Cuidados de Enfermagem no Cateterismo Venoso Periférico
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____________________________________________________________________ II CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM ÁREA DE ESPECIALIZAÇÃO EM SUPERVISÃO CLÍNICA Cuidados de Enfermagem no Cateterismo Venoso Periférico: Impacte no Perfil Microbiológico Daniela Vidal Correia Pereira dos Santos Coimbra, fevereiro de 2014 ____________________________________________________________ II CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM ÁREA DE ESPECIALIZAÇÃO EM SUPERVISÃO CLÍNICA Cuidados de enfermagem no cateterismo venoso periférico: Impacte no perfil microbiológico Daniela Vidal Correia Pereira dos Santos Orientador: Professor Doutor João Manuel Garcia Nascimento Graveto, Professor Adjunto da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Coorientadora: Professora Anabela de Sousa Salgueiro Oliveira, Professora Adjunta da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem, Área de Especialização em Supervisão Clínica Coimbra, fevereiro de 2014 "O futuro não é um lugar para onde estamos a ir, mas um lugar que estamos a criar. O caminho para ele não é encontrado, mas construído e o ato de fazê-lo muda tanto o realizador quanto o destino." Antoine de Saint-Exupéry AGRADECIMENTOS Após a realização desta investigação, resta-me agradecer a todos os que dela fizeram parte: Ao Professor Doutor João Manuel Nascimento Garcia Graveto, por toda a crítica, dúvidas esclarecidas e apoio incondicional; À Professora Anabela Oliveira Salgueiro, por estar sempre disponível, tanto para esclarecer dúvidas, bem como o seu apoio e colaboração na recolha de dados; À Professora Nádia Osório, por todo o tempo dispensado, todas as dúvidas esclarecidas, pelo apoio incondicional para a realização desta investigação e pela sua prestação como elemento major na componente microbiológica; À Preciosa, pelo trabalho esplêndido na parte microbiológica; À Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, por todas as condições disponibilizadas e pelo apoio concedido; À Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, pelo apoio na realização das análises microbiológicas; Ao Professor Doutor Pedro Parreira, por todo o tempo despendido; Aos Enfermeiros Chefes e Enfermeira de ligação com a CCIH, por todos os momentos que me disponibilizaram e por terem sido a minha âncora nos serviços; A todos os restantes Enfermeiros dos serviços envolvidos, por terem contribuído de forma tão importante na recolha dos dados/amostras; Um agradecimento muito especial às incansáveis estudantes Ana Rita Martins e Ana Catarina Oliveira pela ajuda na recolha de dados e realização das sementeiras microbiológicas; À D. Adelaide e à D. Emília, que estiveram sempre disponíveis na preparação e organização do material necessário para a execução desta investigação; Aos meus colegas e amigos: Cristiana, Marta, Rita, Luísa e Rui, pela força constante e motivação; A todos os que de alguma forma contribuíram e apoiaram esta investigação; E por fim, mas não menos importante, à minha família, por todo o tempo que estive “ausente” e pelo apoio que constantemente me demonstraram. LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde AM - Antimicrobianos B.O. – Bloco operatório CBQF – UCP – Centro de Biotecnologia e Química Fina da Universidade Católica do Porto CCIH - Comissão de Controle da Infeção Hospitalar CCIPRA – Comissão de Controlo de Infeção e Prevenção de Resistências Antimicrobianas CDC – Centers of Disease Control and Prevention CHUC – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CVP – Cateter venoso periférico DGS – Direção Geral de Saúde DNA – Ácido desoxirribonucleico ESEnfC – Escola Superior de Enfermagem de Coimbra ESTeSC – Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra EV - endovenosa G – Gauge H - Hipótese h - hora HUC – Hospitais da Universidade de Coimbra IACS – Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde ICS – Infeções da Corrente Sanguínea IN – Infeções nosocomiais min - Minutos MRSA - Staphylococcus aureus Meticilino Resistentes NP – Nutrição parenteral O2 - Oxigénio ºC – Graus Celsius PCR – Reação em Cadeia da Polimerase PIHUA – Inquérito de Prevalência de Infeção Adquirida no Hospital e do Uso de Antimicrobianos nos Hospitais Portugueses PNCI – Plano Nacional de Controlo da Infeção PNS – Plano Nacional de Saúde PPCIRA - Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos PPCIRA - Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos SPSS – Statistical Package for the Social Science TIV – Terapêutica intravenosa UFC – Unidades formadoras de colónias RESUMO O cateterismo venoso periférico é a forma de administração de terapêutica intravenosa mais utilizada nos hospitais, sendo o enfermeiro, o profissional de eleição responsável por todo o procedimento. Assim, pretende-se caracterizar os cuidados de enfermagem na manipulação (inserção, manutenção e remoção) de cateteres venosos periféricos e verificar quais os cuidados de enfermagem que têm impacte no perfil microbiológico. Trata-se de um estudo descritivo-correlacional, transversal de natureza quantitativa. A recolha de dados decorreu de 17 de setembro a 21 de dezembro de 2012, nos serviços cirúrgicos de um hospital central da região centro de Portugal, com um total de 1080 grelhas preenchidas, de 411 utentes, e a recolha de 335 cateteres e 335 zaragatoas do local de inserção. Os dados foram analisados no IBM SPSS Statitstics. Nos resultados microbiológicos, das 335 amostras analisadas, 62,7% apresentaram pelo menos uma unidade formadora de colónia. Dos 86 cateteres positivos, isolaramse 100 microrganismos: 88 identificados, num total de 15 espécies diferentes (sendo as mais comuns Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus); 9 não eram relevantes para estudo e em 3 não se obteve identificação. Verificou-se contudo que dos cuidados de enfermagem prestados ao utente com cateter venoso periférico, somente o tempo de permanência do mesmo influencia a colonização com risco de infeção. Os resultados apresentam significado, tanto para a instituição e serviços em causa, como para enfermagem, evidenciando que para além dos cuidados de enfermagem outras variáveis poderão influenciar a ocorrência de colonização com risco de infeção. As práticas não uniformes entre os enfermeiros e os resultados relativos ao tempo de permanência do cateter justificam um maior investimento na formação contínua dos profissionais de saúde para assim, poder-se atuar na prevenção e tratamento de complicações, na diminuição dos custos associados aos cuidados e no bem-estar do utente pela diminuição do risco. Identifica-se a necessidade de replicação do estudo, noutras áreas médicas, para adequar os cuidados às características da população portuguesa. Palavras-chave: Cateterismo periférico; Infeções Relacionadas a Cateter; Cuidados de Enfermagem. ABSTRACT The peripheral intravenous cannulation is the most common form of administration of intravenous therapy used in hospitals, being nurses the professional responsible for this procedure. Thus, we intend to characterize the nursing care in the handling (insertion, maintenance and removal) of peripheral venous cannulas and see which nursing care impact the microbiological profile. This is a descriptive - correlational, cross-sectional study of a quantitative nature. Data collection took place between September 17 to December 21, 2012, from the surgical wards of a central hospital in central Portugal, with a total of 1080 grids filled with 411 users, and the collection of 335 catheters and 335 swabs from insertion site. Data were analyzed with SPSS Statitstics. In microbiological results from 335 samples analyzed, 62,7% had at least one colony forming unit. Of the 86 positive cannulas 100 microorganisms were isolated: 89 identified a total of 15 different species (the most common being Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus), 9 were not relevant for the study and second identification was not obtained. It was found however that the nursing care provided to the patient with peripheral venous cannula, only the amount of time in situ influences colonization with risk of infection. The results are significant both for the institution and services concerned as well to nursing, showing that in addition to the nursing care other variables may influence the occurrence of colonization with risk of infection. Although there is no uniformization in practice among nurses and the results related to the time in situ of the cannula, can justify a greater investment in continuing training for health professionals to thus be able to act, prevention of complications, the reduction of costs associated with care , treatment of complications and well -being of the wearer, the decreased risk. The lack of uniformity in the practices among nurses and the results for the time in situ of the cannula justify greater investment in ongoing training for health professionals to be able to act in the prevention and treatment of complications, reducing the costs associated with the care and the welfare of the patient by reducing the risk. This study shows the need to replicate the study in other medical fields, to tailor care to the characteristics of its population. Keywords: Peripheral Catheterization; Catheter-Related Infections; Nursing Care. ÍNDICE DE TABELAS Pág. Tabela 1 – Cálculo da amostragem……………………………………………..... 54 Tabela 2 – Caracterização biográfica dos utentes com CVP…………………... 73 Tabela 3 – Número de CVPs inseridos por utente………………………………. 74 Tabela 4 – Distribuição de CVPs de acordo com os serviços (Serviço A e B; género) ……………………………………………………………………………….. 74 Tabela 5 – Estado de Consciência e graus de dependência durante a permanência do CVP……………………………………………………………….. 75 Tabela 6 – Caracterização das punções………………..……………………….. 76 Tabela 7 – Caracterização da punção em relação à sua localização…………. 77 Tabela 8 – Frequência dos graus de Flebite……………………….……………. 78 Tabela 9 – Tempo de permanência dos CVPs……………………….…………. 78 Tabela 10 – Motivo de colocação/remoção dos CVPs…………….…………... 79 Tabela 11 – Administração de AM por CVP…………………………………….. 80 Tabela 12 – Administração de nutrição parentérica, hemocomponentes e/ou hemoderivados……………………………………………………………………… 81 Tabela 13 – Número de manipulações por CVP (administração terapêutica).. 82 Tabela 14 – Cuidados de enfermagem………………………………………….. 82 Tabela 15 – Resultados das análises microbiológicas dos CVPs…………… 83 Tabela 16 – Resultados das análises microbiológicas das zaragatoas…….. 83 Pág. Tabela 17 – Resultados microbiológicos gerais (CVPs e zaragatoas)……… 84 Tabela 18 – Identificações bacterianas (espécies)……………………………… 84 Tabela 19 – Sensibilidades aos Antimicrobianos……………………………….. 85 Tabela 20 – Capacidade em formar biofilme…………………………………….. 86 Tabela 21- Relação entre as variáveis relacionadas com os cuidados de enfermagem e a colonização com risco de infeção dos CVPs, com recurso ao teste Qui- Quadrado……………………………………………………………... 89 Tabela 22 – Comparação entre a colonização dos CVPs com risco de infeção e o tempo de permanência do CVP com recurso ao teste t-student…. 91 ÍNDICE DE QUADROS Pág. Quadro 1 – Taxonomia bacteriana……………………………………………..…….. 47 SUMÁRIO Pág. INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 19 PARTE I: ENQUADRAMENTO TEÓRICO ................................................................. 23 1. ENFERMAGEM E A CATETERIZAÇÃO VENOSA PERIFÉRICA ................... 23 1.1. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA MANIPULAÇÃO DE CVPS ................. 25 1.1.1. Cuidados de enfermagem na cateterização venosa periférica e ensinos aos utentes………………………………………………………………….. 25 1.2. ADMINISTRAÇÃO DE FÁRMACOS ATRAVÉS DE CVP ............................. 30 1.3. ADMINISTRAÇÃO DE HEMOCOMPONENTES E/OU HEMODERIVADOS ATRAVÉS DO CVP ............................................................................................. 33 1.4. ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL ATRAVÉS DO CVP ...... 34 1.5. COMPLICAÇÕES E RISCOS ASSOCIADOS AO CVP ................................ 35 1.6. COMUNICAÇÃO NO PROCESSO DE CATETERIZAÇÃO VENOSA PERIFÉRICA ....................................................................................................... 38 1.7. FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM ............................................. 39 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE .............................. 41 2.1. IMPACTE DAS IACS .................................................................................... 42 2.2. INFEÇÕES NA CORRENTE SANGUÍNEA ................................................... 44 2.2.1. Biofilme e sua importância nos cuidados de enfermagem ................... 45 2.2.2. Microrganismos e infeção da corrente sanguínea ................................ 46 1. ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO ......................................................... 51 1.1. TIPO DE ESTUDO ....................................................................................... 51 1.2. QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO, OBJETIVOS E HIPÓTESES .................... 52 1.3. POPULAÇÃO E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO ........................... 54 1.4. VARIÁVEIS E INSTRUMENTO DE RECOLHA DE DADOS ......................... 55 1.5. PROCEDIMENTOS DE RECOLHA DE DADOS........................................... 62 1.6. PROCEDIMENTOS FORMAIS E ÉTICOS.................................................... 70 1.7. PROCEDIMENTOS ESTATÍSTICOS............................................................ 71 2. RESULTADOS ................................................................................................ 73 3. DISCUSSÃO DOS DADOS ............................................................................. 93 CONCLUSÃO ........................................................................................................... 109 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 117 APÊNDICES APÊNDICE I - Grelha de recolha de dados APÊNDICE II - Guia de Manipulação de CVPs APÊNDICE III - Procedimento de análise APÊNDICE IV - Grelha de Resultados das Amostras (exemplos) APÊNDICE V – Resistência bacteriana geral a AM APÊNDICE VI - Resistência a AM no género Staphylococcus APÊNDICE VII - Resistência a AM nas várias sub-espécies de Staphylococcus sp APÊNDICE VIII - Resistência a AM na família Enterobacteriacceae APÊNDICE IX - Resistência a AM na família não Enterobacteriacceae APÊNDICE X - Resistência a AM no género Streptococcus APÊNDICE XI - Tabela de resultados microbiológicos (exemplo) APÊNDICE XII – Tabela de amostras sem interesse clínico ANEXOS ANEXO I - Autorização da CCIH ANEXO II – Escala de Flebite INTRODUÇÃO A cateterização venosa periférica tem vindo a assumir um papel crescente e importante na prestação de cuidados de saúde, devido à sua ampla possibilidade de utilização, uma vez que é indicado para a reposição de fluídos e/ou eletrólitos, na transfusão de sangue, na administração de soluções endovenosas por curto espaço de tempo, hemodiálise, quimioterapia, nutrição parenteral, colheita de sangue e na administração de produto de contraste para realização de exames complementares de diagnóstico (Steffens & Brandão, 2012, Tavares, Alves, Eiras, Lenz, Cáceres & Garcia, 2009). Apesar da existência de outros dispositivos intravenosos, nomeadamente os cateteres venosos centrais, a terapêutica intravenosa (TIV) foi em 2009, administrada por cateteres venosos periféricos em 90% dos utentes (Tavares et al., 2009). O enfermeiro é o profissional de saúde de primeira linha responsável pela colocação do cateter venoso periférico (CVP), manutenção do acesso venoso e respetiva remoção do dispositivo (Miranda, Coiado, Silva & Alves, 2012). Por estes motivos, este deve dominar as competências técnicas e teóricas sobre a temática e considerar as diferentes variáveis envolvidas, nomeadamente o estado clínico do utente, as características do seu sistema vascular, os fármacos administrados e o tempo previsto para a terapêutica (Steffens & Brandão, 2012). Como em outros dispositivos, a utilização do CVP apresenta vantagens e desvantagens. Nas vantagens do seu uso são referidas: o maior conforto para o utente; o menor risco de extravasamento; a permanência por mais tempo em utentes agitados e o facto de conter um filamento radiopaco para fácil localização (Boller & Teodoro, 2012). No que respeita a desvantagens, a inserção é dolorosa e por vezes complexa (pela anatomia do utente e/ou prática do enfermeiro), além do risco de infeção por acesso direto à rede venosa (Boller & Teodoro, 2012, Tavares et al., 2009). Segundo o inquérito de “Prevalência de infeção adquirida no hospital e do uso de antimicrobianos nos hospitais portugueses” (PIHUA), de 2013, elaborado por Pina, Paiva, Nogueira e Silva (2013), constatou-se que em 11 989 utentes (66,2%) com inserção de cateteres vasculares periféricos, 11,7% manifestaram infeção hospitalar. No mesmo documento, observa-se que em 6 111 utentes (33,6%) sem inserção de CVP, apenas 8,3% apresentaram infeção hospitalar. Por este motivo, a presença de 19 um CVP é também considerada, um fator de risco extrínseco para o desenvolvimento de infeção adquirida no hospital (Pina et al., 2013). Em 2002, O’Grady et al., enfatizou que, embora a incidência de infeções locais ou da corrente sanguínea associadas a cateteres venosos periféricos seja baixa, surgem complicações infeciosas graves que causam uma morbilidade anual considerável, devido à sua frequência de utilização. Ao longo dos últimos três anos (2011-2013), um grupo de investigadores da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Coimbra (ESTeSC), Centro de Biotecnologia e Química Fina da Universidade Católica do Porto (CBQF- UCP) e do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), tem vindo a debater questões relacionadas com a cateterização venosa periférica. Durante este tempo de análise verificou-se que não existem resultados específicos associados a esta prática na população portuguesa, por este motivo, surgiu a necessidade de realizar um trabalho de investigação nessa vertente, tendo como finalidade identificar/caracterizar os cuidados de enfermagem prestados no processo de cateterização venosa periférica, e verificar a sua relação na colonização bacteriana com risco de infeção dos CVPs. A questão de investigação formulada para o desenvolvimento da pesquisa foi: - Os cuidados de enfermagem prestados a pessoas com CVPs são suficientemente eficazes no controlo da colonização bacteriana destes dispositivos, minimizando o risco de infeção local/bacteriemia? Para a sua consecução, definiram-se os seguintes objetivos: - Descrever os cuidados de enfermagem prestados durante o processo de cateterização venosa periférica. - Identificar fatores relacionados com os cuidados de enfermagem, que possam interferir na colonização bacteriana de CVPs. - Determinar a prevalência de colonização bacteriana de CVPs, removidos a adultos, e análise microbiológica do respetivo exsudato da pele no local de punção inferindo sobre a eficácia dos cuidados de enfermagem. - Avaliar a diversidade bacteriana dos CVPs colonizados com risco de infeção inferindo sobre a eficácia dos cuidados de enfermagem. 20 Neste contexto, verifica-se que esta investigação apresenta características de um estudo descritivo-correlacional, transversal de natureza quantitativa. Para uma melhor compreensão, a apresentação dos dados encontra-se dividida em duas partes. Uma primeira parte, correspondendo à fundamentação teórica, onde se aborda, inicialmente, a enfermagem e a cateterização venosa periférica, seguido de um capítulo sobre as infeções associadas aos cuidados de saúde, nomeadamente as infeções associadas a cateteres. Na segunda parte, apresenta-se o enquadramento metodológico, considerando: o tipo de estudo; a questão de investigação; os objetivos e as hipóteses estabelecidas; a população/amostra e critérios de inclusão/exclusão; as variáveis e instrumentos de recolha de dados; os procedimentos de recolha de dados; os procedimentos formais e éticos e os procedimentos estatísticos. De seguida, surge a apresentação de resultados e no capítulo seguinte, a respetiva discussão. 21 22 PARTE I: ENQUADRAMENTO TEÓRICO Esta parte pretende abordar o estado da arte da temática em estudo, para uma melhor fundamentação e compreensão da investigação. Assim, no enquadramento teórico encontram-se descritos os achados sobre as temáticas abordadas ao longo da pesquisa, tendo-se recorrido a documentos (livros, artigos e relatórios) em formato papel ou em formato digital, publicados desde 2007, e em casos pontuais, documentos com datas anteriores, pela sua pertinência. 1. ENFERMAGEM E A CATETERIZAÇÃO VENOSA PERIFÉRICA O processo de cateterização venosa periférica é um procedimento da prática de enfermagem, caracterizado pela introdução de um dispositivo (CVP), numa veia periférica de modo a obter um acesso à rede venosa. Por este motivo, é considerado um procedimento complexo, uma vez que se verifica a necessidade de cuidados específicos, no que respeita à escolha do CVP, manutenção, penso utilizado e na prevenção de complicações (Crozeta & Roehrs, 2012). A cateterização venosa periférica é uma das principais atividades na prestação de cuidados de enfermagem (Oliveira & Parreira, 2010, Miranda et al., 2012), estando presente em vários contextos e para a qual é necessária a mobilização de diferentes competências (técnicas e cientificas) (Oliveira & Parreira, 2010). Segundo Morales, Vital e Cruz (2012), o cateterismo venoso periférico, embora seja um dos procedimentos mais comuns, apresenta complicações em termos da TIV, uma vez que produz efeitos indesejáveis associados à punção, às infeções hospitalares e ao aumento dos custos. Esta situação ocorre, porque ao longo dos tempos, este procedimento assumiu um papel importante nos cuidados de saúde, verificando-se que, atualmente, 90% dos utentes necessitam de TIV (Tavares et al., 2009) sendo que, na maioria dos casos, é administrada através de CVP. No PIHUA (Pina et al., 2013), constata-se que no dia de realização do inquérito, 45,4% dos utentes apresentava a prescrição de Antimicrobianos (AM), dos quais, 81,4% foram administrados por via intravenosa. Sobre esta temática e para Arreguy-Sena e Carvalho (2009), o enfermeiro apresenta a responsabilidade de executar, avaliar e acompanhar o processo de cateterização 23 venosa periférica e a manutenção do acesso para cumprimento dos objetivos previamente definidos. Neste âmbito, Malagutti e Roehrs (2012, p. 441) referem que “a tomada de decisão do enfermeiro após a avaliação do utente sobre o uso do CVP, o rigor na realização da técnica de punção, o tipo de penso para fixação e o protocolo para a sua troca, são medidas e estratégias que devem ser estimuladas para diminuir as falhas referentes a esse tipo de procedimento”. Como fatores de ponderação na utilização da TIV e consequentemente na cateterização venosa periférica consideram-se: o estado clínico do utente; as características do sistema vascular; os fármacos a serem infundidos e o tempo de TIV proposto (Boller & Teodoro, 2012, Steffens & Brandão, 2012). De modo complementar, pelo facto de apresentarem uma ampla possibilidade de utilização, os CVPs são um dispositivo importante na prestação de cuidados de enfermagem. No entanto, é importante realçar, tal como referem Morales, Vital e Cruz (2012) e Crozeta e Roehrs (2012), que a utilização da rede venosa, seja para inserção e utilização de um CVP ou na colheita de sangue para exames laboratoriais, implica a noção de que a rede venosa é única, limitada, insubstituível e que o seu uso constante leva à perda de função e que tem implicações diretas na qualidade de vida e nas decisões terapêuticas futuras, por tornar as veias mais difíceis de observar e puncionar. Por este motivo surge a necessidade de manipular corretamente o acesso venoso e mobilizar conhecimentos profundos sobre esta temática. Assim, torna-se importante a constante formação nesta área, de modo a que se adotem práticas com vista a preservar a rede venosa, para que não haja prejuízo para o utente em situações futuras. Crozeta e Roehrs (2012) complementam a ideia suprarreferida quando salientam que associado ao processo de doença, motivo pelo qual o utente se encontra hospitalizado, se encontra ainda a fragilidade venosa, a desnutrição e a esclerose venosa. No que respeita à sua função, os CVP estão indicados para diversas situações, sendo elas: reposição de fluídos e/ou eletrólitos; transfusões de sangue; administração de soluções endovenosas por curto espaço de tempo; realização de hemodiálise; administração quimioterapia; nutrição parenteral; colheitas de sangue e para administração de produtos de contraste durante a realização de exames complementares de diagnóstico (Ferreira, Pedreira & Diccini, 2007, Steffens & Brandão, 2012, Tavares et al., 2009). 24 Embora o CVP apresente um grande leque de opções terapêuticas, a utilização de um acesso venoso também é um fator de risco na segurança dos utentes (Morales, Vital & Cruz, 2012), uma vez que a sua inserção não é uma ação inofensiva (Ferreira, Pedreira & Diccini, 2007). Além disso, tendo em conta que o fármaco, na TIV, é administrado diretamente na corrente sanguínea, tem uma ação imediata (por não ocorrer a absorção) devido à sua biodisponibilidade de 100% (Tavares et al., 2009), ou seja este aspeto positivo, poderá também ter um aspeto negativo, uma vez que no caso de ocorrer uma reação adversa ao fármaco, esta será mais intensa e mais rápida (Boller & Teodoro, 2012, Tavares et al., 2009). 1.1. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA MANIPULAÇÃO DE CVPS A manipulação do CVP engloba todos os cuidados de enfermagem referentes ao CVP e ao utente sujeito a cateterismo venoso periférico, ou seja, consiste na inserção, manutenção e consequentemente remoção do dispositivo. Por esse motivo, deve ser função exclusiva dos enfermeiros (Steffens & Brandão, 2012). Para Ferreira, Pedreira e Diccini (2007), os enfermeiros são responsáveis pelo CVP desde a sua inserção até à sua remoção sendo por este motivo fundamental a sua atualização contínua sobre esta temática, sem descurar a importância da prevenção de complicações. Oliveira e Parreira (2010) valorizam a importância do enfermeiro na realização de um conjunto de intervenções adequadas e com o objetivo de prevenir complicações. Micozzi, Fulvio e Rossi (2012) consideram ainda que o enfermeiro deverá durante a manipulação do CVP, pela sua complexidade, mobilizar conhecimentos científicos e habilidades respeitando as normas microbiológicas e de biossegurança. 1.1.1. Cuidados de enfermagem na cateterização venosa periférica e ensinos aos utentes Uma vez que os CVPs são utilizados de forma assídua nos contextos de prestação de cuidados, surge a necessidade contínua de prestação de cuidados de enfermagem a estes utentes (Oliveira & Parreira, 2010). Para Phaneuf (2001), os cuidados de enfermagem correspondem ao conjunto de ações realizadas pelos enfermeiros com o objetivo de promover, manter e melhorar a saúde, o bem-estar e a qualidade de vida das pessoas objeto de cuidados. Segundo Micozzi, Fulvio e Rossi (2012), os cuidados implicam a dignificação da pessoa, a promoção da sua autonomia e a sua participação nos cuidados. Tendo em vista esses objetivos, pressupõe-se a correspondência entre 25 os valores, atitudes, ações e expressões. Ainda sobre este assunto e na opinião de Crozeta e Roehrs (2012), o cuidar da pessoa com CVP não se limita à execução de técnicas, abrangendo a compreensão do acesso venoso como uma extensão do corpo do utente, integrando-o nos cuidados de enfermagem. Santos, Graveto e Abreu (2013, p.76), complementam ao referirem que “cuidar de pessoas que possuem CVP, exige aos enfermeiros uma visão introspetiva e autorreflexiva dos fatores de risco”. Assim, antes da inserção de um CVP, o utente deve ser sempre posicionado de modo confortável e ser-lhe explicada a natureza do procedimento, integrando-o na equipa e diminuindo assim a sua ansiedade (Damani, 2012). Quanto ao processo de inserção, este inclui todos os cuidados inerentes à introdução do dispositivo, que vão desde a lavagem das mãos, utilização de luvas, estabilização do CVP, escolha e colocação do penso e a colocação de componentes necessários (por exemplo: obturadores, sistemas de soros, prolongadores, torneira de três vias). Nas normas apresentadas por O’Grady et al. (2011) e realçadas por Steffens e Brandão (2012), encontra-se descrita a necessidade de higienização das mãos antes e após a palpação do local (no momento de inserção), antes e após a colocação do dispositivo e quando que se manipula o penso ou o CVP. Esta prática é importante, uma vez que para a inserção do CVP a principal barreira de proteção (pele) no indivíduo não se encontra íntegra, permitindo a entrada de microrganismos (Pombeiro, 2012). Segundo a mesma autora, na maioria das infeções relacionadas com cateteres, os microrganismos são originários da flora das mãos dos profissionais de saúde, por este motivo, também se torna imprescindível a adoção da técnica asséptica ao longo do processo (O’Grady et al., 2011). As luvas são um importante equipamento de proteção individual utilizado em contexto hospitalar, não só para proteção do profissional como do utente. No que respeita à sua utilização, O’Grady et al. (2011) preconiza a utilização de luvas limpas para a inserção de CVP e nas trocas de penso. Apresentando a pele uma flora residente, a preparação correta da mesma para um procedimento invasivo é importante. Assim, antes da inserção do CVP, deve ser utilizado um antisséptico, que poderá ser álcool a 70%, tintura de iodo ou solução alcoólica de clorohexidina. Assim, surge a necessidade de ter em atenção se os antissépticos utilizados são compatíveis com o material do CVP (O’Grady et al., 2011). 26 Em relação à desinfeção, esta deve ser feita em movimentos circulares, começando pelo centro em direção à periferia e esperar que o local fique seco (Hall, 2007). Em situações de emergência, quando não é possível garantir que na inserção do CVP a técnica asséptica seja respeitada, deve-se proceder à troca do mesmo em 24h (Pombeiro, 2012). Na colocação do CVP, deve-se reduzir a fricção e o deslocamento da sua posição original, uma vez que pode levar ao desenvolvimento de outras complicações, tais como o extravasamento, infiltração e flebite mecânica (Morales, Vital & Cruz, 2012). Em relação à obtenção e manutenção de um acesso venoso em utentes idosos, verifica-se que é um desafio para os profissionais de enfermagem. Constata-se que, ao longo do processo de envelhecimento, o ser humano vai perdendo algumas características, sendo elas: a diminuição da perceção sensorial, havendo um declínio da capacidade para reconhecer os perigos; alteração nos reflexos e na coordenação; diminuição da capacidade de cicatrização; alteração ao nível da circulação sanguínea, que se torna mais lenta e a fragilização da pele e dos vasos sanguíneos, dificultando a inserção e manutenção do CVP (Micozzi, Fulvio & Rossi, 2012). Para aumentar o tempo de permanência do CVP, a sua correta estabilização é fundamental, devendo ser confortável, segura e efetuada após a colocação do dispositivo. O tipo de penso selecionado pelo enfermeiro deverá ser estéril, não impedir o fluxo nem a monitorização do local de inserção (observação da presença de sinais inflamatórios), no sentido de prevenir a ocorrência de infeções, uma vez que o local de inserção do CVP permite o acesso direto à corrente sanguínea (Pombeiro, 2012). O penso utilizado poderá ser transparente e semipermeável ou de gaze estéril com fitas adesivas estéreis (O’Grady et al., 2011, Pombeiro, 2012, Steffens & Brandão, 2012), estando preconizado que deve permanecer durante o tempo em que o CVP está inserido (Perry, 2007). Contudo, caso o utente se encontre sudorético ou o local de inserção estiver a sangrar é aconselhada a utilização de pensos de gaze, com o objetivo de absorver o exsudado. Por outro lado, somente se deverá efetuar a troca do penso no caso de este se encontrar solto, visivelmente sujo ou húmido. A colocação de pomadas nos locais de inserção está contraindicada, devido ao seu potencial para infeções fúngicas e o desenvolvimento de resistências por parte dos microrganismos (O’Grady et al., 2011). 27 A avaliação do local de inserção do CVP é primordial na identificação de sinais de complicações, por esse motivo, deverá ser realizada diariamente, por palpação (sem remover o penso) ou por observação, caso o penso seja transparente. No caso de o utente não apresentar sinais de infeção local, o penso opaco não deve ser removido, no entanto, se apresentar sensibilidade local ou outro sinal inflamatório deve procederse à sua remoção (O’Grady et al., 2011). Na remoção do penso, não devem ser utilizadas soluções à base de acetona, éter, álcool ou benzina, para não danificar a pele do utente (Pombeiro, 2012). Sobre este ponto, o enfermeiro deve ter em conta as práticas de remoção preconizadas pelo fabricante dos pensos. Pombeiro (2012) realça a necessidade de limpeza asséptica do local de inserção após a remoção do penso e antes da colocação de um novo. Na prática clínica é comum a exteriorização do CVP, que pode ser completa ou parcial. No caso do CVP se exteriorizar, seja parcialmente ou totalmente, em caso algum deverá ser reintroduzido (Pombeiro, 2012). A manutenção é caracterizada pelo conjunto de cuidados de enfermagem prestados com o objetivo de manter o acesso venoso funcional, tais como: substituição de sistemas de infusão (sistemas, prolongadores, torneiras de três vias, obturadores), mudanças de pensos, flushing’s do CVP e outros cuidados durante a preparação e administração de fármacos. No que respeita aos sistemas de infusão, Pombeiro (2012) define-os como sendo o conjunto de dispositivos usados para que uma solução seja introduzida no sistema vascular do utente. É preconizado que nos utentes cujo CVP é utilizado para a administração de sangue, produtos sanguíneos ou emulsões lipídicas, a mudança do sistema deve ser efetuada 24h após o início da infusão. Nos restantes casos, deve ser substituído até 96h, exceto no caso da administração de propofol, em que a substituição deve ocorrer a todas as 6/12h, coincidindo com a substituição do frasco (O’Grady et al., 2011). Sobre este aspeto, o enfermeiro deve garantir que o sistema se mantém fechado (Pombeiro, 2012). Em relação aos obturadores e conectores, estes devem ser mudados aquando da mudança dos sistemas de infusão ou de acordo com as recomendações do fabricante, não havendo benefício na sua troca antes das 72h. De salientar que a escolha destes dispositivos deve ser realizada em consonância com as compatibilidades referidas pelo fabricante, de forma a evitar perdas ou quebra do sistema fechado (O’Grady et al., 2011). Como forma de minimizar a infeção, antes da manipulação, deve-se 28 proceder à desinfeção dos obturadores e conectores (O’Grady et al., 2011; Pombeiro, 2012), sendo que Perry (2007) recomenda a desinfeção antes e após a utilização, com álcool a 70% ou solução alcoólica que contenha clorohexidina. Para se manterem permeáveis, os CVPs necessitam de lavagem regular. Por este motivo, é recomendado o flushing (lavagem com pressão positiva) com soro fisiológico a 0,9%, sendo a periodicidade definida em cada instituição (Steffens & Brandão, 2012). De acordo com Pombeiro (2012), os flushing do CVP servem para manter o CVP permeável, impedindo a deposição de fármacos e consequentemente a ocorrência de reações de incompatibilidade nas administrações seguintes, levando à sua obstrução e por fim, prevenir a formação de biofilme no interior de cateter. Para Steffens e Brandão (2012), o enfermeiro deve estar atento às necessidades dos utentes, no que respeita à satisfação dos autocuidados, para que não ocorra uma interrupção acidental da TIV e/ou remoção acidental do CVP. No que respeita aos cuidados de higiene, os utentes que se encontrem capazes de se autocuidar, além de serem acompanhados por um profissional de saúde, devem ser instruídos para que o CVP e o local de inserção não sejam molhados e se possível, essa zona deve ser protegida (Steffens & Brandão, 2012). Neste âmbito, O’Grady et al. (2011), refere a importância da não submersão do CVP em água, no entanto, o banho de chuveiro pode ser realizado, desde que sejam tomadas precauções (exemplo: proteção do local de inserção/penso) para que não haja introdução de microrganismos no local de inserção. Em relação à alternância do local de punção e ao tempo de permanência, o enfermeiro deverá ponderar os benefícios, os riscos de complicações (flebite, infiltração, extravasamento, hematoma, oclusão e infeção) e a disponibilidade de locais alternativos (Simões & Gonçalves, 2012). Quanto à remoção do CVP, Damani (2012) e O’Grady et al. (2011) referem que esta deve ocorrer quando o utente apresenta sinais de flebite (calor, dor, sensibilidade, eritema ou cordão venoso palpável), infeção ou cateter não funcionante ou a cada 7296h, para reduzir o risco de infeção e flebite. Ainda sobre esta temática, Damani (2012) acrescenta que o tempo de permanência do CVP deve ser aquele em que está a ser utilizado, ou seja, deve ser removido sempre que deixa de ser necessário. Num procedimento revestido de complexidade como este, é crucial não subvalorizar o registo dos cuidados. De acordo com Micozzi, Fulvio e Rossi (2012), o registo deverá 29 incluir todos os dados relacionados com a cateterização venosa periférica/administração de TIV, entre os quais data, hora, soluções administradas e observações pertinentes, ou seja, deverá ser descritivo, completo, claro e objetivo. Assim, além de ser importante o registo dos cuidados de enfermagem relacionados com a punção venosa periférica, é também importante o registo das ações perante a família do utente (Roehrs, Taube & Waldrigues, 2012). Neste contexto, no dia em que o CVP é inserido, deve ser feito o registo com informações sobre a localização, calibre utilizado, número de tentativas de punção, material do CVP, penso, conectores e sistemas de infusão. Ao longo do tempo de permanência, devem ser feitos registos com o intuito de identificar o estado do CVP, a sua utilização, o resultado da observação do local de inserção/penso, mudanças de pensos, sistemas e conectores. Quando surgem sinais e sintomas de alerta, relacionados com o CVP, os mesmos devem ser documentados e no momento da remoção, é importante referir qual o motivo da mesma e no caso de haver sinais/sintomas de complicações, realizar a sua identificação (Roehrs, Taube & Waldrigues, 2012). 1.2. ADMINISTRAÇÃO DE FÁRMACOS ATRAVÉS DE CVP A administração de fármacos é um dos cuidados de enfermagem que exige conhecimentos aprofundados por parte do enfermeiro uma vez que, ocorrendo a introdução de produtos químicos no organismo humano, torna-se necessário o seu conhecimento em termos de atuação, finalidades, possíveis reações e interações com outros fármacos. A utilização da regra das 5 certezas é fundamental para a segurança do utente. Roehrs, Rasmusem, Oliveira e Crozeta (2012) descrevem a necessidade de estar perante o utente correto; administrar o medicamento certo, na dose, via e horários corretos. No que concerne à preparação da medicação, esta engloba a diluição dos medicamentos e/ou preparação de soluções, o local em que são preparadas as soluções, o prazo de validade, a higienização das mãos e o tempo decorrido entre a preparação e a administração da terapêutica (Roehrs et al., 2012). Sobre as superfícies dos locais onde são preparados os medicamentos (pisos, paredes e teto) estas devem ser lisas e sem fissuras para que não permitam o desprendimento de partículas e não ocorra o depósito de sujidade/microrganismos. 30 Devem também ser facilmente laváveis e resistentes aos produtos de limpeza (Roehrs et al., 2012). Como anteriormente referido, a infeção em CVP ocorre essencialmente pela migração de microrganismos presentes na flora das mãos, assim sendo, também na preparação da TIV é necessário ter em conta que a higienização das mãos é a principal medida para prevenir a contaminação, devendo ser possível a sua realização nas salas de preparação de medicação (Roehrs et al., 2012). No que respeita ao tempo de administração da TIV, e tendo em conta que dependem do tipo de medicamento e da sua diluição, segundo Tavares et al. (2009), são caracterizados cinco, sendo eles: - Infusão rápida: administração efetuada entre 1 e 30 minutos; - Infusão lenta: administração realizada entre 30 e 60 minutos; - Infusão continua: administração intravenosa feita em tempo superior a 60minutos; - Infusão intermitente: existem intervalos entre as administrações (por exemplo: de seis em seis horas) - Bólus: administração intravenosa realizada em tempo menor ou igual a um minuto, geralmente feita através de seringa. Ainda neste âmbito, Roehrs et al. (2012) referem que as soluções parenterais devem ser acondicionadas em recipiente de dose única. No que respeita à administração de antimicrobianos, esta deve ser efetuada com rigor e cuidado (Roehrs et al., 2012) dado os seus perigos e riscos associados. Na prática clínica é preciso ter em atenção que os constituintes da solução administrada podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento de complicações, uma vez que o pH normal do sangue se encontra entre os 7,35 e os 7,45. Os fármacos com um pH superior são classificados como irritantes, e os fármacos com pH menor do que o do sangue, são denominados vesicantes. As soluções para infusão, geralmente apresentam um pH entre 4 e 9. Assim, verifica-se que soluções hipertónicas, irritantes ou com pH diferente do plasma podem causar irritação venosa e inflamação (Tavares et al., 2009). 31 Deve-se ter em conta que existem diversos medicamentos que podem ser administrados simultaneamente, no entanto, há alguns fármacos que não são compatíveis (Roehrs et al., 2012). No que respeita às incompatibilidades medicamentosas, pode ocorrer: inativação total ou parcial dos fármacos; a alteração dos efeitos esperados e a modificação da estabilidade dos medicamentos envolvidos, o que pode inviabilizar a terapêutica e provocar iatrogenias. Para evitá-las, devem-se considerar as características físicas ou químicas de cada solução (Tavares et al., 2009). Quanto às características químicas de cada solução, é importante ter em conta a osmolaridade, sendo esta definida como a concentração de um soluto dissolvido num litro de solução. A osmolaridade sanguínea encontra-se entre 280 a 295mOsm/L, sendo que soluções com valores diferentes do sangue podem causar dor e flebite quando administradas através de CVP. Ao se verificar a presença de sinais ou complicações decorrentes da TIV, deve-se remover o acesso e introduzir um novo para continuar a administração (Roehrs et al., 2012). No que respeita aos tipos de solução segundo a concentração (osmolaridade), podem ser definidos três, de acordo com Tavares et al. (2009): - Soluções isotónicas, ou seja, soluções com uma osmolaridade entre 250 a 350 mOsm/L. Esta solução é a ideal para infusão através de CVP (por exemplo: soro glicosado a 5%, soro fisiológico a 0,9%, entre outros); - Soluções hipotónicas, que são soluções com uma osmolaridade inferior a 250mOsm/L, estando por isso contraindicadas para uso através de CVP (por exemplo: soro fisiológico a 0,45%); - Soluções hipertónicas, que apresentam concentrações superiores a 350mOsm/L, sendo contraindicado o seu uso através de CVP (por exemplo: soro glicosado a 10%). As soluções com uma concentração inferior ou igual a 450mOsm/L tem baixo risco no que respeita ao risco de flebite induzida quimicamente, por outro lado, soluções com concentrações entre 450-600mOsm/L apresentam risco moderado e as soluções com concentrações superiores ou iguais a 600mOsm/L apresentam alto risco de flebite (Tavares et al., 2009). No entanto, a osmolaridade de uma solução pode ser alterada, ao aumentar o volume em que o medicamento será diluído, e pode-se também administrar num tempo de infusão mais lento, permitindo a diluição do medicamento no sangue, e assim diminuir o risco de lesões vasculares (Roehrs et al., 2012). 32 As drogas com características vesicantes, ou seja, com pH inferior ao pH sanguíneo, produzem danos ao nível do endotélio e pode surgir necrose (Tavares et al., 2009). Assim, como pode ocorrer a lesão ou alteração da integridade da pele relacionada com a infusão de medicamentos ou por extravasamento em veias periféricas, deve-se, segundo Tavares et al. (2009): - Não administrar drogas vesicantes em infusão contínua prolongada através de veia periférica; - Evitar o uso de veias puncionadas há mais de 24h; - Escolher as veias e os locais de punção que ofereçam maior segurança, ou seja, que não sejam frágeis nem sinuosas; - Aplicar calor nos membros superiores, com o objetivo de observar melhor as veias; - Administrar soro antes do medicamento e observar a área; - Testar o retorno venoso a cada 2ml de medicamento infundido; - Após a administração, realizar flush; - Indicar precocemente o uso de cateteres centrais em utentes sob maior risco. Em suma, o conhecimento adequado das características dos fármacos e um cuidado aumentado aquando a sua administração são importantes para preservação das veias e manutenção dos acessos e bem-estar do utente. 1.3. ADMINISTRAÇÃO DE HEMOCOMPONENTES E/OU HEMODERIVADOS ATRAVÉS DO CVP A administração de hemocomponentes e/ou hemoderivados é uma intervenção complexa com elevados custos e sujeita a riscos (Albini, 2012). Nos hemocomponentes, estão englobados o sangue e os componentes sanguíneos, podendo ser: concentrado de hemácias; concentrado de plaquetas; plasma fresco congelado; plasma isento do crioprecipitado; plasma de 24h; crioprecipitado e concentrado de granulócitos. Em relação aos hemoderivados, caracterizam-se por soluções idênticas aos hemocomponentes, mas produzidos laboratorialmente. O enfermeiro apresenta um papel importante na administração destes componentes através de CVPs, uma vez que é o profissional responsável pelo acompanhamento do 33 utente antes, durante e após a administração. Na fase pré-transfusional, o enfermeiro é responsável pela realização das colheitas para análises laboratoriais. De seguida, já na fase transfusional, o enfermeiro deverá garantir a segurança do procedimento, ao verificar e confirmar todos os dados relacionados com o mesmo; avaliar os sinais vitais antes da transfusão, durante e no final da mesma; observar constantemente o utente nos primeiros 10 minutos da transfusão, e ir observando durante a mesma, com o objetivo de identificar sinais de complicações inerentes ao procedimento (Albini, 2012). No caso de eventos adversos, segundo Albini (2012), dever-se-á interromper imediatamente a transfusão, mantendo o acesso venoso com soro fisiológico e comunicar ao médico responsável. 1.4. ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL ATRAVÉS DO CVP Em meio hospitalar, pelo processo de doença que os utentes estão a vivenciar, surgem casos de desnutrição, sendo a nutrição parenteral uma solução para reverter essa situação. Assim, a nutrição parenteral (NP) corresponde à administração de nutrientes pela via intravenosa (Buncuga & Escoda, 2012). A NP pode ser classificada em várias vertentes. No que respeita à sua elaboração e composição são consideradas as NP Magistrais/artesanais e as NP Standards/armazenáveis. Quanto ao seu objetivo de uso, surgem as NP totais e as NP complementares. Por fim, em relação ao seu modo de administração, classificam-se em NP contínua e NP cíclica (Buncuga & Escoda, 2012). Na administração deste tipo de soluções, deve ocorrer supervisão contínua de forma a garantir que é um procedimento seguro e efetivo. Para a administração de NP, deve ser utilizado um acesso exclusivo para este fim e bombas de infusão, sendo que tanto o início, como a sua remoção, deve ser efetuada de forma gradual (Buncuga & Escoda, 2012). Ainda segundo Buncuga e Escoda (2012), a administração de NP, a partir de um acesso venoso periférico, ocorre quando não é possível o uso de um acesso central, ou o estado clínico não permite correr esse risco. Neste caso, a nutrição deve ser de curta duração (menos de 7 dias) e como complemento à nutrição oral ou enteral, quando se remove um cateter venoso central após sépsis ou em casos cuja evolução patológica é incerta. O mesmo autor recomenda a inserção do CVP no antebraço e afastado de locais de flexão e extensão, bem como a imobilização da extremidade do membro puncionado e a troca do CVP a cada 48-72h. 34 No que respeita à osmolaridade das soluções a ministrar, estas devem apresentar <800mOsm/L, para prevenir tromboflebites graves e escleroses das veias periféricas (Buncuga & Escoda, 2012). 1.5. COMPLICAÇÕES E RISCOS ASSOCIADOS AO CVP O enfermeiro tem um papel chave na prevenção e redução das complicações inerentes à presença de um CVP, devido à sua responsabilidade em relação a este dispositivo (França & Alves, 2012). Neste âmbito, Santos et al. (2013), referem que os cuidados de enfermagem no processo de cateterização são cruciais para a prevenção de complicações e de alterações no autocuidado. De acordo com Vendramim, Silva e Martinez (2009), os fatores de risco na cateterização venosa periférica são: idade superior a 60 anos; uso de soluções irritantes; múltiplas punções; a inserção do CVP nas mãos ou nos pés; antecedentes de flebite; CVP de maior calibre; alterações nas velocidades de perfusão; inserção do CVP em situações de emergência e utentes imunodeprimidos. Complementarmente, no que respeita às complicações relacionadas com a presença de CVP, pode ocorrer: flebite, infiltração, extravasamento, hematoma, oclusão e infeção. A flebite é definida como uma inflamação aguda de uma veia, caracterizada por edema, dor, desconforto e eritema ao redor do local de inserção do CVP ou ao longo do trajeto da veia, sendo possível a evolução para um cordão venoso palpável (Ferreira, Pedreira & Diccini, 2007; Miranda et al., 2012). Vendramim, Silva e Martinez (2010), complementam a informação ao referirem a flebite como uma complicação frequente da terapêutica intravenosa, com potencialidade de risco clínico grave, que apresenta custos elevados e que pode prejudicar a imagem das instituições. As flebites podem ser classificadas como mecânicas, químicas, infeciosas e tromboflebites. As flebites mecânicas podem surgir por exemplo, decorrentes de uma estabilização desadequada do CVP. Nas flebites químicas, ocorre uma reação química devido à administração de alguns fármacos ou reação ao próprio material do CVP. Nas infeciosas, surge uma infeção que afeta a veia, pela existência de microrganismos. Por fim, nas tromboflebites, a veia encontra-se inflamada ou irritada e ocorre a formação de um coágulo sanguíneo que poderá obstruir a veia (Perry, 2007). 35 Verifica-se que a flebite é uma das principais complicações inerentes ao cateterismo venoso periférico, uma vez que, segundo Ferreira, Pedreira e Diccini (2007), 27% a 70% dos utentes desenvolvem algum grau de flebite. Entre os sinais e sintomas de flebite, a dor local, em utentes cujo estado de saúde se encontra alterado, resulta num sofrimento adicional que tem impacte emocional no utente e na família. Verifica-se também que a flebite pode ser um fator de limitação (temporária ou permanente – dependendo da extensão do processo inflamatório) na continuidade do tratamento, uma vez que após a sua ocorrência, o CVP tem que ser removido e realizar-se nova punção venosa (Reis & Carvalho,2011). Ao enfermeiro cabe não só a mobilização de competências para a prevenção e o diagnóstico da flebite, como também o conhecimento de possíveis formas terapêuticas para uma adequada intervenção, impedindo, dessa forma, que a inflamação evolua para complicações irreversíveis (Reis & Carvalho, 2011). Como fatores de risco para o desenvolvimento desta complicação, são referidos: um tempo de permanência do CVP maior que 72h, manutenção intermitente do CVP e inserção do CVP num período de pós-operatório (Ferreira, Pedreira & Diccini, 2007). Segundo Miranda et al. (2012), em caso de flebite, o enfermeiro deverá interromper a terapêutica intravenosa através daquele acesso e inserir um CVP noutro local, aplicar compressas quentes para diminuir o desconforto e registar os procedimentos no processo do utente. Sobre este assunto, Martinho e Rodrigues (2008) complementam a informação, ao especificarem a necessidade de aplicar calor durante 15 minutos, a cada oito horas e de manter o membro elevado em relação ao corpo. No entendimento de Miranda et al. (2012), a infiltração corresponde à saída de líquido (não vesicante) para o espaço circundante à veia, levando ao surgimento de um edema, à diminuição da temperatura local, a uma velocidade de infusão lenta e à ausência do retorno venoso. Nestas situações, o enfermeiro deverá interromper a terapêutica intravenosa e reiniciá-la num outro acesso, acima do local de infiltração ou noutro membro, deverá também aplicar compressas quentes, para diminuir o edema local. Outros autores referenciam o extravasamento como uma complicação, considerando que corresponde à infiltração, no entanto com soluções vesicantes (Doellman et al., 2009). Uma outra complicação que pode ocorrer, advinda da cateterização venosa periférica, é o hematoma, que corresponde à infiltração de sangue no tecido subcutâneo, sendo 36 que esta acumulação causa sensibilidade no local da punção, uma área de contusão ao redor do local de punção e a impossibilidade de infusão. Perante esta ocorrência, o enfermeiro deve remover o CVP, realizar pressão no local e aplicar compressas quentes na região, de forma a favorecer a reabsorção (Miranda et al., 2012). Na oclusão, ocorre um bloqueio da cânula do CVP por trombos ou coágulos, o que causa desconforto ao utente junto ao local de inserção, no entanto, obtêm-se refluxo sanguíneo. De forma a diminuir os danos, o enfermeiro deve proceder à irrigação do CVP sem aplicar pressão e no caso de haver resistência deverá remover o dispositivo e proceder a nova inserção noutro local (Miranda et al., 2012). Por fim, no que respeita à infeção devido a CVP, a mesma pode caracterizar-se pela presença de microrganismos na veia de inserção do dispositivo ou a nível sistémico (Miranda et al., 2012). Assim, encontramos a infeção local, quando a mesma ocorre ao nível do local da inserção do CVP ou infeção sistémica, no caso das tromboflebites sépticas e bacteriemias, por exemplo (Simões & Gonçalves, 2012). O principal fator de risco para o desenvolvimento de infeção associada ao CVP é o tempo de permanência do dispositivo (Damani, 2012; Martins, Tipple, Souza, Barreto, Siqueira & Barbosa, 2008), verificando-se um aumento linear, devido à deterioração do CVP e à possível colonização microbiana (Martins et al., 2008). No estudo de Amadei e Damasceno (2008), é possível constatar que o risco de infeção por dia de cateterização é de 1,3%. Assim, porque os enfermeiros são responsáveis pela prestação de cuidados ao longo do dia, conclui-se que são uma peça fundamental na prevenção e no controlo da infeção, nomeadamente na infeção por CVP (Martins et al., 2008). Perante a sua ocorrência, o enfermeiro deverá parar imediatamente a infusão e reiniciar a mesma num outro acesso; administrar AM de acordo com a prescrição médica; realizar recolha de exsudato do local de inserção e do dispositivo; encaminhar a cultura para laboratório e simultaneamente monitorizar os sinais vitais do utente (Miranda et al., 2012). Para Martins et al. (2008), a adoção de medidas preventivas são fundamentais para a redução de infeções associadas ao CVP. No mesmo âmbito, Pombeiro (2012) refere que as principais metas a serem alcançadas pelos profissionais de enfermagem através da adoção de boas práticas centram-se no aumento do tempo de permanência 37 dos CVPs e na diminuição da incidência de complicações (flebites, hematomas e infiltrações). 1.6. COMUNICAÇÃO NO PROCESSO DE CATETERIZAÇÃO VENOSA PERIFÉRICA A comunicação com o utente portador de CVP é mais um dos aspetos essenciais para o sucesso da cateterização venosa periférica. Tendo em conta que, tal como descrito anteriormente, este procedimento causa dor e desconforto no utente, a comunicação é fundamental. Assim, o enfermeiro deve ter em conta a comunicação verbal mas também a comunicação não-verbal, uma vez que perante uma inserção de CVP que corra menos bem é normal que o utente fique ansioso e através da observação o enfermeiro poderá conseguir a sua deteção. Para Galvão e Lima (2012, p.435), “é inquestionável a perceção das diferentes maneiras em que se dá a comunicação, como os sinais verbais e não-verbais advindos do processo de desenvolvimento da terapêutica intravenosa e da punção venosa, além da importância da sensibilização do utente para entender os cuidados prestados como atos necessários para a manutenção da saúde”. Neste âmbito, Stefanelli e Guerra (2012) referem que em situações de stress e/ou inesperadas para o utente, como por exemplo a observação da agulha, é normal que ocorra vasoconstrição, uma vez que as pessoas reagem aos factos que ocorrem à sua volta e à atenção que lhes é dispensada. Deste modo, verifica-se que atitudes como o toque suave e a interação verbal terapêutica ajudam a confortar o utente e facilitam a prestação de cuidados. Sobre esta temática, O’Grady et al. (2011) realça a importância de encorajar o utente a referir quaisquer alterações em relação ao local de inserção do cateter ou desconforto. Durante o procedimento de cateterização venosa periférica, a pessoa encontra-se exposta e vulnerável à ação do enfermeiro, motivo pelo qual se deve ter em conta o cuidado humanizado. Neste contexto, é importante que o enfermeiro demonstre segurança no momento de executar o procedimento e tenha em conta a comunicação verbal e não-verbal, com referimos anteriormente, com o objetivo principal de que o utente confie e se sinta valorizado (Steffens & Brandão, 2012). Em conclusão, a comunicação não deve ser descurada neste procedimento tão complexo, que é executado inúmeras vezes no dia-a-dia e por vezes desvalorizado pelo enfermeiro por ser considerado um procedimento de rotina, devendo ser efetuado de forma consciente e individualizada ao utente a quem se presta cuidados (Stefanelli 38 & Guerra, 2012). A comunicação exige assim, transparência e bidirecionalidade (Galvão & Lima, 2012). 1.7. FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM Para Oliveira e Parreira (2010), a prática de cuidados com o objetivo de diminuir as intercorrências neste procedimento, deverá ser baseada no conhecimento e deverá ocorrer uma formação constante no que respeita às guidelines. Esta formação constante é importante, uma vez que tanto as guidelines como o conhecimento teórico vão sofrendo alterações. No ponto de vista de Arreguy-Sena e Carvalho (2009), a formação profissional e/ou aquisição de habilidades por pessoas sem conhecimentos na área são fundamentais para minimizar danos decorrentes do processo de cateterização venosa periférica. No mesmo sentido, Martins et al. (2008) referem ser indispensável qualificar os profissionais, tendo como ponto de partida a padronização de condutas e a utilização de uma política de proteção, para uma prática segura e ética. Ainda neste âmbito, O’Grady (2011) refere a necessidade de educar os profissionais de saúde para as indicações do uso do CVP, procedimentos de manipulação (inserção, manutenção e remoção) e sobre as medidas de controlo de infeção, sendo necessária a avaliação periódica dos conhecimentos. No que respeita à manipulação do CVP, torna-se necessário a formação e prática constante, permitindo assim uma melhor prevenção e reconhecimento das possíveis complicações (Steffens & Brandão, 2012). Tal como referido por Pombeiro (2012), o estabelecimento de protocolos de atuação sobre a cateterização venosa periférica, é uma estratégia importante para a prevenção e diminuição das complicações inerentes a este procedimento. Para Crozeta e Roehrs (2012), a prática deve ser baseada na evidência, motivo pelo qual deve ocorrer a busca da melhor evidência, sendo necessário a avaliação da informação existente e relevante quanto à sua aplicabilidade e impacte na prestação de cuidados. Em conclusão, verifica-se que este é um procedimento comum na prestação de cuidados de enfermagem, no entanto, esse facto não lhe retira a importância dos conhecimentos, habilidades e procedimentos que lhe estão inerentes. Para Micozzi, Fulvio e Rossi (2012), é importante a formação contínua e capacitação dos profissionais; a implementação de pesquisas que fomentem o conhecimento; não 39 descurar a vigilância epidemiológica; implementar sistemas de avaliação da qualidade dos cuidados prestados (da parte do prestador e do utente); implementar processos de cuidados de forma holística, contínua, oportuna, eficiente e eficaz; sistematizar protocolos de atuação e registos. Subentendidos a estas práticas encontra-se a gestão de recursos materiais, das infraestruturas e dos equipamentos adequados, bem como ambientes de trabalho confortáveis e onde a avaliação seja baseada no feedback. Sendo a infeção uma das complicações mais importantes no cateterismo venoso periférico, no capítulo seguinte é abordada, em maior profundidade, essa temática. 40 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE Tal como referido anteriormente, a infeção é uma das complicações que pode estar relacionada com a cateterização venosa periférica. Por esse motivo e por se encontrarem relacionadas com a temática em investigação, neste capítulo serão abordados os aspetos inerentes a infeções associadas aos cuidados de saúde, com algum relevo sobre as infeções da corrente sanguínea. As infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) ou infeções nosocomiais (IN) surgem durante a hospitalização e não estão presentes na admissão hospitalar (Costa, Noriega, Fonseca & Silva, 2009), sendo que o utente apresenta sinais ou sintomas de infeção após as 48 horas da sua admissão num serviço de saúde (Perry, 2007). A ocorrência de infeção em utentes hospitalizados afeta principalmente as vias urinárias, o local cirúrgico, as vias respiratórias e a corrente sanguínea – bacteriemias (Costa et al., 2009). Esta complicação dificulta o tratamento adequado do utente e é uma causa de morbilidade e mortalidade significativa, bem como do consumo acrescido de recursos hospitalares e comunitários (Costa, Noriega, Fonseca & Silva 2010; Damani, 2012; Paiva, Pina & Silva, 2013). Contudo, segundo Paiva et al. (2013) cerca de um terço das IACS são, seguramente, evitáveis e tal como referido no “Inquérito Nacional de Prevalência da Infeção” de 2009, 30% ou mais das IACS podem ser prevenidas (Costa et al., 2009). As IACS são um assunto importante na prática clínica, uma vez que os utentes hospitalizados estão mais propensos a desenvolver infeções, devido à sua condição patológica, nalguns casos pela necessidade de terapêutica imunossupressora e pela realização de procedimentos invasivos (Damani, 2012). Sobre a taxa de IACS, verificase que em Portugal a taxa é mais elevada do que a média europeia, e que tem vindo a aumentar, de acordo com os inquéritos realizados desde 1988 (Paiva et al., 2013). Sobre este assunto, Damani (2012) especifica que os utentes podem contrair a infeção a partir de uma via exógena, em que os microrganismos têm origem no ambiente, equipamento e trabalhadores dos cuidados de saúde (médicos, enfermeiros, 41 assistentes operacionais, técnicos de diagnóstico, entre outros) ou por via endógena, sendo a fonte de microrganismos a própria microflora do utente. Em cada local anatómico específico, existe a flora residente ou normal que faz parte de um processo sinergético hospedeiro-microrganismo (Damani, 2012). Esta convivência contribui não só para a manutenção da saúde do hospedeiro, como também para a sua sobrevivência. Assim, caracteriza-se como flora residente os microrganismos com baixa virulência, que colonizam as camadas mais profundas da pele e que não são facilmente removidos com água e sabão (Tavares et al., 2009). Esta situação ocorre porque no ser humano existem bactérias adaptadas à vida comensal, sendo que a maioria habita a pele e conseguem viver sem causar dano à pessoa. As bactérias comensais embora desempenhem um papel fundamental em benefício do hospedeiro, também podem causar doenças se existirem condições (mudança para outro local ou alteração das condições normais do local onde habitam). Quanto à presença de microrganismos no sangue, esta significa que o indivíduo está infetado, uma vez que o sangue é estéril e em casos normais não apresenta algum tipo de carga microbiana (Appelberg & Silva, 1998). No que respeita à flora transitória, esta é caracterizada pelo conjunto de microrganismos não presentes habitualmente na pele, mas que colonizam as suas camadas mais superficiais, sendo frequentemente associados às infeções hospitalares. Por outro lado, por serem facilmente removidos com água e sabão, são mais facilmente disseminados pelo contato (Tavares et al., 2009). Para Damani (2012) existem cinco pilares na prevenção e controlo das IACS, sendo eles: o isolamento do utente e o uso de equipamento de proteção individual; a lavagem das mãos; as políticas de antibioterapia (utilização de AM), descontaminação de equipamentos e a técnica assética e, por fim, as questões ambientais. 2.1. IMPACTE DAS IACS Segundo Damani (2012), além do impacte económico, as IACS, também apresentam um grande impacte na prestação de cuidados de saúde, incluindo: Aumento do tempo de internamento devido às IACS e/ou maior probabilidade de reinternamento hospitalar, levando à diminuição de camas disponíveis para outros utentes; 42 No caso de hospitais privados, há o risco de perda de receitas, uma vez que devido às IACS, os utentes não tem alta, motivo pelo qual não recebem novos utentes; Custo adicional de vigilância, medidas de isolamento e limpeza do meio ambiente; Os exames laboratoriais e radiológicos adicionais, além dos custos de investigação relacionadas com o diagnóstico e tratamento das IACS; A necessidade de antimicrobianos caros para tratar microrganismos multirresistentes; A falta de instalações adequadas de isolamento, aumentando o risco de infeção cruzada a outros utentes, funcionários e visitas; Disseminação de publicidade negativa e perda de confiança dos utentes na prestação de um serviço de qualidade. Complementarmente, quando se abordam os custos das IACS, não podemos descurar outros prejuízos, que mesmo não sendo monetários, merecem a maior atenção, por isso, deve-se ter em conta que o aumento da permanência hospitalar acarreta alterações na vida do utente e respetiva família, cujo valor é inestimável (Damani, 2012; Wilson, 2003). No que respeita ao utente, a infeção provoca ansiedade e malestar, adia a recuperação, podendo resultar em doença prolongada ou morte (Perry, 2007; Wilson, 2003), aumenta a dor e o recurso a mais medicamentos para o seu tratamento (Perry, 2007) e aumenta o sofrimento e a possibilidade de alterações psicológicas (Damani, 2012). Quanto ao impacte económico das IACS, este é elevado (Wilson, 2003). Uma das formas de diminuir os custos e as complicações relacionadas com as mesmas é através da formação de todos os profissionais de saúde sobre a prevenção e controlo da infeção, sendo este princípio aplicado também aos cuidados com o CVP (Damani, 2012). Verifica-se então, que se as práticas de prevenção e controlo da infeção baseadas na evidência forem implementadas, deverá ocorrer uma diminuição das IACS (Damani, 2012). No ponto de vista de Wilson (2003), a prevenção e o controlo da infeção apresentam um papel óbvio e importante na garantia da prestação de cuidados de alta qualidade. 43 Neste âmbito, a título de exemplo, reafirma o estudo de Damani (2012), que nos Estados Unidos da América, algumas IACS passaram a ser classificadas como eventos evitáveis. Assim, os hospitais deixaram de ser subsidiados quando ocorrem oito situações específicas, sendo que três são IACS (infeção do trato urinário associada a cateter, infeção associada a cateter vascular e infeção do local cirúrgico/mediastinite após cirurgia de revascularização miocárdica). Um aspeto importante na definição de infeções é a diferenciação entre contaminação e colonização. A contaminação refere-se à presença de um microrganismo num determinado local, que não é habitual ter bactérias (local normalmente estéril). Quanto à colonização é um processo que implica o aparecimento da bactéria num local invulgar por exemplo por inserção ou outra razão em que após a sua adesão, ocorre adaptação e multiplicação. Assim, microbiologicamente um CVP pode estar contaminado desde que tenha bactérias, e pode ser colonizado aquando ou após sua utilização. O risco de infeção, independentemente de colonizado ou contaminado, depende sempre do número de bactérias presentes. Neste âmbito, é de referir a técnica de Maki, que indica que a deteção de 15 ou mais unidades formadoras de colónia (UFC) de um mesmo microrganismo numa ponta de CVP é suscetível de provocar infeção. No que respeita ao mecanismo de colonização de um CVP, este pode ser através de bactérias que colonizam a pele circundante, e/ou colonização da superfície externa do cateter por microrganismos da flora normal do utente, das mãos dos profissionais ou de antissépticos contaminados. As bactérias conseguem-se depois propagar pela superfície interna do cateter, devido à sua manipulação inadequada ou pela infusão de soluções contaminadas (Bonvento, 2007). As IACS podem ser classificadas de acordo com a sua localização. Tendo em conta a vertente desta investigação, torna-se oportuno abordar em maior profundidade as infeções da corrente sanguínea, por estarem diretamente associadas as infeções associadas a CVPs. 2.2. INFEÇÕES NA CORRENTE SANGUÍNEA A infeção da corrente sanguínea (ICS) ocorre quando os microrganismos presentes no local de inserção atingem a corrente sanguínea, resultando em bacteriemia, que pode evoluir para um infeção com comprometimento clínico e resultar em septicémia (Bonvento, 2007). Para Couto e Pedrosa (2004), uma infeção da corrente sanguínea caracteriza-se pela presença de um dos seguintes sinais ou sintomas, sem outra causa evidente e cuja hemocultura seja negativa ou não tenha sido realizada: febre, 44 dor, eritema ou calor no local e cultura semiquantitativa da ponta do cateter intravascular com mais de 15 UFC (unidades formadoras de colónia) /placa. A pele, por todas as suas características (quantidade de nutrientes), tipos de células presentes e pH, permite a sua colonização por vários tipos de microrganismos. Apesar de ser a principal barreira protetora do organismo humano, na inserção de um CVP, a pele deixa de estar íntegra e aumenta o risco de infeção decorrente deste procedimento (Damani, 2012). Segundo o PIHUA, referente a 2012, a presença de um dispositivo invasivo (por exemplo: o CVP) é um fator de risco extrínseco para o desenvolvimento de IACS (Pina et al., 2013), sendo que no inquérito realizado em 2009, verificou-se que o CVP representou o fator de risco mais importante (70%), seguido da cirurgia (28%) (Costa et al., 2009). No PIHUA verificou-se, também que a infeção da corrente sanguínea era a 4ª infeção hospitalar com mais casos identificados, no total das infeções hospitalares, com uma taxa de 8,1% e uma confirmação microbiológica de 98,8% (Pina et al., 2013). Segundo o mesmo autor, no que respeita às infeções da corrente sanguínea, obteve-se uma taxa de prevalência de 0,9 (0,8-1,1) por cem utentes e observou-se também, que 11989 (66,2%) utentes apresentavam cateter vascular periférico, dos quais 11,7% apresentaram IN, pelo contrário, dos 6111 (33,6%) utentes que não apresentavam CVP, somente 8,3% apresentavam infeção hospitalar. Não é possível quantificar o sofrimento aumentado pela presença de uma infeção da corrente sanguínea, no entanto ocorre um aumento do tempo de hospitalização, com respetivo aumento da morbilidade em utentes com condições para voltarem ao domicílio (Simões & Gonçalves, 2012). Um dos aspetos fundamentais no que respeita à colonização e posterior risco para infeção é a capacidade que um microrganismo apresenta para formar biofilme, sendo abordado este processo no ponto seguinte. 2.2.1. Biofilme e sua importância nos cuidados de enfermagem A presença de um CVP, por ser um corpo estranho ao organismo humano, leva ao desenvolvimento de uma resposta imunitária no hospedeiro, em que pode ocorrer, consequentemente, a deposição de fibrina no interior e exterior do CVP (Damani, 2012).Essa fibrina, frequentemente, serve de substrato para a produção de uma matriz denominada de glicocálice, onde haverá uma acumulação de substâncias, nomeadamente nutrientes que serão favoráveis a implantação de bactérias 45 planctónicas, ou seja, que vivem em estado livre (isolado). Essas formas isoladas tendem a fixar-se e multiplicar-se, formando microcolónias, que ao longo do tempo formam uma estrutura complexa e organizada de microrganismos (Pasternak, 2009). Os microrganismos vivendo em biofilme bacteriano acabam por ficar protegidos da resposta do hospedeiro (Damani, 2012). O crescimento microbiano é mais lento pela partilha de “alimento”, as trocas genéticas são mais frequentes pela proximidade e ainda por estarem envolvidos por uma matriz, que pode funcionar como uma barreira que dificulta e impede a perfusão dos agentes antimicrobianos e desinfetantes impedindo a sua ação (Stewart & Costerton, 2001). É de acrescentar, que como a taxa de divisão destas células é mais baixa e que como a maior parte dos AM utilizados atuam principalmente a este nível, o seu efeito fica reduzido (Pasternak, 2009). Assim, um biofilme bacteriano, pelas capacidades anteriormente apontadas, representa uma maior capacidade das bactérias permanecerem numa dada superfície, nomeadamente um dispositivo médico como o CVP e por isso, há um maior risco de ocorrer infeção. Logo, quando um cateter é colonizado e permanece por conveniência no indivíduo, este apresenta um maior risco para a formação de um biofilme e à medida que aumenta o tempo há uma maior probabilidade de infeção (Pasternak, 2009). Em suma, a colonização com risco de infeção por CVP pode ser diminuída ou evitada com a adoção de cuidados de antissepsia na inserção dos mesmos, e, no caso dos CVPs, estes devem permanecer pelo menor tempo possível quando não necessários Seguidamente irão ser abordados os microrganismos identificados em infeções da corrente sanguínea, com o objetivo de os caracterizar. 2.2.2. Microrganismos e infeção da corrente sanguínea Tal como referido anteriormente, os microrganismos são o elemento chave na formação de biofilme e consequente risco de complicações inerentes à cateterização venosa periférica. As bactérias são microrganismos unicelulares auto-suficientes, que podem ser observados através de microscópio, sendo que cada bactéria apresenta as suas especificidades em termos de crescimento (Damani, 2012). Em microbiologia, tal como se pode verificar no quadro 1 (Taxonomia bacteriana), as bactérias são agrupadas em dois grandes grupos, de acordo com a sua forma, sendo 46 eles: os cocos (forma esférica) e os bacilos (forma de bastonete). Posteriormente são caracterizadas segundo o teste de coloração de Gram, sendo identificados como Gram positivo ou Gram negativo. No que respeita à incidência de infeções clínicas em CVP de cocos Gram negativos e bacilos Gram positivos é baixa e a sua presença normalmente é de origem ambiental e frequentemente pouco relevante. Quanto a cocos Gram positivos, estes são divididos em dois géneros, os Staphylococcus e os Streptococcus, sendo que este último subdivide-se em Streptococcus spp e Enterococcus spp. No que respeita aos bacilos Gram negativos, perante a sua capacidade de fermentação de lactose, são agrupados na família Enterobacteriaceae (fermentadoras de lactose), que inclui bactérias como a Escherichia coli e Proteus spp, por exemplo, e não Enterobacteriaceae (não fermentadoras de lactose), às quais pertencem as Pseudomonas spp e os Acinetobacter spp. Quadro 1 – Taxonomia bacteriana Bactérias Cocos Bacilos Gram + Classificação Staphylococcus spp Streptococcus spp Streptococcus spp Enterococcus spp - Pouco relevante + Pouco relevante Enterobacteriaceae Não Enterobacteriaceae Escherichia coli Proteus spp Pseudomonas spp Acinetobacter spp No que respeita às suas necessidades para a obtenção de energia, as bactérias apresentam diferenças em relação à necessidade de Oxigénio (O2). Assim, existem bactérias aeróbias, ou seja, que necessitam de O2 para o seu metabolismo e anaeróbias, que se desenvolvem na ausência de O2. Consideram-se ainda as bactérias Anaeróbias facultativas, que são bactérias cujo crescimento é melhor na presença de O2, mas que utilizam um mecanismo alternativo de produção de energia na ausência deste gás (McKane & Kandel, 1996; Perry, 2007). Segundo Cristino (2000), os Staphylococcus foram identificados pela primeira vez em 1883, por Ogston. Apresentam, segundo o mesmo autor, um conjunto de características que passamos a referenciar: - Género caracterizado pelo seu desenvolvimento em cacho e por serem bactérias que vivem em comensalismo ou mutualismo com o Homem (flora da pele e mucosa nasal); 47 - São cocos Gram positivos, imóveis, que apresentam cápsula e não possuem esporos, no que respeita às suas características morfológicas; - A presença da cápsula, habitualmente não se revela in vitro, no entanto, apresenta um papel importante como agente anti fagocitário e agente facilitador da sua adesão a materiais sintéticos; - São anaeróbios facultativos e são capazes de crescer em meios com elevado teor de cloreto de sódio (10%) e a temperaturas compreendidas entre 18 e 40ºC; - As infeções causadas pelos microrganismos deste género são variadas, tanto nas manifestações, como na sua gravidade; - Em laboratório, desenvolvem-se bem na maioria dos meios de cultura, por serem nutritivamente pouco exigentes; - Após 24h de incubação a 37ºC formam colónias redondas de 2-3mm de diâmetro, brilhantes, lisas e opacas; - Na sua coloração, podem surgir colónias brancas, amarelas douradas ou alaranjadas; - Neste género, identificam-se dois agentes patogénicos primários: o Staphylococcus aureus e o Staphylococcus saprophyticus; - Nas infeções oportunistas frequentes, consideram-se o Staphylococcus epidermidis e o Staphylococcus haemolyticus; - Caracteriza-se como oportunista ocasional o Staphylococcus hominis, devendo as restantes espécies serem consideradas agentes de potencialidade patogénica discutível ou invulgar para o Homem (Cristino, 2000). A estirpe Staphylococcus epidermidis costuma apresentar resistência a betalactâmicos. De realçar que estes microrganismos podem servir de reservatório de genes resistentes e habitualmente causam infeções associadas a procedimentos invasivos (tais como cateteres intravasculares, enxertos vasculares), endocardites, meningites, peritonites e infeções de próteses ortopédicas (Couto & Pedrosa, 2004). O Staphylococcus aureus é uma das duas estirpes da espécie Staphylococcus que produzem Coagulase, sendo que a outra é rara e pouco frequente na clínica (Cristino, 48 2000). Por outro lado, observa-se que 30% das pessoas saudáveis são portadoras desta estirpe e outro terço são portadoras ocasionais, sendo dos agentes patogénicos mais comuns e referenciado como causa de infeções dos tecidos moles (por exemplo: a pele) e infeções sistémicas (Damani, 2012). Sobre as suas características, verificase que é um Coco Gram positivo, sem motilidade, aeróbio e que não forma esporos (Perry, 2007). A sua problemática em termos clínicos está frequentemente associada às estirpes de Staphylococcus Aureus Meticilino-Resistentes (MRSA), presentes em ambiente hospitalar e cuja principal característica é serem resistentes a AM geralmente utilizados nesta espécie (Perry, 2007), além de estarem associados a uma elevada morbilidade e mortalidade (Damani, 2012). O reservatório principal destes microrganismos são os utentes colonizados e infetados, ocorrendo frequentemente a sua transmissão através das mãos. No que respeita aos locais de colonização, são comuns as narinas, a faringe, o reto, as feridas cirúrgicas e as lesões cutâneas. Um dos tipos de infeção causada por MRSA são as infeções relacionadas com CVP (Perry, 2007). Os fatores de risco para a aquisição destes microrganismos estão relacionados com o tempo de hospitalização, a gravidade da patologia de base, o número de cirurgias ou procedimentos invasivos (cateteres vesicais, vasculares, tubos endotraqueais), e a exposição prévia a antibióticos (especialmente aminoglicosídeos e cefalosporinas) (Cristino, 2000). Os Enterococcus faecalis são encontrados nas fezes em mais de 90% das pessoas e colonizam a cavidade oral e a vagina. Estes microrganismos são responsáveis pelas infeções do trato urinário e da pélvis. Esta estirpe, caracteriza-se pela resistência às aminopenicilinas (ampicilina e amoxicilina), à vancomicina e à teicoplanina. Estes microrganismos apresentam a particularidade de sobreviverem durante algum tempo no ambiente (por exemplo: em colchões, mesas, piso) (Couto & Pedrosa, 2004). Quanto às Enterobacteriaceae, são bacilos Gram negativos, capazes de degradar a lactose e que apresentam resistência a fármacos tais como os aminoglicosídeos, penicilinas, cefalosporinas (Couto & Pedrosa, 2004). Neste grupo, incluem-se microrganismos tais como a Escherichia coli, a Klebsiella spp e o Proteus spp. A Escherichia coli é um bacilo Gram negativo, com motilidade, anaeróbio facultativo, que não forma esporos (Perry, 2007) e coloniza o trato gastrointestinal e a pele (Couto & Pedrosa, 2004). É um microrganismo transmitido através das mãos e responsável pela contaminação de ambientes húmidos, pouco nutritivos (líquidos de infusão), circuitos de respiradores, nebulizadores e dietas enterais. No que respeita aos locais 49 de infeção, são comuns: as meninges, os cateteres venosos, os pulmões, o trato urinário, a ferida cirúrgica e o trato gastrointestinal (Couto & Pedrosa, 2004). Os não Enterobacteriaceae são bacilos Gram negativos, que não são fermentadores da lactose. Incluem-se neste grupo, espécies tais como: Pseudomonas spp e Acinetobacter spp. A Pseudomona aeruginosa é um agente oportunista responsável por causar infeções no meio hospitalar, que surge, geralmente, associado a infeções por dispositivos de longa permanência (por exemplo: cateteres urinários) e à ventilação mecânica (Damani, 2012, Perry, 2007). No que respeita às suas características, é um bacilo Gram negativo, com motilidade, aeróbio e não forma esporos (Perry, 2007), sendo vulgarmente resistente a carbapenemos. O género Acinetobacter tem elevada representatividade na clínica através da espécie, Acinetobacter baumani (Damani, 2012). O Acinetobacter calcoaceticus é menos frequente, exceto quando associado ao complexo baumani e apresenta como características ser um bacilo Gram negativo que não apresenta motilidade, não é fermentativo e é oxidase negativo (Damani, 2012). A sua fonte e simultaneamente o seu modo de transmissão são: o ar, as mãos dos profissionais, os circuitos de ventilação, os ventiladores mecânicos, as bolsas nutrição parenteral, os nebulizadores e a régua para avaliação da pressão venosa central (Couto & Pedrosa, 2004). 50 PARTE II: METODOLOGIA Nesta parte do trabalho, procura-se apresentar, descrever, analisar e concluir sobre a investigação realizada. Assim, inicia-se com um enquadramento metodológico, seguido da apresentação dos resultados e posteriormente a sua discussão. 1. ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO Segundo Fortin (2009), a investigação tem como ponto de partida uma situação considerada como problemática. Assim, define-se o problema de investigação como sendo uma situação que necessita de uma solução, de um melhoramento ou de uma modificação (Adebo, 1974 citada por Fortin, 2000) ou um desvio entre a situação atual e a situação tal como deveria ser (Diers, 1979 citada por Fortin, 2000). Nos últimos três anos (2011-2013), um grupo de investigadores da ESEnfC, ESTeSC, CBQF-UCP e CHUC, tem vindo a desenvolver investigações relacionadas com a cateterização venosa periférica. Durante este tempo, constatou-se que não existem resultados específicos associados a esta prática na população portuguesa, surgindo a necessidade de se realizar um trabalho de investigação nessa vertente. Assim, pretendeu-se identificar/caracterizar os cuidados de enfermagem prestados no processo de cateterização venosa periférica, e apurar a sua relação na colonização dos CVPs e nas espécies bacterianas que efetuam essa colonização. 1.1. TIPO DE ESTUDO A investigação quantitativa consiste num processo sistemático de recolha de dados observáveis e quantificáveis. Por este motivo, assenta na observação de factos objetivos que existem independentemente do investigador. Observa-se que é um processo ordenado, desde a definição do problema à obtenção de resultados, permitindo contribuir para o desenvolvimento e validação de conhecimentos, possibilidade de generalizar os resultados e predizer/controlar os acontecimentos (Fortin, 2009). Segundo a mesma autora, os estudos descritivos visam obter mais informações, quer sejam sobre as características de uma população, quer sejam sobre os fenómenos em que existem poucos trabalhos de investigação (Fortin, 2009). 51 No que respeita aos estudos correlacionais, Carmo e Ferreira (2008, p.238) caracterizam-nos como sendo estudos com o propósito de averiguar se existe ou não relação entre duas ou mais variáveis quantificáveis. Quanto à recolha de dados, por ter sido realizada de forma contínua e ao longo de um período de tempo delimitado é considerado um estudo transversal (Fortin, 2009). Neste contexto, conclui-se que este estudo apresenta características de um estudo descritivo-correlacional, transversal e de natureza quantitativa. 1.2. QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO, OBJETIVOS E HIPÓTESES Para Fortin (2009), a questão de investigação consiste num enunciado interrogativo, escrito no presente, que inclui, habitualmente, uma ou duas variáveis e a população a estudar. A questão de investigação formulada para o desenvolvimento desta pesquisa foi: - Os cuidados de enfermagem prestados a pessoas com CVPs são suficientemente eficazes no controlo da colonização bacteriana destes dispositivos, minimizando o risco de infeção local/bacteriemia? No que respeita aos objetivos de um estudo, estes consistem num enunciado declarativo que precisa as variáveis-chave, a população alvo e a orientação da investigação (Carmo & Ferreira, 2008). Assim sendo, definiram-se os seguintes objetivos: - Descrever os cuidados de enfermagem prestados durante o processo de cateterização venosa periférica. - Identificar fatores relacionados com os cuidados de enfermagem, que possam interferir na colonização bacteriana de CVPs. - Determinar a prevalência de colonização bacteriana de CVPs, removidos a adultos, e análise microbiológica do respetivo exsudato da pele no local de punção inferindo sobre a eficácia dos cuidados de enfermagem. - Avaliar a diversidade bacteriana dos CVPs colonizados com risco de infeção inferindo sobre a eficácia dos cuidados de enfermagem. 52 Neste contexto, considerando o cariz do estudo foram definidos objetivos do nível de investigação II. Assim, ao elaborar os objetivos, pretendeu-se observar relações existentes entre os cuidados de enfermagem e a colonização microbiana encontrada nos CVPs, descrevendo-as. No âmbito dos objetivos definidos e da questão de investigação do estudo, foram elaboradas as seguintes hipóteses (H): H1: Há associação significativa entre a utilização de obturador e a colonização do CVP com risco de infeção. H2: Há associação significativa entre a utilização de torneira de três vias e a colonização do CVP com risco de infeção. H3: Há associação significativa entre a utilização de prolongador e a colonização do CVP com risco de infeção. H4: Há associação significativa entre a utilização de bomba infusora e a colonização do CVP com risco de infeção. H5: Há associação significativa entre o local anatómico puncionado e a colonização do CVP com risco de infeção. H6: Há associação significativa entre higienização das mãos do enfermeiro e a colonização do CVP com risco de infeção. H7: Há associação significativa entre a utilização de luvas e a colonização do CVP com risco de infeção. H8: Há associação significativa entre o calibre do dispositivo e a colonização do CVP com risco de infeção. H9: Há diferenças no tempo médio de permanência do CVP e a colonização do CVP com risco de infeção. Após a formulação da questão de investigação, respetivos objetivos e a formulação de hipóteses, foi elaborada uma grelha de recolha de dados (Apêndice I), onde se pretende obter a informação necessária para a sua consecução. 53 1.3. POPULAÇÃO E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO Antes de iniciar o estudo, foi necessário proceder à escolha dos serviços onde se iria realizar a amostragem. Esta decisão foi articulada com a Comissão de Controle da Infeção Hospitalar (CCIH). Neste contexto, os locais de amostragem selecionados foram serviços cirúrgicos de um Hospital Central da região Centro de Portugal. Para a consecução da investigação, a recolha de informação centrou-se na descrição dos cuidados de enfermagem na manipulação do CVP, na recolha de CVPs e na recolha dos exsudados da pele circundante ao local de inserção (aproximadamente 2cm) através de zaragatoa, ambos para realização posterior de estudo microbiológico. A população do estudo constituiu-se por todos os utentes internados nestes serviços e submetidos a cateterismo venoso periférico. No entanto, foi necessária a definição de critérios de inclusão e de exclusão, para que os resultados fossem microbiologicamente válidos. Assim, os critérios de inclusão definidos foram os seguintes: utentes com idade superior a 18 anos, portadores de CVP por um período mínimo de 24 horas (exceto se o utente apresentasse sinais/sintomas de complicações – dor local ou ao longo do percurso do cateter, rubor, tumefação, cordão venoso palpável, endurecimento e febre) e CVPs manipulados (inseridos, mantidos e removidos) segundo o protocolo em vigor na instituição, para que todo o processo de manipulação dos CVPs fosse homogéneo. No que concerne aos critérios de exclusão, definiram-se que seriam excluídos: utentes imunodeprimidos; utentes com outro tipo de cateter intravascular, além do CVP; utentes cujo CVP não tivesse sido colocado nos serviços onde decorreria o estudo; CVP de utentes com idade igual ou inferior a 17 anos e CVP com menos de 24 horas de utilização (exceto se existissem sinais/sintomas de complicações). Tendo em conta a população anual de 2011 (n=2095) dos serviços onde se iria colher a informação, a amostra necessária para consecução do estudo, foi calculada, com recurso a Santos (2011), estando descrita na Tabela 1. Tabela 1 – Cálculo da amostragem. Variáveis 54 Valores e – Erro amostral 5% Z – Nível de confiança 95% N – População 2095 n- Amostra calculada 325 Segundo os resultados obtidos a amostra deveria ser constituída, no mínimo, por 325 casos. No entanto, como havia a possibilidade de existirem recolhas que teriam que ser rejeitadas (por não cumprirem os critérios de inclusão), optou-se por recolher mais amostras além deste número. A recolha das amostras decorreu entre 17 de setembro e 21 de dezembro de 2012, tendo-se obtido um total de 1080 grelhas de recolha de dados sobre as práticas de enfermagem relacionadas com a manipulação dos CVPs inseridos nos serviços, num total de 411 utentes. Apesar de a 3 de dezembro de 2012 se ter obtido o número mínimo de amostras (325), mantiveram-se as recolhas até 21 do mesmo mês, totalizando-se a recolha de 335 CVPs e 335 exsudados da pele circundante (2cm) ao local de inserção do CVP recolhidos em zaragatoa para análise microbiológica. 1.4. VARIÁVEIS E INSTRUMENTOS DE RECOLHA DE DADOS VARIÁVEIS Para Fortin (2009), as variáveis são qualidades, propriedades ou características de objetos, pessoas ou de situações que são estudadas numa investigação. Assim, as variáveis independentes do estudo foram: - Género do utente portador de CVP- variável nominal e dicotómica, operacionalizada com a questão dicotómica Masculino e Feminino, tendo sido utilizada para caracterizar a amostra; - Idade do utente portador de CVP- variável contínua, operacionalizada com uma questão de resposta aberta com o objetivo de caracterizar a amostra; - Número de CVPs inseridos por utente durante o internamento – ou seja, número de CVPs documentados para cada utente, durante o período de internamento. Variável contínua, operacionalizada através da contagem de amostras referentes ao mesmo utente e identificadas como tal e foi utilizada para caracterizar os cuidados de enfermagem, para responder a um dos objetivos do estudo; - Estado de consciência – refere-se ao estado psíquico da pessoa, tendo sido consideradas quatro hipóteses: consciente, quando a pessoa apresenta a capacidade de pensamento e responde a impressões, resultando numa combinação dos sentidos 55 para manter o pensamento alerta, acordado e sensível ao ambiente exterior; consciente e prostrado, ou seja, a pessoa apresenta um adormecimento não natural, mas está reativa a estímulos; confuso, em que há uma perda de coerência, com alteração na localização espaço-temporal; inconsciente ou coma, inconsciência profunda sem respostas fisiológicas, incluindo a estímulos dolorosos (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE, 2001). Sistematizando, é uma variável nominal, operacionalizada por questões de resposta fechada, com as seguintes hipóteses: Consciente; Consciente/Prostrado; Confuso ou Inconsciente. Esta variável foi utilizada para caracterizar a amostra; - Graus de dependência – variável nominal, operacionalizada por questões de resposta fechada, com as seguintes hipóteses de resposta, de acordo com a CIPE (2001): dependente (caracterizado pela necessidade de alguém ou de alguma coisa para a ajuda ou suporte, em que a manifestação das características clínicas que lhe estão associadas é extrema); parcialmente dependente (parcialmente dependente nas situações em que é necessário ajuda ou suporte de forma moderada) e independente (quando o indivíduo não necessita de alguém ou de alguma coisa para suporte ou ajuda). Foi tido em conta a higiene, alimentação, movimentação e eliminação, sendo possível a partir dela caracterizar a amostra; - Calibres do CVP – nos serviços em estudo, foram utilizados cateteres sobre agulha, de todos os calibres disponíveis (16G; 18G; 20G; 22G e 24G), sendo os 24 G os de menor calibre). Foi codificada como sendo uma variável nominal e operacionalizada numa questão de resposta fechada, contendo várias opções. Esta variável permite caracterizar os cuidados de enfermagem prestados ao utente com CVP, respondendo a um dos objetivos da investigação e a sua utilização nos testes de hipóteses; - CVP obturado – nesta variável está implícita a utilização de um obturador, ou seja, um dispositivo de plástico, colocado por sistema de rosca, que compreende uma válvula unidirecional. É uma variável nominal operacionalizada com uma questão fechada, em que os enfermeiros assinalavam quando acoplado obturador no CVP. A partir desta variável, é possível caracterizar os cuidados de enfermagem prestados ao utente com CVP e a sua utilização nos testes de hipóteses; - CVP com torneira de três vias – a utilização de uma torneira de três vias, corresponde ao uso de um dispositivo plástico, em forma de ‘T’, que permite a conexão do CVP a mais portas de entrada, como por exemplo: mais sistemas de soro, e, por apresentar uma torneira que permite controlar o fluxo de soluções. É uma 56 variável nominal, operacionalizada com uma questão fechada em que os enfermeiros assinalavam, caso fosse adaptada ao CVP uma torneira de três vias. A partir desta variável, é possível caracterizar os cuidados de enfermagem prestados ao utente com CVP e a sua utilização nos testes de hipóteses; - CVP com prolongador – o prolongador é um pequeno sistema, constituído somente pelo tubo plástico, sem controlador de fluxo. Caracterizada por ser uma variável nominal, operacionalizada por uma questão fechada em que os enfermeiros assinalavam caso fosse utilizado este dispositivo. Esta variável permitiu a caracterização dos cuidados de enfermagem prestados ao utente com CVP e assim responder a um dos objetivos estabelecidos inicialmente, além da sua utilização nos testes de hipóteses; - Utilização de bomba infusora – a bomba infusora é um dispositivo eletrónico, que permite controlar a velocidade de infusão. Considerada uma variável nominal e operacionalizada por uma questão fechada, com a marcação caso tivesse sido utilizada e que permitiu a caracterização dos cuidados prestados pelos enfermeiros e a sua utilização nos testes de hipóteses; - Velocidade de infusão – quantidade de solução infundida por hora, expressa em cc/h. Caracterizada como variável contínua e operacionalizada com uma questão de resposta aberta com o objetivo de caracterizar os cuidados de enfermagem prestados ao utente com CVP; - Local de inserção – corresponde à localização, em termos de membros (superiores/inferiores) e lado (esquerdo ou direito) onde o CVP esteve inserido. Esta variável é nominal e foi operacionalizada através de uma imagem, com os membros inferiores e superiores e com uma questão fechada cuja resposta era esquerda ou direita, sendo assinalado o lado em que o CVP tinha sido inserido e que possibilitou caracterizar os cuidados de enfermagem, para consecução de um dos objetivos previamente definidos; - Local anatómico da punção – variável com o objetivo de especificar em que zona do braço o CVP foi inserido. As informações colhidas poderiam ser codificadas de três formas: uma de acordo com a veia puncionada, outra de acordo com a secção transversal do membro (mão, punho, antebraço, fossa antecubital e braço) e a terceira de acordo com a divisão transversal e vertical, através de uma grelha, para determinar se a inserção era interna, externa ou mediana ao longo do membro. Variável nominal, 57 operacionalizada por uma imagem, onde os enfermeiros localizavam o sítio de inserção do CVP e que permitiu caracterizar os cuidados de enfermagem e foi utilizada nos testes de hipóteses; - Grau de flebite – o grau de flebite, através da enumeração dos sinais/sintomas foi obtido pela “Escala de Flebite” de Jackson (1998), que permite categorizar 5 graus. No grau 0, considera-se o local de inserção como saudável, não havendo sinais de flebite. O grau 1 compreende um dos seguintes sintomas: rubor ou dor, sendo considerados os primeiros sinais de flebite, mantendo-se a necessidade de vigilância do local. No grau 2, surgem dois dos seguintes sinais: dor, eritema e/ou tumefação, sendo uma fase inicial de flebite, e, segundo o autor, haver a necessidade de remoção do CVP e inserção noutro local. Quanto ao grau 3, que corresponde a uma fase média de flebite, surge dor ao longo do trajeto do CVP, eritema e endurecimento, pelo que é recomendada a remoção do CVP e considerar a possibilidade de tratamento. Sobre o grau 4, verifica-se que é uma fase avançada de flebite ou o início de tromboflebite, caracterizada por dor, eritema, endurecimento e cordão venoso palpável, pelo que é recomendado a remoção do CVP e se deve considerar a possibilidade de tratamento. No que respeita ao grau 5, é considerado um estado de tromboflebite, caracterizado por dor, eritema, endurecimento, cordão venoso palpável e febre, pelo que é importante o tratamento e a remoção imediata do CVP. É uma variável ordinal, operacionalizada através da questão geral do “Motivo de remoção”, e na questão especifica “Se por flebite”, em que eram enumerados vários sinais e sintomas de flebite (dor, tumefação, rubor, dor ao longo do percurso do CVP, endurecimento, Cordão venoso palpável e febre), sendo posteriormente agrupados em graus, com a utilização da escala referida. Esta variável permitiu a caracterização dos resultados dos cuidados de enfermagem; - Tempo de permanência – tempo compreendido entre a inserção e a remoção do CVP, expresso em horas e minutos. Variável contínua, operacionalizada pelas questões sobre a data e hora de colocação e de remoção, sendo posteriormente realizada a contabilização do tempo decorrido entre a colocação e a remoção, permitindo a caracterização dos cuidados de enfermagem e utilizada nos testes de hipóteses; - Motivo de colocação – motivo principal pelo qual o CVP foi inserido, podendo ser administração de terapêutica ou por outras razões. Caracterizada por ser uma variável nominal, operacionalizada por uma questão aberta e que permitiu caracterizar os cuidados de enfermagem; 58 - Motivo de remoção – nesta variável encontra-se presente a razão pela qual o CVP foi removido, podendo ser por medicação EV (endovenosa) suspensa, CVP não permeável, sinais de flebite ou outro motivo. Quanto à opção “Medicação EV suspensa” refere-se à alteração da terapêutica, mantendo-se o utente internado. Na opção “Outros”, na maioria das vezes foi especificado “Alta Clínica”, esta hipótese implicava a remoção do CVP por o utente se ausentar da instituição hospitalar. É uma variável nominal, operacionalizada por uma questão aberta e que permitiu caracterizar os cuidados de enfermagem; - Utilização de antimicrobianos – corresponde à administração, durante o tempo de permanência do CVP, de antimicrobianos. É uma variável nominal, operacionalizada após a observação dos registos clínicos, e respondida em “Sim/Não”; - Tipo de antimicrobianos utilizados – Caracterizada por ser uma variável nominal, operacionalizada após a observação dos registos clínicos, e respondida através da descrição dos AM administrados; - Número de AM por CVP – descreve o total de antimicrobianos administrados durante o tempo de permanência do CVP. É uma variável contínua, operacionalizada após a observação dos registos clínicos e corresponde ao número de antimicrobianos por CVP, permitindo a consecução dos objetivos previamente definidos; - Administração de nutrição parentérica – identifica a administração de nutrição parentérica através do CVP, sendo uma variável nominal, operacionalizada por uma questão fechada, preenchida quando ocorria a administração de nutrição parentérica, permitindo a caracterização dos cuidados de enfermagem; - Administração de hemocomponentes e/ou hemoderivados – são considerados nesta variável a administração de sangue e seus derivados através do CVP. Caracterizada como variável nominal, operacionalizada por uma questão fechada, preenchida no caso de administração de hemocomponentes e/ou hemoderivados. Esta variável permite a caracterização dos cuidados de enfermagem; - Número aproximado de manipulações – nesta variável foram consideradas todas as administrações de terapêutica efetivas, ou seja, prescritas e administradas, não se encontrando contabilizadas as substituições de penso, substituições de sistema de perfusão, verificações de permeabilidade e lavagens de CVP/sistema após administrações de fármacos. Variável contínua, operacionalizada após a observação 59 dos registos clínicos, pela contabilização das manipulações e que permite a caracterização dos cuidados de enfermagem; - Higienização das mãos – consiste na lavagem com água e sabão ou na desinfeção com solução antisséptica de base alcoólica. Considera-se uma variável nominal, operacionalizada por uma questão fechada, preenchida quando a higienização das mãos foi efetuada e que permitiu além de caracterizar os cuidados de enfermagem, ser utilizada nos testes de hipóteses; - Uso de luvas – neste procedimento, é considerado a utilização de luvas de proteção não esterilizadas. Variável nominal, operacionalizada por uma questão fechada, preenchida no caso da utilização de luvas aquando da inserção do CVP, permitindo caracterizar os cuidados de enfermagem e ser utilizada nos testes de hipóteses; - Solução antisséptica utilizada na desinfeção do local de inserção – tendo em conta a disponibilidade no serviço, para esta variável foram consideradas duas hipóteses: o álcool a 70% ou a solução alcoólica de clorohexidina. Considera-se uma variável nominal, operacionalizada por uma questão fechada, com duas respostas (álcool ou clorohexidina), utilizada para caracterizar os cuidados de enfermagem; - Frequência da substituição do penso – o penso utilizado nos serviços em estudo era o penso esterilizado transparente com gaze, sendo substituído diariamente, no turno da manhã, e ao longo do dia quando necessário. Não foi operacionalizada a resposta dos enfermeiros, uma vez que no início da investigação, os investigadores foram informados da prática de substituição diária, no entanto, permitiu a caracterização dos cuidados de enfermagem; - Frequência da substituição do sistema de soro – os sistemas de soro eram substituídos diariamente, no turno da manhã. Não foi operacionalizada a resposta pelos enfermeiros, tal como a variável anterior, uma vez que no início da investigação, os investigadores foram informados da prática de substituição diária, no entanto, permitiu a caracterização dos cuidados de enfermagem. No que respeita à inserção do CVP (primeira parte da grelha de recolha de dados), sendo perguntas de resposta positiva, por exemplo: na higienização das mãos, se tivesse sido efetuada, colocava-se uma cruz; nestes casos, quando não existia cruz em mais do que uma linha de hipóteses, era considerado “missing”, se fosse pontual, era colocado “Não”. 60 Quanto à informação obtida, foram adicionadas duas variáveis: uma relativa à perda de informação, ou seja, se surgiu algum missing e outra sobre o motivo de perda. No motivo de perda de informação, quando aplicável, foram consideradas as seguintes opções: óbito, transferência de serviço, não preenchimento e interrupção da análise microbiológica por não apresentar significado clínico. No que respeita à medicação/registo de hemoculturas, o acesso ao sistema foi feito através dos registos dos utentes, havendo a confirmação do número da cama, idade e diagnóstico clínico. Foram somente considerados os Antimicrobianos administrados (per-ós ou intravenosos), sendo agrupados de acordo com os AM testados e criandose a variável “Outros AM” para os AM que não se adequavam a nenhuma resposta. Quanto à variável “Número de manipulações”, foram contabilizados o número de terapêuticas intravenosas prescritas e administradas aos utentes durante a permanência de cada cateter, não tendo sido contabilizadas mudanças de penso, mudanças de sistemas e manipulações necessárias para a preparação dos fármacos a administrar. Além de toda a informação relativa às grelhas de recolha de informação, foram também inseridas informações da parte microbiológica, tais como: se tinha havido recolha de CVP (se sim, quais os resultados das 24h e 48h após sementeira; microrganismo presente e respetivas sensibilidades aos antimicrobianos - sendo considerado o microrganismo 1 e microrganismo 2, uma vez que alguns CVPs apresentaram dois microrganismos diferentes e consequentemente com resistências diferentes); resultado da zaragatoa (positiva ou negativa) e média e desvio padrão em relação à capacidade de formar biofilme. Assim, no que respeita às variáveis dependentes, consideram-se: - Não Colonização/colonização do CVP – considerando o descrito no ponto 2.1., da parte I (fundamentação teórica, verifica-se que a colonização do CVP com risco de infeção corresponde, segundo Maki, à presença de microrganismos em quantidade suficiente para causarem infeção, sendo consideradas 15 ou mais unidades formadoras de colónias (UFCs). É uma variável contínua, operacionalizada pelos resultados microbiológicos, que foram agrupados em três grupos: não colonizado (0 UFCs); colonizado (1>x<15UFCs) e colonizado com risco de infeção (≥15 UFCs). Esta variável foi fundamental para a realização dos testes de hipóteses e na consecução dos objetivos e pergunta de da investigação; 61 - Colonização do exsudado da pele – nesta variável, tendo em conta a zaragatoa realizada ao exsudado do local de inserção, é possível identificar as situações em que existe presença microbiana. É uma variável contínua, operacionalizada pelos resultados microbiológicos (número de colónias contabilizadas) e permite relacionar os cuidados de enfermagem e a colonização do local de inserção do CVP. INSTRUMENTOS DE RECOLHA DE DADOS Segundo Carmo e Ferreira (2008, p.153), um inquérito depreende “um processo em que se tenta descobrir alguma coisa de forma sistemática, devendo-se elaborar o instrumento, testá-lo e administrá-lo para depois o poder analisar”. Assim, para a obtenção dos dados, foram utilizados dois instrumentos de recolha de dados que denominámos como: grelha de recolha de dados e a grelha para registo dos resultados das análises microbiológicas. A grelha de recolha de dados foi construída tendo como objetivo principal obter as informações necessárias para caracterizar os cuidados de enfermagem, no que concerne a este procedimento, bem como algumas informações do próprio utente (Apêndice I), apresentando uma forma estruturada. A validade de conteúdo e a análise semântica da versão inicial da grelha de recolha de dados, foi submetida à avaliação de um painel de peritos na área (3 investigadores e 3 enfermeiros) que apresentaram sugestões de melhoria ao documento antes de este ser aplicado, com vista também a otimizar o tempo despendido pelos enfermeiros no seu preenchimento. Foi, também, elaborada uma grelha para registo dos resultados das análises microbiológicas (CVP e zaragatoa do local de inserção), para registo das contagens bacterianas às 24h e 48h após sementeira e diversidade (colónias morfologicamente diferentes), tanto do CVP como do exsudado da pele (Apêndice IV). Para uma uniformidade de cuidados, foi construído um protocolo de manipulação dos CVPs (Guia de Manipulação de Cateteres Venosos Periféricos - Apêndice II) e de realização das análises microbiológicas (Apêndice III), tendo por base as guidelines e as recomendações da literatura científica existentes até à data. 1.5. PROCEDIMENTOS DE RECOLHA DE DADOS Após o parecer favorável do Conselho de Administração da Instituição onde foi realizado o estudo, iniciou-se a preparação da recolha de dados com um conjunto de reuniões com a microbiologista e professores orientadores, com o objetivo de 62 operacionalizar estratégias de recolha de dados, preparar as formações a realizar nos serviços e para o estabelecimento de protocolos laboratoriais de recolha das amostras e pesquisa microbiológica. De salientar que, desde o início do estudo, se pretendeu a integração dos enfermeiros dos serviços na investigação. Esta integração revelou-se fundamental uma vez que todos os CVPs inseridos tinham que ser documentados, porque não se sabia quais é que iriam ter as características de inclusão (por exemplo: hora de remoção no intervalo de recolha para o estudo). Deste modo, tornou-se possível uma melhor colaboração das equipas de enfermagem, tanto no preenchimento do instrumento de recolha de dados, bem como nos processos de recolha de amostras a realizar. Na semana antecedente ao início das recolhas (setembro de 2012), realizaram-se três sessões de formação em dias consecutivos, antes da passagem de turno da tarde, direcionadas às equipas de enfermagem de cada serviço que iriam participar no estudo, com o objetivo de abranger o máximo de elementos. Nestas formações foi explicado e demonstrado o procedimento de remoção do CVP, uma vez que seria a única prática diferente da utilizada normalmente. Foi, complementarmente, apresentada a grelha de recolha de dados (a ser preenchida nos momentos de inserção, manutenção e remoção) e o “Guia de Manipulação de Cateteres Venosos Periféricos”. As normas presentes neste Guia foram adaptadas das “Recomendações para prevenção da infecção associada aos dispositivos intravasculares”, do PNCI, 2006; do “Manual de Normas de Enfermagem”, da ACSS, 2011; e “Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections” editadas pelo Centers of Disease Control and Prevention (CDC), 2011. Nestes diversos momentos, foram entregues nos serviços os seguintes materiais: Dossier (contendo grelhas de recolha de dados, um exemplar do “Guia de Manipulação de Cateteres Venosos Periféricos” e uma folha com os contactos da investigadora); uma caixa com cinco kits de recolha (contendo compressas esterilizadas, zaragatoas, frascos estéreis, luvas esterilizadas, tesouras esterilizadas e sacos para sujos); uma outra caixa para colocação das tesouras sujas; e uma caixa para colocação das amostras colhidas (frascos com cateteres e respetivas zaragatoas), a serem colocadas no frigorífico. A inserção e manutenção do CVP estavam descritas no “Guia de Manipulação de Cateteres Venosos Periféricos” e deveriam seguir as normas preconizadas pelo CDC, 2011. No que respeita à remoção do CVP, o procedimento adotado foi definido com o 63 auxílio do “Manual de colheita, acondicionamento e transporte das amostras para estudo microbiológico”, do Hospital da Universidade de Coimbra (HUC) (1999): Lavagem das mãos; Calçar as luvas fornecidas, não desperdiçando o campo, uma vez que serviria para colocar o cateter antes de ser cortado; Remoção do penso de proteção sem a utilização de desinfetantes; Realizar uma zaragatoa à volta do local de inserção do cateter venoso periférico (no raio de 2 cm), sem tocar no CVP; Armazenar a zaragatoa; Remover o CVP sem tocar em superfícies contaminadas ou antissépticos e colocá-lo no campo estéril; de seguida, fazer pressão no local de inserção do CVP, com as compressas esterilizadas e colocar um penso de proteção; Por fim, abrir o frasco estéril e proceder a um corte asséptico vertical no CVP (a +-0,5cm a contar do canhão), e colocar a ponta do cateter no frasco estéril; Identificar tanto o frasco com o cateter como a zaragatoa com o número de amostra (número da grelha de recolha de informação); Colocar o frasco com o cateter e a zaragatoa no frigorífico a 4ºC. Para que uma amostra fosse incluída no estudo, a sua recolha deveria ocorrer entre as 6h e as 18h de segunda a quinta-feira. Tal prazo foi definido para que fosse possível realizar o trabalho laboratorial de pesquisa de microrganismos em tempo útil, uma vez que a sobrevida de uma bactéria em condições hostis é baixa. Nas primeiras semanas de recolha, verificou-se que vários CVPs eram removidos à 6ª feira. Por este motivo, contactou-se a microbiologista, e em conjunto, decidiu-se incluir os CVPs removidos à 6ª feira. Para que tal acontecesse, também foi necessário solicitar autorização à ESEnfC, obtendo-se a autorização para utilizar os laboratórios aos sábados de tarde. De salientar que, embora as amostras colhidas à 6ª feira não tivessem leitura às 48horas, porque a ESEnfC encerra ao domingo, esta era feita às 2ªs feiras (entre as 52 e as 72horas após a sementeira) e de acordo com a disponibilidade do laboratório. Assumiu-se esta prática uma vez que o número de colónias se mantêm ao longo do tempo, no entanto a leitura feita as 24h pode diferir 64 das 72h, porque há colónias não visíveis macroscopicamente às 24h, mas após mais tempo de multiplicação tornam-se maiores e contáveis. Assim, ler às 24h, 48h ou 72 não traz prejuízo para as leituras. Dado o prolongado espaço temporal (4 meses) em que decorreu a recolha de dados, foram abrangidos vários feriados (5 de outubro, 1 de novembro e 1 e 8 de dezembro). Assim, nestas quatro semanas, por serem casos específicos, teve que se proceder à adaptação dos dias de recolha. Para informar os enfermeiros destas alterações no processo de amostragem, além de ocorrer a informação pessoal por parte da investigadora aquando da visita, eram também colocadas, as mesmas informações, por escrito, na capa externa do dossier do estudo. Com vista a otimizar a recolha de dados, os próprios enfermeiros foram propondo estratégias facilitadoras no processo. Por exemplo, quando inseriam um CVP que cumpria as características de inclusão no estudo, ou seja, cuja folha de recolha de informações tivesse sido preenchida, era assinalado no quadro de registos da sala de trabalho, o número de amostra nas observações sobre o utente correspondente. Sendo importante saber quais as amostras pertencentes ao mesmo indivíduo, as amostras eram agrupadas em capas transparentes, com a identificação do número da cama correspondente. Este modo de organização facilitava o preenchimento da parte da manipulação e remoção do CVP, uma vez que era mais fácil encontrar a grelha correspondente. Por outro lado, o facto de as grelhas serem agrupadas por cama e utente, permitia que os enfermeiros não estivessem constantemente a preencher os dados biográficos do indivíduo em causa, sendo somente necessário identificar quais as amostras comuns ao mesmo utente. No que respeita às visitas ao serviço, no primeiro mês de investigação (setembro de 2012), foi feito um acompanhamento de proximidade, ou seja, a investigadora e colaboradores deslocavam-se ao serviço pelo menos duas vezes por dia: uma de manhã, para verificar se era necessário alguma ajuda ou esclarecimento; e outra ao fim da tarde para recolher as amostras, levar novos kits para a recolha de dados do dia seguinte e ainda, com o objetivo complementar de ir formando alguns profissionais que não tinham estado presentes nos momentos de formação. Posteriormente, as visitas passaram a ser feitas diariamente ao fim da tarde e uma vez por semana durante a manhã. No caso de existir alguma dúvida/problema nos serviços (por exemplo, dúvidas na inclusão de um cateter, ou como registar determinada situação), a investigadora dirigia-se aos mesmos com o objetivo de os esclarecer. 65 Na visita da tarde, pelas 18h, procedia-se ao transporte, em mala térmica, das amostras obtidas nesse dia; bem como das grelhas de recolha de informação preenchidas, até ao laboratório de microbiologia da ESEnfC, onde era realizado o trabalho laboratorial inicial (análise extra-luminal do CVP e a análise do exsudado da pele do utente no local de punção – os procedimentos de análise encontram-se descritos no Apêndice III). Para a análise extra-luminal do CVP, o procedimento adotado foi o proposto por Filho (2009), que consiste em: Desinfetar a zona de trabalho com álcool a 70º e trabalhar sempre junto da lamparina; Identificar os meios de cultura com número de amostra (na tampa que tem o meio de cultura) e data; Esterilizar a pinça; Deixar arrefecer a pinça antes de pegar no cateter; Sempre junto à lamparina, retirar com a ajuda de uma pinça esterilizada o cateter venoso periférico e deixar cair na gelose de Columbia (ou gelose de sangue); Rolar o cateter no meio de cultura 5 a 6 vezes, recolocá-lo no frasco e fechar imediatamente a placa cultivada; Colocar a placa semeada devidamente identificada numa estufa com atmosfera normal, a uma temperatura de 37ºC durante 24h, com a tampa da gelose virada para baixo; Armazenar o frasco com o CVP no frigorífico (Temperatura=4ºC); Após as 24h de incubação é necessário contar o número de colónias bacterianas que cresceram no meio de cultura. Registar essa contagem, e recolocar a gelose a incubar, por mais 24h nas mesmas condições; Fazer nova contagem do número de colónias existentes às 48h, registar novamente e guardar a cultura a 4oC. 66 No que respeita às placas do CVP, microbiologicamente, a contagem das 24h após sementeira é suficiente, no entanto, às 24h, alguns microrganismos, embora estejam presentes, não são visíveis macroscopicamente, sendo possíveis de observar às 48h após sementeira (Perry, 2007), assim, realizava-se a contagem das UFCs às 24h e 48h, consideram-se: CVP não colonizado quando não existiam UFCs, CVP colonizado na presença de 1 a 14 UFCs e CVP colonizado com risco de infeção com 15 ou mais UFCs. Quanto às amostras colhidas à 6ª feira, e uma vez que a escola estava encerrada ao domingo, as contagens eram efetuadas às 24h e 72h após sementeira, tal como referido anteriormente, não havendo implicações nos resultados microbiológicos. Em relação aos meios de transporte, as zaragatoas apresentavam um meio de cultura apropriado para amostras da pele, enquanto que os contentores para os CVPs não apresentavam meio de cultura, para que o crescimento microbiológico fosse interrompido e consequentemente não houvesse alteração nos resultados laboratoriais. Para proceder à sementeira da zaragatoa, o procedimento foi o seguinte: Identificar as zaragatoas (acondicionadas em tubo estéril) e a placa com o número de amostra, data/hora da recolha; Sempre junto à lamparina, retirar a zaragatoa e proceder ao seu rolamento na zona de maior inóculo (terço superior da gelose); Acondicionar novamente a zaragatoa e armazenar no frio a 4ºC; Com a ajuda de uma ansa, realizar estrias apertadas na gelose de sangue a partir da zona de maior inóculo para obtenção de colónias isoladas; Incubar o meio de cultura semeado a 37ºC por 24h, em atmosfera normal; Após as 24h observa-se a placa e regista-se o aparecimento ou não de colónias; Armazenar a placa no frio para manter a cultura viável por mais tempo. Na leitura das placas referentes ao rolamento da zaragatoa, considerou-se a pele como não contaminada quando não existiam UFCs e contaminada na presença de 1 ou mais UFCs. 67 Em relação ao material utilizado na recolha dos CVPs e na parte laboratorial, era utilizado material estéril, uma vez que a recolha deve ser feita com material estéril e para contentor estéril, de modo a impedir a contaminação do produto com microrganismos alheios ao processo em estudo, evitando-se falsos positivos (Azinheira e Castro, 1998). De seguida, o material que era descartável era colocado em lixo próprio (contentores para lixo biológico). Quanto ao material de metal sujo (tesouras para corte do CVPs e pinças necessárias para as sementeiras) todos os dias eram lavados com detergente enzimático, de acordo com as normas do fabricante. Após a sua secagem, eram individualmente embalados, em embalagens específicas para esterilização, devidamente selados e de seguida eram submetidos a esterilização por calor húmido sob pressão, com o objetivo de eliminar completamente todos os microrganismos que ainda pudessem estar presentes. Para garantir uma correta esterilização, era realizado o teste físico de validação, através de indicadores químicos externos (teste de fita). No que respeita ao meio de cultura selecionado para o estudo, foi utilizada a gelose de sangue por ser um meio enriquecido, rico em vários nutrientes (hidratos de carbono e proteínas) e suplementado com sangue de carneiro, que favorece o desenvolvimento microbiano. Por este motivo, é considerado um meio que permite o crescimento de uma ampla variedade de microrganismos (McKane e Kandel, 1996). Quanto à incubação dos meios de cultura deve ser feita com a gelose invertida (tampa para baixo), uma vez que a produção de gás resultante do metabolismo microbiano tenderia a acumular-se na tampa sob a forma de vapor de água, e as gotículas humedeceriam as colónias, espalhando os microrganismos na gelose, favorecendo a contaminação e dificultando as contagens. As placas e as zaragatoas eram armazenadas a 4ºC, após os períodos de incubação, para manter a viabilidade microbiana (menor desenvolvimento bacteriano e retardar o envelhecimento das colónias). Semanalmente, os cateteres, as zaragatoas e as culturas eram transportadas, em mala térmica, para a ESTeSC, onde se confirmavam as contagens das culturas com a microbiologista e se cruzavam os dados lidos no momento com os registados anteriormente. Neste momento, era também realizada uma triagem descontaminação das culturas negativas, cateteres e zaragatoas analisados. 68 para O resultado microbiológico foi interpretado conforme o método de Maki, segundo o qual a cultura é significativa quando a gelose apresenta um número de colónias igual ou superior a 15 (Sousa, Santos, Graveto & Osório, 2013, p.5), ou seja, é o valor a partir do qual um cateter colonizado apresenta risco de infeção. Assim, os microrganismos com representatividade no cateter, ou seja, placas com mais de 15 UFCs para o CVP, foram alvo de um estudo mais aprofundado, nos laboratórios de microbiologia da ESTeSC. Os microrganismos com representatividade nos cateteres foram purificados, ou seja, semeados numa nova gelose de sangue, que depois foi incubada a 37ºC, durante 24h em atmosfera normal. Posteriormente, fez-se a tipagem molecular desses isolados, utilizaram-se uma ou duas colónias de cada para uma suspensão celular em água estéril, através da qual se extraiu o ácido desoxirribonucleico (DNA) bacteriano. Este DNA foi posteriormente submetido a um PCR (reação em cadeia da polimerase) de tipagem, denominado de BOX-PCR. Através desta técnica, foi possível distinguir os microrganismos geneticamente diferentes (Sousa et al., 2013). Os microrganismos geneticamente diferentes, foram submetidos a várias provas clássicas de identificação, tais como: a coloração de Gram, a catalase e a oxidase, que permitiram uma aproximação ao género e/ou família do isolado (microrganismo). Depois desta identificação presuntiva, recorreu-se a galerias de identificação (Api biomerieux), baseadas em testes bioquímicos para uma identificação definitiva à espécie ou subespécie do isolado bacteriano (Sousa et al., 2013). As identificações obtidas apresentaram um nível de certeza superior a 98% na maior parte dos casos, sendo que apenas num microrganismo a certeza foi ligeiramente menos, 97,15%. Quanto aos testes de sensibilidade a antibióticos, foi utilizado um método de difusão em disco (Kirby Bauer Modificado), que corresponde à utilização de discos impregnados com uma dada concentração de antibiótico, selecionados de acordo com o género/família do microrganismo em estudo, permitindo de acordo com o halo de inibição de crescimento, classificar o microrganismo como resistente, sensível ou intermédio em relação ao antibiótico testado. Assim, para os Staphylococcus foram selecionados discos com Vancomicina, Oxacilina, Trimetropim/Sulfametoxazol, Amicacina, Gentamicina e Ciprofloxacina; para os Streptococcus/Enterococcus a Penicilina, Cefotaxima, Gentamicina, Levofloxacina e Vancomicina; para as Enterobacteriaceaes o Imipenemo, Cefoxitim, Ceftazidima, Ampicilina e Cefotaxima; e por último, para os não Enterobacteriaceaes o Imipenemo, Amicacina, Gentamicina, Ciprofloxacina, Ceftazidima e Piperacilin/Tazobactam (Sousa et al., 2013). 69 Segundo Sousa et al. (2013),para o estudo da capacidade de formação de biofilme, foi utilizada uma versão modificada do descrito por Merritt, em 2005, e que está baseado na quantificação do biofilme por coloração com violeta de cristal, sendo que a razão entre as células planctónicas (células livres) e as células em biofilme determina a capacidade da estirpe em formar biofilme bacteriano. No estudo de cateteres venosos preconiza-se a realização de hemoculturas, em casos de bacteriemia e septicemia (Ministério da Saúde do Brasil, 2000). Tendo em conta que a hemocultura traria algumas complicações como: questão ética (pelas repercussões invasivas nos pacientes), operacional (aumento da duração da investigação) e custos (materiais/laboratoriais) considerou-se que se utilizariam os resultados de hemoculturas existentes, ou seja, efetuadas durante o internamento dos utentes, não sendo especificamente prescritas para a investigação. Para finalizar, convêm realçar que para garantir o normal desenrolar do estudo, sem alteração dos cuidados de enfermagem no processo de cateterização venosa periférica, durante todo o processo de recolha de dados, não se referiram quaisquer resultados obtidos até ao momento, somente eram informados da quantidade de amostras colhidas e consequentemente em falta. 1.6. PROCEDIMENTOS FORMAIS E ÉTICOS Para Carmo e Ferreira (2008) a realização de uma investigação implica por parte do investigador a observância de princípios éticos, aceites pela comunidade de investigadores. Assim, foram solicitadas as autorizações necessárias, ao Conselho de Administração, à CCIH do hospital em causa, aos enfermeiros chefes de cada unidade de cuidados e a cada enfermeiro que colaborou na recolha de dados (Anexo I). Sobre os serviços onde a investigação foi desenvolvida, a sua identificação não será divulgada em nenhum âmbito. Em relação aos enfermeiros dos serviços, a grelha de recolha de dados não permitia identificar o enfermeiro que procedeu à manipulação do CVP, de forma a respeitar o seu anonimato. Por outro lado, antes do início da investigação, foi obtido o consentimento junto das equipas de enfermagem para a realização da mesma. Quanto aos utentes e famílias, antes da inserção/remoção do CVP, eram questionados sobre a sua inclusão na investigação, explicado o intuito da mesma e 70 obtido o seu consentimento informado, respeitando os princípios éticos estabelecidos para investigação com seres humanos, descritos no livro “O processo de investigação”, de Fortin (2000). De modo a salvaguardar a omissão da identidade dos utentes a quem foram recolhidos os CVPs e realizadas zaragatoas, foi atribuído a mesma codificação (número de amostra), à grelha de recolha de dados, ao cateter e à zaragatoa. Quanto aos dados obtidos, existe o compromisso de efetuar a sua apresentação primeiramente aos chefes dos serviços envolvidos e de seguida aos restantes enfermeiros dos mesmos. 1.7. PROCEDIMENTOS ESTATÍSTICOS Para a análise estatística, foi utilizado o software IBM SPSS statistics, versão 20, através do preenchimento de duas bases de dados, uma de acordo com o número de grelhas de colocação de CVP e outra de acordo com os indivíduos. Ao longo da inserção de dados, foi necessário tomar algumas decisões. Desde o início, ficou definido que todas as respostas em falta ou incompreensíveis (“missing”) eram codificadas com o nº “99”, exceto no tempo de permanência e número de manipulações, que a codificação era “999”. Recorreu-se à estatística descritiva para a caracterização da amostra e das variáveis presentes no instrumento de recolha de dados, nomeadamente à distribuição de frequências absolutas e relativas, medidas de tendência central (média, mediana e moda) e de dispersão (desvio padrão, mínimo e máximo), conforme as variáveis. Para testar as hipóteses elaboradas recorreu-se ao teste de Qui-quadrado (χ2) e ao teste de t-student, para um nível de significância de 0,05. 71 72 2. RESULTADOS Neste capítulo, encontra-se a apresentação dos dados obtidos ao longo da investigação, compilando os resultados presentes nas grelhas de recolha de dados e os resultados das análises microbiológicas. De acordo com Fortin (2009), nesta parte do relatório de investigação, devem estar presentes os resultados obtidos com as análises estatísticas, podendo ser utilizados quadros ou tabelas, uma vez que permitem uma melhor compreensão dos resultados. Ao longo dos quatro meses de recolha de dados, foram documentados 1080 CVPs, de acordo com o número de grelhas de recolha de dados preenchidas, num total de 411 utentes. Do total de CVPs, 335 foram colhidos e incluídos como amostras (CVP e respetivo exsudado da pele) para serem submetidos a análises microbiológicas. Tal como é possível observar na Tabela 2, dos 411 utentes participantes na investigação, 61,4% (n=250) pertenciam ao género feminino e os restantes 38,6% (n=158) ao género masculino. Na distribuição segundo a faixa etária, 33,0% (n=135) dos utentes encontrava-se entre os 45 e os 64 anos; 29,6% (n=121) apresentavam idades compreendidas entre os 65 e os 79 anos; enquanto que 18,3% (n=75) dos indivíduos tinham entre 30 e 44 anos; 15,9% (n= 65) pertencia à faixa etária com 80 ou mais anos, sendo que em último, surgem os adultos jovens, com 3,2% dos indivíduos a apresentarem idades entre os 18 e os 29 anos. Verificou-se ainda que o indivíduo mais novo apresentava 18 anos e o mais velho 98 anos. Tabela 2 – Caracterização biográfica dos utentes com CVP Variável Género n Masculino Feminino Total Missing 158 250 408 3 % 38,6 61,4 100,0 Idade 73 18-29 anos 30-44 anos 45-64 anos 65-79 anos 80 ou + anos Total Missing Min. 18 anos 13 75 135 121 65 409 2 3,2 18,3 33,0 29,6 15,9 100,0 Máx. 98 anos Como referido anteriormente, 1080 CVPs foram inseridos num total de 411 indivíduos. A partir da tabela seguinte (Tabela 3), correspondente ao número de CVPs por utente, podemos apurar que 197 pessoas (47,9%) apresentaram um CVP; 84 (20,4%) tiveram 2 CVPs durante o internamento; em 57 casos (13,9%) foram inseridos 5 ou mais CVPs; enquanto que em 37 (9,0%) e 36 (8,8%) estiveram presentes respetivamente 4 e 3CVPs. Conclui-se então que a média de CVPs por pessoa foi de 2,63, para um desvio padrão de 2,89, com uma mediana de 2. É importante realçar que o número de CVPs por indivíduo é amplamente influenciado pelo tempo de internamento, daí haver um mínimo de 1 CVP e um máximo de 32 CVPs, uma vez que o utente que apresentou os 32 CVPs esteve internado durante todo o período da recolha de dados (4 meses). Tabela 3 – Número de CVPs inseridos por utente Variável n Número de cateteres inseridos por utente 1 CVP 197 2 CVPs 84 3 CVPs 36 4 CVPs 37 5 ou mais CVPs 57 Total 412 Média 2,63 cateteres; desv. padr. 2,89; Mediana 2,00 cateteres Mín. 1 cateter Máx. 32 cateteres % 47,9 20,4 8,8 9,0 13,9 100,0 Tendo em consideração a totalidade da amostra (1080 CVPs), verificou-se que 740 (68,5%) foram inseridos no Serviço B e os restantes 340 (31,5%) pertenciam ao Serviço A. Por outro lado, observou-se que 64,8% (n=698) dos CVPs foram inseridos em indivíduos do género feminino e os restantes 35,2% (379) em indivíduos do género masculino (Tabela 4). Tabela 4 - Distribuição de CVPs de acordo com os serviços (serviço A e B; género) Variável CVPs por serviço Serviço A Serviço B Total 74 n 340 740 1080 % 31,5 68,5 100,0 CVPs por género Masculino Feminino Total Missing 379 698 1077 3 35,2 64,8 100,0 No âmbito da caracterização da amostra, de acordo com o seu estado de consciência (Tabela 5), verificou-se que em 90,7% (n=450) dos casos, os utentes encontravam-se conscientes, sendo que em 6,5% (n=32) estavam confusos e em 2,8% (n=14) dos casos conscientes e prostrados. No que respeita a esta variável, foram considerados os estados de consciência mais graves apresentados durante a permanência de cada CVP, uma vez que pode ocorrer a alteração do mesmo ao longo do internamento. Na mesma tabela é apresentada a caracterização da população em relação aos graus de dependência. Para este aspeto, foi considerado o maior grau de dependência apresentado pelo utente durante a permanência do CVP, dado que, tal como descrito, em relação ao estado de consciência, os graus de dependência também se podem alterar ao longo do internamento. Verificou-se, então, que em todos os autocuidados (cuidados de higiene, alimentação, movimento e eliminação) a maioria dos utentes era independente. Tabela 5 – Estado de consciência e graus de dependência durante a permanência do CVP Variável Estado de Consciência Consciente Consciente e prostrado Confuso Inconsciente Total Missing Grau de dependência em cuidados de higiene Dependente Parcialmente dependente Independente Total Missing Grau de dependência em alimentação Dependente Parcialmente dependente Independente Total Missing Grau de dependência no movimento Dependente Parcialmente dependente Independente Total n % 450 14 32 0 496 584 90,7 2,8 6,5 100,0 192 162 244 598 482 32,1 27,1 40,8 100,0 111 110 370 591 489 18,8 18,6 62,6 100,0 130 195 272 597 21,8 32,7 45,5 100,0 75 Missing Grau de dependência na eliminação Dependente Parcialmente dependente Independente Total Missing 483 179 140 271 590 490 30,4 23,7 45,9 100,0 Para compreender os cuidados de enfermagem, no que concerne ao cateterismo venoso periférico, torna-se importante a caracterização das punções (Tabela 6). Ao longo da investigação, foram utilizados CVPs de todos os calibres, sendo que em 69,5% dos casos (n=733) os CVPs foram 20G (Gauge); em 20,5% (n=216) o 22G; seguidamente surge o calibre 18G, utilizado em 8,2% das punções (n=87); enquanto que em 1,4% (n=15) dos casos, os enfermeiros utilizaram o calibre 24G e somente em 0,4% (n=4) foi utilizado um CVP de 16G. No que respeita a outros dispositivos que se acoplam ao CVP, verificou-se que o obturador foi utilizado em 1014 punções (95,4%), a torneira de 3 vias, foi apenas utilizada em 81 CVPs (7,6%) e o prolongador em 8,4% (n=89) dos casos. Verificou-se, também, que para a administração de terapêutica intravenosa foi utilizada a bomba infusora em 90 CVPs (8,5%), contrapondo com os 973 CVPs (91,5%) em que esta não foi usada. Nos casos em que foi utilizada (bomba infusora), constatou-se que a velocidade mínima de infusão foi de 2cc/hora, enquanto que a máxima foi de 127,5cc/h, para uma velocidade média de infusão de 62,95cc/h, com um desvio padrão de 31,38 e uma mediana de 61,40. Tabela 6 - Caracterização das punções Variável Calibre do cateter 16G 18G 20G 22G 24G Total Missing CVP Obturado Sim Não Total Missing CVP com Torneira de 3 vias Sim Não Total Missing 76 n % 4 87 733 216 15 1055 25 0,4 8,2 69,5 20,5 1,4 100,0 1014 49 1063 17 95,4 4,6 100,0 81 982 1063 17 7,6 92,4 100,0 CVP com Prolongador Sim 89 Não 974 Total 1063 Missing 17 Utilização de Bomba infusora Sim 90 Não 973 Total 1063 Missing 17 Velocidade de infusão Média 62,95; desv. padr. 31,38; Mediana 61,40; Mín. 2 Máx. 127,5 8,4 91,6 100,0 8,5 91,5 100,0 A localização da punção é um outro aspeto fundamental para a caracterização da punção. Tal como referido na Tabela 7, verifica-se que 50,5% dos CVPs (n=539) foram inseridos no braço esquerdo, 49,1% (n=524) no braço direito, 0,2% (n=2) no pé direito e 0,1% (n=1) na perna direita e a mesma percentagem na perna esquerda. Em relação aos CVPs que foram inseridos no membro superior, constatou-se que 32,2% (n=335) foram inseridos no dorso da mão, 32,1% (n=334) no antebraço; 18,8% (n=196) foram colocados no pulso; 14,1% (n=146) na fossa antecubital e os restantes 2,8% (n=29) no braço. Tabela 7 – Caracterização da punção em relação à sua localização Variável Local de inserção Braço esquerdo Braço direito Perna esquerda Perna direita Pé esquerdo Pé direito Total Missing Local anatómico da punção no braço Dorso da Mão Pulso Antebraço Fossa Antecubital Braço Total Missing n % 539 524 1 1 0 2 1067 13 50,5 49,1 0,1 0,1 0,2 100,0 335 196 334 146 29 1040 40 32,2 18,8 32,1 14,1 2,8 100,0 Ao longo da investigação, foram documentados os sinais/sintomas apresentados pelo utente no local de inserção do CVP. Os dados obtidos permitiram, com o auxílio da “Escala de Flebite” de Jackson (1998) (Anexo II), categorizar os mesmos em 5 graus distintos (Tabela 8). A escolha desta escala está relacionada com a sua maior 77 facilidade no agrupamento dos sinais e sintomas, por os graus serem explícitos e bem caracterizados. Assim, verificou-se que o grau 0 estava presente em 713 dos casos (79,3%), correspondente à não existência de sinais/sintomas no local de inserção do CVP. O grau 1, caracterizado por dor ou rubor no local de inserção, foi encontrado em 58 casos (6,4%), sendo aconselhada a observação do local de inserção e devem-se considerar os primeiros sinais de flebite. Relativamente ao grau 2, considera-se que devem estar presentes dois dos seguintes sinais: dor, eritema e/ou tumefação, sendo este um estadio inicial de flebite, que se verificou em 94 casos (10,5%). O grau 3 é caracterizado por dor, eritema e endurecimento sendo considerado como um estadio médio para flebite e foi documentado em 32 CVPs (3,6%). O estado avançado de flebite (grau 4) é caracterizado por dor, edema, endurecimento e cordão venoso palpável e foi verificado em 2 CVPs (0,2%). O grau 5, não foi identificado neste estudo, mas caracteriza-se por dor, eritema, endurecimento, cordão venoso palpável e febre. Tabela 8 – Frequência dos graus de flebite Variável Grau de flebite Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5 Total Missing n 713 58 94 32 2 0 899 181 % 79,3 6,4 10,5 3,6 0,2 0 100,0 Um dado importante também relacionado com a cateterização venosa periférica, corresponde ao tempo de permanência do cateter, uma vez que depende da tomada de decisão do enfermeiro. Nesta investigação e tal como descrito na Tabela 9, verificou-se que os CVPs estavam inseridos uma média de 64h23m, com um desvio padrão de 65h55m; sendo que a mediana foi de 46h22m. Ainda sobre este aspeto, verificou-se um mínimo de permanência de 1h30m e um máximo de 773h (aproximadamente 32 dias). Tabela 9 – Tempo de permanência dos CVPs Variável Tempo de permanência do cateter Média 64h23m; desv. padr. 65h55m; Mediana 46h22m; Mín. 1h30m Máx. 773h 78 São vários os motivos que justificam a inserção de um CVP e ainda mais a sua remoção (Tabela 10). Ao longo do estudo, verificou-se que 99,4% dos CVPs (n=1014), foram inseridos para administração terapêutica, sendo que os restantes 0,6% (n=7) foram inseridos por outros motivos, tais como: realização de exames complementares de diagnóstico (n=3); colheita de sangue e posteriormente administração de terapêutica (n=2); administração de nutrição parentérica total (n=1) e administração de hemocomponentes e/ou hemoderivados (n=1). Quanto à remoção, os motivos documentados foram: CVP não permeável em 25,6% dos casos (n=235); em 22,1% dos CVPs (n=203) houve necessidade de remoção por alta clínica; 21,0% (n=192) dos CVPs foram exteriorizados de forma acidental; 20,1% (n=184) apresentaram sinais de flebite; em 4,9% dos casos (n=45) a medicação endovenosa foi suspensa, no entanto o utente manteve-se internado; em 2,4% dos CVPs (n=22) observou-se infiltração; 1,5% (n=14) dos CVPs foram removidos no Bloco operatório (B.O.); em 1,4% (n=13) ocorreu extravasamento e 1% dos CVPs (n=9) foi removido devido ao falecimento do utente. Ainda sobre o motivo de remoção, convém salientar que os missings representam as faltas de preenchimento, mas, em 12 casos, representam utentes que se sabe terem sido transferidos para outros serviços, com o CVP inserido. Tabela 10 – Motivo de colocação/remoção dos CVPs Variável Motivo de colocação do cateter Terapêutica Outros motivos Total Missing Motivo de remoção do cateter Medicação EV suspensa CVP não permeável Sinais de flebite Alta clínica Infiltração Falecimento Removido no B.O. Remoção acidental Extravasamento Total Missing n % 1014 7 1021 59 99,4 0,6 100,0 45 235 184 203 22 9 14 192 13 917 163 4,9 25,6 20,1 22,1 2,4 1,0 1,5 21,0 1,4 100,0 O uso de antimicrobianos é uma variável importante quando falamos em pesquisas envolvendo acessos venosos e estudos microbiológicos. Por um lado, podem atuar evitando complicações e influenciarem os resultados microbiológicos nos CVPs e por 79 outro, são uma das principais causas de flebite mecânica, dado o seu pH, que acaba por danificar a íntima da veia. Assim, tal como se pode verificar na Tabela 11, em 584 casos (69,1%) foi administrado pelo menos um AM, contrapondo com os 261 casos (30,9%) onde não se registou a administração de qualquer AM. É importante verificar que os AM administrados foram, em 258 casos, não pertencentes às categorias previamente definidas (AM utilizados nos estudos microbiológicos para testar as sensibilidades, como por exemplo: cefuroxima, metronidazol, amoxicilina+ácido clavulânico, levofloxacina, benzilpenicilina, cefazolina, ceftriaxona, sulfametoxazol+trimetropim, clindamicina, flucloxaciliba, fluconazol e eritromicina). De seguida, surgem os AM pertencentes à família dos Carbapenemos (n=157), seguidos do Cefoxitim (n=95), a combinação Piperacilina+Tazobactam surge com 74 utilizações, a Ciprofloxacina foi usada em 44 casos, enquanto que a Vancomicina e a Ceftazidima surgiram ambas em 21 casos. No grupo dos AM menos utilizados, surge a Levofloxacina (n=8), a Penicilina (n=5), a Cefotaxima (n=4), a Amicacina (n=2), e o Trimetropim (n=1). Antimicrobianos tais como a Gentamicina, a Oxacilina e a Ampicilina não foram administrados através de algum CVP durante a recolha de dados. Em relação à quantidade de AM administrados por cada CVP, verificou-se que 54,3% (n=459) dos CVPs apresentaram a administração de um AM; em 30,9% dos casos (n=261) não foi administrado nenhum AM, contrapondo com 13,7% dos casos (n=116) em que foram administrados dois AM e em 1,1% dos CVPs (n=9) foram administrados três ou mais AM diferentes. Tabela 11 – Administração de AM por CVP 80 Variável n Antimicrobianos Sim Não Total Missing Tipo de Antimicrobianos 584 261 845 235 % 69,1 30,9 100,0 Penicilina Cefotaxima Gentamicina Levofloxacina Vancomicina Oxacilina Trimetoprim Amicacina Ciprofloxacina Carbapenemos Cefoxitim Ceftazidima Ampicilina Piperacilina+Tazofloxacina Outros Número de antimicrobianos por Cateter Zero Um Dois Três ou mais Total 5 4 0 8 21 0 1 2 44 157 95 21 0 74 258 261 459 116 9 845 30,9 54,3 13,7 1,1 100,0 Um dos aspetos também abordados na grelha de recolha de dados, foi a administração de nutrição parentérica e hemocomponentes e/ou hemoderivados. Na Tabela 12, podemos verificar que em 1035 CVPs (96,0%) não foi administrada nutrição parentérica, sendo que em 43 (4,0%) casos ocorreu esta administração. Quanto à administração de hemocomponentes e/ou hemoderivados, a mesma verificou-se somente em 1,5% dos casos (n=16), sendo que em 98,5% (n=1062) não ocorreu. Tabela 12 - Administração de nutrição parentérica e hemocomponentes e/ou hemoderivados, por CVP % Variável n Nutrição parentérica 4,0 Sim 43 96,0 Não 1035 Total 1078 100,0 Missing 2 Administração de hemocomponentes e/ou hemoderivados Sim 16 1,5 Não 1062 98,5 Total 1078 100,0 Missing 2 A manipulação dos CVPs é um dado importante, uma vez que quanto mais vezes o CVP for manipulado, maior o risco de complicações. Por este motivo, foram contabilizadas todas as administrações de terapêutica efetivas, ou seja, prescritas e administradas, não se encontrando contabilizadas as trocas de penso, trocas de sistema de perfusão, verificações de permeabilidade e lavagens de CVP/sistema após administrações de fármacos. Assim, tal como descrito na Tabela 13, verificou-se uma 81 média de 27,66 manipulações por CVP, com um desvio padrão de 34,88 e uma mediana de 17,50, para um mínimo de 0 (CVPs inseridos mas pelos quais não houve administração de terapêutica) e um máximo de 507 manipulações. Tabela 13 - Número de manipulações por CVP (administração terapêutica) Variável Número aproximado de manipulações por CVP Média 27,66; desv. padr. 34,88 ; Mediana 17,50; Mín. 0 Máx. 507 Os enfermeiros são os responsáveis pela manipulação dos CVPs, motivo pelo qual os cuidados de enfermagem apresentam um papel preponderante neste procedimento. A higienização das mãos (lavagem com água e sabão ou desinfeção com solução alcoólica) ocorreu na inserção de 1024 CVPs (96,7%), não tendo sido documentada em 39 casos (3,7%). Quanto à utilização de luvas na inserção do CVP, não está descrita em 74,9% dos casos (n=797), contrariamente aos 25,1% dos casos (n=267) em que foram utilizadas. A solução antisséptica utilizada ou foi álcool ou solução alcoólica de clorohexidina, sendo que a primeira solução foi usada em 99,4% dos casos (n=954) e a segunda em 0,6% (n=6). Tabela 14 – Cuidados de enfermagem Variável Higienização das mãos Sim Não Total Missing Luvas Sim Não Total Missing Solução antisséptica Álcool Clorohexidina Outro Total Missing n % 1024 39 1063 17 96,3 3,7 100,0 267 797 1064 16 25,1 74,9 100,0 954 6 0 960 120 99,4 0,6 100,0 A substituição de pensos e de sistemas de soro não se encontra descrita na tabela, uma vez que era realizada diariamente. No caso dos pensos, a troca era realizada de 24 em 24h, e em todas as situações em que este se apresentasse descolado e/ou molhado. Quanto aos sistemas, a troca era efetuada todos os dias (também de 24 em 24h), no turno da manhã. 82 Da totalidade de CVPs inseridos, 335 foram estudados microbiologicamente, tendo sido efetuada a recolha do CVP e a respetiva zaragatoa do local de inserção. No que respeita aos CVPs (Tabela 15), dos 335 colhidos para amostra, 128 (38,0%) não apresentaram UFCs, enquanto que 119 (35,3%) apresentaram entre uma a quinze UFCs, sendo que em 90 casos (26,7%), surgiram mais de 15 UFCs. Verifica-se então que em 62,7% dos casos, surgiu pelo menos uma UFC. Tabela 15 – Resultados das análises microbiológicas dos CVPs Cateteres n % 0 UFCs 125 37,3 0> UFCs <15 119 35,5 ≥ 15 UFCs 91 27,2 Total 335 100,0 Como é possível observar na Tabela 16, em relação às zaragatoas, surgiram 146 (43,6%) casos negativos e os restantes 189 (56,4%) encontravam-se positivos. Tabela 16 – Resultados das análises microbiológicas das zaragatoas Zaragatoa n % Negativa 146 43,6 Positiva 189 56,4 Total 335 100,0 Tendo em conta o cruzamento de dados entre os resultados dos CVPs e do exsudado da pele colhido através da zaragatoa, tal como referido na Tabela 17, verificou-se que 80 CVPs apresentavam zaragatoa negativa e não surgiu crescimento de colónias ao nível dos CVPs; já em 45 casos, a zaragatoa foi positiva (pele circundante ao local de inserção), no entanto, não surgiram colónias nos CVPs. No que respeita aos casos em que surgiram entre 1 e 14 UFCs, observou-se que em 54 casos a zaragatoa foi negativa, e em 65 amostras, foi positiva. Quanto aos CVPs que apresentaram 15 ou mais UFCs, verificou-se que em 12 casos a zaragatoa se encontrava negativa e em 79, positiva. De salientar que, em todas amostras cujo CVP apresentou uma ou mais UFCs e a zaragatoa foi positiva, os microrganismos presentes nas duas placas eram iguais. 83 Tabela 17 – Resultados microbiológicos gerais (CVPs e zaragatoas) Zaragatoa 0 UFCs 0> UFCs<15 ≥15 UFCs Negativa 80 54 12 Positiva 45 65 79 Total parcial 125 119 91 Total 335 Após a validação dos resultados com a microbiologista, 91 amostras microbiológicas ficaram para estudo mais aprofundado, sendo que 79 correspondiam aos casos de CVPs com 15 ou mais UFCs e zaragatoa positiva e 12 apresentavam CVPs com 15 ou mais UFCs, mas em que a zaragatoa era negativa. Verificou-se que 14 CVPs apresentavam culturas mistas, ou seja, apresentavam dois microrganismos. Constatou-se também, que dos 79 CVP positivos e zaragatoa positiva houve 5 casos de insucesso na identificação. Tal como se pode verificar na Tabela 18, foram identificados: 34 microrganismos foram isolados como Staphylococcus epidermidis; 14 Staphylococcus haemolyticus e a mesma quantidade de Staphylococcus aureus; 9 Staphylococcus hominis; 3 Staphylococcus capitis e Enterococcus faecalis; 2 Staphylococcus chromogenes e Acinetobacter calcoaceticus; por fim, foi identificado um Staphylococcus capitis ss urealyticus, um Staphylococcus saprophyticus, um Staphylococcus equorum, uma Pseudomonas aeruginosa, uma Pseudomonas putida, um Proteus vulgaris e uma Escherichia coli. Em 9 CVPs (amostras 258, 299, 368 - amostra “a” e “b”, 392, 418, 627, 876 e 1076) os isolados obtidos eram Cocos Gram negativos e não representavam relevância clínica para o estudo, ou seja, eram microrganismos não associados a infeção em humanos, por isso o seu estudo não foi continuado. Além do anteriormente referido, 3 microrganismos isolados, perderam-se processamento laboratorial não se concluindo a sua identificação. Tabela 18 – Identificações bacterianas (espécies) Estirpes 84 n % Staphylococcus epidermidis 34 34,0 Staphylococcus haemolyticus 14 14,0 Staphylococcus hominis 9 9,0 Staphylococcus aureus 14 14,0 Staphylococcus capitis 3 3,0 Acinetobacter calcoaceticus 2 2,0 Pseudomonas aeruginosa 1 1,0 durante o Enterococcus faecalis 3 3,0 Pseudomonas putida 1 1,0 Proteus vulgaris 1 1,0 Escherichia coli 1 1,0 Staphylococcus chromogenes 2 2,0 Staphylococcus saprophyticus 1 1,0 Staphylococcus capitis ss urealyticus 1 1,0 Staphylococcus equorum 1 1,0 Sem interesse clínico 9 9,0 Não identificadas 3 3,0 100 100,0 Total Em microbiologia identificar as espécies bacterianas é importante mas, associado a este facto, conhecer o seu perfil fenotípico para os AM é considerado ainda mais relevante. Neste contexto, tal como referido na Metodologia, as estirpes foram testadas para os AM (Apêndices V a X). A partir da Tabela 19, podemos verificar que somente o microrganismo isolado Proteus vulgaris apresentou resistência a todos os antibióticos testados. Por outro lado, verificamos que 6 isolados de Staphylococcus epidermidis e a mesma quantidade de Staphylococcus aureus, 2 de Staphylococcus haemolyticus e Enterococcus faecalis, e um isolado de Staphylococcus hominis, Acinetobacter calcoaceticus, Pseudomonas aeruginosa e Pseudomonas putida são totalmente sensíveis a todos os antimicrobianos testados. A partir dos testes de sensibilidade conseguiu-se identificar que, dos 14 isolados de Staphylococcus aureus, 5 são MRSA. Tabela 19 – Sensibilidades aos AM Estirpes Resistência total - Sensibilidade total 6 Staphylococcus haemolyticus - 2 Staphylococcus hominis - 1 Staphylococcus aureus - 6 Staphylococcus capitis - - Acinetobacter calcoaceticus - 1 Pseudomonas aeruginosa - 1 Enterococcus faecalis - 2 Pseudomonas putida - 1 Proteus vulgaris 1 - Staphylococcus epidermidis 85 Escherichia coli - - Staphylococcus chromogenes - - Staphylococcus saprophyticus - - Staphylococcus capitis ss urealyticus Staphylococcus equorum - - - - Não identificadas - - Total 1 20 A capacidade de formação de biofilme está associada à cateterização venosa periférica. Assim, de todos os microrganismos identificados tendo como ponto de corte 0,15 (valor definido em microbiologia), agruparam-se os isolados com média inferior a 0,15, ou seja, com menor capacidade em formar biofilme e os isolados com uma média igual ou superior a 0,15, ou seja, com maior capacidade em formar biofilme. Como se pode verificar na Tabela 20, 63 microrganismos isolados apresentam uma capacidade em formar biofilme inferior a 0,15, e 28 apresentam uma maior capacidade. Tabela 20 – Capacidade em formar biofilme Biofilme Menor facilidade Maior facilidade n 63 Isolados 28 Isolados Também no âmbito desta investigação, e tendo em conta a questão de investigação previamente definida, considerou-se pertinente verificar a influência dos cuidados de enfermagem na colonização dos CVPs, nomeadamente na colonização com risco de infeção. Assim, recorreu-se, para as variáveis nominais e dicotómicas, ao teste QuiQuadrado (colonização ou não colonização e colonização com risco de infeção e variáveis (sim/não): obturador; torneira de 3 vias, prolongador; bomba infusora; local anatómico; higienização das mãos e utilização de luvas, sendo que em relação ao calibre do CVP, agruparam-se as variáveis em ≤20G e >20G). A seleção destas variáveis decorreu do facto de serem aquelas que mais dependiam da tomada de decisão pelo enfermeiro. No que respeita à variável contínua, tempo de permanência do CVP, pretendia-se verificar a sua influência na colonização ou não colonização e na colonização do CVP com risco de infeção, aplicou-se o teste t-student para duas amostras independentes. De realçar que não foram aplicados testes estatísticos para verificar a associação entre a colonização do CVP com risco de infeção e a troca de penso e dos sistemas de soros, uma vez que estes cuidados são efetuados por rotina, ou seja, todos os 86 utentes com CVP são submetidos aos mesmos cuidados de enfermagem. No que respeita à solução antissética utilizada, também não foi verificada a existência de relação com a colonização com risco de infeção, uma vez que em 335 CVPs colhidos, somente em 6 casos foi utilizado uma solução diferente (solução alcoólica de clorohexidina), pelo que não se iriam obter resultados dos quais fosse possível a formulação de conclusões. Pela análise das Tabelas 21 e Tabela 22 pode-se verificar os resultados da aplicação dos testes estatísticos, para dar resposta às hipóteses estabelecidas. H1: Há associação significativa entre a utilização de obturador e a colonização do CVP com risco de infeção. Para verificar a associação existente entre a utilização de obturador e a colonização ou não colonização e colonização do CVP com risco de infeção, procedeu-se à realização do teste Qui-quadrado, tendo-se verificado a ausência de uma associação estatisticamente significativa (χ2(1) =0,293; p=0,589). Assim, poderemos afirmar que a utilização do obturador não influencia a colonização do CVP com risco de infeção. H2: Há associação significativa entre utilização de torneira de três vias e a colonização do CVP com risco de infeção. No que respeita à relação entre a colonização ou não colonização e a colonização do CVP com risco de infeção e a utilização de torneira de três vias, verificou-se a ausência de uma associação estatisticamente significativa (χ2(1)=0,083; p=0,774). Conclui-se assim que a colonização do CVP com risco de infeção não depende da utilização de torneira de três vias. H3: Há associação significativa entre a utilização de prolongador e a colonização do CVP com risco de infeção. Quanto à utilização de prolongador e a colonização ou não colonização e a colonização do CVP com risco de infeção verificou-se a ausência de uma associação estatisticamente significativa (χ2(1)=0,272; p=0,602). De acordo com os resultados obtidos, conclui-se que a utilização de prolongador não influencia a colonização do CVP com risco de infeção. H4: Há associação significativa entre a utilização de bomba infusora e a colonização do CVP com risco de infeção. 87 No que concerne à utilização de bomba infusora e a colonização ou não colonização e colonização do CVP com risco de infeção, observou-se a ausência de uma relação estatisticamente significativa (χ2(1)=1,770; p=0,183). Estes resultados demonstram que não existe relação entre a colonização do CVP com risco de infeção e a utilização de bomba infusora. H5: Há associação significativa entre o local anatómico puncionado e a colonização do CVP com risco de infeção. No que respeita ao local anatómico, por apresentar cinco respostas possíveis, o seu estudo foi feito individualmente, para se proceder a uma regressão logística à posteriori. No entanto, pelo facto de os resultados encontrados não serem estatisticamente significativos em cada local anatómico específico, não foi possível efetuar a regressão logística com os diferentes locais anatómicos utilizados. Após a aplicação do teste de Qui-Quadrado, verificou-se que não existe relação estatisticamente significativa (χ2(1)=2,583; p=0,275). Por este motivo, considera-se que não existe relação entre a colonização do CVP com risco de infeção e a sua inserção na mão. Relativamente à inserção do CVP no pulso, observou-se a não existência de relação estatisticamente significativa (χ2(1)=3,552; p=0,169). Nesta situação, conclui-se que a colonização do CVP com risco de infeção e a sua localização no pulso são independentes, ou seja, não existe relação. De seguida, testou-se a existência ou não de relação estatisticamente significativa entre a inserção do CVP no antebraço e a colonização do CVP com risco de infeção. E verificou-se a não existência dessa relação (χ2(1) =2,737; p=0,098). Quanto à localização do CVP na fossa antecubital, verificou-se que também não existia relação estatisticamente significativa entre a inserção do CVP neste local e a colonização do mesmo com risco de infeção (χ2(1)=1,724; p=0,189). Por fim, em relação à inserção do CVP no braço, não foi identificada uma relação estatisticamente significativa (χ2(1)=0,239; p=0,625), sendo considerado que as variáveis eram independentes entre si (colonização do CVP com risco de infeção e localização do CVP no braço). 88 Assim, após todos estes resultados, verifica-se que para nenhuma localização específica surgiu uma relação estatisticamente significativa em relação à colonização ou não colonização e a colonização do CVP com risco de infeção. H6: Há associação significativa entre a higienização das mãos do enfermeiro e a colonização do CVP com risco de infeção. No que respeita à prática de higienização das mãos e a colonização dos CVPs com risco de infeção, verificou-se a inexistência de uma relação estatisticamente significativa (χ 2(1)=0,258; p=0,612). H7: Há associação significativa entre utilização de luvas e a colonização do CVP com risco de infeção. Segundo o teste de Qui-Quadrado foi testada, ainda, a relação entre a utilização de luvas e a colonização do CVP com risco de infeção, tendo-se verificado a ausência de uma relação estatisticamente significativa (χ2(1)=0,219; p=0,640). Assim sendo, concluise que não existe relação entre as duas variáveis em estudo. H8: Há associação significativa entre o calibre do dispositivo e a colonização com risco de infeção do CVP. Após a aplicação do teste Qui-Quadrado, observou-se que não existe associação significativa entre o calibre do dispositivo e a colonização encontrada no mesmo com risco de infeção (χ2(1) =0,136; p=0,713). Tabela 21- Relação entre as variáveis relacionadas com os cuidados de enfermagem e a colonização com risco de infeção dos CVPs, com recurso ao teste Qui- Quadrado Colonização ou não colonização (n) Utilização de obturador Sim Não Utilização de torneira de 3 vias Sim Não Utilização de prolongador Sim Não Utilização de bomba infusora Sim Não Colonização com risco de infeção (n) χ2 g.l. p 229 8 88 2 0,293 1 0,589 18 219 6 84 0,083 1 0,774 17 220 8 82 0,272 1 0,602 20 217 12 78 1,770 1 0,183 89 Local anatómico Mão Sim Não 74 159 24 59 2,583 1 0,275 Sim Não 43 190 20 63 3,552 1 0,169 Sim Não 79 154 20 63 2,737 1 0,098 Sim Não 31 202 16 67 1,724 1 0,189 Sim Não Higienização das mãos Sim Não Utilização de luvas Sim Não Calibre do CVP ≤20G >20G 6 227 3 83 0,239 1 0,625 226 10 85 5 0,258 1 0,612 61 175 21 69 0,219 1 0,640 192 44 70 18 0,136 1 0,713 Pulso Antebraço Fossa Antecubital Braço H9: Há diferenças no tempo médio de permanência do CVP e a colonização com risco de infeção do CVP. Procedemos também à comparação da colonização do CVP com risco de infeção, conforme o tempo de permanência do CVP com recurso ao teste t-student para grupos independentes. Foram removidos os casos com mais de 300h de permanência, por estarem afastados da média dos resultados apresentados. Conforme podemos constatar na Tabela 22, os CVPs com um tempo de permanência médio de 94 horas ( x =93,87; s=81,64) apresentam colonização com risco de infeção, comparativamente aos CVPs com um tempo médio de permanência de 59h ( x =59,34; s=44,21) em que foi encontrada colonização ou não colonização. Os resultados encontrados apresentam diferenças estatisticamente significativas (t(107,022)=-3,763; p=0,000), o que nos leva a inferir que o tempo de permanência do CVP influencia a colonização do mesmo com risco de infeção. 90 Tabela 22 - Comparação entre a colonização dos CVPs com risco de infeção e o tempo de permanência do CVP com recurso ao teste t-student Tempo de permanência Colonização com risco de infeção Sim Não n 88 231 93,87 59,34 s t p 81,64 44,21 -3,763 0,000 Ao longo da apresentação dos resultados, verificou-se que relativamente às variáveis relacionadas com os cuidados de enfermagem no cateterismo venoso periférico, somente o tempo de permanência do CVP apresentou resultados estatisticamente significativos com a colonização com risco de infeção. Contudo, os restantes resultados motivam-nos para a realização da discussão dos mesmos, surgindo a necessidade de os conjugar com os patenteados noutros estudos, tal como apresentado no capítulo seguinte. 91 92 3. DISCUSSÃO DOS DADOS Após a apresentação dos resultados obtidos na investigação, este capítulo centrar-seá na análise e discussão dos mesmos. Tal como descrito por Fortin (2009), nesta parte da pesquisa, o investigador realiza uma ponte entre os resultados obtidos na sua investigação e os resultados de outros estudos, ligados ao quadro de referência. Para a realização deste capítulo não se encontraram estudos que relacionassem os cuidados de enfermagem prestados na manipulação do CVP com a colonização e o risco de infeção do CVP. Não obstante, irão ser utilizados estudos cujo foco são as complicações associadas ao CVP (por exemplo: flebite), tendo como base o impacte que a flebite apresenta no desenvolvimento da infeção. Como concluiu Capdevila (2013), a presença de inflamação pode favorecer o desenvolvimento de uma infeção, uma vez que facilita a colonização bacteriana inicial. Também se mobilizarão resultados de relatórios e inquéritos sobre a incidência de infeção, realizados na instituição de saúde onde decorreu o estudo e relatórios nacionais. Tal como se pode constatar, ao longo dos quatro meses em que decorreu a recolha de dados do estudo, foi documentada a manipulação de 1080 CVPs, num total de 411 utentes. Do total de CVPs documentados, em 335 casos foram colhidas amostras (o CVP e o exsudado da pele no local de inserção) que foram submetidas a análises microbiológicas. Dos 411 utentes participantes no estudo, 61,4% (n=250) pertenciam ao género feminino e os restantes 38,6% (n=158) ao género masculino. No que respeita à distribuição de utentes segundo a faixa etária, 33,0% dos utentes encontrava-se entre os 45 e os 64 anos; 29,6% apresentavam idades compreendidas entre os 65 e os 79 anos; e 18,3% dos indivíduos tinha entre 30 e 44 anos; 15,9% pertencia à faixa etária com 80 ou mais anos, sendo que com menor percentagem surgem os adultos jovens, com 3,2% dos indivíduos a apresentarem idades entre os 18 e os 29 anos. Verificouse ainda que o indivíduo mais novo apresentava 18 anos e o mais velho 98 anos. Relativamente à presença de utentes cada vez mais idosos nos contextos de internamento com CVP, corroborando os resultados encontrados nesta investigação, Ferreira, Pedreira e Diccini (2007), verificaram numa investigação que tinha como objeto de estudo as flebites no pós-operatório, que 19,1% foram inseridos em utentes com mais de 60 anos. Sobre este ponto, convêm realçar que a obtenção e 93 manutenção de um acesso venoso num utente idoso representa um desafio acrescido para os profissionais de enfermagem. Ao longo do processo de envelhecimento, o ser humano vai perdendo algumas características, sendo elas: diminuição da perceção sensorial, ou seja, há um declínio da capacidade para reconhecer os perigos; alteração nos reflexos e coordenação; a cicatrização é mais lenta, o que pode favorecer o desenvolvimento de infeção no local de inserção, mesmo após a remoção do CVP; a circulação sanguínea também é mais lenta e a pele e os vasos sanguíneos ficam mais fragilizados, dificultando a inserção do CVP (Micozzi et al., 2012). Em relação aos graus de dependência, observou-se que a maioria dos utentes se encontrava independente nos autocuidados. Neste ponto, considera-se haver uma maior necessidade na realização e reforço dos ensinos por parte dos Enfermeiros aos utentes portadores de CVP, relacionados com este dispositivo. Relativamente ao número de CVPs inseridos verificou-se que: 197 pessoas tiveram com um CVP; 84 com 2 CVPs durante o internamento; em 36 foram inseridos 3 CVPs; em 37 estiveram presentes 4 CVPs, e em 57 casos foram inseridos 5 ou mais CVPs conclui-se que estes utentes foram sujeitos a práticas que potenciam o desenvolvimento de flebite. No entanto, convêm salientar que o número de CVPs por indivíduo é amplamente influenciado pelo tempo de internamento, daí haver um mínimo de 1 CVP e um máximo de 32 CVPs. Também no estudo de Ferreira et al. (2007), verificou-se que os utentes apresentavam mais do que uma uma ocorrência de flebite, quando possuíam um maior número de CVPs. Contudo mais uma vez reforçamos a inexistência de estudos que relacionem esta variável com a ocorrência de infeção. Relativamente ao calibre do CVP utilizado, os CVPs de 20G foram utilizados em 69,5% dos casos e os de 22G em 20,5%, seguidos dos restantes calibres. Também no estudo de Ferreira et al. (2007), 37,6% dos CVPs eram 20G e 29,0% eram 22G. Assim, verificam-se que os resultados nos dois estudos são comuns, ou seja, os CVPs de 20 e 22 G foram os mais utilizados. Quando fomos verificar a existência de associação entre o calibre do CVP e a colonização do mesmo com risco de infeção, os resultados não foram significativos, embora O’Grady et al. (2011) considere que os cateteres de menor calibre deverão ser os utilizados para a prevenção de complicações. Quanto ao local de inserção do CVP, ao longo do estudo, observou-se que 50,5% dos CVPs foram inseridos no braço esquerdo, 49,1% no braço direito, 0,2% no pé direito e 94 0,1% na perna direita e a mesma percentagem na perna esquerda. Conclui-se que somente em 0,4% dos casos a sua inserção não seguiu as recomendações estabelecidas. Sobre o local de inserção do CVP, O’Grady et al. (2011) referem que este dispositivo deverá ser inserido num dos membros superiores, devido ao maior risco de complicações existentes nas punções dos membros inferiores, dadas as características apresentadas pelas veias. No entanto, se for inserido num membro inferior, logo que possível deve ser trocado/substituído para um membro superior. No que respeita aos CVPs inseridos nos membros superiores, constatou-se que 32,2% (n=335) foram inseridos no dorso da mão, 32,1% (n=334) no antebraço; 18,8% (n=196) foram colocados no pulso; 14,1% (n=146) na fossa antecubital e os restantes 2,8% (n=29) no braço. Outros autores concluíram que os cateteres inseridos em zonas de flexão ou de grande mobilidade contribuem para a ocorrência de flebites traumáticas (Uslusoy & Mete, 2008). Também Martins et al. (2008) consideram que o local de inserção do CVP não deve interferir com a mobilidade, motivo pelo qual a fossa antecubital deve ser evitada. Contudo verificámos em diferentes estudos, e nesta investigação, que os locais anatómicos de grande mobilidade são utilizados. Boller e Teodoro (2012), verificaram no seu estudo que embora a TIV seja preferencialmente realizada, através de CVPs inseridos no dorso das mãos e nos antebraços (47,4% no antebraço e 31,6% no dorso da mão) em 7,9% foi efetuada na fossa antecubital e 5,2% na jugular. No estudo de Delgado-Capel, Gabillo, Elias, Yébenes, Sauca e Capdevila (2013), sobre “Características de la bacteriemia relacionada com catéter venoso periférico en un hospital general”, verificou-se que em (14,1%) dos casos a fossa antecubital foi utilizada. Após a realização dos testes de hipóteses, verificou-se que o local anatómico de inserção do CVP não apresenta relação estatística com a colonização do dispositivo. Considerando a importância da ocorrência de flebite como favorecedora da infeção, como atrás referido, procedeu-se à sua avaliação com o auxílio da “Escala de Flebite” de Jackson (1998). Identificaram-se 713 casos com grau 0 de flebite, seguido de 58 casos de grau 1; 94 casos com grau 2 de flebite; 32 de grau 3 e 2 casos de grau 4, sendo que não foram identificados casos de flebite grau 5. Este resultado é importante para os enfermeiros, uma vez que na maioria dos CVPs inseridos, não surgiram sinais/sintomas de flebite. Sobre a flebite, Fujita & Namiki (2008), identificaram no seu estudo uma taxa de 7,2% de flebite, contrariamente aos resultados obtidos nesta investigação, em que os enfermeiros relatam 20,7% de flebites, no total de CVPs inseridos. 95 Sobre o tempo de permanência do CVP, que provém, tal como referido por Oliveira e Parreira (2010) da tomada de decisão do enfermeiro, sendo o principal fator de risco de infeções associadas ao CVP (Amadei & Damasceno, 2008; Martins et al., 2008), uma vez que ocorre a deterioração do dispositivo e a colonização microbiana (Martins et al., 2008). Segundo Amadei e Damasceno (2008), tendo como fundamento a diminuição do risco de colonização e flebite, aconselham a troca do CVP a cada 48 a 72 horas, no entanto, O’Grady et al. (2011) preconiza que esta deve ocorrer quando o utente apresenta sinais de flebite (calor, sensibilidade, eritema ou cordão venoso palpável), infeção, cateter não funcionante ou a cada 72 a 96h, para reduzir o risco de infeção e flebite. No estudo de Ferreira et al. (2007) a mediana do tempo de permanência foi de 24h, para um mínimo de 2h e um máximo de 216h. Nesta investigação, foi observado que os CVPs permaneciam no utente uma média de 64h23m, para um desvio padrão de 65h55m, com uma mediana de 46h22m e um tempo mínimo de permanência de 1h30m e um máximo de 773h. Os dados observados são bastante díspares em relação aos dados obtidos por Ferreira et al. (2007), com uma diferença de 20h nos valores da mediana e o máximo encontrado apresentar mais 550h de permanência. Por outro lado, observa-se que embora a média se encontre no intervalo de horas preconizado por O’Grady et al., dado as diferenças entre o tempo de permanência mínimo e máximo, nem sempre foram cumpridos os limites recomendados. Tendo em conta a possível relação entre a colonização com risco de infeção e o tempo de permanência, tal como descrito na tabela 22 do capítulo anterior, foi verificada uma relação estatisticamente significativa entre estas variáveis. Um outro dado relevante é que se apurou que os CVPs com 94h de permanência apresentaram colonização com risco de infeção e os CVPs inseridos durante 59h ou não se encontravam colonizados ou estavam colonizados sem risco de infeção. De realçar que segundo Damani (2012), o tempo de permanência aumenta o risco de infeção, pelo que recomenda a remoção do CVP quando este deixar de ser necessário. Ainda sobre esta temática, Fujita e Namiki (2008), num estudo sobre a substituição do CVP, realizado em utentes da área cirúrgica, tal como esta investigação, sugerem que o tempo de permanência do CVP seja aumentado, de forma segura, até às 120h, ao contrário do que sugerem os resultados obtidos. Também Ferreira et al. (2007) embora não tenham estudado a colonização do CVP, mas sim a flebite, verificaram a existência de uma relação estatisticamente significativa entre o tempo de permanência do CVP e a ocorrência de flebite, tendo observado que 96 37,5% das flebites ocorreram nos primeiros três dias de permanência dos CVPs e após o 4º dia, a taxa de flebite foi de 62,5%. Assim, pode-se observar que o tempo de permanência do CVP apresenta relação direta com o desenvolvimento de variadas complicações, sendo necessário que os enfermeiros tenham em conta este parâmetro na sua prática diária, através do controlo rigoroso do mesmo, de forma a minimizar os riscos para o utente. Para um controlo mais rigoroso no que respeita a esta variável (tempo de permanência) e tendo em conta a sua importância no desenvolvimento de complicações podem ser adotadas estratégias que facilitem a prestação dos cuidados, tais como: a colocação no penso da data e hora de inserção do CVP. Quanto aos motivos de remoção dos CVPs, neste estudo, os motivos documentados foram: CVP não permeável (25,6%); alta clínica (22,1%); exteriorização acidental (21,0%); sinais de flebite (20,1%); medicação endovenosa suspensa (4,9%); infiltração (2,4%); CVPs removidos no B.O. (1,5%); extravasamento (1,4%) e CVP removido por falecimento do utente (1%). Tendo em conta os três grupos de causas, observa-se que o número de CVPs removidos por alta do tratamento é menor (28%), em relação às ocorrências adversas, em que a percentagem é superior (70,5%), sendo que em relação aos outros motivos surgiram menos casos (1,5%). Também Ferreira et al. (2007), para facilitar a organização dos dados, devido à grande diversidade dos motivos de remoção, agruparam os motivos de remoção em três grandes grupos: CVPs removidos por alta do tratamento (33,5%), casos em que a remoção se deveu a ocorrências adversas (37,5%) e por outros motivos: 29,0% (presença de cateter venoso central e punções em locais inadequados). Sobre este aspeto, O’Grady et al. (2011) refere que o CVP deve ser removido nos casos em que o utente apresente sinais de flebite (calor, sensibilidade, eritema ou cordão venoso palpável), infeção ou o dispositivo não estiver a funcionar adequadamente. Considerando um dos objetivos estabelecidos: avaliar a diversidade bacteriana dos CVPs colonizados com risco de infeção inferindo sobre a eficácia dos cuidados de enfermagem, Azinheira e Castro (1998), definem que a recolha do cateter deve ser feita antes do início da terapêutica, uma vez que a presença de um antimicrobiano pode inibir o crescimento dos microrganismos presentes no produto colhido. Por este motivo, a utilização de AM pode justificar os CVPs com 0 UFCs e zaragatoa positiva, ou seja, embora possa ter ocorrido migração dos microrganismos para o CVP, os mesmos não resistiram à ação do AM. 97 No que respeita ao contexto Português, evidenciado no PIAHUA (Pina et al., 2013), 57,2% dos utentes que apresentavam CVP, também tinham a toma de antimicrobianos. Na amostra em estudo, a administração de AM apresenta uma taxa mais elevada, correspondente a 69,1%. O Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA) refere a necessidade de corrigir a frequente utilização de profilaxia cirúrgica durante tempo excessivo e a exagerada duração da terapêutica antimicrobiana, considerada aumentada em relação à duração mínima necessária para curar a infeção e evitar a recidiva. Contudo, no mesmo programa, é possível ler que “«a existência de um elevado número de infeções determina, por si só, uma maior utilização de antimicrobianos (Paiva et al., 2013). A prescrição de AM é da total responsabilidade médica, sendo que o enfermeiro é responsável pela sua preparação e administração. Uma vez que as amostras microbiológicas foram estudadas em relação às suas resistências a AM, considerou-se pertinente a verificação dos AM administrados. Numa fase posterior, poder-se-á comparar os dados obtidos nos testes microbiológicos e os AM administrados. Tal como referido na Parte I, os AM são um factor de risco importante no cateterismo venoso periférico, uma vez que os AM apresentam muitas vezes um pH diferente do sanguíneo, sendo causadores de flebite química. Por este motivo, torna-se indispensável explicitar que em 69,1% dos CVPs ocorreu a administração de pelo menos um AM, ao contrário de 30,9% dos casos em que não foi administrado nenhum AM. Quanto à administração de hemocomponentes e/ou hemoderivados, a mesma realizou-se em 1,5% dos casos (n=16), sendo que em 98,5% (n=1062) não ocorreu. Este aspeto é importante, uma vez que a administração de este tipo de componentes exige uma vigilância rigorosa por parte do Enfermeiro, com vista a identificar precocemente algum sinal de evento adverso e atuar em conformidade. No número de manipulações por CVP, foram contabilizadas todas as administrações de terapêutica efetivas, ou seja, prescritas e administradas, não se encontrando contabilizadas quaisquer outras manipulações (trocas de penso, trocas de sistema de perfusão, verificações de permeabilidade e lavagens de CVP/sistema após administrações de fármacos). Tendo em conta o anteriormente referido, verificou-se uma média de 27,66 manipulações por CVP, com um desvio padrão de 34,88 e uma mediana de 17,50, para um mínimo de 0 (CVPs inseridos mas pelos quais não houve administração de terapêutica) e um máximo de 507 manipulações. Conclui-se que os 98 CVPs são bastante manipulados, por diversos motivos, o que aumenta o risco de complicações, nomeadamente flebite de origem bacteriana e/ou infeção, pelo aumento do risco de contaminação. Sobre o risco nas diferentes manipulações do CVP, nas normas apresentadas por O’Grady et al. (2011), encontra-se descrita a necessidade de higienização das mãos antes e após a palpação do local (no momento de inserção), antes e após a colocação do dispositivo e sempre que se manipula o penso ou o CVP. Em conclusão, verifica-se a necessidade de higienizar as mãos antes de se manusear o CVP ou o local de inserção do mesmo (Steffens & Brandão, 2012). Esta prática é importante, uma vez que na presença de um CVP, a principal barreira de proteção (pele) não se encontra íntegra, o que permite a entrada de microrganismos (Pombeiro, 2012). A mesma autora refere que, na maioria das infeções relacionadas com cateteres, os microrganismos são originários da flora das mãos dos profissionais de saúde, enaltecendo assim, a necessidade de uma higienização das mãos adequada. Neste estudo verificou-se que a higienização das mãos ocorreu na inserção de 96,7% dos CVPs, ao contrário de 3,7% dos casos, nos quais não foi documentada. Por este motivo, surge a necessidade de reforçar constantemente os ensinos sobre a pertinência desta ação, tendo em conta as consequências da não adesão adequada a este procedimento. No entanto, os resultados do teste de hipóteses sobre esta variável e a colonização do CVP com risco de infeção não foram estatisticamente significativos. No que respeita à utilização de luvas, O’Grady (2011) preconiza a utilização de luvas limpas para a inserção do CVP e nas trocas de penso. De acordo com Martins et al. (2008), as luvas estabelecem uma barreira impermeável para proteção do utente e dos profissionais contra o risco de contaminação com material biológico. No estudo apresentado por estes autores, verificou-se que em 47,4% dos casos, ocorreu a utilização de luvas. Por outro lado, tendo em conta os dados obtidos, em que somente em 25,1% dos casos houve a utilização deste equipamento de proteção individual, observa-se que a adesão dos profissionais a esta medida é baixa, contudo os resultados dos testes de hipóteses demonstraram que não existe uma relação estatisticamente significativa entre a utilização de luvas e a colonização do CVP com risco de infeção. Quanto à desinfeção da pele, antes da inserção de um CVP e na troca de penso é um procedimento fundamental e relevante. Ao ser realizado, eliminam-se os microrganismos que lá se encontram, prevenindo a migração dos mesmos ao longo do CVP. Neste estudo, foi avaliado o antisséptico utilizado aquando da inserção do CVP. 99 A desinfeção da pele foi, durante a investigação, efetuada com bolas de tecido não tecido esterilizadas. Existem diversas soluções antissépticas, variando no tempo e forma de atuação, sendo as mais comuns o álcool a 70%, a solução alcoólica de clorohexidina e a tintura de iodo. O álcool a 70% causa a morte celular por desnaturação da proteína da célula e o seu início de ação efetiva ocorre em 15 segundos, no entanto não apresenta efeito residual, é volátil e perde a sua ação na presença de matéria orgânica. No que respeita à solução alcoólica de clorohexidina, atua aos 15 segundos e provoca a morte celular por ruptura da parede celular, apresenta um espectro de ação grande (Gram positivos, Gram negativos, fungos e vírus) e tem um efeito residual de 6 a 8 horas. Por fim, a tintura de iodo atua contra Gram positivos e negativos, tem um início de ação imediato, leva à morte celular pela oxidação e substituição do conteúdo celular por iodo livre e apresenta alguns efeitos secundários (Pombeiro, 2012). No estudo de Simões e Gonçalves (2012) é referido que a clorohexidina se encontra associada à redução do risco de infeção da corrente sanguínea. Em relação à preparação da pele, esta deve ser feita com antisséptico (álcool a 70%, tintura de iodo ou solução alcoólica de clorohexidina) antes da inserção do CVP (O’Grady et al., 2011). No que respeita à solução antisséptica, observou-se a aplicação de dois tipos: o álcool a 70% (99,4% dos casos) e a solução alcoólica de clorohexidina (utilizada somente em 0,6% dos casos). Sobre esta variável importa realçar que a utilização de frascos de álcool pode influenciar os resultados microbiológicos, uma vez que não existe controlo sobre o tempo que permanecem abertos e a forma como são manuseados, além do risco de ficarem sem tampa e poder ocorrer a contaminação da solução. Outro cuidado de enfermagem fundamental relaciona-se com a vigilância da pessoa portadora de CVP. O’Grady et al. (2011) indicam que a avaliação do local de inserção do CVP deve ser realizada por palpação (sem remover o penso) e por observação, caso o penso seja transparente, ressalvando que no caso de o utente não apresentar sinais de infeção, o penso opaco não deve ser removido. No caso do utente se encontrar sudorético ou quando o local de inserção estiver a sangrar é aconselhada a utilização de pensos de gaze estéril, com o objetivo de absorver o exsudado. Por outro lado, somente se deve efetuar a troca do penso no caso de este se encontrar solto, visivelmente sujo ou húmido. No entanto, o que se observou nesta variável é que a troca dos pensos era efetuada por rotina diariamente, no turno da manhã e de acordo com as necessidades no resto do dia, ou seja, o local de inserção era exposto pelo menos uma vez por dia, aumentando, assim, o risco de infeção. Sobre este parâmetro 100 é necessário ter em conta que além das situações especificadas e recomendadas pelo CDC, elaboradas por O’Grady et al., devem ser seguidas as normas dos laboratórios. Quanto à substituição dos sistemas de infusão, segundo Amadei e Damasceno (2008), a troca deve ser realizada a cada 72 horas, contrariamente ao preconizado por O’Grady et al. (2011), que refere que os sistemas devem ser substituídos até às 96h. Nas situações específicas (administração de sangue, produtos sanguíneos ou emulsões lipídicas), O’Grady et al. preconizam a mudança do sistema 24h após o início da infusão. No caso da administração de propofol, a substituição deve ocorrer a todas as 6/12h aquando da substituição do frasco. No entanto verificou-se no presente estudo, que a troca era realizada diariamente, no turno da manhã, não tendo em conta as recomendações. Relativamente às 335 amostras analisadas microbiologicamente, verificou-se que 80 CVPs apresentavam zaragatoa negativa e não surgiu crescimento de colónias ao nível dos CVPs; já em 45 casos, a zaragatoa foi positiva (pele circundante ao local de inserção), no entanto, não surgiram colónias nos CVPs. No que respeita aos casos em que surgiram entre 1 e 14 UFCs, observou-se que em 54 casos a zaragatoa foi negativa, sendo que em 65 amostras, foi positiva. Quanto aos CVPs que apresentaram 15 ou mais UFCs, verificou-se que em 12 casos a zaragatoa se encontrava negativa e em 79 positiva. Sobre estes resultados, é importante ressalvar que em todas amostras, cujo CVP apresentou uma ou mais UFCs e a zaragatoa foi positiva, os microrganismos presentes nas duas placas eram iguais, o que pode significar que ocorreu migração dos microrganismos presentes na pele, para o cateter venoso periférico, ou que houve a contaminação do CVP no momento da inserção. Segundo Hall (2007), os microrganismos presentes na pele podem migrar pelo cateter através do local de inserção. De todas as amostras (n=335), foram estudadas 91 amostras microbiológicas, sendo que 79 correspondem aos casos cuja zaragatoa foi positiva e a nível do CVP surgiram 15 ou mais UFCs e 12 amostras cujo CVP apresentou 15 ou mais UFCs, mas a zaragatoa foi negativa. Estes últimos foram estudados dado os microrganismos previsivelmente presentes. De realçar que 14 amostras eram culturas mistas, ou seja, apresentavam dois microrganismos e que das 79 amostras totalmente positivas (zaragatoa positiva e CVP com 15 ou mais UFCs) em 5 casos não houve sucesso no tratamento e identificação, uma vez que as colónias não sobreviveram até à realização das análises microbiológicas. 101 Quanto à pesquisa de microrganismos, só foram pesquisados microrganismos aeróbios (crescem na presença de Oxigénio – O2) e anaeróbios facultativos, ou seja, microrganismos que optam pelo modo mais acessível para sobreviverem, crescendo tanto na presença de O2, como na sua ausência (Damani, 2012). Tal como referido no Manual de Colheita, Acondicionamento e transporte das amostras para estudo microbiológico do Laboratório de Microbiologia dos HUC (1999), nos casos de cateteres e zaragatoas, não se efetuam pesquisas de germens aeróbios. No PIAHUA (Pina et al., 2013) foram identificados 11,7% de casos de infeção hospitalar nos utentes portadores de CVP. No que respeita à infeção nosocomial da corrente sanguínea, foram identificadas 170 situações, o que corresponde a uma prevalência de 0,9 (0,8-1,1) por cem utentes. Tendo em conta a quantidade de CVPs colonizados, ou seja, com quantificação de microrganismos suficientes para causar infeção (≥15 UFCs), verifica-se uma taxa de 27,2% neste estudo. Ainda no PIAHUA, pode-se ler que houve 1 utente, com infeção da corrente sanguínea associada a CVP e em 24 casos, foi registada infeção associada a cateter, mas sem infeção da corrente sanguínea (Pina et al., 2013). Neste estudo, foi utilizada uma metodologia de identificação microbiológica clássica, que nos indica uma percentagem de homologia. Neste contexto, para que um microrganismo seja identificado convenientemente, os valores de homologia devem ser superiores a 95%, sendo que nesta investigação, os valores de homologia foram superiores a 98%, existindo um caso pontual de 97% de homologia. Segundo Damani (2012), os utentes podem adquirir infeção a partir de uma via exógena, em que os microrganismos são adquiridos a partir do ambiente dos cuidados de saúde, de equipamentos e de trabalhadores dos cuidados de saúde (médicos, enfermeiros, assistentes operacionais, entre outros) ou por via endógena, onde a fonte de microrganismos é a própria microflora do utente. De acordo com os resultados apresentados na Tabela 17 do capítulo anterior, e em consonância com Damani (2012), constata-se que as estirpes presentes podem fazer parte da flora dos utentes; serem transmitidos pessoa-pessoa; representarem microrganismos existentes no hospital ou serem adquiridos através de fomites (objetos inanimados que podem ser fontes intermediárias na transmissão de infeção, isto é, material que é utilizado em vários utentes e que não é descontaminado, ou é descontaminado mas de modo inadequado, entre utilizações). 102 Após o estudo do “Relatório de Microbiologia”, referente a 2012, verifica-se que não existem dados específicos sobre cateterização venosa periférica, não sendo, por isso, possível a comparação de alguns dados. Quanto às estirpes identificadas, tendo em conta os microrganismos identificados na instituição durante 2012, sem se saber a proveniência dos mesmos, verifica-se que somente 1 das 15 estirpes não se encontra na lista (Acinetobacter Calcoaceticus). Ainda nesse relatório, é possível observar os resultados obtidos nas hemoculturas com isolamento de microrganismos contaminantes e fazer uma ponte para os resultados obtidos nos CVPs estudados. No entanto, não é possível tirar ilações, uma vez que os utentes a quem foram recolhidas as amostras para esta investigação, não fizeram hemoculturas durante o internamento. Assim, os microrganismos identificados na presente investigação, e que foram identificados nos resultados das hemoculturas, foram: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis e Escherichia coli. Neste âmbito, tendo como fundamento o PIHUA (Pina et al., 2013), verifica-se que os microrganismos isolados nas infeções da corrente sanguínea e os microrganismos isolados neste estudo coincidem na identificação de Escherichia coli, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, e Staphylococcus aureus. De salientar que estes microrganismos correspondem a amostras não só de CVP, como também de cateteres venosos centrais, não havendo especificação dos mesmos. No estudo de Bonvento (2007), são consideradas como estirpes microbianas mais prevalentes nas infeções relacionadas com cateteres: Staphylococcus coagulase negativa (27%), Staphylococcus aureus (16%), Enterococcus (8%), Gram negativos (19%), Escherichia coli (6%), Enterobacter spp (5%), Pseudomona aeruginosa (4%), Klebsiella pneumoniae (4%) e Candida spp (8%). Assim, verifica-se que dos microrganismos apresentados, só não se observou a presença de Klebsiella pneumoniae e Candida spp. Em relação às sensibilidades a AM e tal como referido na Metodologia, as estirpes foram testadas para os antimicrobianos preconizados individualmente (Apêndices V a X). A partir da Tabela 19, pode-se apurar que somente o exemplar de Proteus vulgaris apresentou resistência total, ou seja, era resistente a todos os AM a que foi testado. Por outro lado, verificamos a sensibilidade total, ou seja, todos os AM testados foram eficazes em 6 amostras de Staphylococcus epidermidis, na mesma quantidade de Staphylococcus aureus, em duas amostras de Staphylococcus haemolyticus e Enterococcus faecalis, e numa amostra de Staphylococcus hominis, Acinetobacter 103 calcoaceticus, Pseudomona aeruginosa e Pseudomona putida. Ainda a partir dos testes de sensibilidade, identificou-se que das 14 estirpes de Staphylococcus aureus, 5 são MRSA. Estes resultados têm significado acrescido para os enfermeiros, uma vez que através das resistências/sensibilidades e da sua carga genética, se pode verificar se existe uma fonte de contaminação comum aos indivíduos, se a sua transmissão foi efetuada decorrente dos cuidados de enfermagem, e se poderia ter sido evitada através da adoção de medidas básicas, ou se pelo contrário, a fonte de contaminação foi, por exemplo, um manípulo de uma porta, à qual todos os utentes tiveram acesso. Os resultados e a informação relativa à presença (ou não) de biofilme tem também uma grande importância nos cuidados de saúde, uma vez que quando as bactérias se encontram em biofilme a ação do desinfetante e dos AM é pouco eficaz. Por outro lado, quanto maior a capacidade de formar biofilme, maior a aptidão para colonizar dispositivos, entre os quais os CVPs. Observou-se que 30,8% das estirpes apresentavam maior capacidade em formarem biofilme. Segundo Ryder, Fisher, Hamilton e James (2012), os obturadores facilitam o desenvolvimento microbiano e consequentemente a formação de biofilme, devido às suas válvulas internas, superfícies internas irregulares e ao sistema de pressão positiva, que impedem a limpeza adequada do dispositivo, ocorrendo a deposição de sangue. No entanto, nesta investigação a utilização de obturadores e a colonização com risco de infeção não tivesse apresentado resultados estatisticamente significativos. De realçar que Santos et al. (2013), referem que uma solução de continuidade, causada por um objeto corto-perfurante (CVP) e estranho ao organismo, leva a que a pessoa se sinta desconfortável e apresente dor, ainda mais quando acrescido ao mesmo é conectado um sistema, um prolongador ou um obturador. Nesta investigação, foi possível verificar que em 95,4% dos CVPs documentados tinha sido inserido um obturador, em 7,6% foi utilizada uma torneira de três vias e em 8,4% foi adaptado um prolongador. Assim, verifica-se que quase todos os utentes poderão apresentar desconforto e dor, além da normal em utentes com CVP. No que respeita a esta temática, O’Grady et al. (2011) salientam que os componentes devem ser trocados simultaneamente com os sistemas de infusão, por considerarem não haver benefício da sua troca antes das 72h, no entanto, deve-se ter em conta as recomendações dos fabricantes. Especificamente sobre os obturadores, recomendase a escolha de componentes com válvula de divisão do septo, em vez de válvula mecânica, uma vez que os últimos aumentam o risco de infeção. Os mesmos autores, 104 referem a necessidade de compatibilidade entre os componentes do sistema, de forma a manter o sistema fechado (O’Grady et al., 2011). Em relação à utilização destes componentes (obturadores, torneira de três vias e prolongador), não foram identificadas relações estatisticamente significativas com a colonização do CVP com risco de infeção. Tendo em conta todos os parâmetros anteriormente discutidos, surge a necessidade de práticas uniformes no que respeita aos diferentes cuidados de enfermagem, nomeadamente relativamente ao tempo de permanência do CVP em que foram encontrados resultados estatisticamente significativos com a ocorrência de colonização do CVP com risco de infeção, ou seja, que sejam estabelecidos padrões de qualidade, que os profissionais de enfermagem sigam inequivocamente as guidelines institucionais, nacionais ou internacionais, em relação ao tempo de permanência. O mesmo é demonstrado, não só pelos resultados encontrados, mas também na grande variabilidade nos tempos de permanência dos CVPs pelo que se conclui que, por vezes, não foram cumpridas as recomendações efetuadas por O’Grady et al. (2011). Tal como referido ao longo da investigação e realçado por Meyer e Lavin (2013), existe uma necessidade de vigilância por parte do enfermeiro. Assim, os mesmos devem focar a sua atenção e identificar sinais/manifestações clinicamente significativos, fazer o cálculo do risco inerente a situações dos cuidados de enfermagem e ter prontidão para agir de forma adequada e eficaz para minimizar os riscos e responder aos perigos. Por este motivo, os enfermeiros deverão realizar uma monitorização permanente (Meyer & Lavin, 2013). Verifica-se, também, que para uma prestação de cuidados de enfermagem de excelência e que permitam o controlo dos riscos, é necessário uma equipa de enfermagem com o número de elementos suficientes para que possam proceder de forma adequada a todos os níveis de prestação de cuidados (Meyer & Lavin, 2013). Assim, tendo como fundamento a teoria de Dorothea Orem, descrita por Petronilho (2012), verifica-se a necessidade da realização de ensinos ao utente com CVP ou família, não só sobre os cuidados que deverá ter, como também dos riscos inerentes ao dispositivo. Por outro lado, o enfermeiro apresenta um papel fundamental na satisfação dos autocuidados deste utente, promovendo a manutenção do acesso venoso periférico. 105 Para que os ensinos realizados ao utente e família sejam os mais adequados, torna-se fundamental a formação contínua dos profissionais. Sobre este assunto, DelgadoCapel et al. (2013) salienta a necessidade de formação continua sobre normas de atuação consensuais, para prevenir a infeção em CVPs. Por outro lado, é também necessária a valorização de todos os cuidados e variáveis envolvidos no cateterismo venoso periférico, uma vez que Capdevila (2013) especifica que por cada cateter venoso central, são inseridos 60 CVPs, sendo que, embora o risco de bacteriemia no CVP seja menor, o seu uso em grande escala faz com que sejam descritos vários casos. Esta ideia é também transmitida por O’Grady et al. (2002), referindo que embora a incidência de infeções locais ou da corrente sanguínea associadas a CVPs seja baixa, surgem complicações infeciosas graves que causam uma morbilidade anual considerável, devido à frequência com que tais cateteres são utilizados. Ainda sobre esta temática, convêm referir que há um menor controlo dos CVPs, uma vez que são erradamente considerados à priori como menos perigosos e são utilizados de forma indiscriminada (Delgado-Capel et al., 2012). Após a apresentação dos dados e a sua comparação com os dados de outros estudos, verifica-se que existem muitas variáveis sobre as quais não existe informação, tornando-se importante o seu estudo no futuro. Por outro lado, ao observar as diferenças entre os resultados obtidos na população portuguesa e os dados noutras populações, verifica-se que existem especificidades e a necessidade de adequar as práticas às características da população. Ainda assim, reiteramos a falta de estudos idênticos a este, ou que estudem o impacte dos cuidados de enfermagem na colonização dos CVPs com risco de infeção, contudo consideram-se pertinentes as relações estabelecidas entre as variáveis e os estudos existentes, mesmo que referentes a outras complicações, que não a colonização, uma vez que vários autores consideram que a flebite conduz a infeção, como por exemplo Capdevila (2013) e Hall (2007). Embora nesta investigação não se tenha verificado influência entre os cuidados de enfermagem e a colonização com risco de infeção no CVP, noutros estudos, verificase a influência destes cuidados no desenvolvimento de flebite. Contudo, verificou-se que 62,7% dos CVPs se encontravam colonizados, dos quais 27,2% apresentavam colonização com risco de infeção. Assim, surge a necessidade de refletir sobre diversas variáveis inerentes aos cuidados de enfermagem na manipulação dos CVPs, tais como: tempo de permanência do CVP, substituição dos pensos, substituição dos sistemas de infusão e higienização das mãos, uma vez que, na presente investigação, 106 se verificou que algumas guidelines nem sempre eram seguidas (por exemplo: tempos de permanência superiores a 10 dias). Por outro lado, a colonização com risco de infeção dos CVP não depende apenas dos cuidados de enfermagem mas de outros fatores que deverão ser considerados, nomeadamente o perfil do utente, as pessoas que estão em contato com o mesmo, bem como os cuidados a ter relativamente a objetos/materiais e mobiliário. 107 108 CONCLUSÃO No final da investigação é pertinente fazer uma reflexão e a respetiva avaliação da pesquisa desenvolvida, com o objetivo de evidenciar as conclusões mais importantes. Por outro lado, também se irão apresentar e justificar as dificuldades e as limitações identificadas durante a execução e apresentar sugestões para investigações futuras. As principais conclusões desta investigação estão relacionadas com os pontos abordados ao longo da mesma e que se revelaram mais importantes para dar resposta aos objetivos. Com os resultados obtidos pretendeu-se caracterizar os cuidados de enfermagem prestados na manipulação do CVP e perceber qual a influência destes, no perfil microbiológico dos CVPs. Assim, a parte final deste relatório tem como principal objetivo enaltecer os resultados obtidos, tendo em conta a sua importância na prática clínica e na construção de conhecimento teórico, bem como a apresentação de medidas de resolução ou de melhoria neste âmbito. Para a obtenção dos dados apresentados, foi necessária a construção de instrumentos de recolha de dados: grelha de recolha de dados, guia de procedimentos inerentes à recolha e análise das amostras de CVP e exsudado da pele. Neste contexto, verificou-se a obtenção de informação relevante, tendo sido possível a consecução dos objetivos previamente definidos e a resposta à questão de investigação. Os enfermeiros são a classe profissional que detêm total responsabilidade sobre o processo de cateterização venosa periférica. Assim, estes profissionais planeiam, prestam e avaliam todos os cuidados ao utente com CVP, ou seja, são responsáveis pela introdução, manutenção e remoção deste dispositivo. Depois da apresentação, análise e discussão dos resultados, obtêm-se uma perceção dos cuidados de enfermagem prestados nas diferentes fases deste procedimento, nos serviços em causa. Considerando que os procedimentos são orientados e realizados de acordo com o Manual de Normas de Enfermagem, da ACSS (2011), verifica-se que algumas recomendações não são adotadas adequadamente pelos profissionais de enfermagem em alguns momentos da realização das suas práticas (por exemplo: lavagem das mãos em todos os cinco momentos, respeitar os tempos máximos de permanência, a utilização de luvas). Assim, em consonância com o Plano Nacional de 109 Saúde (PNS) 2011-2016, verifica-se a necessidade de reduzir a variabilidade e harmonizar a prática clínica, aumentando a segurança dos utentes; de otimizar recursos através da generalização das práticas e intervenções que evidenciem melhor custo-efetividade. Considera-se que esta otimização de práticas levará à diminuição de custos, tanto no que respeita ao procedimento de cateterização venosa periférica em concreto, como no diagnóstico e tratamento de complicações associadas. Em relação às mudanças de pensos e sistemas de soros diariamente, considera-se que a sua mudança de acordo com o preconizado nas recomendações, apresentará uma diminuição nos custos, por menor gasto de material e menores riscos para o utente. Esta conclusão é corroborada também pelo PNS 2011-2016, que refere a necessidade de reduzir custos de desperdício derivados da duplicação de atos. Tal como referido, a maioria dos dados recolhidos são caracterizadores dos cuidados de enfermagem, considerando um número significativo de variáveis, embora no dia-adia não seja questionado nem refletido a influência e implicações diretas das práticas profissionais na manipulação do CVP. Em consonância, verifica-se que o facto de ser um procedimento com diversas especificidades e complexidades faz com que haja maior risco de ocorrerem alterações de práticas e de surgirem complicações. Nesta pesquisa, embora tenham sido recolhidos mais dados e informações, por questões objetivas e de definição de prioridades práticas inerentes à dissertação, as mesmas serão trabalhadas após a conclusão da dissertação (como por exemplo a criação de um perfil de risco para o desenvolvimento de complicações inerentes ao CVP). Assim, a restante informação será posteriormente analisada e integrada em maior profundidade, com vista à obtenção de mais conclusões e à construção de um referencial sobre práticas de enfermagem na manipulação do CVP. Em relação aos resultados microbiológicos, observou-se a identificação de uma diversidade de espécies considerável (15 espécies num total de 91 isolados) em que as suas características individuais são variadas, e, embora haja algumas que fazem parte da flora normal da pele, outras há que não o são (por exemplo: Pseudomona aeruginosa). Tendo em conta as características individuais e os locais que as bactérias identificadas normalmente colonizam, considera-se que poderão ser transportadas pelas mãos, tanto dos utentes, como profissionais e familiares, e a contaminação ser direta ou indireta, pelo que, uma conveniente higienização das mãos e superfícies poderá diminuir a transmissão. Convêm, também, realçar o facto de 14 CVPs estarem colonizados por culturas mistas, ou seja, surgiram duas colónias morfologicamente diferentes na mesma placa. Por outro lado, é importante referir que 110 em 62,7% dos CVPs surgiu pelo menos uma UFC, ou seja, este procedimento diário na prestação de cuidados de enfermagem representa um fator de risco potencial para o utente. Este resultado demonstra que, embora a pessoa não apresente sinais e sintomas de complicações, existe a presença de microrganismos e o seu desenvolvimento poderá ser patogénico, de acordo com as estirpes presentes e a resposta do hospedeiro, sendo necessário a adoção de medidas preventivas para a não contaminação dos CVPs. Assim, conclui-se que os resultados, nomeadamente os microbiológicos, deverão ser alvo de análise profunda, por parte dos enfermeiros para, através das práticas descritas, percecionarem a influência dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes com CVP na colonização do dispositivo com risco de infeção, bem como a necessidade de cuidados de enfermagem de acordo com as recomendações. Sobre o desenho de investigação, considera-se que a associação dos cuidados de enfermagem e a análise de perfis microbiológicos é um aspeto inovador e de elevada pertinência para a enfermagem, uma vez que permite ter uma ideia concreta do que sucede, em termos microbiológicos, no que respeita à manipulação de CVPs, mesmo antes de surgirem os primeiros sinais/sintomas de complicações. No que respeita aos cuidados desenvolvidos pelos profissionais de enfermagem, para a verificação de relações entre variáveis, foram selecionados os cuidados sobre os quais o enfermeiro apresenta poder de decisão (por exemplo: local de inserção), sendo que, após a aplicação de testes estatísticos, verificou-se que somente o tempo de permanência do CVP influencia a colonização do dispositivo com risco de infeção. No entanto, convêm ressalvar que os resultados obtidos estão focados na colonização de CVPs com risco de infeção, ou seja, na presença de microrganismos no CVP, em quantidade suficiente para provocar infeção, não tendo sido efetuadas relações com os exsudados da pele do local de inserção. Este facto remete-nos para a necessidade futura de aplicar os testes estatísticos em relação à contaminação do local de inserção do CVP e a influência das práticas de enfermagem. Tendo em conta o tempo de permanência do CVP, apurou-se que o tempo identificado como responsável pelo aumento da colonização com risco de infeção do mesmo, se encontra dentro do limite estabelecido para a sua troca em guidelines internacionais. Neste contexto, identifica-se a necessidade de uma prática baseada na evidência, ou seja, as decisões clínicas devem ser fundamentadas com as melhores informações existentes e resultantes de investigações que avaliam os custos, os riscos e os benefícios (Crozeta & Roehrs, 2012). Por estes factos, tendo como comparação as 111 guidelines do CDC (O’Grady et al., 2011), constatou-se que os tempos de permanência previstos nas mesmas, não se encontram adequados para a população estudada. No que respeita a esta conclusão, o PNS 2011-2016 também menciona ser necessário facilitar o acesso dos profissionais a sínteses de informação clínica relevante, com recomendações que constituam um referencial da melhor prática e a necessidade de ajudar os profissionais de saúde a exercer com base na evidência e em consensos científicos nacionais e internacionais atuais. Assim, conclui-se que é importante verificar a aplicabilidade rigorosa do recomendado nas guidelines, nos diferentes contextos de cuidados, independentemente dos contextos culturais. Após a realização desta investigação surge a necessidade de replicação desta investigação noutras áreas clínicas e em outras instituições, com o objetivo de obter resultados, mais significativos relativos à população portuguesa. No entanto, tendo em conta os procedimentos metodológicos, pela amostra apresentada, já é possível a formulação de conclusões. Simultaneamente será pertinente, no futuro, o estudo de outras variáveis, nomeadamente as sociodemográficas relativas ao utente com CVP. A obtenção de resultados mais abrangentes iria permitir a adequação das guidelines à população portuguesa, tendo como objetivo primordial a diminuição de possíveis infeções (morbilidade/mortalidade), bem como a diminuição dos custos associados a estas situações, conduzindo objetivamente a um aumento na qualidade dos cuidados prestados. Entende-se que este tipo de investigações, vêm demonstrar a necessidade de se desenvolver mais investigação por parte dos Enfermeiros Portugueses para a compreensão de resultados das suas práticas. Estes resultados refletem a necessidade de formação contínua mais direcionada e mais sustentada em resultados de pesquisas, certamente repercutindo-se com outra evidência no exercício profissional. O PNS 2011-2016 identifica como princípio orientador a formação contínua para práticas da saúde. Por outro lado, verifica-se a necessidade de questionar os procedimentos, de forma a melhorar os cuidados prestados e diminuir os riscos para os utentes. Importa realçar, como refere o PIHUA (Pina et al., 2013), que existe um reduzido número de enfermeiros de controlo de infeção. O mesmo estudo indica que as Comissões de Controlo de Infeção e Prevenção de Resistências Antimicrobianas (CCIPRA) devem dedicar-se às três vertentes do programa: a prevenção e controlo da infeção, a prevenção das resistências e o uso racional de antimicrobianos. Por este motivo, é necessária a participação empenhada de toda a equipa de saúde, como por 112 exemplo: médicos, enfermeiros e farmacêuticos. Assim, considera-se importante a estimulação dos Enfermeiros para participarem nesta área, realçando a sua importância na prestação diária de cuidados de enfermagem. As IACS são um problema ao nível dos cuidados de saúde e que acarretam graves consequências, tanto para o utente e família, como em termos financeiros, refletindose, como exemplo: no aumento do tempo de internamento, aumento do número de exames complementares de diagnóstico e aumento da diversidade de cuidados. Neste campo de ação, verifica-se que até ao início do ano de 2013, existia o Programa Nacional de Controlo de Infeção e o Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos de Portugal, no entanto, ao verificar-se a gravidade dos problemas abordados nestes programas, surgiu a necessidade de os agrupar no Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infeção e das Resistências aos Antimicrobianos, que foi considerado como programa de Saúde Prioritário (Direção Geral de Saúde - DGS, 2013). Ainda sobre este tema, depreende-se que as IACS refletem um conjunto de indicadores de qualidade em saúde, uma vez que uma prestação de cuidados adequada diminui objetivamente a possibilidade de desenvolvimento de uma IACS, sendo fundamental a sensibilização e intervenção junto dos Enfermeiros nesta vertente. Quanto a outros dados obtidos, como a construção de perfis de risco, ou seja, a obtenção de um conjunto de características que levam ao aumento do risco de infeção e formação de biofilme, é uma possibilidade que deverá/poderá ser equacionada. No entanto, dada a quantidade de dados aqui apresentados, entende-se ser uma das limitações desta pesquisa, dado não ter sido possível optar pela sua realização. Ainda no âmbito das limitações/sugestões, sugere-se que em investigações similares futuras seja verificada a relação entre o tempo de internamento e a colonização do CVP com risco de infeção. Por fim, embora não se apresente neste relatório o estudo de todas as variáveis obtidas, este irá ser continuado posteriormente. Em suma, no que respeita aos Enfermeiros, verifica-se a necessidade de: - Diminuir a variabilidade clínica demonstrada pelos enfermeiros, através da adoção rigorosa e em conjunto das guidelines; - Maior rigor na adoção de medidas simples como, por exemplo, a lavagem das mãos nos 5 tempos recomendados pelas guidelines; controlo do tempo de permanência do CVP; utilização de luvas; substituição de pensos e sistemas de soro de acordo com o preconizado; 113 - O reconhecimento da técnica de cateterismo venoso periférico com um procedimento complexo, que acarreta riscos para o utente; -O reconhecimento do CVP como fator de risco extrínseco para o desenvolvimento de infeção; - Reconhecimento, conhecimento e a adoção inequívoca de práticas baseadas na evidência; - Criação de momentos regulares e formais para apresentação/discussão das recomendações e resultados de investigações; - Reforçar o interesse nos enfermeiros no Controlo da Infeção associada aos cuidados de saúde, dada a sua pertinência na prática clínica diária. Por outro lado, ao longo da realização desta investigação, além do já descrito, é desejável o reconhecimento e a identificação de algumas fragilidades que, neste caso, também foram: - A falta de conhecimento, por parte da equipa de investigação, da proveniência dos utentes, ou seja, se o utente deu entrada no serviço através do Serviço de urgência, por transferência de outro serviço ou por cirurgia programada; - A falta de mais contextualização relativa à inserção do CVP, ou seja, como exemplo, embora se saiba que foi colocado para administração de terapêutica, não se sabe se o CVP foi inserido em contextos normais da prestação de cuidados ou em situações de emergência; - O desconhecimento de quantos CVPs cada utente apresentou durante todo o internamento, ou seja, se trazia CVPs de outros serviços e quantos; se apresentava mais do que um CVP, o contexto em que os restantes foram inseridos e qual o número de CVPs introduzidos ao todo, uma vez que só temos informação dos CVPs cuja grelha foi preenchida. Ao longo de todo o percurso, foram surgindo algumas dificuldades, tendo sido identificadas como as mais importantes as seguintes: - Sendo um estudo efetuado num serviço cirúrgico, é comum a profilaxia AM. Assim, em relação aos casos negativos, não podemos inferir se são negativos pela ausência 114 de microrganismos no seu todo, ou se houve a inibição do seu crescimento devido à ação dos AM administrados; - A duração do estudo, uma vez que desde o início da preparação do estudo, até à elaboração deste documento passaram dois anos e meio. Este aspeto foi negativo, tanto para a investigadora e respetivo grupo, como para os enfermeiros participantes, uma vez que levou ao cansaço de todos os intervenientes, e na recolha de dados, verificou-se uma diminuição no preenchimento de grelhas de recolha de informação e respetivamente, diminuição de amostras colhidas; - A falta de dados microbiológicos institucionais e nacionais mais objetivos sobre CVPs. Ou seja, nos resultados de vigilância epidemiológica das instituições, surgem descritos resultados gerais (sem especificação da fonte da amostra) e nos resultados referentes aos cateteres não há especificação se são exclusivos aos cateteres venosos centrais ou se também houve recolha de CVPs e se sim, quais os resultados específicos. No entanto, embora não permitam a obtenção de comparações, estes dados vêm reforçar a importância dos resultados obtidos, uma vez que os microrganismos identificados em ambos os casos são na sua maioria iguais. Sendo um estudo sobre os cuidados de enfermagem, entende-se que tem um impacte na enfermagem em geral, e na supervisão clínica de estudantes de enfermagem em particular, com repercussões possíveis ao nível profissional e ao nível da formação de futuros enfermeiros. Assim, o supervisor clínico deverá estimular os supervisados na adoção de práticas baseadas na evidência e de guidelines na prestação de cuidados de enfermagem. Os resultados apresentados estão repletos de significado, tanto para a instituição e serviços em causa, como para a enfermagem enquanto ciência, para os seus profissionais, nomeadamente no que respeita à gestão de cuidados e equipas, supervisão clínica e no controlo de infeção. Assim, verifica-se que o Enfermeiro tem à sua responsabilidade um conjunto de intervenções primordiais na prevenção e tratamento de complicações, na diminuição dos custos associados aos cuidados, na sua formação contínua e, por último, mas não menos importante, no bem-estar do utente, pela diminuição do risco. Em conclusão, considera-se que a investigação trouxe várias mais-valias, com repercussões pessoais e profissionais não só à investigadora, enquanto autora, mas a toda uma equipa de investigação e de profissionais de enfermagem, que precisam de 115 representar adequadamente um conjunto de saberes e procedimentos exclusivamente seus. Assim, considera-se que é de especial relevância a publicação e transmissão dos resultados, seja em forma de livro, artigos, comunicações orais ou posters, bem como a realização, quando solicitado, de formações sobre esta temática. Por outro lado, verifica-se a necessidade de continuidade deste estudo, ou seja, a análise e discussão dos restantes dados recolhidos e consequentemente a sua divulgação/publicação; será, também pertinente a realização de outros tipos de estudo relacionados com este procedimento (como por exemplo: vivências do utente no processo de cateterização; perceção do enfermeiro na realização deste procedimento, entre outras). A título conclusivo sugere-se, complementarmente, que em estudos futuros, se realizem investigações direcionadas para a conciliação da teoria com a prática, recorrendo a investigações com análise do desempenho inerente ao cateterismo venoso periférico. As mesmas poderão focar-se em processos de ensinoaprendizagem da enfermagem, para uma análise mais pormenorizada de todas as competências que os estudantes vão desenvolvendo, ou focar-se na análise do desempenho dos profissionais, com naturais repercussões nos utentes que necessitam destes cuidados de enfermagem diferenciados. 116 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Administração Central Do Sistema De Saúde (ACSS), IP. (2008). Manual de normas de enfermagem: Procedimentos técnicos. 2ª ed. Lisboa: Autor. Albini, L. (2012). Boas Práticas na Terapia Intravenosa para Infusão de Hemocomponente. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia intravenosa: atualidades (pp.305-320). São Paulo: Martinari. Amadei, J., & Damasceno, K. (Jan/Jun 2008). Avaliação da adesão às medidas de prevenção de infeção relacionadas a cateteres entre profissionais de saúde de hospitais de Maringá – PR. Cesumar, 10(1), pp.43-48. Appelberg, R., & Silva, N. (1998). Relação Parasita-Hospedeiro. In W. Ferreira, & J. 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Loures: Lusociência. 123 Apêndices Apêndice I - Grelha de recolha de dados Apêndice II – Guia de Manipulação de CVPs GUIA DE MANIPULAÇÃO DE CATETERES VENOSOS PERIFÉRICOS Caro colega, Como é do conhecimento de todos existe uma relação forte entre as infeções associadas aos cuidados de saúde e a utilização, cada vez mais frequente, de procedimentos invasivos, entre eles, a cateterização venosa periférica. Pretende-se com este guia dar a conhecer um conjunto de padrões de referência para a execução de técnicas e procedimentos uniformizados nos diferentes serviços, onde irei desenvolver a Dissertação de Mestrado em Enfermagem – Vertente de Supervisão Clínica, intitulada “Cuidados de enfermagem e fatores inerentes ao Cateterismo Venoso Periférico – Impacte no Perfil Microbiológico”, que irá ser desenvolvido no Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC)- Hospital Geral, em parceria com a Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Unidade de investigação em Ciências da Saúde – Enfermagem (UICISA-E), Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Coimbra (ESTeSC), Centro de Biotecnologia e Química Fina da Universidade Católica do Porto (CBQF-UCP) e Comissão de Controlo de Infeção (CHUC – HG). - Todo o material necessário para a recolha de cateteres/zaragatoa do local de inserção, será fornecido dentro de um Kit de Recolha (luvas esterilizadas, tesoura, 1 frasco esterilizado, uma zaragatoa com meio de cultura, um saco para sujos - esterilização) e um Kit para Esterilização (para se colocar as tesouras após o uso). -Após a recolha do cateter venoso periférico (CVP) e da realização da zaragatoa ao local de inserção, estes serão armazenados no frigorífico imediatamente após a recolha e posteriormente ocorrerá o seu transporte para os laboratórios da ESEnfC. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS PARA MANIPULAÇÃO DE CATETERES VENOSOS PERIFÉRICOS (Adaptado de Manual de Normas de Enfermagem – ACSS, 2011; PNC, 2006; CDC, 2011) Assegurar técnica asséptica na cateterização, na manipulação do cateter, do sistema e do local de inserção; Evitar a utilização de algodão, devido ao risco de inserção de partículas no acto da punção; Cateterizar preferencialmente nos locais de eleição para administração de terapêutica intravenosa, da zona mais distal do membro, para preservar o vaso, evitando as zonas de flexão; Cateterizar, se possível, no membro não dominante do indivíduo; No indivíduo com fístula arteriovenosa ou prótese vascular para hemodiálise, cateterizar sempre o membro oposto ao do acesso vascular; No indivíduo com insuficiência renal aguda, evitar puncionar o membro que possa vir a ser utilizado para efetuar acesso vascular (normalmente o membro não dominante); Nos indivíduos hemiplégicos ou mastectomizados, evitar puncionar o membro superior do lado afetado; Cateterizar, se possível, o membro do lado oposto ao da abordagem cirúrgica; Evitar a cateterização de bifurcações venosas, veias esclerosadas, zonas de contusão, zonas de válvulas, fístulas arteriovenosas, próteses vasculares e anteriores locais de punção; Registar todo o procedimento desde a colocação até à remoção em folha de registo própria (fornecida juntamente com o guia de manipulação de CVPs). RECOMENDAÇÕES PARA MANUTENÇÃO DO CATETER VENOSO PERIFÉRICO Avalie o local de inserção do CVP diariamente através da observação (penso transparente) ou através da palpação, para identificar alguma alteração, no caso de pensos de gaze. Utilizar pensos de gaze ou transparentes, O penso deve ser trocado quando se encontrar húmido, solto ou visivelmente sujo. Os pensos (gaze ou transparentes) não devem ser removidos se não houver sinais de infeção. Se o utente apresentar fragilidade local ou outros sinais de possível infeção, os pensos de gaze devem ser removidos para se observar o local de inserção. Se o utente se apresentar sudorético ou a sangrar, deve-se utilizar o penso com gaze, até que esta situação esteja resolvida. Não se deve colocar antibiótico tópico ou outros cremes no local de inserção, devido ao seu potencial para promover infeções por fungos e resistência antimicrobiana. O local de inserção deve ser monitorizado, no momento de troca do penso ou através da palpação, para pensos devidamente colocados (numa base regular). Se o utente apresentar desconforto no local de inserção, febre sem causa aparente ou outras manifestações que sugiram infeção local ou da corrente sanguínea, o penso deverá ser removido para verificar o local de inserção. O utente deve ser encorajado a referir qualquer alteração/desconforto que apresente no local de inserção do CVP. Não se deve submergir o cateter em água. O banho é permitido, no entanto devem ser tomadas precauções para diminuir a probabilidade de introduzir organismos no cateter. Quando se prestam cuidados ao local de inserção, deve-se ter em atenção se existe alguma incompatibilidade com o material do cateter. O CVP deve ser removido no caso de o utente apresentar sinais de flebite (edema, dor, desconforto e eritema ao redor da inserção do CVP ou ao longo do trajeto da veia), infeção ou o CVP não estiver a funcionar adequadamente. A higiene das mãos e fricção com SABA deve ser efetuada antes e após a palpação do local de inserção do CVP, colocação e manipulação. A palpação do local de inserção deve ser efetuada antes da colocação de antisséptico. Manter a técnica asséptica para a colocação e cuidados ao CVP. Utilizar luvas para manipular o cateter. A lavagem do local de inserção deve ser realizada com clorohexidina a 2%. Não se deve utilizar anticoagulantes de forma rotineira. Os sistemas de administração devem ser trocados entre o 4º e 7º dia. No caso de sistemas utilizados para administrar sangue, produtos sanguíneos ou soluções hipertónicas, devem ser trocados até 24horas após o início da infusão. Caso se administre propofol, o sistema deve ser substituído a cada 6 a 12horas, quando o frasco é substituído. Deve-se utilizar um antisséptico para desinfetar os obturadores, antes da utilização e utilizar material esterilizado. O CVP deve ser removido entre as 72-96 horas. RECOMENDAÇÕES PARA RECOLHA DO CATETER VENOSO PERIFÉRICO A recolha e o transporte apropriados dos diferentes espécimes (cateter venoso periférico e zaragatoa do local de inserção) são cruciais para o sucesso na identificação de microrganismos. Assim, recomenda-se um conjunto de procedimentos a realizar, que contribuirão decisivamente para a consecução dos objetivos desta investigação. Lavagem das mãos. Calçar luvas fornecidas. Nota: o campo das luvas servirá para colocar o cateter antes de ser cortado. Remoção do penso de proteção - Não utilizar desinfetante para facilitar a remoção do penso. Realizar zaragatoa à volta do local de inserção do cateter venoso periférico (aproximadamente 2 cm), sem que esta toque no CVP. Armazene a zaragatoa. Remova o CVP e não toque com o mesmo em superfícies contaminadas ou antissépticos. Coloque-o num campo estéril (invólucro das luvas). Com o apoio de compressas, faça pressão no local de inserção do CVP e posteriormente coloque um penso de proteção. Abra o frasco estéril. Agarre no CVP e proceda a um corte asséptico vertical do cateter (a 0,5cm a contar do canhão), utilizando para isso a tesoura estéril. Coloque a ponta do cateter no frasco estéril. Identifique o frasco com cateter e a zaragatoa com número de amostra (o número de amostra encontra-se na grelha de recolha de informação). Coloque o frasco com o cateter e a zaragatoa no frigorífico. OBRIGADA PELA ATENÇÃO DISPENSADA E COLABORAÇÃO! Apêndice III – Procedimento de análise ANÁLISE MICROBIOLÓGICA DOS CATETERES VENOSOS PERIFÉRICOS ANÁLISE EXTRA-LUMINAL DO CATETER VENOSO PERIFÉRICO - Desinfetar a zona de trabalho com álcool a 70º e trabalhar sempre junto da lamparina; - Identificar os meios de cultura com código/número (na tampa que tem o meio de cultura); data/hora da recolha e a sigla “CVP”; - Esterilizar a pinça: mergulhar em etanol e passar pela chama, repetir o procedimento cerca de 3 vezes (ter a certeza que a chama esta apagada e colocar sempre a pinça em posição vertical para não queimar as mãos); - Deixar arrefecer a pinça antes de pegar no cateter; - Sempre junto à lamparina, retirar com a ajuda da pinça esterilizada o cateter venoso periférico e deixar cair na gelose; - Rolar o cateter no meio de cultura 5 a 6 vezes, fechando imediatamente o meio de cultura e recolocar o cateter no frasco; - Colocar o meio de cultura devidamente identificado na estufa a uma Temperatura=37ºC durante 24h, com a tampa virada para baixo; - Colocar o frasco com o CVP no frigorífico (Temperatura=4ºC); - Após 24h fazer a contagem do número de colónias existentes no meio de cultura, registar na folha de registo, e voltar a colocar o meio de cultura na estufa; - Após 48h fazer nova contagem do número de colónias existentes, registar na respetiva folha e colocar o meio de cultura no frigorífico a uma Temperatura=4oC. Nota: Se as colónias apresentarem cores diferentes de fácil distinção, contar o nº de colónias tendo em conta este fator e especificar na folha as diferentes cores e quantas colónias existem de cada cor. ZARAGATOA - Identificar os tubos da zaragatoa e a placa com o código, data/hora da recolha; - Sempre junto à lamparina, retirar a zaragatoa do tubo; - Com a zaragatoa, proceder à seguinte distribuição: Nesta zona, rolar a zaragatoa da esquerda para a direita (5 a 6 vezes); rodar com a ponta da zaragatoa sobre a gelose (3 vezes). - Colocar a zaragatoa dentro do frasco e guardar no frigorífico (Temperatura=4ºC); - Com a ajuda de uma ansa, realizar estrias apertadas, tal como descrito seguidamente: Manter a ansa com uma inclinação aproximada de 45º, para não se rasgar a gelose. Só nesta zona é que há contato entre a Ansa e as estrias anteriormente realizadas, depois esgota-se o inóculo para obtenção de colónias isoladas. - Colocar o meio de cultura devidamente identificado na estufa a uma Temperatura=37ºC durante 24h, com a tampa virada para baixo; - Após 24h observa-se o resultado e regista-se: se apresentar colónias é positiva, sem colónias é negativa. - Após a leitura, guarda-se no frigorífico a uma Temperatura=4oC. A folha de registo e as placas deverão ser enviadas para a ESTEsC semanalmente para posterior confirmação e identificação de bactérias. Apêndice IV – Grelha de resultados das amostras (exemplos) Amostra Hora/data UFC’s Cores sementeira 24h UFC’s Cores observadas observadas 48h Zaragatoa 24h (+/-) 311 19/10-19 0 - 4 Branca - 513 9/11-19:40 0 - 6 Branca/Cinz + 69 20/9-18 0 - 0 - - 267 18/10-19 0 - 0 - + 15 25/9-19 >15 Brancas >15 Brancas + 876 9/11-20 >15 Br/Acinz >15 Brancas acinzentadas + 826 6/11-19 >15 Cinz pq/md >15 Cinza pq/md + 538 19/10-19 >15 Brancas pq >15 Brancas gd/pq - Apêndice V – Resistência Bacteriana geral a AM Antibiótico Penicilina Cefotaxima Gentamicina Levofloxacina Vancomicina Oxacilina Trimetoprim Amicacina Ciprofloxacina Imipenemo Cefoxitim Ceftazidima Ampicilina Pip+tazofloxacina Fenótipo R I S R I S R I S R I S R I S R I S R I S R I S R I S R I S R I S R I S R I S R n 0 0 3 1 0 3 24 0 38 1 0 2 0 0 60 22 6 29 21 4 32 3 3 52 31 8 19 1 0 5 1 0 3 3 0 3 1 0 3 0 % 0 0 100 25,0 0 75,0 38,7 0 61,3 33 0 67 0 0 100 38,6 10,5 50,9 36,8 7,0 56,1 5,2 5,2 89,7 53,4 13,8 32,8 16,7 0 83,3 25 0 75 50 0 50 25 0 75 0 I S 0 2 0 100 Apêndice VI – Resistências a AM no género Staphylococcus Antibiótico Fenótipo R Vancomicina I S R Oxacilina I S R Trimetropim I S R Amicacina I S R Gentamicina I S R Ciprofloxacina I S n 0 0 57 22 6 29 21 4 32 4 3 50 24 0 33 31 9 17 Apêndice VII – Resistência a AM nas várias sub-espécies de Staphylococcus Antibiótico Vancomicina Oxacilina Trimetropim Amicacina Gentamicina Ciprofloxacina Total S. epidermidis % 0 0 9 27 11 33 3 9 11 33 19 58 33 100 S. S. S. S. S. haemolyticus % aureus % hominis % capitis % sciuri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 60 1 25 1 25 1 50 2 5 50 0 0 2 50 0 0 2 1 10 0 0 0 0 0 0 0 7 70 0 0 1 25 1 50 2 5 50 1 25 1 25 1 50 2 10 100 4 100 4 100 2 100 2 % 0 100 100 0 100 100 100 S. gallinarum 0 1 0 0 1 1 1 % 0 100 0 0 100 100 100 S. puglunensis % 0 1 1 0 1 1 1 0 100 100 0 100 100 100 Apêndice VIII – Resistência a AM na família Enterobacteriacceae Antibiótico Fenótipo R Imipenemo I S R Cefoxitim I S R Ceftazidima I S R Ampicilina I S R Cefotaxima I S n 1 0 3 1 0 3 3 0 1 1 0 3 1 0 3 Apêndice IX – Resistência a AM na família não Enterobacteriacceae Antibiótico Imipenemo Amicacina Gentamicina Ciprofloxacina Ceftazidima Pip+tazofloxacina Fenótipo R I S R I S R I S R I S R I S R I S n 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 2 Apêndice X – Resistência a AM no género Streptococcus Antibiótico Fenótipo R Penicilina I S R Cefotaxima I S R Gentamicina I S R Levofloxacina I S R Vancomicina I S n 0 0 3 0 0 3 0 0 3 1 0 2 0 0 3 Apêndice XI – Tabela de resultados microbiológicos (exemplo) Antibióticos Nº Atribuído 15 Gram Cocos gram + Identificação Penicil. Cefotax. S. epidermidis Genta. S Levoflox. Vanco. S Oxacilina R Trimetr. Amicacina Ciprofl. Imipenem Cefoxitin Ceftazid. S S R Biofilme Pip + Desvio Ampicilin Média Tazo padrão 0,213 0,004 Apêndice XII – Tabela de amostras sem interesse clínico Amostra Resultado Cocos Gram 180 Cocos Gram 258 Cocos Gram 299 Cocos Gram 368a Cocos Gram 368b Cocos Gram 392 Cocos Gram 418 Cocos Gram 627 Cocos Gram 876 1076 Cocos Gram - Nota: No caso de uma amostra apresentar versão “a” e “b”, significa que apresenta dois microrganismos diferentes, sendo que o “a” corresponde a um e o “b” a outro. Anexos Anexo I – Autorização da CCIH Anexo II – Escala de Flebite
