Como fazer o step up ou step down no tratamento da asma

16/04/2015
Como fazer o step up ou step down no
tratamento da asma
Marcia Margaret M Pizzichini
Professora Associado de Medicina
Universidade Federal de Santa Catarina
Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das
Vias Aéreas - NUPAIVA
SBPT- Abril de 2015
If it were not for the great variability among
individuals medicine might have well been a
science and not an art.
Sir Willian Osler 1849-1919
Tratamento da asma: objetivos
Minimizar ou eliminar os sintomas.
Atingir e manter a melhor função pulmonar
possível
Prevenir exacerbações.
Atingir os objetivos acima com a menor
quantidade de medicação que for possível.
Minimizar efeitos adversos (curto e longo prazo).
Prevenir o
pulmonar.
declínio
acelerado
da
função
SBPT2012, GINA 2014
1
16/04/2015
Asma é uma doença heterogênea
Heterogeneidade da asma
Asma é uma condição variável cujo tratamento
requer ajustes periódicos para manter os controle
e minimizar riscos.
Existe heterogeneidade significativa na resposta
individual ao tratamento da asma.
Diferentes estratégias de tratamento tem efeitos
distintos nos desfechos (ex – exacerbações,
efeitos colaterais).
A variabilidade da resposta, pelo menos em parte,
pode se dever às características da inflamação.
Sintomass/hiperresponsivudade
das vias aéreas
Fenótipos da asma
SINTOMAS A medida da
DISCORDANTE inflamação
S
permite diminuir
INICIO NA INFÂNCIA
não eosinofílica
a dose do CI
Supertratamento
BMI normal
altamente sintomática
DOENÇA
CONCORDANTE
Tratamento baseado
no controle pode ser
apropriado
MULHER OBESA
não eosinofílica
altamente sintomática
ASMA LEVE
ASMA
REFRATÁRIA
A medida da
Subtratamento
ASMA BENIGNA
Adultos
Pouco sintomática
Sem inflamação das vias
aéreas e poucas alterações
funcionais
inflamação evita
exacerbações
INFLAMAÇÃO
DISCORDANTE
PREDOMINA INFLAMAÇÃO EOS
INÍCIO TARDIO
> PROPORÇÃO DE HOMENS
POUCOS SINTOMAS
Inflamação eosinofílica/exacerbações
Haldar et al AJRCCM 2008;178:218-24
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Heterogeneidade na resposta ao
tratamento da asma
Droga 1
Droga 2
Igual
Pior
Igual
Melhor
Melhor
Pior
Resposta, média
Resposta para a Droga 2
Resposta para a Droga 1
Current Opinion in Pharmacol 2010, 10:226–235
Estudo duplo
controlado
cego
randomizado,
placebo
83 adultos asmáticos sem uso de CI.
Intervenção: BDP 160 µg 2x/d ou PLAC durante
16 semanas.
Martin RJ et al JACI 2007;119:73-80.
Resposta ao tratamento com BDP
(PRICE Trial)
Número de pacientes
16
1513
NR
11
10-
9
5-
4
11
0
4
2
-20 -10
2
0
2
3
11
2
10 20 30 40 50 60
Mudança no VEF1
Martin RJ et al JACI 2007;119:73-80.
3
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Stepping up
Tratamento da asma baseado em controle
e minimização de riscos
Diagnóstico
Controle dos sintomas incluindo
função pulmonar
Técnica de inalação & Aderência
Preferência do paciente
Sintomas
Exacerbações
Função pulmonar
Efeitos colaterais
Satisfação
do
paciente
Tratamento farmacológico
Estratégias não farmacológicas
Tratamento de fatores de risco
modificáveis
GINA 2014
Step up
quando o controle não for obtido
Antes de decidir fazer o step- up:
Confirmar o diagnóstico da asma.
Checar o técnica inalatória e aderência ao
tratamento.
Checar e remover fatores de exposição que
possam piorar a asma.
Identificar e tratar comorbidades que possam
piorar o controle.
Considerar step-up o tratamento farmacológico
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16/04/2015
Step up para obter o controle
Stepwise management - pharmacotherapy
GINA 2014
Step up:
quando o controle não for obtido
Pode ser feito de três formas:
I.
Subir uma etapa no tratamento da asma e revisar
em 1-3 meses o efeito na mudança do tratamento.
II.
Aumentar a dose do tratamento por um período
curto (1-2 semanas) após exposição a alérgenos ou
em presença de infecção viral.
III.
Ajustar o tratamento da asma conforme as
necessidades diárias se o paciente estiver em uso
de BUD+FORM.
GINA 2014
Com que frequência o controle da
asma deve ser avaliado ?
Depende da gravidade da doença
No início do tratamento – a cada 1-3 meses
Durante a titulação do tratamento – a cada 13 meses
Nas exacerbações – em uma semana
Gestantes – em 4-6 semanas.
GINA 2014
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Stepping down
Stepping down: o que se sabe?
Todas as diretrizes para o manejo da asma indicam
com clareza porque é necessário step-down o
tratamento da asma.
Poucos estudos fornecem evidências de como
fazer o step down.
Apenas uma minoria de asmáticos
preenchem os critérios clínicos dos RCTs.
(4%)
Travers J et al.Thorax 2007;62:219–23.
A quase totalidade dos estudos baseia-se em
doses fixas, desconsiderando as diferenças
individuais.
Steping down - objetivos
Determinar a dose mínima de tratamento
necessária para manter o controle da
asma.
Minimizar efeitos colaterais do tratamento.
Incentivar o paciente a persistir com o
tratamento.
Diminuir os custos do tratamento.
SBPT2012, GINA 2014
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16/04/2015
Steping down: o que não se sabe?
Controle
Após quanto tempo de controle da asma
deve-se
mantido por 3
iniciar o step-down?
meses
Como iniciar o step-down? Retirar LABA ou
?
Como
CI ?
Reduzir 50% ou 25% da dose?
Intervalo de tempo?
CI
?
O que fazer quando chegar perto de retirar
completamente o CI?
Asma controlada – Manter o
tratamento atual
Riscos
– Efeitos colaterais
– Custos
Benefícios
– Pode evitar exacerbações
– Preferência do paciente
Limitações
– Tratamento pode não ser
necessário.
Alternativas
– Step down e monitorar
Hagan JB et al Curr Allergy Asthma Rep (2015)
Asma controlada – parar o tratamento
Riscos
– Perda do controle, exacerbação,
atendimentos de emergência ou não
agendados, hospitalizações, morte.
– Perda da função pulmonar
Benefícios
– Preferência do paciente
– Pode excluir asma
Limitações
– Não é recomendado
Alternativas
– Manter ou step down e monitorar
Hagan JB et al Curr Allergy Asthma Rep (2015)
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16/04/2015
Step down: quando começar?
Bateman, AJRCCM 2004
Exacerbações da asma: contagem das células do escarro
ou desfechos clínicos ?
# exacerbações
Asmáticos
cujo mínimo
tratamento
não havia
sido
estabelecido
Estratégia
Clínica
R
Visitas
mensais
Estratégia
do escarro
MT
Visitas a cada 3 meses
# exacerbações
PC20 M
PC20 M
PC20 M
PC20 M
PC20 M
AQoLQ
AQoLQ
AQoLQ
AQoLQ
AQoLQ
Jayaram et al, ERJ 2006
30
∆ na dose de FTC (µg) equivalente da entrada ao
tratamento mínimo
% of patients
CS
SS
20
10
0
None 125
250
500 750
Increased
1000
125
250 500 750
Decreased
Jayaram et at, ERJ 2006
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16/04/2015
Eosinofilia no sangue vs. eos no escarro:
asma controlada
eos no escarro ≥ 3.0%
eos no sangue
≥ 350/mm3
SIM
NÃO
SIM
03
03
06
NÃO
01
19
20
04
22
26
Kappa: 0,509
Acurácia: 84,6%
Sensibilidade: 75,0% , Especificidade: 86,4%
VPP: 50,0% , VPN: 95,0%
Steping –down dose alta de CI+LABA:
retirar LABA ou CI ?
82 asmáticos usando FTC 500 µg + SALM 2x/d
Asma bem controlada (ACQ – 0.9)
50% da dose a cada 4 semanas
Duração do estudo – 52 semanas
Grupo FTC+SALM –
Grupo FTC –
CI >80% em 41% dos pacientes
CI >80% em 15% dos pacientes.
Não houveram diferenças nos outros parâmetros
incluindo eosinófilos no escarro
Stepping down dose alta de CI+LABA
% of patients
30
60
FTC
50
FTC+SALM
40
30
20
10
0
1000
500
200
100
0
Dose mínima efetiva de FTC µg
Reddel et al, Respir Med 2010; 104:1110-1120
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16/04/2015
Stepping down dose moderada de
CI+LABA: retirar LABA ou CI ?
Open-Label Period
Double-Blind Period
% of well controlled subjects
100
68%
80
Well controlled in 68%
Over 4 weeks
60
40
4 weeks
Well
Controlled
20
SALM/FP 50/250
0
Run-in
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Weeks
n – 541
Uncontrolled on SABA
Bateman et al, JACI 2006; 117: 563
Maintenance of asthma control
during step down
Open-Label Period
Double-Blind Period
% of well controlled subjects
100
80
60
40
4 weeks
Well
Controlled
20
0
Run-in
SALM/FP 50/100 bid
Fluticasone 250 bid
SALM+FP 50/250
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Weeks
Bateman et al, JACI 2006; 117: 563
Obrigado !
10
16/04/2015
Stepping down dose baixa de CI
retirar LABA ou CI ?
n=500
Asma controlada
N Engl J Med 2007;356:2027-39.
144 crianças - 6 a 16 anos de idade
duração de 8 sem/período do estudo.
Randomizados
Período 1
Sequência 1
Período 2
LTRA
LTRA
n=73
Sequência 2
FTC
FTC
n=71
Szelfler S et al JACI 2005;115:233-42.
Step-down: quando começar?
Escore AQLQ**
FTC/SALM
6.5
FTC
6.0
*
≠ 0.5
5.5
5.0
*
4.5
4.0
B/L 4
12
24
36
48 52
SEMANAS
*p < 0.008
**escore máximo=7
Bateman, AJRCCM 2004
11
16/04/2015
N Engl J Med 2007;356:2027-39.
Variabilidade na resposta aos CIs
Mudança no FEV1 pós MTK
40
30
MTK
20
AMBAS
5%
17%
55%
23%
n = 129
crianças
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
-50 -40 -30 -20
FTC
-10
0
10
20
Resposta =
FEV1≥ 7.5
30 40
Mudança no FEV1 pós FTC
Szelfler S et al JACI 2010;125:285-92.
Asma é caracterizada por
variabilidade
Desfechos
Controle
Sintomas
Função
Pulmonar
Qualidade
de vida
TEMPO
12