOS OU NUTRIENTES COM FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS, ANTICONVULSIVANTES, ANTIDEPRESSIVOS TRICICLÍCOS E INIBIDORES DA MONOAMINO OXIDASE (IMAOS) Relatório apresentado a disciplina de Farmacologia Aplicada a Nutrição ministrada pela Profª. Maristella Conte Anazetti, como forma de avaliação do conteúdo. Campinas 2009 SUMÁRIO 1. Introdução ................................................................................................................. 4 1.1. Cuidados na Nutrição Enteral ........................................................................... 7 2. Medicamentos Antiepilépticos ................................................................................. 8 2.1. Carbamazepina ................................................................................................. 8 2.1.1. Mecanismo de Ação da Cabarmazepina ................................................... 9 2.1.2. Interação Carbamazepina-Alimentos ....................................................... 9 2.2. Fenitoína ......................................................................................................... 10 2.2.1. Mecanismo de ação da Fenitoína............................................................ 11 2.2.2. Interação Fenitoína-Alimentos ............................................................... 11 2.3. Fenobarbital .................................................................................................... 12 2.3.1. Mecanismo de ação do Fenobarbital ...................................................... 13 2.3.2. Interação Fenobarbital-Alimentos .......................................................... 13 3. Medicamentos Antidepressivos Inibidores da Monoamino-Oxidase (IMAOS) .... 13 3.1. TRANILCIPROMINA Parnate, Stelapar ....................................................... 14 3.1.1. Mecanismo de ação ................................................................................ 15 3.1.2. Interações entre alimentos e/ou nutrientes.............................................. 15 3.2. MOCLOBEMIDA Aurorix ............................................................................ 15 3.2.1. Mecanismo de ação ................................................................................ 16 3.2.2. Interações entre alimentos e/ou nutrientes.............................................. 16 3.3. SELEGILINA Elepril, Jumexil ...................................................................... 17 3.3.1. Mecanismo de ação ................................................................................ 17 3.3.2. Interações entre alimentos e/ou nutrientes.............................................. 18 4. MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS ................................. 18 5. Referências Bibliográficas ...................................................................................... 18 4 1. Introdução Para tratar os mais diversos tipos de doenças precisamos utilizar medicamentos. E conhecer as interações entre os medicamentos e os alimentos que consumimos é importante para que tanto o tratamento quanto a alimentação não sejam prejudicados. Essa preocupação com as interações ainda é recente e as informações ainda são escassas, apesar de terem aumentado nos últimos tempos. Esse é um tema que interessa tanto médicos, quanto nutricionistas e pacientes. As interações podem ocorrer quando os efeitos da droga são alterados pela dieta ou pelo estado nutricional ou quando as drogas afetarem o estado nutricional do individuo. As interações droga-nutriente são muito comuns e podem ocorrem em vários níveis: na ingestão do alimento, na absorção da droga ou do nutriente, no transporte por proteínas plasmáticas, durante os processos de metabolização e de excreção (MELLO, 2009). As conseqüências indesejáveis dessas interações podem ser a deterioração do estado nutricional, a redução ou exacerbação do efeito terapêutico ou o aumento da toxicidade da droga (MELLO, 2009). Esses efeitos são exacerbados em pacientes com doenças crônicas que levam a desnutrição, e naqueles que consomem vários medicamentos ao mesmo tempo. De modo geral, pode-se dizer que as populações de risco para esse tipo de interação são, em primeiro lugar, os idosos e os pacientes de doenças crônicas, seguidos das mulheres grávidas, dos lactantes e dos fetos em desenvolvimento (MELLO, 2009). Os nutrientes interferem na absorção e biodisponibilidade de drogas por mecanismos como interação físico-química, na qual ocorre adsorção, formação de complexo, precipitação (que influencia a estabilidade tanto do nutriente quanto da droga). De acordo com a dieta e dos nutrientes que a compõe, e se o alimento é consumido de estômago vazio, o que causa uma alteração no tempo de esvaziamento gástrico, interferindo na absorção do medicamento, e também pode ocorrer competição da droga-nutriente pelo mesmo sítio de absorção. A interação de medicamentos com alimentos e nutrientes relaciona-se ao fato de que tanto a comida quanto as drogas atravessam barreiras constituídas por membranas celulares (SOTERO, 2008). 5 Quando administrada via oral, a substância atravessa primeiramente o epitélio do trato gastrointestinal e, uma vez no sangue, passa por outras membranas até chegar ao seu local de ação ou de utilização. Apesar das diferenças entre as barreiras, o caminho através delas apresenta características comuns, já que, geralmente, as substâncias passam por dentro das células e não entre elas (SOTERO, 2008). As interações entre drogas e nutrientes podem acontecer em diversos níveis: Ingestão: Alguns medicamentos podem interferir na ingestão de alimentos. Essa alteração pode ser diminuição do apetite, como acontece com as anfetaminas e anorexígenos, mas também pode causar aumento do apetite como acontece com drogas psiquiátricas como o Lítio e o Diazepam. E ainda existem, drogas que causam alterações no paladar como os medicamentos usados em quimioterapia. Absorção: as interações entre drogas e nutrientes são muito comuns no intestino delgado onde ocorre a absorção da maior parte dos medicamentos e também dos nutrientes. A má absorção é uma das conseqüências mais comuns dessas interações. Algumas drogas reduzem o tempo de trânsito gastrointestinal e podem causar esteatorréia (diarréia causada por excesso de gordura nas fezes) e conseqüentemente levar à perda de cálcio e potássio. Outras afetam a absorção de gorduras, vitaminas lipossolúveis, colesterol. O uso de óleos minerais (como os laxantes) pode diminuir os níveis séricos de beta-caroteno. A Cimetidina, usada no tratamento de gastrites porque inibe a secreção de ácido gástrico, diminui a absorção de vitamina B (MELLO, 2009). Mas as drogas que mais exercem efeitos sobre a absorção de nutrientes são aquelas que provocam lesões na mucosa intestinal. O resultado é uma má-absorção geral ou específica, que pode ocorrer em vários graus de intensidade. Os laxantes freqüentemente têm este efeito, causando esteatorréia branda, mas a neomicina (um antibiótico) pode causar lesões histológicas na mucosa em apenas seis horas, levando a uma má-absorção reversível de gordura, proteína, sódio, potássio e cálcio (MELLO, 2009). Metabolismo: Algumas substâncias podem inibir a síntese de enzimas por competir por vitaminas para sua estrutura causando deficiência dessas substâncias no organismo; também pode ocorrer complexação com o nutriente , o que o torna não disponível para o organismo. Mas o exemplo mais amplamente conhecido de interação droga-nutriente envolve as drogas psiquiátricas do tipo inibidores da monoaminoxidase (IMAO) e as aminas vasoativas presentes nos alimentos. Em situação normal, as aminas vasoativas 6 dos alimentos não constituem risco porque são metabolizadas rapidamente pelas enzimas monoaminoxidases. Entretanto, a ação destas enzimas é inibida por certas drogas anti-depressivas, antimicrobiais, antihipertensivas e antineoplásicas. A presença de aminas vasoativas não-oxidadas causa constrição dos vasos sanguíneos e elevação da pressão arterial, podendo levar, nos casos mais graves, a uma hemorragia intracranial, arrtmias cardíacas e insuficiência cardíaca (MELLO, 2009). Excreção: As drogas ao serem transportadas por proteínas plasmáticas (corrente sangüínea) podem arrastar consigo algumas vitaminas e minerais que ao invés de serem absorvidos são excretados; e também podem interferir na reabsorção de nutrientes pelos rins causando um excesso no roganismo. Além da interferência das drogas sobre os nutrientes também a dieta pode interferir sobre a ação dos medicamentos. Absorção: o conteúdo da dieta pode afetar a absorção das drogas. Pode aumentar a absorção e agravar os efeitos colaterais por absorção de um nível maior da substância. Ou pode diminuir ou retardar a absorção e não atingir os efeitos desejáveis pela concentração menor no sangue. Alguns nutrientes (Cálcio, Ferro, Magnésio, Zinco, Proteínas) também pode complexar com drogas e impedir ou diminuir sua absorção. Transporte: Uma menor quantidade de proteínas plasmática (principalmente a albumina) pode alterar o transporte, metabolismo e excreção das substâncias dos medicamentos. Metabolismo: Uma grande quantidade de proteínas pode aumentar o metabolismo de algumas drogas, bem como sua ausência diminuir. Um grande número de drogas e nutrientes é metabolizado no fígado através de sistemas enzimáticos específicos. Dentre os componentes nutricionais que participam desses sistemas estão as proteínas, lipídios, ácido nicotínico, ácido ascórbico, vitaminas A e E, cobre, cálcio, ferro, zinco entre outros, portanto, deficiências destes nutrientes podem levar a uma metabolização mais lenta. Excreção: os efeitos de um medicamento dependem não só da absorção mas também da excreção, e tanto a excreção renal quanto a biliar são afetadas pelo conteúdo da dieta e causar alterações no efeito terapêutico. 7 Fase Biofarmacêutica: Relaciona-se com os processos de liberação e dissolução do principio ativo a partir da sua administração. O medicamento adequado deve liberar o fármaco na quantidade e na velocidade adequadas ao objetivo terapêutico. Fase farmacotécnica: Relaciona-se com o que o organismo faz com o fármaco após sua administração, como absorção, distribuição, metabolização e excreção. Fase Farmacodinâmica: Relaciona-se com o efeito do fármaco sobre o organismo. De forma geral, essas interações dependem do tamanho e da composição das refeições, bem como do horário delas e da administração do medicamento -1 h antes e/ou 2h após a refeição. 1.1. Cuidados na Nutrição Enteral Quando a nutrição enteral se faz necessária, é preciso muita atenção se houver necessidade de administrar medicamentos a esse paciente. O uso do mesmo tubo para administração da droga e da alimentação é pouco recomendável em função das interações que aí podem ocorrer. Algumas drogas são conhecidamente incompatíveis com as formulações enterais, contudo as informações nessa área são relativamente escassas. Algumas evidências sugerem, por exemplo, que o caseinato de cálcio, usado como fonte protéica em muitas fórmulas, possa se ligar a algumas drogas. Recomendase que a administração terapêutica e enteral seja feita de forma separada e o tubo utilizado lavado com água entre uma e outra. 8 2. Medicamentos Antiepilépticos 2.1. Carbamazepina É um importante fármaco antiepiléptico, utilizado no tratamento de crises convulsivas simples e complexas, parciais e generalizadas no adulto, e também no tratamento da neuralgia do trigêmeo, neuralgia glossofaringeana e outras neuralgias como as neuropatias diabéticas. A carbamazepina é um composto tricíclico relacionado quimicamente à imipramina (antidepressivo tricíclico). A ação antiepiléptica está em diminuir o fluxo de sódio e de cálcio nos neurônios hiperexcitáveis. Uma redução da transmissão sináptica excitatória explicaria sua ação sobre as neuralgias. A dosagem é importante para avaliar a eficácia do tratamento e impedir os efeitos tóxicos por meio da manutenção dos níveis séricos na faixa terapêutica. A concentração sérica terapêutica usual é de 4 a 12 mg/mL. Normalmente, alcança-se um estado de estabilidade em 3 a 4 dias. Após administração oral, a absorção é lenta e apresenta grandes variações individuais, atingindo pico sérico em horas. A metabolização é hepática, apresentando uma farmacocinética própria, com a capacidade de induzir as enzimas hepáticas responsáveis por seu clearance (auto-indução). O clearance da droga aumenta com o tempo, e as enzimas estão completamente induzidas em cerca de 4 a 6 semanas, ocorrendo então o aumento do clearance e a conseqüente diminuição da meia-vida da droga, que cai de 25 a 40 horas para 15 a 25 horas, depois da auto-indução. Como o metabolismo é hepático, qualquer alteração da função hepática leva ao aumento da concentração sérica da droga. Cerca de 85% da droga está ligada à proteínas. A carbamazepina apresenta um metabólito ativo que é potencialmente tóxico - a carbamazepina - 10,11 epóxido, que deve ser avaliado nos pacientes com sinais de intoxicação que apresentem níveis séricos normais da carbamazepina. Há a possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais, como nistagmo, cefaléia, ataxia, visão dupla e, menos freqüentemente, rash (erupção) cutâneo. Podem também ocorrer reações hematológicas, sendo a mais comum a leucopenia. Em casos raros, registra-se a ocorrência de formas graves, como anemia aplástica, trombocitopenia e agranulocitose. Também podem surgir reações de 9 hipersensibilidade, incluindo síndrome de Steven Johnson, hiponatremia, especialmente em idosos, osteomalácia e efeitos sobre a condução cardíaca. O uso em mulheres no primeiro mês de gestação aumenta o risco de defeitos de formação do tubo neural. A carbamazepina aumenta o metabolismo do ácido valpróico, clonazepam, teofilina e warfarin. Sua concentração pode ser aumentada pelo uso concomitante de cimetidina, isoniazida, eritromicina, lítio, fluoxetina e ácido valpróico. Possui ainda um efeito antidiurético, reduzindo as concentrações do hormônio antidiurético. Freqüentemente, podem ser encontrados níveis baixos, por falta de adesão ao tratamento. O uso de outras drogas anticonvulsivantes (politerapia) como fenobarbital, fenitoína e primidona podem diminuir a concentração sérica da carbamazepina sem levar as crises convulsivas. Normalmente, a coleta deve ser realizada em pacientes que estejam fazendo uso do medicamento há pelo menos 2 dias, e sempre cerca de 1 hora antes da próxima dose. Entretanto, nos casos de suspeita de intoxicação, pode ser realizada em qualquer momento. Para facilitar a interpretação, é importante conhecer o horário da última dose ingerida. 2.1.1. Mecanismo de Ação da Cabarmazepina O mecanismo de ação da carbarmazepina está na atuação sobre os canais de sódio, prolongando a existência do estado inativado, e por essa razão a entrada de sódio é impedida durante mais tempo do que ocorre na ausência da droga. 2.1.2. Interação Carbamazepina-Alimentos A carbamazepina é um fármaco bastante lipofílico pelo que sua dissolução é aumentada quando a secreção biliar é estimulada. É recomendada a administração da Carbamazepina com os alimentos. A metabolização da Carbamazepina é diminuída quando há ingestão de sumo de toranja. Na verdade, contata-se a inibição da isoenzima CYP3A4 intestinal do complexo enzimático citocromo p450. Verifica-se assim uma maior concentração plasmática da Carbamazepina e uma maior bidisponibilidade. Como o intervalo entre as tomas é pequeno corre-se o risco de toxicidade por elevada concetração plasmática pelo que se 10 recomenda a não ingestão do sumo de toranja quando ocorre o tratamento com a Carbamazepina (Ramos et al, 2007). 2.2. Fenitoína Trata-se de uma droga anticonvulsivante, utilizada no tratamento da epilepsia, de outros estados convulsivos secundários e em alguns casos de intoxicação digitálica e arritmias cardíacas. Atua modulando o canal sináptico de sódio e prolongando a inativação, o que reduz a habilidade do neurônio de responder à alta freqüência. O efeito fisiológico dessa ação é a redução da transmissão sináptica central, ajudando no controle de excitabilidade neuronal anormal. A absorção da droga é lenta e por vezes incompleta. Cerca de 90% da droga está ligada a proteínas. Apenas a fração livre (cerca de 10%) é biologicamente ativa. É metabolizada no fígado, sendo a maior parte excretada na bile na forma de metabólitos inativos, que são reabsorvidos no intestino e excretados na urina. Independentemente de estar em seus níveis normais, a fenitoína pode interferir na ação de outras drogas como anticoagulantes orais, ciclosporina, teofilina e contraceptivos orais. Podem diminuir a concentração sérica ou a eficácia de outras drogas, como carbamazepina, ácido valpróico, primidona, corticosteróides, dopamina e cloranfenicol. Níveis baixos são encontrados, geralmente, nos casos de não-adesão ao tratamento ou de utilização inadequada pelo paciente. Os problemas de absorção são mais freqüentes e importantes em crianças, especialmente até os primeiros 3 meses de vida. Níveis elevados encontrados em pacientes em uso crônico e adequadamente monitorados, sem alteração da posologia, podem ocorrer por interações medicamentosas ou infecções. As drogas que podem interagir, elevando os níveis séricos de fenitoína, são, entre outras, antidepressivos tricíclicos, cloranfenicol, cimetidina, amiodarona, sulfas, fenilbutazona, etanol, halotano e metronidazol. Os valores de pico normalmente aparecem entre 4 a 5 horas após a última dose. Entretanto, a grande variação interindividual de metabolização faz com que os níveis de droga necessários para alcançar os níveis terapêuticos e os momentos de pico sejam extremamente variáveis. A meia-vida é de 20 a 40 horas nos adultos e de cerca de 10 horas em crianças. 11 São considerados níveis terapêuticos valores entre 10 a 20 mg/mL. Entretanto, como já citado, a grande variação individual tanto na absorção quando na velocidade de metabolização da droga faz com que esses valores possam variar de paciente para paciente, sendo aceito como nível terapêutico ideal aquele que não apresente efeitos tóxicos e no qual não ocorram convulsões. Os efeitos tóxicos se manifestam por sonolência, ataxia, nistagmo, diplopia , disartria e confusão mental. Apesar das variações individuais, raramente se observam sinais clínicos abaixo dos valores definidos como terapêuticos. O nistagmo geralmente se apresenta com valores acima de 20 mg/mL. Já a ataxia é observada mais freqüentemente em níveis entre de 25 a 30 mg/mL, e a disartria e a sonolência, em níveis de 40 mg/mL Recomenda-se que a coleta seja realizada imediatamente antes da dose seguinte e com níveis estáveis (cerca de 7 dias de tratamento), ou a qualquer hora, caso se suspeite de intoxicação. 2.2.1. Mecanismo de ação da Fenitoína Assim como a Cabarmazepina o mecanismo de ação da Fenitoína está na atuação dobre os canais de sódio. 2.2.2. Interação Fenitoína-Alimentos Tal como a Carbamazepina, a Fenitoína é um fármaco lipofílico estando a sua dissolução aumentada na presença de bílis. Assim, é recomendada sua administração com alimentos para melhorar a sua absorção e para prevenir alguma irritação gastrintestinal que possa surgir. Está provado que existe interação entre Fenitoína e o Ácido Fólico pode originar uma diminuição da concentração de Fenitoína podendo mesmo descer abaixo da sua janela terapêutica. Isto acontece porque o Ácido Fólico provoca uma aceleração do metabolismo do fármaco. É recomendado que os doentes que façam tratamento com Fenitoína não ingiram suplementos vitamínicos com Ácido Fólico, uma vez que a alimentação regular não “transporta” quantidades de Ácido Fólico capazes de provocar qualquer interação. A Piridoxina também pode provocar uma diminuição da concentração de Fenitoína no organismo. Com efeito, a Piridoxina faz parte do sistema 12 enzimático responsável pela biotransformação da Fenitoína. Havendo Piridoxina em elevadas quantidades a biotransformação da Fenitoína é aumentada levando a diminuição da sua concentração plasmática e consequente diminuição do efeito terapêutico (Ramos et al, 2007) 2.3. Fenobarbital É um barbitúrico de ação prolongada, freqüentemente utilizado no tratamento dos quadros de convulsões tônico-clônicas generalizada e convulsões parciais simples com sintomas motores, formas de epilepsia focal, bem como na ansiedade e na insônia. A monitorização dos níveis séricos é fundamental para obterem-se os melhores níveis terapêuticos, evitando-se os efeitos colaterais. Ou seja, é importante para individualizar a posologia de cada paciente. Níveis baixos são encontrados freqüentemente por não-adesão ao tratamento. Porém, algumas interações medicamentosas também podem levar a concentrações séricas baixas. Níveis séricos elevados são encontrados com o uso concomitante de ácido valpróico, que inibe o metabolismo do fenobarbital, e nos casos de doses inadequadas. O fenobarbital é metabolizado pelo fígado e tem uma meia-vida longa, de 50 a 140 horas, o que leva ao risco de doses cumulativas. Cerca de 40 a 50% está ligado à proteína. O fenobarbital pode afetar o metabolismo da fenitoína, acelerar o clearance de eliminação de cloranfenicol, teofilina, anticoagulantes orais, ciclosporina e contraceptivos orais. Pode diminuir a concentração sérica ou o efeito da fenilbutazona, griseofulvin, beta-bloqueadores, teofilina, corticóides, antidepressivos triciclícos, quinidina, haloperidol e propoxifeno. A furosemida, o ácido valpróico e os salicilatos podem inibir o metabolismo do fenobarbital, levando a um aumento de sua concentração sérica. Sua atividade é aumentada quando associada a uso de bebida alcoólica, anti-histamínicos, neurolépticos e antidepressivos tricíclicos. O uso de fenobarbital acelera a degradação de outros agentes antiepilépticos, anticoagulantes orais, neurolépticos e contraceptivos orais. O uso de fenobarbital pode levar ao aumento da dosagem da fosfatase alcalina, da gama GT e à diminuição da bilirrubina e do cálcio sérico. O fenobarbital aumenta o 13 metabolismo da bilirrubina por indução enzimática e pode ser utilizado nos casos de hiperbilirrubinemia congênita (não- hemolítica, familiar, não-obstrutiva). Os pontos de equilíbrio são alcançados nos adultos em 10 a 25 dias e, em crianças, entre 7 a 17 dias. A média é de 14 a 21 dias. O pico é atingido entre 6 a 18 horas após a administração. Os efeitos colaterais mais freqüentes são sonolência, nistagmo, ataxia e disartria. Em doses elevadas, pode provocar o aumento da freqüência das convulsões. Recomenda-se que a coleta seja realizada imediatamente antes da dose seguinte e com níveis estáveis (cerca de 7 dias de tratamento), ou a qualquer hora caso se suspeite de intoxicação. 2.3.1. Mecanismo de ação do Fenobarbital O mecanismo de ação do Fenobarbital é relacionado ao seu efeito de facilitar a inibição pelo GABA. Ao ligar-se a um local alostérico no receptor GABAbenzoadiazepínico, porlongando assim a abertura dos canais de cloreto, o fenobarbital intensifica a atividade inibitória do GABA. Em concentração altas o Fenobarbital consegue bloquear os canais de sódio. 2.3.2. Interação Fenobarbital-Alimentos Existe interação do Fenobarbital com a ingestão de alimentos acidificantes ou alcalinizantes da urina. O Fenobarbital é um ácido fraco e observa-se que existe uma ação mais porlongada deste quando a urina é ácida devido a um aumentos da sua reabsorção ao nível tubular. Por outro lado, a alcalinização da urina vai diminuir a ação do Fenobarzital porque favorece a sua excreção renal. Quando é administrado o Fenobarbital é recomendada uma ingestão equilibrada de alimentos no que respeita a alimentos alcalinizantes ou acidificantes. (Ramos et al, 2007) 3. Medicamentos Antidepressivos Inibidores da Monoamino-Oxidase (IMAOS) Segundo Goodman e Gilman, as MAOs são enzimas que estão localizadas nas membranas mitocondriais e distribuídas por todo o corpo nas terminações nervosas. 14 Essas enzimas metabolizam algumas aminas (serotonina) e catecolaminas (adrenalina, dopamina e noradrenalina). A MAO pode ser do tipo A ou B. Os antidepressivos inibidores da Monoamino-Oxidase promovem redução na atividade da MAO, resultando em aumento na concentração desses neurotransmissores nos locais de armazenamento no sistema nervoso central (SNC) e no sistema nervoso simpático, e o aumento da disponibilidade da serotonina. Os IMAOs são bem absorvidos pelo trato gastrintestinal, sofrem biotransformação hepática rápida por oxidação. O início de ação se dá entre 7 a 10, mas pode levar de 4 a 8 semanas para atingir o efeito terapêutico pleno. Os antidepressivos inibidores da Monoamino-Oxidase (IMAOS) são: TRANILCIPROMINA Parnate, Stelapar MOCLOBEMIDA Aurorix SELEGILINA Elepril, Jumexil 3.1. TRANILCIPROMINA Parnate, Stelapar Usada como cloridrato, contém como princípio ativo a tranilcipromina, um derivado da anfetamina. É um antidepressivo do tipo IMAO irreversível, inibidor da monoaminoxidase (MAO) de ação rápida. A tranilcipromina é indicada para o tratamento da depressão, porém o seu uso não é recomendado em estados depressivos leves. É um ótimo antidepressivo, porém possui a possibilidade de causar crises hipertensivas, algumas vezes com conseqüências danosas como acidente vascular cerebral. É importante o acompanhamento e supervisão rigorosa para evitar esse problema. É contra-indicada em pacientes com distúrbios cerebrais ou cardiovasculares, história de dores de cabeça freqüentes ou recorrentes, dano hepático ou discrasias sangüíneas. tranilcipromina não deve ser administrado em qualquer paciente com distúrbio cerebral ou cardiovascular ou hipertensão, confirmada ou suspeitada. Na presença de feocromocitoma, tranilcipromina não deve ser administrado. A dose inicial é de 20 mg/dia, e caso não haja resposta satisfatória após duas semanas, pode-se acrescentar mais uma drágea ao meio-dia. Após uma resposta satisfatória, a dose pode ser reduzida para o nível de manutenção. 15 Os principais efeitos colaterais são: enjôos ou sensação de enjôos graves, visão turva, constipação, micção dificultosa, cansaço e debilidade, sonolência. Podem ocorrer colúria, erupção cutânea, edemas de membros inferiores. É importante evitar bebidas alcoólicas e com cafeína. O uso concomitante de tranilcipromina com outros anticonvulsivos pode aumentar os efeitos depressores sobre o SNC e produzir uma alteração nos quadros de crises epileptiformes. É contra-indicado em disfunção hepática grave, em caso de alcoolismo, asma ou bronquite, arritmias cardíacas, enfermidade cerebrovascular, epilepsia, diabetes mellitus, hipertensão, hipertireoidismo, esquizofrenia paranóide, Mal de Parkinson e disfunção renal e hepática. A Tranilcipromina é absorvida no trato gastrintestinal e metaboliza-se por oxidação no fígado de forma rápida. É eliminado por via renal e biliar. 3.1.1. Mecanismo de ação A tranilcipromina eleva a concentração de epinefrina, norepinefrina e serotonina no SNC e promove a elevação da concentração dessas monoaminas nas fontes cerebrais. 3.1.2. Interações entre alimentos e/ou nutrientes O paciente deve evitar alimentos ricos em proteínas, pois em algumas ocasiões ocorrem crises hipertensivas durante o tratamento após a ingestão de alimentos com alto teor de tiramina. Alimentos como: queijo (principalmente do tipo forte e coalhada), vinho chianti ou xerez, arenque defumado, caviar, fígado, figos enlatados, passas (uvas secas), bananas ou abacates (principalmente se muito maduros), chocolate, molho de soja, feijão de soja, extratos de levedo, carnes preparadas com substâncias amaciadoras (tipo tender), cerveja. Os pacientes devem ser orientados a não consumir quantidades excessivas de cafeína sob qualquer forma. 3.2. MOCLOBEMIDA Aurorix Moclobemida é um antidepressivo indicado no tratamento das síndromes depressivas e tratamento da fobia social. Não possui ação sedativa e não compromete a 16 atenção nem a capacidade de reação. Sua ação resulta na melhora do humor e da atividade psicomotora, e promove alívio de sintomas, tais como disforia, exaustão, falta de iniciativa e dificuldade de concentração. Moclobemida não deve ser utilizado em pediatria, pois não há experiência clínica nesta faixa. O uso concomitante de Moclobemida com outros antidepressivos deve ser feito com cuidado, pois pode ocorrer combinação de sinais e sintomas sérios, incluindo hipertermia, confusão, hiperreflexia. A dose inicial recomendada é de 300 mg/dia, e se necessário pode chegar até 600 mg/dia, dependendo do grau de severidade da depressão. Durante o período de tratamento a biodisponibilidade do fármaco aumenta com isso as doses não devem ser aumentadas antes da primeira semana de tratamento. Os principais efeitos colaterais são: distúrbios do sono, agitação, ansiedade, irritabilidade, vertigens, cefaléia, parestesia, boca seca, distúrbios visuais, queixas gastrintestinais e reações da pele (como erupção cutânea, prurido, urticária e rubor). A moclobemida é praticamente inteiramente metabolizada antes de sua eliminação pelo organismo. Após administração oral, a moclobemida é completamente absorvida, passando para a circulação portal a partir do trato gastrintestinal e é rapidamente eliminada do organismo. 3.2.1. Mecanismo de ação Atua sobre o sistema neurotransmissor monoaminérgico do cérebro devido a uma inibição reversível da monoaminoxidase, especialmente a monoaminoxidase A. Com isso, o metabolismo da norepinefrina, serotonina e dopamina é diminuído, causando aumento nas concentrações destes neurotransmissores. 3.2.2. Interações entre alimentos e/ou nutrientes Ao contrário dos inibidores irreversíveis da monoamino oxidase (tranilcipromina), a interação com alimentos ricos em tiramina não tem importância clínica durante o tratamento com moclobemida em condições dietéticas normais e quando o produto é administrado após as principais refeições. 17 3.3. SELEGILINA Elepril, Jumexil A Selegilina é um antiparkinsoniano que age inibindo de forma irreversível a enzima monoamino oxidase B, causando a degradação da dopamina no cérebro. É indicado no tratamento do mal de Parkinson, porém como coadjuvante a outros fármacos como a levodopa e a carbidopa. Também no tratamento da demência do tipo Alzheimer e na depressão endógena. O cloridrato de selegilina é rapidamente absorvido e metabolizado (cerca de 73% da dose é absorvida. A dose inicial, em associação com a levodopa ou com as associações da levodopa + inibidores da descarboxilase, é de 1/2 ou 1 comprimido ao dia Nos pacientes que apresentam discinesias, acinesias e fenômenos de flutuações (“on-off”), a dose de manutenção geralmente é de dois comprimidos ao dia. Após 2 a 3 dias, pode-se reduzir a dose de levodopa ou L-Dopa + carbidopa. Os principais efeitos colaterais são: náuseas, enjôos, fraqueza, dor abdominal, confusão, alucinações, sensação de boca seca, sonhos vividos e discinesias. O uso concomitante com Meperidina provoca rigidez muscular, estupor, agitação severa. Deve ser evitada a associação com antidepressivos tricíclicos e inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). É contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade à selegilina e pacientes que recebem meperidina ou outros opióides. 3.3.1. Mecanismo de ação A selegilina impede a recaptura da dopamina ao nível da sinapse, e com isso aumenta os níveis cerebrais de dopamina. Ação anti-MAO (monoaminoxidase) sobre a MAO-B, através da inibição de oxidação da benzilamina, da feniletilamina e da dopamina em concentrações que não influenciam significativamente o metabolismo da serotonina. O cloridrato de selegilina aumenta os níveis cerebrais de dopamina, seja através da inibição do metabolismo, seja pela inibição da recaptação (reabsorção) da dopamina. Portanto, o cloridrato de selegilina apresenta uma ação ativadora das vias dopaminérgicas. 18 3.3.2. Interações entre alimentos e/ou nutrientes Doses altas de cloridrato de selegilina interagem com a tiramina presente em alguns alimentos (queijo, vinho, licores, peixes, leveduras, etc.), podendo causar crise hipertensivas súbita e severa. O uso associado com agentes antidiabéticos pode aumentar a tolerância à glicose. O sal possibilita reduzir, em média, 30% das doses de levodopa necessárias para controle da sintomatologia, colaborando assim para que não apareça a síndrome do tratamento prolongado com a levodopa (“long-term levodopa syndrome”). 4. MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS O local de ação dos antidepressivos tricíclicos é no Sistema Límbico. Os antidepressivos tricíclicos bloqueiam a recaptação pelos receptores pré-sinápticos da norepinefrina e serotonina, e com isso aumentam a disponibilidade de neurotransmissores serotonina e noradrenalina na fenda sináptica, espaço entre um neurônio e outro. A serotonina é um neurotransmissor que conduz a transmissão de um neurônio para o outro. Ela está relacionada aos transtornos do humor e transtornos afetivos. Os antidepressivos causam um aumento da disponibilidade de neurotransmissores no SNC. 5. Referências Bibliográficas MELLO, L.C. Alimentos, Medicamentos e suas Interações. Revista Nutri Web. Disponível em: < http://www.nutriweb.org.br/n0202/interacoes.htm>. Acessado em 03/11/2009. SOTERO, R. Dicas sobre vitaminas e cuidados com o idoso.Jornal da Cidade. Disponível em: < http://www.jornaldacidade.net/2008/noticia.php?id=9970>. Acessado em: 03/11/2009. CRAIG, C.R, STITZEL. Farmacologia Moderna com Aplicações Clínicas. 6ª edição. Guanabara Koogan. Pag. 350 a 359. 19 RODRIGUES, A.E. S. Importância do Conhecimento das Interações Fármaco – Nutriente. Disponível em: https://bdigital.ufp.pt/dspace/bitstream/10284/989/3/12231.pdf. Acessado 3m 03/11/2009. Goodman & Gilman: As bases farmacológicas da terapêutica/ [ revisão de conteúdo Almir Lourenço da Fonseca]. – Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2006 http://www.psicosite.com.br/far/and/bula/parnate-b.htm http://virtualpsy.locaweb.com.br/index.php?art=272&sec=61 http://www.bulas.med.br/?C=A&V=66506F737449443D31393937266163743D 70 http://www.ache.com.br/Downloads/LeafletText/73/bu%20selegilina,%20cloridr ato.pdf
