Doador com Bactéria MDR
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BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES NO DOADOR E TRANSPLANTES Edson Abdala 2015 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR • Doador com bactéria MDR: Critérios de aceite? Medidas preventivas de transmissão ou de progressão da infecção no receptor? 15/12/2015 QUATRO IMPORTANTES ASPECTOS PARA SUPORTAREM O PROCESSO DE DECISÃO 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR • A1 - A decisão de uso de órgão não ideal / com risco de transmissão de infecção depende do equilíbrio entre: Risco de transmissão Risco de progressão de infecção no receptor específico Risco de óbito do candidato com ou sem o transplante Critério de aceite – receptor-específico 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR • A2 - A disseminação das bactérias MDR é uma realidade atual K. pneumoniae produtora de KPC A. baumannii resistente a carbapenêmico Doador com Bactéria MDR • A3 – Conceitos / Definições: Infecção (microbiologicamente ou clinicamente documentada) tratada Infecção (microbiologicamente ou clinicamente documentada) em tratamento, mas com sinais clínicos e/ou microbiológicos de controle/resolução Infecção (microbiologicamente ou clinicamente documentada) sem evidência de controle Colonização – presença do micro-organismo em determinado sítio, sem evidência de invasão tecidual Notificação Passiva vs Busca Ativa (Vigilância) 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR • A4 – Infecções por bactérias MDR em transplantes estão associadas a alta mortalidade A. baumannii, TF KPC, TR 15/12/2015 Freire MP et al. Liver Transplant. Accepted Freire MP et al. Infection 2015: 43:315-23 Doador com Bactéria MDR • Doador com Infecção Bacteriana: Estudos epidemiológicos iniciais de transmissão Séries de casos de doadores com infecção conhecida Estudos epidemiológicos recentes com vigilância Infecção ou colonização por bactérias MDR O que dizem os consensos / recomendações Conclusões 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR • Agenda: Estudos epidemiológicos iniciais de transmissão Séries de casos de doadores com infecção conhecida Estudos epidemiológicos recentes com vigilância Infecção ou colonização por bactérias MDR O que dizem os consensos / recomendações Conclusões 15/12/2015 Doador com infecção bacteriana • Estudos epidemiológicos iniciais de transmissão Anos 1970 – 1980 Correlação entre uso de órgãos contaminados ou potencialmente contaminados e complicações no pós-operatório imediato de pacientes submetidos a transplante 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR Tabela 1: Relatos de casos descrevendo a transmissão de infecção bacteriana entre doador e receptor de órgão sólido entre 1970 e 1990. Estudo (Ano) Micro-organismo Cultura Doador Órgão Receptor Evolução Doing et al. (1975 ) Staphylococcus aureus Não Coletado RIM A: Sepse no 7º dia B: Sepse no 2º dia Nefrectomia Nefrectomia First et al. (1977 ) Streptococcus spp. Não coletado RIM Sepse precoce e rejeição aguda A: Nefrectomia B: Óbito precoce Nelson et al. (1984) Pseudomonas spp. Líquido de Perfusão RIM Ruptura da anastomose arterial A: Nefrectomia B: Nefrectomia Wilson et al. (1979) Pseudomonas spp. Líquido de Perfusão RIM Ruptura da anastomose arterial A: Nefrectomia B: Óbito precoce Harrington et al. (1984) Pseudomonas spp. Hemocultura RIM Aneurisma micótico Nefrectomia Anderson et al. (1974) Escherichia coli SWAB do Rim RIM Aneurisma micótico Corrigido e Alta Bacteroides fragilis Líquido de Perfusão RIM A: rejeição aguda e ITU B: Ruptura da anastomose arterial A: Nefrectomia B: Óbito precoce Bore et al. (1980) 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR Tabela 2: Estudos epidemiológicos iniciais de transmissão de infecção bacteriana entre doador e receptor de órgão sólido entre 1970 e 1990. Autor Transm. Doador/ infecção 2 receptor1 Local de infecção Órgão Profilaxia Doado Óbito George K. et al. 1975 182/432 12/18 (66%) Aneurisma micótico Abscesso perinefrético Rim Sim 8/12 66,6% Guy C. et al. 1975 ?/81* 6 /14 (42%) Pneumonia, cistite, abscesso perinefrético, Rim Sim - Charles B. et al. 1978 ?/83* 1/19 (5,2%) Infecção perinefrética Rim - - James A. et al. 1982 ?/29* 2/25 (8%) Abscesso perinefrético Rim - - 119/177 4/23 (17%) Aneurisma Micótico Abscesso cerebral Sepse sem foco Rim Sim 2/4 (50%) Spess EK. 1982 1- Número de doadores e de receptores.; 2- Número de receptores com infecção transmitida pelo doador; * Líquido de perfusão / número de receptor não disponível. 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR • Agenda: Estudos epidemiológicos iniciais de transmissão Séries de casos de doadores com infecção conhecida Estudos epidemiológicos recentes com vigilância Infecção ou colonização por bactérias MDR O que dizem os consensos / recomendações Conclusões 15/12/2015 Doador com infecção bacteriana • Séries de casos de doadores com infecção conhecida Anos 1990 – 2000 Doadores com diagnóstico infeccioso conhecido e documentado Tratamento prévio da infecção no doador, por no mínimo 48 horas Profilaxia ou terapia preemptiva direcionada no receptor – período variável, maioria 7 dias Casuísticas pequenas 15/12/2015 Doador com infecção bacteriana Tabela 3. Relatos de Casos com doadores de órgãos sólidos com doença infecciosa conhecida no momento do transplante. Local de infecção Rim 5/15 Meningite 8 3 2 2 - 1/3 Endocardite 2 1 - - - Puig i Marí e S. pneumoniae col. 2000 7/19 Meningite 12 5 1 1 - N. meningitidis S.pneumoniae Satoi e col. H.influenzae 2001 Streptococcus sp 33/34 Meningite 0 34 - - - 2 1 - - - 4 3 2 5 - Autor/ano Agente isolado/ Doador/ doador receptor1 N. meningitidis LópezNavidad e col. S.pneumoniae 1997 E. coli Caballero e E. faecalis col. 1998 Transmissão Órgãos doados Fígado Coração Pulmão de infecção 2 N. meningitidis E. coli Pauly e col. S. aureus 2004 1/3 Cohen e col. A. baumannii 15/12/2015 2006 3/12 Mediastinit e Pericardite Bacteremia Sepse Pneumonia Meningite Bacteremia Doador com infecção bacteriana • Agenda: Estudos epidemiológicos iniciais de transmissão Séries de casos de doadores com infecção conhecida Estudos epidemiológicos recentes com vigilância Infecção ou colonização por bactérias MDR O que dizem os consensos / recomendações Conclusões 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR • Estudos epidemiológicos recentes com vigilância Anos 2000 Vigilância / triagem infecciosa Maioria com profilaxia ou terapia preemptiva direcionada no receptor – período variável, maioria 7 dias Casuísticas maiores, em relação a estudos anteriores Transmissões suspeitas, porém ainda sem avaliação por biologia molecular 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR Tabela 4 – Estudos epidemiológicos mais recentes, após ano 2000 Ano Autor Doador/ receptor1 Transm. de infecção 2 Local de infecção 2000 Zibari e col. 36/36 - - 2001 Lumbreras e col. 569/569 - - 2002 Cerutti e col. 2005 Ruiz I. e col. 2005 2005 2008 Sharma AK e col. GonzalesSegura e col. Len O e col. Órgãos Doados Fígado Rim Coração Profilaxia Óbito Sim -** Fígado Coração Sim -** 11 (1,9%) Artéria Hepática Coleção abdominal Sangue Fígado Sim 5/11 (45%) 210/197 15 (7,6%) Mediastinite Pneumonia Anastomose Brônquica Pulmão Sim 2/15 (13,3%) 638/58* - - Rim Sim -** 268/52* - - Fígado Rim Sim -** - Fígado Rim Pulmão Sim -** 610/558 292/211* 5 (1,71%) * Número de receptores analisados de doadores infectados 15/12/2015 ** Não houve diferença entre os grupos de doador com e sem bacteremia Doador com Bactéria MDR • Agenda: Estudos epidemiológicos iniciais de transmissão Séries de casos de doadores com infecção conhecida Estudos epidemiológicos atuais com vigilância Infecção ou colonização por bactérias MDR O que dizem os consensos / recomendações Conclusões 15/12/2015 Definições bactérias MDR • Doador com Bactéria MDR CDC, 2006: bactérias multi-droga resistentes (MDR) – resistentes a uma ou mais classes de antimicrobianos – Staphylococcus spp. R a meticilina/oxacilina (MRSA) – Enterococcus spp. R a vancomicina (VRE) – BGN produtores de beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) – E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp. – BGN resistentes a carbapenêmicos – Acinetobacter spp., Klebsiella spp. (CRKP-KPC), Enterobacter spp., E. coli – Bactérias intrinsecamente resistentes – Stenotrophomnas maltophilia, Kurkholderia cepacia etc • Muitas são resistentes a várias classes de antimicrobianos → bactérias de resistência estendida* • Algumas resistentes a todas as classes de antimicrobianos (Acinetobacter spp. e Klebsiella spp. R a polimixinas) → bactérias pan-resistentes** 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR • Novas drogas para BGN MDR Plazomicina – aminoglicosídeo, atividade para KPC porém sem atividade para NDM – estudo fase 3 em andamento Eravaciclina – fluorociclina - estudo de fase 3 (falhou) – atividade contra Enterobacteria e A. Baumannii Temocilina – derivado da ticarcilina resistente a hidrolise pela β lactamases da classe A (ESBL e KPC)- aprovado na Inglaterra para ITU por K. pneumoniae resistente a carbapenêmico Ceftazidima-avibactam – inibidor de b lactamase com atividade para β lactamases A, C e D (OXA-48) – aprovado para uso em fevereiro Lee CS et al. Infect Chemother. 2014; 46:149-64 Adams JM et al Antimicrob Agents Chemother. 2009; 53: 2700-2701 Zhanel GG et al. Drugs; 2013; 73:159-77 Doador com Bactéria MDR • Novas drogas para BGN MDR -Fosfomicina Tipo de TX Nº Nº falhas Nº resistência documentada Rim 10 8 (80%) 3 (30%) Fígado 3 2 (67%) 1 (33%) Coração 1 0 0 Pulmão 1 0 0 Total 15 10 (67%) 4 (27%) • 41 pacientes com ITU por MDR • 15 TOS • Dose média – 3g Neuner et al. Antimicrobiol Agent Chemo. 2012; 56: 5744-48 Doador com Bactéria MDR • 2 receptores (1 rim, 1 fígado) com infecção por CRKP; doador sem evidência de infecção ou colonização Giani T et al. J Clin Microbiol 2014; 52:2702-5 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR • Doador – pneumonia e meningite por KPCKp – tigeciclina por 9 dias e gentamicina intratecal por 3dias – óbito (culturas positivas 48 horas antes) • Receptor 1 – tx duplo fígado-rim – profilaxia com tigeciclina; peritonite por KPCKp – tratamento com tigeciclina + amicacina + meropenem – sobrevida • Receptor 2 – tx fígado inter-vivos, recebeu enxerto venoso – terapia preemptiva com amicacina – sem infecção • Receptor 3 – tx rim – profilaxia com tigeciclina – sem infecção • Receptor 4 – tx coração – profilaxia com tigeciclina – sem infecção 15/12/2015 Ariza-Heredia EJ et al. Transpl Infect Dis 2012; 14:229-36 Doador com Bactéria MDR • 30 pacientes receberam órgão de doador falecido com infecção ou colonização por CR-BGN não identificada no momento do tx 14/30 pacientes receberam órgão de doador com bacteremia ou infecção/colonização no sítio de infecção 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR 15/12/2015 Doador com infecção bacteriana • Agenda: Estudos epidemiológicos iniciais de transmissão Séries de casos de doadores com infecção conhecida Estudos epidemiológicos atuais com vigilância Infecção ou colonização por bactérias MDR O que dizem os consensos / recomendações Conclusões 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR Clin Microbiol infect 2014; 20 (Suppl 7):10-8 15/12/2015 Doador com infecção bacteriana • TTS / ATS Ison MG et al. Am J Transplant 2013; 13:22-30 15/12/2015 Opinion and Hypothesis Doador com Bactéria MDR The utilization of solid organs for transplantation in the setting of infection with multidrug-resistant organisms: an expert opinion 15/12/2015 Bishara J et al. Clin Transplant 2012; 26:811-5 Doador com Bactéria MDR Opinion and Hypothesis The utilization of solid organs for transplantation in the setting of infection with multidrug-resistant organisms: an expert opinion Bishara J et al. Clin Transplant 2012; 26:811-5 15/12/2015 Doador com infecção bacteriana • Agenda: Estudos epidemiológicos iniciais de transmissão Séries de casos de doadores com infecção conhecida Estudos epidemiológicos atuais com vigilância Infecção ou colonização por bactérias MDR O que dizem os consensos / recomendações Conclusões 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR • Vigilância de infecções bacterianas devem ser procedidas em todos potenciais doadores de órgãos - incluindo realização de hemoculturas e, quando houver transplante de pulmão envolvido, cultura de secreção respiratória. • Para doador com infecção local, ou infecção sistêmica controlada, em uso de antimicrobianos adequados há pelo menos 48 horas, há algumas evidências de segurança para serem aceitos. Nestes casos, o receptor deve receber antimicrobianos ajustados por pelo menos 7 dias. 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR • Doador com infeção ou colonização por bactéria MDR: Não há, até o momento, recomendação formal para coleta rotineira de culturas de vigilância para detectar colonização por bactéria MDR em potencial doador. o Coletar swab de vigilância quando possível, dependendo da epidemiologia do hospital onde está o doador? o Métodos de identificação rápida de genes de resistência? 15/12/2015 Doador com Bactéria MDR • Doador com infeção ou colonização por bactéria MDR: Doador com colonização por bactéria MDR – aceitar o doador, exceto para tx de pulmão se isolamento em secreção respiratória; profilaxia dirigida? Doador com infecção por bactéria MDR fora do órgão a ser doado e sem bacteremia – considerar aceitar o doador, e utilizar critérios de controle e tratamento; antimicrobianos ajustados no receptor por pelo menos 7 dias. Doador com infecção por bactéria MDR no órgão a ser doado ou com bacteremia – não aceitar o doador. 15/12/2015 15/12/2015 [email protected] [email protected]
