Estafilococcias

Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias
Casos clínicos – Seminário
Caso 1
Paciente do sexo masculino, 43 anos, há 5 dias sofreu lesão corto-contusa em mão direita,
durante seu trabalho como pedreiro. Evoluiu com aumento do braço, dor, calor e eritema,
além de febre não aferida e prostração. Há 24h refere mal estar e tonteira ao se levantar.
Ao exame: prostrado, corado, hipohidratado, febril.
PA: 90 x 40 FC: 120 bpm Tax:38,5ºC FR: 24 irpm
Adenopatia axilar dolorosa à direita. Aumento do volume de MSD, com eritema até próximo
ao ombro, calor local. O limite da lesão é impreciso, e há áreas de edema endurecido e
extremamente doloroso. O restante do exame físico é normal.
1. Qual a hipótese diagnóstica?
A principial hipótese diagnostica é a Celulite. O diagnostico diferencial é feito com erisipela,
porem, por se tratar de uma lesão com borodos imprecisos, onde não se consegue delimitar com
precisão a separação da era sadia e da área doente.
2. Que exames estariam indicados para este paciente?
O diagnostico da celulite é predominantemente clinico, no entanoto, o hemograma pode evidenciar
uma infecção bacteriana, mostrando Leucocitose > 15.000/mm³, neutrofilia e desvio pra esquerda.
3. Qual a conduta terapêutica?
A conduta terapêutica envolve medidas gerais de repouso no leito com elevação da aera afetada, e a
colocação de compressas frias ; medidas locais, como a limpeza e o desbridamento da porta de
entrada, e o tratamento sistêmico.
No caso apresentado, devido ao fato do paciente ter um importante comprometimento do estado
geral, o tratamento deve ser feito como o de infecção grave, com internação e administração da
antibióticoterapia Endovenosa, q deve ser feito com:
- Penicilina G Cristalina 1.500.000 – 2.000.000 UI, IV de 4/4h
- Caso haja suspeita de etiologia estafilococcica(pp ex. infeção originada em infecção de anexos) =
Oxacilina 100-150 mg/kg/dia IV
- Alérgicos a penicilina = Vancomicina 1,0 a 2,0g IV/dia
Caso 2
O paciente supracitado evoluiu favoravelmente na enfermaria, já estando afebril no 3º dia de
antibioticoterapia, com redução dos sinais de flogose. Qual a conduta terapêutica?
Caso o paciente evolua favoravelmente, pode se conduzir a terapêutica com alta hospitalar, e a
continuação da antibioticoterapia em domicilio.
Nesse caso seria instituída a Penicilina VO 30-50 mg/kg/dia de 6/6hs, Amoxacilina ou Antibiótico
Macrolideo(eritro, claritro ou azitromicina) por 10-14 dias.
No caso de suspeita estafilococcia, está indicada a terapia com antibióticos penicilinase
resistentes(Cefalo de 1ª)
Caso 3
Suponha que o paciente do caso clínico 1 tenha desenvolvido rash cutâneo urticariforme com
edema de mucosa no 2º dia de antibiótico. Qual a conduta terapêutica?
Nesse caso, o paciente está apresentando uma reação de hipersensibilidade a penicilina, e a conduta
terapêutica é a substituição do antibiótico pela Vancomicina
Caso 4
O paciente do caso clínico 1 permanece febril e com sinais de flogose no membro superior
direito no 4º dia de antibiótico. À palpação da área dantes endurecida, nota-se agora discreta
flutuação. A esposa do paciente finalmente aparece para visitá-lo, e esclarece que não tinha
vindo até então porque estava acompanhando a mãe, internada num hospital universitário há
cerca de 30 dias, 10 deles no CTI.
1. Quais as hipóteses para a manutenção da febre?
Existem varias hipóteses para a manutenção da febre, como a resistência antibiótica, o diagnostico
clinico errado, bacteremia e formação de abcesso subcutâneo, fascite necrotizante.
No entanto, o exame físico de flutuação fala a favor da formação de um abscesso subcutâneo.
2. Qual a conduta diagnóstica a ser tomada?
A maioria dos diagnósticos diferencias tem diagnostico clinico, no entanto, pode-se enviar material
para cultura(sangue ou aspirado da coleção liquida) com realizaçõa de teste de sensibilidade
antibiótica.
3. Qual a conduta terapêutica?
A conduta terapueutica deve ser a de drenagem da coleção liquida do abcesso, e manter a
antibioticoterapia para controle da infecção sistêmica. Se houver suspeita de resistência antibiótica,
deve se trocar o antibiótico.
Caso 5
No mesmo dia da internação o paciente do caso 1 evolui com piora do estado geral, da
taquicardia, taquipnéia e da hipotensão. Foi feita reposição volêmica com solução cristalóide,
com recuperação transitória dos níveis de pressão arterial, e instalada macronebulização com
O2 sob máscara, também com alívio transitório da queixa de dispnéia e diminuição da
freqüência respiratória. No dia seguinte, no entanto, o quadro clínico deteriorou e o paciente
entrou em choque refratário a volume e franca insuficiência respiratória. (vide RX de tórax
no leito)
1. Quais as hipóteses para a evolução desfavorável?
A principal hipótese é a becteremia e desenvolvimento de uma pneumonia secundaria a celulite. No
caso, principalmente se a bactéria em questão for o S. aureus.(derrame pleural no Rx tórax???)
2. Qual a conduta a ser tomada?
O tratamento para a pneumonia com critérios de hospitalização e grave , deve ser então instituído =
Macrolideos associados a cealosporinas de 3ª geração. No entanto, alguns achados podem modificar
a abordagem, como o caso do paciente, que apresenat lesões de pele indicando a porta de entrada da
bactéria, nesse caso, muito provavelmente o Staphylococccus aureus; nesse caso, a inclusão de
antibióticos com ação anti-estafilococcica é obrigatória(oxacilina, vancomicina, ciprofloxacino,
linezolida)
Caso 6
O paciente do caso 1 evolui com manutenção da febre no 8º dia de internação, taquicardia
persitente, instalação de sopro sistólico em foco mitral e lesão isquêmica do 4º pododáctilo
esquerdo, além de raras petéquias em conjuntivas.
1. Qual a principal hipótese para esta evolução?
Endocardite infecciosa
2. Qual a conduta diagnóstica?
Ecocardiograma para vizualização das vegetações e do comprometimento valvar. No entanto, o
ECG, hemograma, VHS e Proteína C Reativa podem ter grande contribuição diagnostica.
3. Qual a conduta terapêutica?
Nesse caso, o tratamento empírico deve ser instituído contra as principais bactérias causadoras de
EI. Nesse caso especifico, deve se atentar a garnde possibilidade da EI ser pelo S.aureus ou
Streptococcica..
Contra o S.aureus, deve ser administrada Oxacilina 2g IV 4/4hs por 4 a 6 semanas. Para os
estreptococcus administra-se preferencialmente um aminoglicosideo(pp gentamicina). Pode-se
utilizar o esquema Oxacilina+Penicilina+Gentamicina, uma vez q a Gentamicina atua
sinergicamente com a Penicilina sobre outros estreptococcus.
Nos locais onde há certa resistência estafilococcica a oxacilina, preconiza-se o esquema utilizando
Vancomicina e mais um Aminoglicosideo.
Caso 7
Criança do sexo masculino, 5 anos, há 2 dias com quadro de febre alta (Tax máx. 39ºC), dor à
deglutição, mal estar geral (“não brinca”), anorexia, vômitos e dor abdominal. Nega outros
sintomas respiratórios ou sistêmicos. Ao exame apresenta-se prostrado e choroso, com
orofaringe e palato mole hiperemiados, amígdalas hipertrofiadas e com exsudato purulento
sobre base hiperemiada. Há adenopatia satélite cervical anterior extremamente dolorosa.
Restante do exame físico sem alterações. A mãe tratou por conta própria com analgésicos e
administrou uma dose de ampicilina hoje pela manhã, “por causa do pus na garganta”.
1. Qual o diagnóstico sindrômico do paciente?
NÃO SEI
2. Cite o diagnóstico diferencial do quadro apresentado pela criança.
Mononucleose, Abcesso periamigdaliano, Faringite viral, Escarlatina.
3. Quais os dados de história e exame físico falam a favor da etiologia estreptocócica?
Inicio súbito da febre, Adenopatia cervical dolorosa, dor a deglutição e Exame da orofaringe
apresentando exsudato purulento.
4. Qual a conduta diagnóstica para o caso?
O objetivo diagnostico é o de identifcar se tratar de um infecção pelo Streptococcus Beta
Hemolítica do Grupo A(SBHGA). Nesse caso, o hemograma pode indicar se trará de uma infecção
bacteriana ou viral, e a cultura de orofaringe continua sendo um imperfeito padrão ouro para o
diagnostico.
5. Qual a conduta terapêutica?
O tratamento deve ser feito visando a prevenção da febre reumática, e deve ser instituído dentro dos
primeiros 9 dias da doença. O tratamento preferencial é a administração IM de dose única de
Penicilina, uma vez que garante a adesão do tratamento(Penicilina Benzatina 600.000 U para <27kg
e; 1.200.000 U para > 27kg). No entanto,existem outra opções como a Penicilina V 250mg/dose,
2 a 3 x/dia por 10 dias.
Para alérgicos a penicilina, o tratamento preferencial é a eritromicina(etil succinato 40mg/kg/dia
divididos por 3 ou 4 vezes ao dia, durante 10 dias VO; ou estolato 20-40mg/kgh/dia divididos em
2,3 ou 4 veses por 10 dias – VO)
Caso 8
A criança do quadro acima evoluiu no mesmo dia com exantema macular confluente, com
micropápulas conferindo um aspecto de lixa ao toque, inicialmente em tronco, tornando-se
difuso rapidamente.
1. Enumere as possíveis causas do rash apresentado pelo paciente.
Escarlatina, Rubéola e Exantema subito
2.Cite quais achados ao exame físico poderiam esclarecer a etiologia do exantema
Escaratina – Historia previa de faringoamigdlite, presença dos sinais típicos como Sial de
Pastia(hiperemia de dobras) e de Filatov(palides perioral), língua sabugosa e descamção laminar.
Caso 9
Paciente do sexo feminino, 66 anos, faxineira, apresenta há 3 dias febre alta com calafrios, mal
estar, lesão em pé e 1/3 distal de perna D com calor, rubor, dor e edema, com limite nítido
com a pele sã. A pele acometida tem aspecto brilhante, e várias depressões puntiformes
(“casca de laranja”). Na face medial da perna e coxa nota-se uma faixa avermelhada, dolorosa
à palpação, e linfonodos poplíteos e inguinais ipsilaterais dolorosos. A paciente refere edema
vespertino bilateral há vários anos e apresenta hipercromia distal em membros inferiores,
múltiplas veias varicosas e lesões maceradas e esbranquiçadas em regiões interdigitais (entre o
3º e 4º, 4º e 5º pododáctilos à direita e entre o 4º e 5º pododáctilos à esquerda).
1. Qual a principal hipótese diagnóstica? Justifique pelos achados do exame físico.
Erisipela – Edema, limite preciso da pele sadia e da pele doente, aspecto brilhante e de casca de
laranja, quente e dolorsa.Regiao edemaciada e adenopatia regional.
2. Cite o diagnóstico diferencial da síndrome.
Celulite.
3. Identifique, na história da paciente, os fatores predisponentes e a porta de entrada
para a infecção bacteriana.
Os principais fatores predisponentes são a idade(predileção pelos extremos das idades) e a
presença de uma sindrome edemigenica(edema de MMII vespertino) e a provável porta de
entrada são as lesões maceradas e esbranquiçadas em regiões interdigitais.
4. Qual a conduta diagnóstica e terapêutica?
Tratamento com antibioticoterapia= Penicilina Procaína 600.000 UI IM de 12/12hs, ou, Penicilina
V VO 30-50mg/kg/dia 6/6hs, Amoxacilica ou Antibiótico Macrolideo por 10 a 14 dias
Caso 10
Criança de 4 anos, sexo masculino, apresenta há 5 dias edema progressivo de membros
inferiores e periorbitário bilateral. Hoje a mãe notou diminuição do volume urinário, com
urina avermelhada, o que a motivou a procurar assistência médica. Ao exame: criança com
regular estado geral, com edema periorbitário e de membros inferiores 2 a 3+/4+,
PA=135x85mmHg, múltiplas lesões hipocrômicas e lesões crostosas, superficiais, em membros
inferiores e nádegas. Afebril, sem outras alterações ao exame físico.
1. Determine o diagnóstico sindrômico do caso.
Síndrome Nefritica
2. Qual a hipótese mais provável para o diagnóstico etiológico? Justifique.
A principal hipótese seria a de Glomerulonefrite Difusa Aguda. È uma criança, com historia de
infeção streptococcicas prévias, sintomatologia e edema súbitos e sem sinais de uremia.(lesões
sugestivas de impetigo estreptococcica), aumento da PA, oliguria e Hematuria
3. Liste os exames complementares úteis para o diagnóstico e acompanhamento do caso, e
os resultados esperados de acordo com a hipótese formulada no item 2.
EAS – Hematuria, Cilindros hematicos(patognomonico) e proteinuria não seletiva(<3g/24hs)
Complemento Serico- Consumo do complemento em 90% dos casos(pp CH50)
Fator Reumatoide + em 30 a 40% dos casos.
Anti-DNAase estão aumentados em 70% dos casos, enquanto os títulos de ASO so se encontram
elevados em 30%.
Raremnet, o diagnostica da GNDA irá requerer uma biopsia renal.
Caso 11
Paciente de 17 anos, sexo feminino, apresenta febre moderada a alta (Tax entre 38 e 38,7º)
diária há cerca de 45 dias, associada a perda ponderal não quantificada e adinamia. Nos
últimos dias vem apresentando dispnéia aos esforços, permanecendo boa parte do tempo
deitada. Procurou no período auxílio médico, sendo diagnosticada “virose”, e mais
recentemente anemia, estando em uso de sulfato ferroso. Devido à piora do quadro clínico,
procurou novamente assistência, sendo notado ao exame físico: paciente hipocorada 2 a 3+/4+,
hidratada, anictérica, acianótica, discretamente taquipnéica, porém sem esforço, febril.
PA=100x60mmHg, PR=124bpm. Petéquias em conjuntivas (2 à D e 3 à E), orofaringe sem
alterações, exceto por hipertrofia da amígdalas. Pulmões limpos. Pré-córdio hiperdinâmico,
com ictus visível e palpável, com frêmito sistólico em ponta. Sopro sistólico pan-cardíaco mais
audível em foco mitral, com irradiação para axila e dorso. Traube submaciço à percussão,
com ponta de baço palpável na posição de Shuster. Presença de nódulos dolorosos na face
palmar do 3º QDD e na eminência hipotenar da mão E. Observa-se manchas de coloração
violácea em plantas dos pés. A mãe refere que a filha sempre fora hígida, tendo apresentado
apenas as doenças comuns da infância: sarampo, varicela, e alguns episódios de “dor de
garganta”.
1. Diante do quadro clínico, qual a principal hipótese a ser formulada?
Endocardite Infecciosa
2. Cite o diagnóstico diferencial da síndrome.
Febre Reumatica
3. Quais os exames complementares você solicitaria? Justifique.
Ecocardiograma Transesofagico, Hemograma, Proteína C Reativa, VHS, Hemocultura
4. Quais são os agentes mais comumente envolvidos na etiologia desta doença?
No caso, por se tratar de uma valva nativa, os principais agentes infecciosos são os Gram +. Os
mais comumente encontrados são o Streptococcus viridans e o enterecoccos
5. Identifique na história o(s) possível(is) fator(es) predisponente(s) para o quadro atual?
Episódios prévios de “dor de garganta”
6. Qual a conduta terapêutica?
O ideal é a instituição de uma antibioticoterapia especifica para o agente etiológica em questão,
assim, a decisão de iniciar o tratamento empírico ou aguardar pelo resultado da hemocultura,
depende da confrontação entre a necessidade de se iniciar o tratamento, o potencial de agressão do
quadro e a necessidade de cirurgia urgente.
O tratamento empírico é realizado com Vancomicina + Gentamicina.
O tratamento especifico para Estreptococcus é feito com PenicilinaG(sensível),
PenicilinaG+Gentamicina(relativamente resistente) ou PenicilinaG + Gentamicina(altas doses =
4milhoes de U de penicilina +1mg/kg Genta)(resistentes).
Para Enterococcus, o tratamento é feito com Penicilina+Gentamicina ou Ampicilina+Gentamicina..
No caso de alergias a penicilina, o tratamento é feito com Vancomicina+Gentamicina.
Para estafilococcus, o tratemento é feito com Oxacilina(cefazolina ou vanco em casos de
hipersensibilidade)- meticilino sensível. E Vancomicina- casos meticilino resistente.
7. Qual a conduta profilática a ser adotada após o tratamento da infecção aguda?
NÃO ENCONTREI RESPOSTA!