Formulário

DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS BÁSICAS DA SAÚDE
DISCIPLINA DE ANATOMIA HUMANA
FORMULÁRIO DE REGISTRO DO DOADOR
Data: ______/______/______
1. DADOS PESSOAIS
Nome Completo:______________________________________________________
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Cor:
( ) Branca
( ) Parda
( ) Preta
Data de Nascimento:______/______/_______
( ) Amarela
Idade:________
Nacionalidade:___________________________
RG:________________________
CPF:________________________
Endereço:______________________________________________________________
Complemento:________________________ Bairro:____________________________
Cidade:______________________________ CEP:___________________________
Telefone Res.: (____) ________________ Telefone Cel.: (____) ________________
E-mail:_____________________________________________
2. DADOS DO PARENTE PRÓXIMO
Nome Completo:______________________________________________________
Grau de Parentesco: __________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________
Complemento:________________________ Bairro:____________________________
Cidade: ______________________________ CEP: ___________________________
Telefone Res.: (____) ________________ Telefone Cel.: (____) ________________
E-mail: _____________________________________________
3. Algum familiar seu é doador de corpo para este ou outro programa de doação?
( ) Não
( ) Sim ( ) Pai ( ) Mãe ( ) irmão Quantos? ________ ( ) outro ______________
QUESTIONÁRIO INFORMATIVO
1. Como ficou sabendo do programa de doação de corpos?
2. Qual seu PESO?
( ) Folder
( ) Site
( ) Cartaz
( ) Imprensa
( ) Médico
( ) Outro doador
( ) Outro meio. Qual?____________
( ) Nenhuma
( ) Católica
( ) Espírita
( ) Evangélica
( ) Budista
( ) Ateu
( ) Agnóstico
( ) Outra. Qual?____________________
_____________ Kg
3. Religião:
( ) Judaica
4. Grau de Instrução:
( ) Nenhum
( ) Ensino Fundamental
( ) Ensino Médio
( ) Ensino Superior
( ) Formação Técnica
( ) Pós-Graduação
( ) Mestrado
( ) Doutorado
( ) Aposentado
( ) Em benefício
5. Situação Atual:
( ) Ativo (trabalha)
( ) Desempregado
( ) Outro. Qual?__________________________
6. Faixa de Renda Mensal:
( ) Até 3 salários mínimos
( ) De 20 a 30 salários mínimo
( ) De 3 a 10 salários mínimos
( ) Mais de 30 salários mínimos
7. Profissão em que atua ou atuou: ________________
( ) De 10 a 20 salário mínimo
( ) Sem renda fixa
(média de______salários mínimos)
8. Alcoolismo?
( ) Não ( ) Sim
Quantos anos? _____
9. Tem alguma doença?
(
(
(
(
(
(
) Pressão Alta
( ) Diabete
( ) Doença renal crônica (rins)
) Doença do Coração
( ) Hepatite Crônica
( ) Cirros
) Enfisema pulmonar
( ) Bronquite crônica
( ) Pancreatite crônica
) Lúpus
( ) Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)
) Tumor maligno em tratamento agora. Qual?____________________
) Tumor maligno no passado Qual?____________________
( ) Outra(s). Qual(is)? _______________
10. Já realizou alguma cirurgia?
11. Já realizou algum transplante?
12. Fumante?
( ) Não
( ) Não
( ) Não
( ) Sim
( ) Sim.
( ) Sim
Qual(is)?___________________
De que?__________________
Quantos anos?_________
13. Faz doação para entidades
assistenciais?
14. É doador de órgãos?
15. É doador de sangue?
( ) Não
( ) Não
( ) Não
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
16. Qual o principal motivo da doação?
(
(
(
(
) Vontade de ajudar a sociedade e a ciência
( ) Não gostar da idéia de ser enterrado ou cremado
) Não causar custo para a família
( ) Não possuir familiares
) Gratidão ao atendimento recebido por médicos e outros profissionais da área
) Outro. Qual? ________________________________________________________