Água - International Life Sciences Institute

Volume 5
Série de Publicações ILSI Brasil
Funções Plenamente
Reconhecidas de Nutrientes
Água
Paula Schmidt Azevedo Gaiolla
Professora Assistente Doutora da Disciplina de Clínica Médica Geral do Departamento de Clínica Médica da
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
Sérgio Alberto Rupp de Paiva
Professor Adjunto da Disciplina de Clínica Médica Geral do Departamento de Clínica Médica da
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
Força-tarefa Alimentos Fortificados e Suplementos
Comitê de Nutrição
ILSI Brasil
Julho 2009
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ASPECTOS HISTÓRICOS
Existem várias teorias astrobiológicas sobre a origem da água na Terra. Aquela que é aceita pela
maioria dos cientistas indica que a Terra foi bombardeada por meteoritos ricos em compostos
orgânicos e elementos voláteis, como água, potássio e cloro. Esses asteróides, ao atingirem a
Terra, sofreram ação da radiação solar, liberando seus compostos para o ambiente. A partir daí,
essas substâncias voláteis foram levadas para o centro da Terra, permitindo o esfriamento das altas
temperaturas e oferencendo condições para o desenvolvimento dos seres vivos, a existência da
água e dos continentes terrestres (Martin et al., 2006).
As ações biológicas da água existente no espaço intracelular e extracelular dos organismos em
interação com a água do meio ambiente são fundamentais para a existência da vida (Benga,
2000).
ESTRUTURA QUÍMICA E FUNÇÃO
A água é um composto molecular formado por dois átomos de hidrogênio e um de oxigênio (Ball,
2008). A alta mobilidade protônica é característica particular desse líquido, permitindo grande
versatilidade na interação com moléculas de vários tamanhos e polaridades (Bem-Amotz &
Underwood, 2007; Ball, 2008). Tal interação permite que a água participe da maioria dos processos
químicos existentes no planeta (Bem-Amotz & Underwood, 2007).
A água é o maior constituinte do corpo humano e essencial para a manutenção da vida. Uma de suas
funções é ser o solvente mais importante nos organismos vivos. Assim, permite a interação entre
soluto e solvente, caracterizada pela atração dos cátions e ânions dos solutos pelas cargas negativas
e positivas da água, respectivamente (Bem-Amotz & Underwood, 2007). Diversos compostos,
como macro e micronutrientes, metabólitos e excretas, estão dissolvidos em água. Desta maneira,
no corpo humano, a água é usada para transporte de substâncias.
A razão entre solutos e solventes é denominada osmolaridade, que pode ser medida ou estimada
pela fórmula: [2 x (sódio + potássio) (mmol/kg) + glicose/ 18 (g/kg)] mOsm/kg. As células são
permeáveis à ureia, portanto, para fins clínicos, esse composto não é considerado na fórmula da
osmolaridade. Observa-se que o sódio é o principal soluto diluído na água corporal. Assim, a
redução de água de algum compartimento, mas com manutenção da concentração de sódio, resulta
em aumento da osmolaridade. Da mesma forma, se houver acréscimo do volume de água livre de
solutos, ocorre diminuição da osmolaridade (Thomas et al., 2008).
Adicionalmente, a água atua na regulação da temperatura (por meio de perda de calor pela
transpiração), mantém as estruturas de tecidos, o volume intravascular e oferece suporte às funções
celulares (IOM, 2004). Proteínas, membranas, enzimas, mitocôndrias e hormônios somente são
funcionais na presença da água.
Outra importante função desse líquido está relacionada a seu comportamento biomolecular,
configurado por ações químicas em transportar elétrons, doar prótons, e pela capacidade de ligação
a sítios proteicos, auxiliando, por exemplo, atividades enzimáticas catalíticas (Ball, 2008).
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INGESTÃO, ABSORÇÃO, TRANSPORTE, REGULAÇÃO E EXCREÇÃO
A ingestão de água é resultante em grande parte do comportamento de consumir líquidos. A sede
é um mecanismo de proteção do organismo para grandes déficits de água. Intensas sensações de
sede acontecem quando existe elevação de 2% a 3% da osmolaridade ou redução de mais de 10%
da volemia plasmática (Stavros, 2002).
Situações caracterizadas por redução da água livre de solutos, principalmente do compartimento
intracelular, levam a aumento da osmolaridade. Esta, por sua vez, estimula os osmorreceptores,
que promovem a interação de neurotransmissores dopaminérgicos opioides em diversas regiões
do cérebro, principalmente na porção lateral do hipotálamo (centro da sede). Situações em que
ocorre redução do volume intravascular, levando a perda proporcional de água e sódio, são
percebidas por receptores de pressão (barorreceptores). A ativação de qualquer um dos receptores
(osmorreceptores e barorreceptores) promove a sensação da sede, estimulando a ingestão de água
(Thomas et al., 2008).
A água proveniente de fluidos e alimentos é absorvida no intestino. No período de 24 horas, a
dieta oferece aproximadamente 2 L de fluidos, enquanto as secreções das glândulas salivares, do
estômago, do pâncreas, do fígado e do próprio duodeno geram cerca de 6 L. O intestino delgado
absorve em torno de 6,5 L de líquidos, com o restante sendo absorvido pelo intestino grosso.
Aproximadamente 150 mL de fluidos não são absorvidos e, sim, excretados nas fezes (IOM, 2004).
A absorção de sal e água no jejuno está ligada à absorção dos carboidratos; no intestino grosso,
depende da quantidade de fibras solúveis da dieta. Assim, a absorção da água está fortemente
relacionada com a ingestão alimentar (Macaffe et al., 2005).
Por muito tempo, adotou-se o conceito de que a água se movimentava por simples difusão através da
membrana celular. Recentemente, porém, foi descrita a passagem da água através das membranas
por meio de canais de água ou proteínas de canais de água, descobertos por Peter Agre (2006),
que por isso ganhou o Prêmio Nobel de Química em 2003. Atualmente, são descritos mais de 450
canais diferentes divididos em três subfamílias: a) aquaporinas, canais seletivos e específicos para
a água; b) aquagliceroporinas, canais permeáveis à água e a outras pequenas moléculas, como o
glicerol; c) superaquaporinas ou aquaporinas subcelulares (Benga, 2000).
Os rins são os principais reguladores do volume do líquido extracelular. A reabsorção de líquidos
está diretamente relacionada ao transporte ativo de sódio. Assim, existem segmentos tubulares
permeáveis à água e outros que fazem absorção ativa de sódio. Portanto, o fluido corporal, ao
percorrer o nefro, é em grande parte reabsorvido e em menor proporção eliminado na urina (IOM,
2004).
Alguns hormônios atuam nos túbulos renais, auxiliando na retenção renal de água (Thomas et al.,
2008). O hormônio antidiurético (ADH) ou vasopressina é secretado em resposta ao aumento da
osmolaridade. Esse hormônio atua no túbulo renal distal, tornando-o mais permeável à reabsorção
da água (Yeats, 2004). Os barorreceptores, ao serem estimulados pela hipovolemia, ativam o sistema
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). A renina secretada pelo aparelho justaglomerular renal
participa na secreção de angiotensina I, que, em seguida, é convertida em angiotensina II pela ação
da enzima conversora de angiotensina. A angiotensina II ativa a sensação da sede, estimulando
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a ingestão de água. Além disso, a angiotensina II atua no túbulo proximal renal aumentando a
reabsorção de sódio. A seguir, a angiotensina estimula a secreção de aldosterona, que também
exerce importante papel na reabsorção tubular de sódio, contribuindo para a retenção de sal e água
(Thomas et al., 2008).
As perdas de água acontecem, principalmente, por rins, pele, pulmões e intestino.
Os rins filtram 150 L de fluidos durante 24 horas, no entanto, aproximadamente 1% é eliminado
na urina. O débito urinário diário é muito variável, mas em média um indivíduo adulto elimina
cerca de um a três litros de água pela urina ao longo de 24 horas (Stavros, 2002; IOM, 2004). Os
principais hormônios que atuam nos rins favorecendo a reabsorção ou excreção de água pela urina
são os citados anteriormente – ADH e SRAA. O peptídeo natriurético atrial também exerce papel
na excreção renal de água, favorecendo a natriurese (Stavros, 2002).
As perdas de água que ocorrem pela transpiração da pele são chamadas de insensíveis.
Aproximadamente 450 mL de água são eliminados no suor. Temperatura, umidade e atividade
física são os principais determinantes das perdas insensíveis. Assim, indivíduos com febre ou
praticando atividade física podem perder mais de 1 L de água por meio da sudorese (IOM, 2004).
O sistema respiratório é responsável pela evaporação de 250 a 350 mL de água por dia. Este
volume é influenciado por a) volume ventilatório, que aumenta com atividade física, hipoxemia e
hipercapnia; b) gradiente de pressão do vapor de água, influenciado por umidade, temperatura e
pressão barométrica (IOM, 2004).
Adicionalmente, sabe-se que o trato gastrointestinal é responsável pela excreção de 100 a 200 mL
de água contida nas fezes.
DISTRIBUIÇÃO CORPORAL DA ÁGUA
Cerca de 60% do peso corporal do indivíduo adulto sadio é constituído de água, variando de
45% a 75% (IOM, 2004). A variação se deve primariamente a diferenças na composição corporal.
A porcentagem de água é alta na massa livre de gordura (70% a 75%) e baixa na massa de
gordura (10% a 40%) (IOM, 2004). Atletas possuem maior porcentagem de água corporal porque
apresentam mais massa magra, menos massa de gordura e também alta concentração de glicogênio
muscular (Neufer et al., 1991). Características raciais e de sexo não constituem fatores de variação
da porcentagem de água da massa livre de gordura (Goran et al., 1994; Baumgartner et al., 1995).
As mulheres possuem menor quantidade de água do que homens: chegam a ter de 50% de água em
seu peso corporal, por apresentarem menores valores de massa livre de gordura e gordura corporal
aumentada (IOM, 2004). Idosos também têm menor porcentagem de água corporal. Durante o
processo de envelhecimento, além da diminuição da massa magra, existe menor atividade do
sistema opioide, reduzindo a sede, que consequentemente diminui a ingestão de água e seu volume
corporal total (Thomas et al., 2008).
A água se distribui no organismo humano em dois compartimentos: o intra e o extracelular. O
primeiro comporta 2/3 da água corporal, enquanto o segundo, 1/3. O extracelular ainda pode
ser dividido em interstício (3/4) e intravascular (1/4) (Figura 1). A quantidade de água corporal
é mantida constante durante a vida, fato fundamental para a homeostasia. É importante para a
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manutenção desse equilíbrio a disponibilidade de água adequada na alimentação diária.
Figura 1. Distribuição da água corporal nos compartimentos intra e extracelular.
NECESSIDADE DE ÁGUA
No Brasil, não há registros sobre a ingestão de água pela população. Dados europeus de 1995
sugeriram que 50% a 80% das mulheres (dependendo do país) ingeriam menos de 1.700 mL de
água por dia (Ferry, 2005).
Apesar da importância da ingestão de água, existe confusão do público em geral e dos serviços
médicos sobre a quantidade que deve ser consumida (Valtin, 2002). Valores de referência não são
comumente fornecidos, apenas as sociedades de nutrição da Alemanha, Austria e Suíça, além do
Instituto de Medicina dos Estados Unidos da América (Institute of Medicine – IOM) apresentam
esses valores (Neufer et al., 1991; DGE, 2002). Nesses tópicos, o IOM (2004) tem valores de
“ingestão dietética de referência” (dietary reference intakes) ou DRIs. Para a quantificação da
ingestão de água total, devem-se considerar a água ingerida, a das bebidas e dos sucos e aquela que
faz parte dos alimentos. Apesar de a baixa ingestão de água total estar associada a algumas doenças
crônicas, o nível de evidência não é suficiente para estabelecer os níveis de recomendação (EAR e
RDA) de ingestão de água. Por isso, o IOM propôs o valor da ingestão adequada (AI) para a água
total, para prevenção dos efeitos deletérios da desidratação. O valor de AI para ingestão de água
total, de homens e mulheres de 19 a 30 anos, é de 3,7 L e 2,7 L, respectivamente. O volume total
ingerido é obtido pela ingestão de água (81%) mais aquela contida nos alimentos (19%) (IOM,
2004).
O limite superior (UL) não foi determinado por causa da capacidade de o indivíduo sadio excretar
o excesso de água e manter a homeostase interna. Entretanto, a toxicidade de água foi descrita em
indivíduos que ingeriram grandes quantidades do líquido, que excederam em muito a taxa máxima
de excreção renal (0,7 a 1,0 L/hora) (IOM, 2004).
Russell et al. (1999) propuseram uma pirâmide alimentar para facilitar o entendimento das
necessidades nutricionais dos idosos. Uma das modificações em relação à pirâmide alimentar usual
está na primeira fila da base, em que se procura representar a importância dos fluídos na população
idosa (Russell et al., 1999). De fato, no idoso existe o comprometimento dos mecanismos da
homeostase, como a diminuição da sensação da sede, o aumento das perdas hídricas por perspiração,
e a diminuição da capacidade de concentração e de diluição de líquidos pelo rim (IOM, 2004).
Assim, Russell et al. (1999) recomendam a ingestão de oito copos de água por dia. Além disso,
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lembram que bebidas com álcool e café não devem ser considerados como líquido, pelo seu efeito
diurético (Russell et al., 1999).
O Ministério da Saúde, em seu guia de alimentação para a população brasileira, registra as seguintes
orientações: 1) incentivar o consumo de água, independente de outros líquidos; 2) as pessoas devem
ingerir no mínimo 2 litros de água por dia (6 a 8 copos), preferencialmente entre as refeições; essa
quantidade pode variar de acordo com a atividade física e a temperatura do ambiente; 3) promover
a oferta ativa e regular de água às crianças e aos idosos ao longo do dia (Brasil, 2005).
CARÊNCIA DE ÁGUA
Muitas doenças estão associadas a alterações da quantidade total de água corpórea ou à sua
distribuição relativa entre os compartimentos. A perda de água na proporção de 6% tem implicações
sérias para a saúde; de 20%, pode ser fatal (Pedroso, 2000). A carência de água pode variar quanto
à intensidade (leve, moderada, grave), à duração (aguda ou crônica) e ao compartimento acometido
(intracelular ou intravascular).
POPULAÇÃO DE RISCO PARA CARÊNCIA DE ÁGUA
O idoso apresenta comprometimento dos mecanismos da homeostase da água, como a diminuição
da sensação da sede (por redução atividade do sistema opióide), o aumento das perdas hídricas
por perspiração, além da diminuição da capacidade de concentração e diluição de líquidos pelo
rim (por alterações na função renal) (Neufer et al., 1991; Thomas et al., 2008). Estudos mostraram
que restrição hídrica, infusão de solução hipertônica, exposição ao calor e atividade física em
indivíduos idosos e jovens levam ao aumento da osmolaridade, mas com menor sensação de sede
e de ingestão de água pelos idosos (Thomas et al., 2008).
As crianças também são mais susceptíveis à desidratação, pois seu peso corporal é menor. Assim,
pequenas perdas de água livre são suficientes para desencadear a desidratação (IOM, 2004).
São situações que predispõem a desidratação: atividade física intensa, temperatura e umidade do
ar, febre alta, uso de diuréticos e doenças como diarreias, choque hipovolêmico, diabete melito
descompensado, sequelas neurológicas, demências, entre outros (Stavros, 2002; Thomas et al.,
2008).
Os estudos que avaliam a presença de desidratação são imprecisos, pois existe dificuldade em
diagnosticar e registrar sua ocorrência. No “Third National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III)” (Stookley, 2005), observou-se que 28,4% dos indivíduos entre 70 e 90 anos
apresentavam osmolaridade sérica superior a 300 mOsm/kg. Em relação aos idosos internados,
constatou-se que 7,8% deles possuíam diagnóstico de desidratação, fato fortemente associado ao
aumento de mortalidade (Thomas et al., 2008).
No Brasil, informações do Banco de Dados do Sistema Único de Saúde (Datasus) mostram o
registro de aproximadamente 1.000 internações por mês com o CID-10 correspondente a “depleção
de volume” em crianças abaixo de 4 anos e idosos acima de 70 anos. Assim, mais de 50% desse
diagnóstico esteve presente em idosos ou crianças.
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ESTADOS DE DESIDRATAÇÃO AGUDA
Desidratação é definida como uma condição complexa resultando na redução da água corporal total.
Ela pode ser dividida em 2 tipos: a) déficit primário de água ou déficit de água livre, que acomete
principalmente o ambiente intracelular, e b) déficit de sal e água, que acomete principalmente
o ambiente intravascular. O tipo de desidratação pode ser determinado pelos níveis séricos de
sódio. Assim, déficits de água livre levam ao aumento proporcional de sódio, caracterizando-se em
desidratação hipernatrêmica ou hipertônica. As perdas de sal e água, por sua vez, se acompanham
de níveis normais ou reduzidos de sódio, dependendo da quantidade de perda dos compostos
(Thomas et al., 2008).
De forma geral, as principais causas de desidratação acontecem por perda de água corporal, como,
por exemplo, diarréia, vômitos, uso de diuréticos, sudorese intensa (causada por febre, atividade
física, temperatura ambiente) e patologias (diabete melito, diabetes insipidus, pancreatite, entre
outras). A desidratação causada por redução da ingestão de água é menos frequente, porém esta
pode ser observada principalmente nos idosos, em indivíduos com sequelas neurológicas e em
crianças que não podem verbalizar sua sensação de sede (Thomas et al., 2008).
O quadro clínico da desidratação geralmente é incaracterístico. O sintoma de sede e sinais como
hipotensão ortostática, taquicardia, redução do turgor, mucosas oral, nasal e ocular secas e alteração
de consciência estão associados à desidratação, porém com sensibilidades e especificidades
consideradas baixas (Thomas et al., 2008). Portanto, alguns índices podem ser realizados para
avaliar a hidratação.
A medida do peso corporal pode ser útil, pois é suposto que a alteração de 1 g de peso corporal
reflete alteração de 1 mL de volume de água corporal. Este é o único método quantitativo para
avaliar as perdas de água. Entretanto, existem algumas dificuldades para sua utilização, como a) a
necessidade de se conhecer o valor do peso corporal prévio ao quadro de desidratação; b) este peso
não ser muito variável, como acontece na insuficiência cardíaca; c) o peso sofrer interferência da
evacuação, da ingestão de alimentos e fluidos (Stavros, 2002).
Índices como osmolaridade urinária e cor da urina são bastante úteis para a avaliação da hidratação.
Desta forma, quanto mais escura a urina e quanto maior a osmolaridade urinária (> 900 mOSm/
kg), pior o estado de hidratação. Da mesma forma, o aumento do sódio e da osmolaridade séricos
caracterizam estados de hipo-hidratação. É possível que pequenos déficits de água corporal (1%)
já resultem em elevação da osmolaridade sérica (Stavros, 2002).
A dosagem de hormônios como renina, aldosterona e ADH poderia ser útil, mas não estão disponíveis
em todos os serviços e muitas vezes não oferecem resultados imediatos. Variáveis hematológicas
como a concentração de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht) podem ser indicativas do estado de
hidratação, mas é necesário o conhecimento do Hb e Ht basais do paciente (Stavros, 2002).
A análise da bioimpedância elétrica é considerada um método não invasivo, com boa acurácia para
a avaliação da água corporal total em indivíduos sadios e ao repouso, no entanto, esse método é
dependente de temperatura corporal, ingestão de água e postura do paciente (Campana & Paiva,
2005).
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As consequências da desidratação podem ser evidenciadas pelos efeitos do déficit volêmico
intravascular e intracelular. A hipovolemia, ao reduzir o volume plasmático intravascular, diminui
o fluxo sanguíneo para órgãos-alvo e favorece: a) insuficiência renal levando a uremia e distúrbios
de eletrolitos; b) baixo fluxo cerebral, favorecendo confusão mental, acidente vascular encefálico
isquêmico, convulsões e delirium; c) alterações cardiovasculares como hipotensão postural,
hipotensão e infarto agudo do miocárdio e tromboses; d) alcalose metabólica, entre outros (Thomas
et al., 2008).
O déficit de água livre do ambiente intracelular, por sua vez, favorece principalmente maior
toxicidade das drogas, comprometimento do funcionamento de organelas e alterações na produção
de mediadores inflamatórios e neurotransmissores (Macaffe et al., 2005).
É importante destacar o papel da desidratação em precipitar delirium, tanto por baixo fluxo cerebral,
como por alterações intracelulares. O déficit de 1% de água corporal já pode precipitar delirium
(Thomas et al., 2008).
A correção da desidratação pode ser feita pela ingestão de fluidos, como água e soro de hidratação.
Indivíduos que apresentam diarreia tendem a aumentar a ingestão de água e muitas vezes conseguem
corrigir a desidratação, mas não repõem a perda de sódio. Assim, podem evoluir com hiponatremia,
evitável com ingestão dos soros de hidratação e não de água livre.
Para casos mais severos, ou impossibilidade de ingerir fluidos por via oral, é importante a
reposição endovenosa de soro fisiológico, ringer ou coloides. Até o momento não há evidências
da superioridade de algum desses fluidos. Habitualmente, por custo-benefício, utiliza-se o soro
fisiológico 0,9% (Yeats et al., 2004).
O volume a ser administrado depende de vários fatores. Se houver hipernatremia, é possível estimar
o déficit de água livre pela fórmula [(sódio – 140) X peso X água corporal] / 140. Acrescentam-se
aproximadamente 500 mL a mais ao déficit calculado, para considerar perdas urinárias e perdas
insensíveis (Thomas et al., 2008).
DESIDRATAÇÃO CRÔNICA
Existem evidências de que a desidratação leve ou hipohidratação, que ocorre de forma crônica,
participe em várias doenças (Manz & Wentz, 2005), como, por exemplo, constipação intestinal,
urolitíase e doenças cardiovasculares.
Constipação
É uma das queixas gastrointestinais mais prevalentes. Afeta 1 em cada 50 pessoas. Varia de 2% a
30% da população dos países ocidentais.
A baixa ingestão de líquidos tem sido associada à constipação intestinal pela observação de que
esse fato se relaciona a trânsito intestinal lento (Towers et al., 1994) e diminuição da exoneração
fecal (Klauser et al., 1990) em adultos sadios. Isso ocorre particularmente em idosos, que, em geral,
bebem pouca água (Hall et al., 1995), mas pode ser estendido a uma parcela maior da população.
Prevenção e tratamento mais adequados da constipação podem ser conseguidos com combinação
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de exercícios apropriados, dieta rica em fibras e uso ocasional de medicamentos. Para ser eficazes,
as fibras devem ser consumidas juntamente com uma grande quantidade de líquido. Neste sentido,
Anti et al. (1998) observaram que a ingestão de 2 L de água por dia aumentou a frequência de
evacuações e diminuiu o uso de laxantes em pacientes com constipação em uso de 25 g de fibras
alimentares em relação a pacientes que apenas fizeram uso das fibras, com a ingestão usual de
água. A teoria por trás da indicação de maior ingestão de líquido é a de que o volume adicional,
por via oral, levaria a aumento do líquido no cólon, que, por sua vez aumentaria a massa das fezes
(Hall et al., 1995). Para verificar esse aspecto, Chung et al. (1999) desenvolveram estudo em que
ofereceram quantidade extra de líquidos (20% a mais da ingestão usual) por via oral para indivíduos
sadios. A oferta extra de água ou de líquido isotônico não aumentou a massa fecal, foi observado
apenas o aumento da diurese. Assim, o simples aumento da oferta de líquidos não aumenta a massa
fecal. A despeito de ser recomendação habitual, o aumento da ingestão de líquidos em crianças
constipadas e em indivíduos normais não facilita a eliminação das fezes. Assim, é medida válida
somente quando há sinais de desidratação, associado à ingestão de fibras, e quando é necessário o
uso de laxantes (Anti et al., 1998).
Urolitíase
A ingestão adequada de água está relacionada com a redução da recorrência de urolitíase. Em
estudo prévio, aumento da ingestão de água reduziu em 50% o aparecimento de novos cálculos
renais (Siener & Hesse, 2003). Outro estudo mostrou que a boa hidratação, com leve restrição de
sal e de proteínas, favoreceu a redução do número de cálculos encontrados antes da intervenção
(Carvalho et al., 2004).
Doenças cardiovasculares
Em estudos experimentais, foram observados que hipo-hidratação e hipertonicidade favorecem a
liberação de altos níveis de ADH, ativam o SRAA e, portanto, estão associadas a maior retenção de
sal e tentativa de retenção de água, com consequente aumento dos níveis pressóricos. Em humanos,
as evidências são menos consistentes para afirmar tal associação (Blanker et al., 2002; Bouby &
Fernandes, 2003; Desai et al., 2003; Manz & Wentz, 2005).
Em relação às tromboses vasculares, estados de hipo-hidratação com aumento da osmolaridade e
elevação do hematócrito exercem papel pró-trombótico, favorecendo a coagulação. Dessa forma,
a hipo-hidratação pode estar relacionada com infarto agudo do miocárdio, infarto cerebral e
tromboembolismo venoso (Manz & Wentz, 2005).
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EXCESSO DE ÁGUA
É igualmente danosa a retenção de água, especialmente quando esta se acumula em órgãos como
cérebro ou pulmões. O excesso de água no organismo pode ser proveniente do aumento da ingestão
ou da reabsorção.
Ingestão excessiva de água
Normalmente, se houver grande ingestão de água, existe redução na secreção do ADH e, com isso,
o indivíduo elimina o excesso de água ingerido pela urina (Ferry, 2005). No entanto, em algumas
situações, observa-se o frequente desconhecimento sobre os malefícios da ingestão inadequada e
excessiva de água.
O uso da droga ilícita 3,4 - metilenodioximetilanfetamina, conhecida como “ ecstasy “ promove
intensa sensação de sede, levando à ingestão excessiva de água. Assim, seria esperada a inibição
do ADH e eliminação do excesso de água ingerido. No entanto, esta droga, estimula secreção
inapropriada do ADH. Desta forma, o uso de ecstasy promove retenção de água livre no organismo
tanto pelo aumento de ingestão, quanto por impedir que o usuário elimine seu excesso. O acúmulo
de água causa hiponatremia dilucional, que, por sua vez pode desencadear o aparecimento de
edema cerebral, convulsões e óbito (Valtin, 2002).”
Outra situação em que muitas vezes ocorre ingestão excessiva de água é durante a atividade
física. Nesta situação, perdem-se sal e água, principalmente pelo suor (Draper et al., 2009). O
excesso de ingestão de água pode corrigir o déficit de água livre, mas não o de sódio, colaborando
para a diluição deste e resultando no aparecimento de hiponatremia. Tal condição, chamada de
hiponatremia associada ao exercício (HAE), acomete principalmente maratonistas de longas
distâncias e atletas que realizam atividades geradoras de sudorese intensa, como jogadores de
futebol e basquetebol (Montain, 2008; Draper et al., 2009).
O quadro clínico da HAE caracteriza-se por fadiga, sonolência e confusão mental, podendo levar
a edema cerebral, convulsões, coma e óbito (Draper et al., 2009).
A ingestão de água costuma ser preconizada, pois a desidratação equivalente a 2% a 3% do
peso corporal (1,5 a 2 L em um indivíduo de 70 kg) reduz o desempenho aeróbio do atleta,
comprometendo a performance, por exemplo, dos maratonistas. Jogadores de futebol e basquetebol,
quando desidratados, realizam menos dribles e cestas, respectivamente. Evidências sugerem que a
desidratação altera a sensibilidade do sistema vestibular, prejudicando os movimentos que exigem
precisão e equilíbrio (Montain, 2008).
Portanto, recomenda-se que os atletas façam ingestão de 1 a 3 copos de água antes da atividade
física. A água a ser consumida durante e após a atividade física deve ser guiada pelo peso corporal
antes e após o exercício físico (Figura 2) (Montain, 2008).
É importante lembrar que, realmente, os atletas devem estar hidratados e que a água favorece o seu
bom desempenho. No entanto, deve haver preocupação com o excesso de ingestão de água, que
não é isenta de malefícios.
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Figura 2. Reposição de água durante a atividade física.
Adaptado de Montain, 2008.
*Para atividade física por mais de quatro horas, utilizar o mesmo algoritmo, mas com ingestão de
soluções comerciais contendo eletrólitos.
#A estimativa de ingestão de fluidos para a próxima atividade depende da manutenção da intensidade
do exercício físico e da temperatura ambiente.
Aumento da reabsorção de água
Em relação à reabsorção de água, é possível encontrá-la aumentada em condições como insuficiência
cardíaca, cirrose, secreção inapropriada de ADH, entre outros.
A insuficiência cardíaca e a cirrose cursam com redução do fluxo sanguíneo renal por redução
do débito cardíaco e por hipertensão portal, respectivamente. Assim, são acionados baroceptores
que ativam o SRAA e aumentam a secreção de ADH, que, por sua vez, favorecem a retenção de
sal e água. Clinicamente, esses indivíduos apresentam manifestações do excesso de água, como
edema, congestão pulmonar, aumento do peso, estase jugular, hepatomegalia, derrame pleural,
entre outros (Esc Committee for Practice Guidelines, 2008).
Laboratorialmente, a excreção urinaria de sódio está reduzida para níveis inferiores a 20 mmol/L
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(Yeats et al., 2004; Shirier & Bansal, 2008). As dosagens séricas, no entanto, são muito variáveis.
Em casos mais graves, podem-se observar hiponatremia, elevação de ureia e creatinina, entre
outros (Stavros, 2002; Yeats et al., 2004).
Habitualmente, o ADH é liberado em situações de desidratação e hipertonicidade. A secreção
inapropriada do ADH (SIADH) é uma síndrome caracterizada pela liberação desse hormônio de
forma inadequada ou potencialização da sua ação renal (Yeats et al., 2004; Shirier & Bansal,
2008).
Assim, o excesso de ADH faz com que haja retenção de água livre. Essa água consegue ainda ficar
dentro do ambiente intravascular e, por isso, raramente observa-se edema. Laboratorialmente,
a SIADH caracteriza-se por hiponatremia (Na+ < 130 mmol/L), Na+ urinário > 40 mmol/L,
osmolaridade sérica baixa e urinária aumentada. Achados com ureia e ácido úrico baixos auxiliam
no diagnóstico, mas nem sempre estão presentes (Yeats et al., 2004; Shirier & Bansal, 2008).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ingestão de água é certamente essencial para as funções vitais. É importante lembrar que sua
ingestão excessiva não é isenta de complicações. Da mesma forma, sua carência pode levar a
sérias comorbidades. Portanto, deve-se tentar encontrar equilíbrio entre ingestão e perdas de água,
seguindo recomendações atuais para ingestão mínima de aproximadamente 1.500 mL/dia, com o
objetivo de atingir 2.000 mL/dia.
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